Stenoza ožiljka larinksa: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Cicatricijalna stenoza grkljana jedna je od čestih komplikacija nespecifičnih i specifičnih zaraznih bolesti grkljana (apscesi, flegmoni, gumma, tuberkuloidi, lupus itd.), kao i njegovih ozljeda (rane, tupe traume, opekline), koje dovode do cikatricijalne opstrukcije grkljana i razvoja sindroma kroničnog respiratornog zatajenja grkljana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje cikatrijalnu stenozu grkljana?

Uzroci cikatricijalne stenoze grkljana mogu se podijeliti u tri kategorije:

1. posttraumatski, posljedica nesreće, i postoperativni (jatrogeni);
2. kronični upalni ulcerativno-nekrotni procesi;
3. akutni upalni procesi.

Cicatricialna stenoza grkljana može nastati kao posljedica njegove traume i ozljede, posebno kada su hrskavice grkljana i njihovi fragmenti koji tvore njegov kostur oštećeni i pomaknuti. Sekundarni perihondritis i hondritis koji nastaju kod otvorenih rana grkljana ili oštećenja grkljana kaustičnim tekućinama često završavaju nekrozom, kolapsom stijenki grkljana i njegovom cikatricijalnom stenozom. Kao što klinička praksa pokazuje, čak ni pravovremena primjena složenog liječenja, uključujući najmodernije antibiotike, ne sprječava uvijek posttraumatske komplikacije koje dovode do cikatricijalne stenoze grkljana.

Drugi ne manje čest uzrok cikatricijalne stenoze grkljana su kirurške intervencije na njemu. Dakle, tireotomija (laringofisura), izvedena za hordektomiju u slučaju paralize rekurentnog živca ili raka in situ glasnice, ili parcijalna laringektomija, može završiti cikatricijalnom stenozom grkljana, posebno ako je pacijent predisponiran za stvaranje keloidnih ožiljaka.

Kirurški zahvati koji se izvode kao hitna pomoć kod asfiksije (traheotomija, konikotomija itd.) mogu dovesti do teške stenoze grkljana i dušnika, što sprječava dekanilaciju. Prema C. Jacksonu, 75% stenoze grkljana i dušnika nastaje na ovaj način kao posljedica hitnih kirurških zahvata na grkljanu i dušniku. Cicatricijalna stenoza grkljana može biti uzrokovana i oštećenjem koje nastaje tijekom intubacije dušnika, ako je intubacijska cijev u grkljanu i dušniku dulje od 24-48 sati. Takvoj stenozi doprinose akutne zarazne bolesti koje uzrokuju oštećenje grkljana (difterija, ospice, šarlah, herpangina itd.), kod kojih se posebno rano javljaju duboki dekubitusi u grkljanu s oštećenjem perihondrija. Ove komplikacije su posebno česte kod djece, čiji je grkljan dovoljno uzak da dugo vremena primi intubacijsku cijev.

Često traheotomijska cijev, čak i ako je traheotomija učinjena lege artis, može uzrokovati stvaranje dekubitusa, ulkusa, granulacija, posebno takozvanog suprakranijalnog izbočenja, koje nastaje kao posljedica pritiska cijevi na prednju stijenku dušnika, koja, približavajući se stražnjoj stijenci dušnika, uzrokuje sužavanje lumena potonjeg.

U nekim slučajevima, na tom području se stvaraju granulacije koje potpuno blokiraju lumen dušnika iznad traheotomijskog kanala. Pojava ovih granulacija često je uzrok nedovoljne njege traheostome i kanile, koje se ne zamjenjuju pravovremeno i ne čiste sustavno. Korištenje produžene kanile može izazvati ankilozu krikoaritenoidnih zglobova, a kod djece - odgođeni razvoj grkljana.

Cicatricialna stenoza grkljana može se pojaviti kao posljedica planiranih kirurških zahvata na grkljanu ili upotrebe kemijske ili dijatermne kauterizacije. Ova stenoza je posebno česta nakon ekstirpacije papiloma grkljana u male djece. Primijećeno je da primjena endolaringealne laserske kirurgije ima povoljniji učinak na postoperativni proces rane. Primjena velikih doza zračenja grkljana kod malignih tumora, koje uzrokuju radijacijski epitelitis, često je komplicirana stvaranjem cicatricialne stenoze grkljana. Kronični ulcerativno-proliferativni procesi u grkljanu trenutno su rijetki i ne uzrokuju tako često cicatricialnu stenozu grkljana. Međutim, ako se ovi procesi dogode, ostavljaju duboke lezije s masivnim ožiljcima grkljana i pojavom opsežne stenoze. Najznačajniji faktor u nastanku cicatricialne stenoze grkljana je gummatozni proces u tercijarnom razdoblju sifilisa. Ulcerirajuće gumme nakon zacjeljivanja ostavljaju duboke ožiljke koji se formiraju u predvorju grkljana ili u subglotičnom prostoru. Slične promjene uzrokuju i produktivni i ulcerativno-proliferativni oblici tuberkuloze grkljana. Međutim, lupus grkljana ostavlja ožiljke uglavnom u području epiglotisa, dok se stenoza grkljanske šupljine javlja vrlo rijetko. Uzrok cikatricijalne stenoze grkljana je skleroma.

Česti uzrok cikatricijalne stenoze grkljana su banalni upalni procesi praćeni oštećenjem submukoznog sloja i perihondrija.

U rijetkim slučajevima, cikatricijalna stenoza grkljana javlja se kao komplikacija laringealnih manifestacija određenih zaraznih bolesti (difterija, tifus i tifus, gripa, šarlah itd.), koje su se mnogo češće opažale u razdoblju prije primjene antibiotika.

Patološka anatomija cikatricijalne stenoze grkljana

Obično se cikatricijalna stenoza grkljana javlja u najužim dijelovima ovog organa, posebno na razini glasnica i u subglotičnom prostoru, a najčešće kod djece. Najčešće se cikatricijalna stenoza grkljana javlja kao posljedica proliferativnih procesa, što rezultira razvojem vezivnog tkiva koje se transformira u fibrozno tkivo, koje u procesu svog razvoja ima tendenciju kontrakcije vlakana i kontrakcije okolnih anatomskih struktura. Ako alterativni proces zahvati i hrskavice grkljana, tada se one deformiraju i urušavaju u lumen grkljana uz stvaranje posebno jakih i masivnih ožiljaka. Kod blažih oblika cikatricijalne stenoze grkljana na razini glasnica, one su imobilizirane, a u slučajevima oštećenja zglobova grkljana dolazi do njihove ankiloze, dok respiratorna funkcija može ostati u zadovoljavajućem stanju, ali je formiranje glasa oštro pogođeno.

Nakon što se upalni proces (ulceracija, granulacija, specifični granulomi) smiri, na mjestu upale odvijaju se reparativni procesi, uzrokovani pojavom fibroblasta i stvaranjem gustog ožiljnog tkiva. Ozbiljnost ožiljnog procesa izravno ovisi o dubini lezije grkljana. Posebno izražena cikatrična stenoza grkljana javlja se nakon hondroperihondritisa. U nekim slučajevima, kronični upalni procesi u grkljanu mogu uzrokovati razvoj njegove cikatrične stenoze bez prethodne ulceracije. Tipičan primjer za to je laringealni sklerom, čiji su infiltrati lokalizirani uglavnom u subglotičnom prostoru. U rijetkim slučajevima može doći do totalne stenoze grkljana s stvaranjem žuljevitog "čepa" koji u potpunosti ispunjava lumen grkljana i početni dio dušnika.

Simptomi cikatricijalne stenoze grkljana

Manje ožiljne formacije u epiglotisu ili vestibulu grkljana mogu uzrokovati simptome ožiljne stenoze grkljana poput periodične promuklosti, gušenja, ponekad osjećaja iritacije i parestezije, što uzrokuje paroksizmalni kašalj. Ako postoji ograničenje pokretljivosti glasnica s određenom adukcijom, tada se insuficijencija respiratorne funkcije grkljana može manifestirati tijekom fizičkog napora (dispneja). Kod značajne ožiljne stenoze grkljana javlja se stanje stalne insuficijencije respiratorne funkcije grkljana, čija je težina određena stupnjem stenoze i brzinom njezina razvoja. Što se stenoza grkljana sporije razvija, to se pacijent bolje prilagođava nastali nedostatak kisika i obrnuto. Ako traheotomirani pacijent razvije znakove respiratornog zatajenja, tada je to u velikoj većini slučajeva posljedica sužavanja lumena insercijske cijevi sušenjem sekreta. Treba imati na umu da u prisutnosti kompenzirane cikatricijalne stenoze grkljana, pojava akutnog banalnog laringitisa može dovesti do akutne stenoze grkljana s nepredvidivim posljedicama.

Endoskopski pregled grkljana obično otkriva različite aspekte cikatricijalne stenoze grkljana; često zrcalna laringoskopija ne uspijeva otkriti lumen kroz koji se odvija disanje. Uz oštećenje respiratorne funkcije grkljana, često se opaža oštećenje fonatorne funkcije različitog stupnja - od periodično javljajuće promuklosti glasa do potpune nemogućnosti izgovora glasa u bilo kojem tonalitetu. U tim slučajevima moguć je samo šapat.

Dijagnoza cikatricijalne stenoze grkljana

Dijagnoza cikatricijalne stenoze grkljana, kao takva, ne uzrokuje poteškoće (anamneza, laringoskopija - neizravna i izravna), poteškoće se mogu pojaviti samo pri utvrđivanju njihovih uzroka u nedostatku jasnih anamnestičkih podataka. Ako se iste promjene kao u grkljanu otkriju u nazofarinksu i ždrijelu, tada treba pretpostaviti da su utvrđene cikatricijalne pojave posljedica sifilitičkog, lupusnog ili skleromskog procesa. U tom slučaju koriste se serološke dijagnostičke metode i biopsija.

U prisutnosti cikatricijalne stenoze grkljana bilo koje etiologije, u svim slučajevima se provodi rendgenski pregled prsnih organa, rendgenski snimak grkljana, izravna laringo- i traheoskopija. Pod određenim indikacijama, pregledava se i jednjak kako bi se isključile njegove bolesti koje mogu imati štetan utjecaj na grkljan. Ako je pacijent već podvrgnut traheotomiji, tada endoskopski pregled grkljana ne uzrokuje komplikacije. Ako se laringoskopija izvodi u pozadini respiratornog zatajenja, tada ista prostorija mora osigurati mogućnost izvođenja hitne traheotomije, budući da kod dekompenzirane stenoze grkljana endoskopske manipulacije mogu uzrokovati munjevito razvijajuću laringealnu opstrukciju (spazam, edem, uklještenje endoskopske cijevi) i akutnu asfiksiju. Kod traheotomiranih pacijenata, retrogradna laringoskopija može se izvesti kroz traheostomiju pomoću nazofaringealnog zrcala ili fibrolaringoskopa. Ovom metodom se može utvrditi priroda stenotičnog tkiva, njegov opseg, prisutnost plutajućeg "izbočenja" itd. Cicatricijalna stenoza subglotičnog prostora najteže se vizualizira. U tom slučaju se koriste tomografski pregled i CT.

Diferencijalna dijagnoza cikatricijalne stenoze grkljana temelji se na podacima anamneze, laringoskopiji, dodatnim istraživačkim metodama, uključujući laboratorijske ako postoji sumnja na prisutnost specifičnih bolesti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liječenje cikatricijalne stenoze grkljana

Liječenje cikatricijalne stenoze grkljana jedan je od najtežih zadataka u otorinolaringologiji, što je zbog visoke sklonosti tkiva grkljana stvaranju cikatricijalne stenoze čak i uz najnježnije rekonstruktivni zahvati. Do određene mjere, stvaranje cikatricijalne stenoze grkljana može se spriječiti ili smanjiti kortikosteroidima, pravovremenim ublažavanjem lokalnih upalno-nekrotičnih procesa vulgarne i specifične prirode, učinkovitim liječenjem generaliziranih zaraznih bolesti koje se manifestiraju oštećenjem grkljana. Ako je, kao dio hitne pomoći, pacijentu izvršena konikotomija ili gornja traheotomija, tada je u bliskoj budućnosti potrebno izvesti donju traheotomiju, osiguravajući nekomplicirano zacjeljivanje "interkrikotiroidne" rane (konikotomija) ili gornju traheostomiju. U svim slučajevima liječenja cikatricijalne stenoze grkljana potrebno je što ranije postići prirodno disanje, jer to ne samo da sprječava stvaranje ožiljaka, već i osigurava normalan razvoj grkljana i govorne funkcije kod djece.

Preventivna traheotomija je prihvatljiva za pacijente s kroničnom cikatricijalnom stenozom grkljana i nezadovoljavajućom respiratornom funkcijom, budući da prije ili kasnije ova kirurška intervencija neće zaobići ovog pacijenta, već će se izvesti u žurbi zbog vitalnih indikacija. S druge strane, budući da takve stenoze često zahtijevaju planiranu kiruršku intervenciju radi vraćanja lumena grkljana, prisutnost traheostomije je obvezni uvjet za ovu intervenciju.

Adhezije ili ožiljne membrane smještene između glasnica podvrgavaju se dijatermokoagulaciji ili uklanjanju kirurškim laserom. U većini slučajeva, nakon ove operacije, potrebno je odmah odvojiti glasnice pomoću posebnog dilatatora, na primjer, pomoću Iljačenkovog dilatatora, koji se sastoji od traheotomijskog crijeva i na njega pričvršćenog balona na napuhavanje, umetnutog u grkljan između glasnica nekoliko dana.

Laringealne bužije su pune i šuplje. Neke od njih se koriste zajedno s traheotomijskom cijevi. Najjednostavnija vrsta jednostavnog laringealnog bužija, koji se koristi bez traheotomijske kanile, je tampon od pamučne gaze u obliku cilindra odgovarajućeg promjera i duljine; tampon se ubacuje u suženi dio grkljana iznad traheostomije. Šuplje gumene Schroetterove bužije ili metalne bužije različitih promjera koriste se za širenje grkljana bez prethodne laringofisure ili traheotomije. Zbog svoje duljine i oblika, ove bužije se lako ubacuju i mogu ostati u lumenu grkljana od 2 do 60 minuta, pri čemu ih pacijenti sami drže prstima na ulazu u usta. Tijekom laringostomije preporučuje se korištenje gumenih T-majica AF Ivanov za širenje ili oblikovanje lumena grkljana, koje omogućuju disanje i kroz nos i usta, te kroz cijev.

Čvrste bugije spojene na traheotomsku cijev (Tost, Bruggemann itd.) služe samo kao dilatator, dok šuplje ("dimne cijevi") N.A. Pautova, slične dimnjaku peći ili kompozitne gumene kanile I.Yu. Laskova itd., dodatno omogućuju disanje kroz usta i nos. Kod cikatricijalne stenoze koja se proteže do gornjih dijelova dušnika koriste se produžene traheotomijske cijevi. Prilikom blokiranja grkljana, njegova anestezija je obavezna samo tijekom prvih sesija ovog postupka; naknadno, kako se pacijent navikne na blokadu, anestezija se ne smije koristiti.

U slučajevima opsežne cikatricijalne stenoze grkljana, izvodi se laringotomija s naknadnim uklanjanjem cikatricijalnog tkiva, a krvareće površine prekrivaju se slobodnim epidermalnim režnjevima fiksiranim u grkljanu odgovarajućim gumenim fiksatorima (modelima). B. S. Krylov (1965.) predložio je izvođenje laringealne plastične operacije s neslobodnim režnjem sluznice mobiliziranim iz područja laringofarinksa, koji se fiksira gumenim balonom na napuhavanje, tlak u kojem se regulira manometrom (sprečavanje nekroze režnja od prekomjernog tlaka).

Liječenje cikatricijalne stenoze grkljana izuzetno je teško, nezahvalno i dugotrajno, te zahtijeva veliko strpljenje i od liječnika i od pacijenta. Često je potrebno mnogo mjeseci, a često i godina, da bi se postigao barem zadovoljavajući rezultat. A rezultat kojem treba težiti je osigurati pacijentu laringealno disanje i zatvoriti traheostomiju. Za to je potrebno imati ne samo filigransku endolaringealnu mikrokiruršku kiruršku tehniku, već i moderna endoskopska sredstva i endoskopske kirurške instrumente. Kirurško liječenje treba nadopuniti pažljivom postoperativnom njegom, sredstvima za sprječavanje gnojnih komplikacija, a nakon zacjeljivanja površina rane i epitelizacije unutarnjih površina grkljana - i odgovarajućim fonijatrijskim rehabilitacijskim mjerama.

Kakva je prognoza za cikatricijalnu stenozu grkljana?

Cicatricijalna stenoza grkljana ima drugačiju prognozu. Ovisi o stupnju stenoze, brzini njezina razvoja, dobi pacijenta i, naravno, o uzroku njezina nastanka. Ako je cicatricijalna stenoza grkljana uzrokovana specifičnim infektivnim procesom ili masivnom traumom grkljana, tada je prognoza za obnovu respiratorne funkcije grkljana određena osnovnom bolešću i učinkovitošću njezina liječenja. Što se tiče obnove respiratorne funkcije grkljana, najozbiljnija prognoza je za totalnu, tubularnu stenozu i cicatricijalnu stenozu grkljana uzrokovanu opsežnim hondroperihondiritisom grkljana. Često su s takvim stenozama pacijenti osuđeni na doživotnu traheostomiju. Prognozu kod djece kompliciraju teškoće liječenja, a ako je potonje dovoljno dugo, i kašnjenja u razvoju grkljana i govorne funkcije.