Kongenitalni primarni hipotireoidizam kod djece

Kongenitalni primarni hipotireoidizam javlja se s učestalošću od 1 na 3500-4000 novorođenčadi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci kongenitalnog hipotireoidizma

U 75-90% slučajeva kongenitalni hipotireoidizam nastaje kao posljedica malformacije štitnjače - hipo- ili aplazije. Hipoplazija se često kombinira s ektopijom štitnjače u korijenu jezika ili dušniku. Malformacija štitnjače nastaje u 4.-9. tjednu intrauterinog razvoja zbog: virusnih bolesti majke, autoimunih bolesti štitnjače kod majke, zračenja (na primjer, unošenje radioaktivnog joda trudnici tijekom medicinskih istraživanja), toksičnih učinaka lijekova i kemikalija.

U 10-25% slučajeva, kongenitalni hipotireoidizam uzrokovan je genetski određenim poremećajima sinteze hormona, kao i nasljednim defektima receptora za trijodtironin (T3), tiroksin (T4) ili TSH.

I. Primarni hipotireoidizam.

• Disgeneza štitnjače.
• Aplazija štitnjače.
• Hipoplazija štitnjače.
• Ektopična štitnjača.
• Poremećaji sinteze, sekrecije ili perifernog metabolizma hormona štitnjače.
• Liječenje majke radioaktivnim jodom.
• Nefrotski sindrom.

II. Prolazni primarni hipotireoidizam.

• Upotreba antitireoidnih lijekova za liječenje tiretoksikoze kod majke.
• Nedostatak joda kod majke.
• Učinci viška joda na fetus ili novorođenče.
• Transplacentalni prijenos majčinih antitijela koja blokiraju štitnjaču.

III. Sekundarni hipotireoidizam.

• Malformacije mozga i lubanje.
• Ruptura hipofize zbog porođajne traume ili asfiksije.
• Kongenitalna aplazija hipofize.

IV. Prolazni sekundarni hipotireoidizam.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza kongenitalnog hipotireoidizma

Smanjenje sadržaja hormona štitnjače u tijelu dovodi do slabljenja njihovih bioloških učinaka, što se očituje kršenjem rasta i diferencijacije stanica i tkiva. Prije svega, ti se poremećaji odnose na živčani sustav: smanjuje se broj neurona, poremećena je mijelinizacija živčanih vlakana i diferencijacija moždanih stanica. Usporavanje anaboličkih procesa i stvaranje energije očituje se u kršenju enhondralne osifikacije, diferencijacije kostura, smanjenju aktivnosti hematopoeze. Također se smanjuje aktivnost nekih enzima jetre, bubrega i gastrointestinalnog trakta. Lipoliza se usporava, metabolizam mukopolisaharida je poremećen, nakuplja se mucin, što dovodi do pojave edema.

Rana dijagnoza bolesti glavni je čimbenik koji određuje prognozu za fizički i intelektualni razvoj djeteta, budući da su s kasnim početkom liječenja promjene u organima i tkivima gotovo nepovratne.

Simptomi kongenitalnog hipotireoidizma

Najraniji simptomi kongenitalnog hipotireoidizma nisu patognomični za ovu bolest, samo kombinacija postupno pojavljujućih znakova stvara cjelovitu kliničku sliku. Djeca se često rađaju s velikom tjelesnom težinom, moguća je asfiksija. Izražena je dugotrajna (dulja od 10 dana) žutica. Motorna aktivnost je smanjena, ponekad se primjećuju poteškoće s hranjenjem. Javljaju se respiratorni poremećaji u obliku apneje, bučnog disanja. Djeca imaju poteškoća s disanjem kroz nos, što je povezano s pojavom mucinoznog edema, zatvora, nadutosti, bradikardije, snižene tjelesne temperature. Može se razviti anemija otporna na liječenje pripravcima željeza.

Izraženi simptomi kongenitalnog hipotireoidizma razvijaju se do 3-6 mjeseci. Rast i neuropsihički razvoj djeteta značajno su usporeni. Formira se nesrazmjerna tjelesna građa - udovi postaju relativno kratki zbog nedostatka rasta kostiju u duljinu, ruke su široke s kratkim prstima. Fontanele ostaju dugo otvorene. Na očnim kapcima pojavljuje se mucinozni edem, usne, nosnice i jezik se zadebljaju. Koža postaje suha, blijeda, a zbog karotenemije pojavljuje se blaga žutica. Zbog smanjene lipolize i mucinoznog edema, djeca s vrlo slabim apetitom ne razvijaju hipotrofiju. Granice srca su umjereno proširene, tonovi su prigušeni, a prisutna je bradikardija. Trbuh je nadut, česte su pupčana hernija i zatvor. Štitnjača u većini slučajeva nije određena (razvojni defekt) ili, obrnuto, može biti povećana (s nasljednim poremećajima sinteze hormona štitnjače).

Probir za kongenitalni hipotireoidizam

Probir novorođenčadi na kongenitalni hipotireoidizam temelji se na određivanju sadržaja TSH u krvi djeteta. 4.-5. dana života u rodilištu, a kod nedonoščadi 7.-14. dana, razina TSH određuje se u kapi krvi nanesenoj na poseban papir s naknadnom ekstrakcijom seruma. Ako je koncentracija TSH veća od 20 μU/ml, potrebno je proučiti sadržaj TSH u serumu venske krvi.

Dijagnoza kongenitalnog hipotireoidizma

Kriterij za kongenitalni hipotireoidizam je razina TSH u serumu iznad 20 μU/ml. Plan pregleda pacijenta trebao bi uključivati:

• određivanje sadržaja slobodnog tiroksina u krvnom serumu;
• klinički test krvi - kod hipotireoze otkriva se normokromna anemija;
• biokemijski test krvi - hiperkolesterolemija i povišene razine lipoproteina u krvi tipične su za djecu stariju od 3 mjeseca;
• EKG - promjene u obliku bradikardije i smanjenog napona zuba;
• Rendgenski pregled zglobova ručnog zgloba - kašnjenje u brzini osifikacije otkriva se tek nakon 3-4 mjeseca.

Kako bi se potvrdila razvojna mana štitnjače, provodi se ultrazvučni pregled.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diferencijalna dijagnoza

U ranom djetinjstvu diferencijalnu dijagnostiku treba provesti s rahitisom, Downovim sindromom, porođajnom traumom, žuticom različitog podrijetla i anemijom. Kod starije djece potrebno je isključiti bolesti praćene zaostajanjem u rastu (hondrodisplazija, patuljasti rast hipofize), mukopolisaharidozom, Hirschsprungovom bolešću, kongenitalnom displazijom kuka i srčanim manama.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liječenje kongenitalnog hipotireoidizma

Glavna metoda liječenja je doživotna nadomjesna terapija lijekovima za štitnjaču uz redovito praćenje doze. Lijek izbora je sintetski natrijev levotiroksin (taloži se i pretvara u aktivni T3). Nakon jedne jutarnje doze natrijevog levotiroksina, njegova fiziološka razina održava se 24 sata. Odabir optimalne doze je strogo individualan i ovisi o stupnju insuficijencije štitnjače. Početna doza je 10-15 mcg dnevno. Nakon toga, doza se tjedno povećava do potrebne razine. Pokazatelji adekvatnosti doze su odsutnost simptoma hipo- ili hipertireoze, normalna razina TSH. Vitamini se mogu uključiti u kompleks terapijskih mjera.

Prognoza kongenitalnog hipotireoidizma

Pravovremenim početkom (1. mjesec života) i naknadnom adekvatnom nadomjesnom terapijom pod kontrolom razine TSH u krvnom serumu, prognoza za fizički i mentalni razvoj kod kongenitalnog hipotireoidizma je povoljna. S kasnom dijagnozom - nakon 4-6 mjeseci života - prognoza je upitna, s potpunom nadomjesnom terapijom postižu se fiziološke stope fizičkog razvoja, ali zaostajanje u formiranju inteligencije ostaje.