Apsces bubrega

Apsces bubrega je ograničena upala s topljenjem bubrežnog tkiva i stvaranjem gnojne šupljine okružene granulacijskim grebenom koji odvaja gnojni fokus od okolnog zdravog tkiva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci apsces bubrega

Bubrežni apsces može biti i posljedica spajanja pustula kod apostematoznog pijelonefritisa, stvaranja apscesa karbunkula. Bubrežni apsces može biti izravna posljedica kamenca u zdjelici ili ureteru ili se formirati nakon operacije bubrežnog tkiva zbog urolitijaze. U ovom slučaju primjećuje se težak tijek postoperativnog razdoblja i stvaranje mokraćne fistule. A. Ya. Pytel i sur. (1970.) posebno ističu apsces koji se razvija kod urinogenog (uzlaznog) pijelonefritisa. U ovom slučaju, patogen prodire u bubreg kroz bubrežnu papilu. U nekim slučajevima proces je ograničen na papile, dok se u drugima širi na druga tkiva, tvoreći veliki solitarni apsces koji zahvaća susjedno perirenalno tkivo. Kod takvog apscesa, među nakupinama gnoja nalaze se kvržice sekvestriranog bubrežnog tkiva.

U nekim slučajevima, kada se apsces nalazi unutar gornjeg ili donjeg segmenta bubrega, može doći do sekvestracije velikog područja bubrežnog parenhima. Opisani su slučajevi stvaranja apscesa nakon ubodne rane bubrega. Također se opažaju takozvani metastatski bubrežni apscesi, koji nastaju kada se infekcija unese iz ekstrarenalnih žarišta upale. Izvor infekcije najčešće je lokaliziran u plućima (destruktivna pneumonija) ili srcu (septički endokarditis). Bubrežni apscesi rijetko su multipli i bilateralni.

Nastali apsces bubrežne kore može se otvoriti kroz bubrežnu kapsulu u perirenalno tkivo i formirati paranefrični apsces. Ponekad probija u čašično-zdjelični sustav i prazni se kroz mokraćni trakt. U nekim slučajevima, apsces se izlijeva u slobodnu trbušnu šupljinu ili postaje kroničan, simulirajući tumor bubrega.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi apsces bubrega

Simptomi apscesa bubrega mogu nalikovati onima karakterističnim za akutni pijelonefritis, što otežava pravovremenu dijagnozu. Prije operacije, ispravna dijagnoza se postavlja samo kod 28-36% pacijenata. Ako je mokraćni trakt prohodan, bolest počinje akutno, s naglim porastom tjelesne temperature, pojavom boli u lumbalnom području. Puls i disanje postaju češći. Opće stanje pacijenta je zadovoljavajuće ili umjereno.

Kada je poremećen prolaz urina, razvija se slika akutnog gnojno-upalnog procesa u bubregu: tjelesna temperatura hektične prirode, zapanjujuća zimica, čest puls i disanje, slabost, malaksalost, glavobolja, žeđ, povraćanje, često histerija bjeloočnice, adinamija, bol u području bubrega.

Kod bilateralnih bubrežnih apscesa prevladavaju simptomi teške septičke intoksikacije te zatajenja bubrega i jetre.

U slučaju solitarnog apscesa, promjene u mokraći često izostaju. U slučaju prohodnosti mokraćnog sustava uočava se leukocitoza s neutrofilnim pomakom krvne formule ulijevo, povećana sedimentacija eritrocita (ESR), u slučaju poremećaja prolaska urina, hiperleukocitoza krvi, teška anemija, hipoproteinemija. Nema promjena u mokraći. Uočene su ili umjerena proteinurija, mikrohematurija, bakteriurija i leukociturija (u slučaju proboja apscesa u bubrežnu zdjelicu). Tijekom objektivnog pregleda palpira se povećani bolni bubreg. Pasternatskyjev simptom je pozitivan. U slučaju lokacije apscesa na prednjoj površini bubrega i njegovog širenja na parijetalni peritoneum, simptomi peritonealne iritacije mogu biti pozitivni. Dodatne metode pregleda uključuju preglednu urografiju, ekskretornu urografiju, ultrazvuk, CT.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dijagnostika apsces bubrega

Opći urogram može otkriti zakrivljenost kralježnice prema patološkom procesu i odsutnost sjene lumbalnog mišića na istoj strani, te povećani bubreg. Ponekad se u području lokalizacije apscesa uočava izbočenje njegove vanjske konture. Izlučujući urogrami otkrivaju smanjenje izlučujuće funkcije bubrega, kompresiju bubrežne zdjelice ili čašica, njihovu amputaciju i ograničenu pokretljivost bubrega u visini udisaja i nakon izdisaja. CT je informativniji, otkrivajući apsces bubrega kao zonu smanjenog nakupljanja kontrastnog sredstva u bubrežnom parenhimu u obliku pojedinačnih ili višestrukih karijesnih šupljina koje se spajaju i tvore velike apscese. Apsces ima izgled zaobljene formacije povećane prozirnosti s koeficijentom slabljenja od 0 do 30 HU. Kontrolna studija otkriva jasno razgraničenje fokusa destrukcije od bubrežnog parenhima.

Kada gnoj probije u bubrežnu zdjelicu, na urogramu je vidljiva šupljina ispunjena RVC-om. Dinamički scintigrami otkrivaju avaskularnu leziju koja zauzima prostor u području apscesa.

CT omogućuje otkrivanje ne samo intrarenalnih ili perirenalnih nakupina tekućine, već i prisutnosti plina u šupljini apscesa. Ova se metoda također može koristiti za određivanje putova širenja infekcije u okolna tkiva. Ti podaci mogu biti korisni pri odabiru kirurškog pristupa i određivanju opsega kirurške intervencije.

Ultrazvuk bubrega otkriva sljedeće znakove apscesa bubrega:

• hipoehogeni fokusi u parenhimu veličine od 10 do 15 mm i više;
• neravnina i izbočenje vanjske konture bubrega na mjestu apscesa;
• značajno smanjenje bubrežne ekskurzije;
• smanjena ehogenost parenhima.

Dopplerogrami ne pokazuju vaskularni uzorak u području apscesa.

Kliničku sliku metastatskih bubrežnih apscesa često dominiraju simptomi teškog ekstrarenalnog upalnog procesa (septički endokarditis, pneumonija, osteomijelitis itd.). Osnova za aktivno traženje bubrežnih metastatskih apscesa trebala bi biti "nemotivirano" pogoršanje općeg stanja pacijenta.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje apsces bubrega

Liječenje apscesa bubrega je kirurško. Indicirana je hitna operacija. Liječenje apscesa bubrega sastoji se od dekapsulacije bubrega, otvaranja apscesa, liječenja gnojne šupljine antiseptičkom otopinom, široke drenaže ove šupljine i retroperitonealnog prostora. Apsces se najčešće nalazi neposredno ispod vlastite kapsule bubrega i jasno je vidljiv. Kada se lokalizira u dubokim slojevima, primjećuje se ispupčeno tkivo. U pravilu je tvorba mekana, fluktuira i palpacijom se osjeća da ima šupljinu s tekućinom.

Punkcije i aspiracija gnoja pomažu u postavljanju ispravne dijagnoze. Sadržaj apscesa šalje se na bakteriološki pregled i određivanje osjetljivosti mikroorganizama na antibiotike. Apsces se otvara širokim rezom. Ako je poremećen prolaz urina iz bubrega, operacija se završava nefrostomijom. U postoperativnom razdoblju nastavlja se intenzivna antibakterijska i detoksikacijska terapija. Posljednjih godina za liječenje bubrežnog apscesa predložena je perkutana punkcija s evakuacijom sadržaja, ugradnjom drenaže i naknadnim ispiranjem apscesne šupljine antisepticima. U slučaju bilateralnog oštećenja bubrega, operacija se izvodi s obje strane.

Metastatski bubrežni apscesi također podliježu uklanjanju.

Prevencija

Apsces bubrega može se spriječiti ako se pravovremeno provede konzervativno i kirurško liječenje bolesnika s akutnim pijelonefritisom.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognoza

Prognoza konzervativnog liječenja apscesa bubrega je nepovoljna, jer je 75% slučajeva smrtonosno. Pravovremenom kirurškom intervencijom pacijenti se obično oporavljaju.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]