Kronični ezofagitis kod djece: uzroci i liječenje

Kronični ezofagitis u djece je dugotrajna upala sluznice jednjaka koja traje tjednima ili mjesecima i sklona je recidivu. U pedijatriji se "kronični" najčešće odnosi na trajne simptome i/ili endoskopski potvrđene upalne promjene uzrokovane gastroezofagealnom refluksnom bolešću (refluksni ezofagitis), eozinofilnim ezofagitisom, infekcijama ili posljedicama kemijskog (kaustičnog) oštećenja. Za razliku od odraslih, uloga alkohola i duhana u djece je minimalna; prevladavaju imunološki, alergijski, anatomski i funkcionalni uzroci. [1]

Klinička slika varira ovisno o dobi. Mlađa djeca obično imaju regurgitaciju, povraćanje, odbijanje jela, nemir i odgođeno dobivanje na težini. Školska djeca i adolescenti osjećaju žgaravicu, bol u prsima, otežano gutanje i zastoj hrane. Eozinofilna varijanta često ima atopijske komorbiditete (alergijski rinitis, astmu, atopijski dermatitis). Važno je zapamtiti da kronični ezofagitis nije dijagnoza temeljena na kliničkim tegobama: potvrda se postiže instrumentalnim i histološkim pregledom. [2]

Posljednjih godina pristupi su se promijenili: preporuke pedijatrijskih društava (Sjevernoameričko i Europsko društvo pedijatrijske gastroenterologije) pomaknule su se prema kratkim ispitivanjima terapije inhibitorima protonske pumpe, ranoj endoskopskoj verifikaciji komplikacija i opreznom pristupu dugotrajnoj supresiji kiseline u dojenčadi. Za eozinofilni ezofagitis pojavile su se nove mogućnosti - poput oralnih topikalnih steroida u standardiziranom obliku i odobrenog biološkog sredstva. [3]

Konačno, pojam "kronični ezofagitis" u pedijatriji uvijek zahtijeva pojašnjenje fenotipa: erozivni ili neerozivni refluksni ezofagitis, eozinofilni ezofagitis, infektivni ezofagitis (Candida, herpes simplex virus, citomegalovirus), kemijski (posljedice opekline), zračenje (izuzetno rijetko kod djece). Ovaj etiološki pristup određuje taktiku i prognozu. [4]

Šifra prema ICD-10 i ICD-11

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, deseta revizija, kronični ezofagitis kodiran je unutar klasa K20-K21: K20 - "ezofagitis" (s podtipom K20.0 za eozinofilni ezofagitis), K21.0 - "gastroezofagealna refluksna bolest s ezofagitisom", K21.9 - "gastroezofagealna refluksna bolest bez ezofagitisa". Ako je potrebno, mogu se dodati kodovi za komplikacije (striktura, ulkus jednjaka). To olakšava usmjeravanje i praćenje. [5]

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, jedanaesta revizija, ezofagitis i gastroezofagealna refluksna bolest klasificirani su u zasebne kategorije. Blok DA22 opisuje gastroezofagealnu refluksnu bolest i podijeljen je na neerozivnu (DA22.0) i erozivnu (DA22.1), dok blok DA24 opisuje sam ezofagitis s podtipovima: infektivni (DA24.0), eozinofilni (DA24.1), "vanjski uzroci" (DA24.2), ostale i nespecificirane varijante. Za novorođenčad postoje zasebne kategorije KB80-KB81. [6]

Tablica 1. Podudarnost između kodova ICD-10 i ICD-11 (ezofagitis u djece)

Klinička situacija	MKB-10	MKB-11
Refluksni ezofagitis (erozivni)	K21.0 / K21.01*	DA22.1 (erozivni GERB)
GERB bez ezofagitisa	K21.9	DA22.0 (neerozivna GERB) ili DA22.Z
Eozinofilni ezofagitis	K20.0	DA24.1
Infektivni ezofagitis	K20,8 / K20,9**	DA24.0
Ezofagitis kod novorođenčadi	P78.83 (refluks), K20.9 (kao što je naznačeno)	KB81.*
* K21.01 - s krvarenjem; ** u ICD-10, detalji o patogenu navedeni su dodatnim kodovima. [7]

Epidemiologija

Prevalencija simptomatske gastroezofagealne refluksne bolesti u djece varira ovisno o dobi: u dojenčadi je prolazni refluks čest i obično se povlači do 6-12 mjeseci, dok se stabilni GERB u školskoj djeci i adolescenata procjenjuje na 1% do 19% u različitim zemljama i metodama. Erozivni oblici su rjeđi od neerozivnih oblika. [8]

Eozinofilni ezofagitis kod djece pokazuje stalan porast u mnogim regijama. Nedavne procjene pokazuju prevalenciju od približno 1 na 1000 djece u zapadnim zemljama, s procjenama populacije u rasponu od 57 do 112 slučajeva na 100 000 stanovnika; dječaci i djeca s atopijom češće su pogođeni. [9]

Infektivni ezofagitis treći je najčešći uzrok kronične upale jednjaka u djece, prvenstveno kod imunokompromitiranih pacijenata. Najčešći uzročnici su Candida, virus herpes simpleksa i citomegalovirus. Prije i nakon pandemije, incidencija infektivnog ezofagitisa ostaje niska, ali klinički značajna. [10]

Teške komplikacije kroničnog ezofagitisa (strikture, Barrettov ezofagus) rijetke su kod djece, ali rizik se povećava s produljenim nekontroliranim refluksom. Barrettov ezofagus je značajno rjeđi u pedijatriji nego kod odraslih, što potvrđuju pregledi i opservacijske serije. [11]

Tablica 2. Epidemiologija glavnih fenotipova

Fenotip	Procjena prevalencije kod djece
Simptomatski GERB (školci/adolescenti)	1-19% (po regiji i metodi)
Erozivni refluksni ezofagitis	niži od neerozivnih oblika
Eozinofilni ezofagitis	≈ 1:1.000; 57-112 na 100.000
Infektivni ezofagitis	rijetko; prevalentno kod imunodeficijencija

Razlozi

Kronični ezofagitis kod djece najčešće je uzrokovan gastroezofagealnom refluksnom bolešću: ponovljeni refluks kiseline i pepsina oštećuje sluznicu, posebno u erozivnom obliku. Čimbenici koji doprinose uključuju prolazno opuštanje donjeg ezofagealnog sfinktera, odgođeno pražnjenje želuca, povećani intraabdominalni tlak i oštećenu pokretljivost. [12]

Eozinofilni ezofagitis je imunološki posredovana bolest kod koje alergije na hranu i inhalante pokreću eozinofilnu upalu jednjaka. Dijagnoza se temelji na simptomima disfunkcije jednjaka i histološkom kriteriju od ≥ 15 eozinofila po polju velikog povećanja u nedostatku alternativnih uzroka. [13]

Infektivni ezofagitis najčešće se razvija kod djece s imunodeficijencijama (kongenitalnim ili jatrogenim) ili s produljenom antibiotskom terapijom i inhalacijskim steroidima bez grgljanja. Najčešći uzročnici su Candida spp., virus herpes simplexa i citomegalovirus. [14]

Manje česte su posljedice kemijskih opeklina jednjaka (produženi post-opečeni ezofagitis), rijetke sistemske bolesti i ozljede od zračenja. Ova stanja zahtijevaju specijaliziranu interdisciplinarnu skrb. [15]

Tablica 3. Uobičajeni uzroci kroničnog ezofagitisa u djece

Skupina	Primjeri / mehanizmi
GERB	prolazno opuštanje sfinktera, motorički poremećaji
Eozinofilni	alergija na hranu/zračne alergije, eozinofilna upala
Zarazno	Candida, HSV, CMV (češći kod imunodeficijencija)
Nakon spaljivanja	produljena upala nakon kaustičnih ozljeda

Faktori rizika

Za refluksni ezofagitis značajni su pretilost, odgođeno pražnjenje želuca, povećani intraabdominalni tlak, neuromuskularni poremećaji, postoperativne promjene u anatomiji, kao i uzimanje lijekova koji smanjuju tonus donjeg ezofagealnog sfinktera (na primjer, neki bronhodilatatori) - kod djece se to uzima u obzir individualno. [16]

Eozinofilni ezofagitis usko je povezan s atopijom: astma, alergijski rinitis, atopijski dermatitis i alergije na hranu povećavaju rizik. Obiteljska anamneza je česta, a doprinos genetskih i okolišnih čimbenika je predmet rasprave. [17]

Ključni rizici za infektivni ezofagitis uključuju imunodeficijenciju, transplantaciju, kemoterapiju, dugotrajnu antibiotsku terapiju i inhalacijske glukokortikosteroide bez orofaringealne higijene. Oralna kandidijaza i dugotrajno hranjenje putem sonde također su važni. [18]

Zasebna skupina su djeca nakon korekcije atrezije jednjaka: često imaju teške motoričke poremećaje i gastroezofagealni refluks, što povećava vjerojatnost kroničnog ezofagitisa i striktura. [19]

Patogeneza

Kod refluksnog ezofagitisa, glavni štetni faktor je kiselo-peptička agresija želučanog sadržaja, ponekad pomiješana sa žučnim kiselinama. Ponavljane epizode izloženosti uzrokuju erozije, upalu, preoblikovanje sluznice i, ako su produljene, strikture. [20]

Eozinofilni ezofagitis je bolest posredovana T-pomoćničkim stanicama-2 koja uključuje interleukine 4, 5 i 13, što dovodi do eozinofilne infiltracije, disfunkcije epitela i fibrostenoze. To objašnjava učinkovitost ciljane terapije antitijelom na receptor interleukina-4/13 (dupilumab). [21]

Infektivni ezofagitis nastaje kada postoji neravnoteža između lokalne obrane i patogena: kvasne gljivice koloniziraju oštećeni ili imunodeficijentni epitel, virus herpes simpleksa uzrokuje nekrotizirajuće ulkuse, a citomegalovirus uzrokuje duboke ulcerativne defekte na pozadini teške imunosupresije. [22]

Nakon kaustičnih opeklina u kroničnoj fazi, upala i preoblikovanje stijenke jednjaka perzistiraju, te se formira ožiljna stenoza; ovaj mehanizam se fundamentalno razlikuje od oštećenja kiselinom i zahtijeva drugačiju strategiju. [23]

Simptomi

Kod dojenčadi i male djece simptomi uključuju regurgitaciju, povraćanje, razdražljivost tijekom hranjenja, savijanje u trbuhu, slab porast tjelesne težine i anemiju. Kod kroničnog refluksnog ezofagitisa simptomi su trajni i pogoršavaju se nakon jela ili noću. [24]

Kod starije djece tipični su žgaravica, regurgitacija, bol u prsima, odinofagija (bol pri gutanju) i kronični kašalj bez respiratornog uzroka. Disfagija, zaglavljivanje hrane i izbjegavajuće ponašanje (dugo žvakanje, ispijanje svakog gutljaja) tipični su za eozinofilni ezofagitis. [25]

Infektivni ezofagitis se manifestira bolom pri gutanju, vrućicom i ponekad krvarenjem; kod kandidijaze može se pojaviti istodobni orofaringealni plak. Kod citomegalovirusa i virusa herpes simpleksa, teški ulkusi mogu uzrokovati jaku bol i odbijanje hrane. [26]

Odsutnost simptoma ne isključuje upalu: neka djeca s refluksnim ezofagitisom imaju "tihe" endoskopske promjene otkrivene tijekom pregleda zbog anemije, bolova u trbuhu ili zaostajanja u rastu. To opravdava indikaciju za endoskopiju u prisutnosti alarmantnih znakova. [27]

Klasifikacija, oblici i faze

ICD-11 razlikuje neerozivne i erozivne oblike GERB-a, koji koreliraju s endoskopskim nalazima i rizikom od komplikacija. Neerozivni oblik je češći kod djece, ali erozivni oblik je povezan s kroničnom upalom i strikturama. [28]

Eozinofilni ezofagitis može se fenotipizirati u upalne i fibrostenotičke podtipove: prvi prevladava kod male djece, dok se drugi javlja kod adolescenata s dugom anamnezom i uskim segmentima jednjaka. Ova gradacija pomaže u usmjeravanju terapije i praćenja. [29]

Infektivni ezofagitis klasificira se prema etiologiji i težini endoskopskih lezija (često ulcerozni defekti). Kod imunokompromitirane djece težina je veća, često zahtijevajući parenteralnu terapiju i hospitalizaciju. [30]

Na temelju tijeka bolesti razlikuju se perzistentne (blago fluktuirajuće) i rekurentne varijante. Recidivi su tipični za eozinofilni ezofagitis kada se ne provodi potporna terapija i za refluksni ezofagitis kada se ne provode mjere za promjenu čimbenika rizika. [31]

Komplikacije i posljedice

Najčešće komplikacije kroničnog refluksnog ezofagitisa u djece su erozije, ulkusi, krvarenje i peptičke strikture. Strikture se manifestiraju kao progresivna disfagija, gubitak težine i zahtijevaju endoskopsko liječenje. [32]

Kod eozinofilnog ezofagitisa, produljena, nekontrolirana upala dovodi do preoblikovanja stijenke, "krutog" jednjaka i fibrostenoze, što povećava rizik od zaglavljivanja hrane i hitnih intervencija. Potporna njega smanjuje vjerojatnost ovih ishoda. [33]

Barrettov ezofagus je rijedak kod djece, ali je opisan prvenstveno u slučajevima dugotrajnog teškog GERB-a i nakon operacije ezofagealne atrezije. Zahtijeva specijalizirano praćenje, iako su onkološki ishodi u djetinjstvu izuzetno rijetki. [34]

Loša kvaliteta života je još jedna posljedica: dijete izbjegava krutu hranu, jede sporo i boji se da će se zaglaviti, što utječe na prehranu, društvene aktivnosti i školu. Kontinuirana kontrola simptoma i nutritivna potpora poboljšavaju funkcionalne ishode. [35]

Tablica 4. Komplikacije i pristupi liječenju

Komplikacija	Što učiniti
Peptička striktura	endoskopske dilatacije + kontrola upale
Ponavljano udaranje hranom	optimizacija liječenja, edukacija o prehrani i potporna terapija za EoE
Krvarenje iz čireva	PPI, endoskopska hemostaza prema indikacijama
Barrettov jednjak	promatranje u posebnom centru, praćenje GERB-a

Kada posjetiti liječnika

Sljedeći simptomi zahtijevaju hitnu procjenu: otežano gutanje s nemogućnošću gutanja sline, akutna impakcija hrane, krvavo povraćanje, znakovi dehidracije, jaka bol u prsima i nagli gubitak težine. Ovi simptomi mogu ukazivati na komplikacije i zahtijevati hitnu pomoć. [36]

Česta žgaravica, regurgitacija, produljena odinofagija, noćna bol i simptomi koji ne podliježu kućnom liječenju trebaju se odmah i hitno potražiti. Za dojenčad, upozoravajući znakovi uključuju uporno povraćanje s odgođenim dobivanjem na težini i epizode apneje. [37]

Djeca s atopijskim bolestima i tipičnom disfagijom, „navikama izbjegavanja“ (dugo žvakanje, ispiranje svakog zalogaja), epizodama zaglavljivanja hrane zahtijevaju endoskopiju s biopsijama kako bi se isključio eozinofilni ezofagitis. [38]

Imunokompromitirani pacijenti s bolovima pri gutanju, vrućicom i gubitkom težine zahtijevaju hitnu procjenu zbog infektivnog ezofagitisa; odgađanje povećava rizik od komplikacija. [39]

Dijagnostika

Prvi korak je klinička i anamnestički pregled fenotipa: dob, priroda tegoba, atopijska anamneza, lijekovi, operacije jednjaka i želuca te imunološki status. Osnovni laboratorijski testovi su pomoćne prirode (kompletna krvna slika, upalni markeri, nutritivni nedostaci). [40]

Zlatni standard za procjenu sluznice je ezofagogastroduodenoskopija s višestrukim biopsijama iz različitih dijelova jednjaka, čak i uz normalnu endoskopsku sliku (osobito ako se sumnja na eozinofilni ezofagitis). Biopsija potvrđuje vrstu upale, stupanj aktivnosti i isključuje infekcije. [41]

Ako se sumnja na refluks, funkcionalne studije (24-satno testiranje pH-impedancije) pomažu u potvrđivanju povezanosti simptoma s refluksom i procjeni učinkovitosti terapije. Kod dojenčadi i neke djece, indikacije za ove testove se razmatraju kako bi se izbjegla invazivnost bez kliničke koristi. [42]

U diferencijalno složenim slučajevima koriste se barijeve rendgenske snimke (procjena striktura), magnetska rezonancija ili kompjuterizirana tomografija prema indikaciji (sumnja na komplikacije), a uz odgovarajuću kliničku sliku i imunološki status ispituju se i infektivni uzročnici. [43]

Tablica 5. Dijagnostički put

Korak	Cilj
Pregled + anamneza	odrediti fenotip, crvene zastavice
Endoskopija s biopsijom	potvrditi vrstu i aktivnost upale
pH impedancometrija	povezati simptome s refluksom, pratiti liječenje
Etiološki testovi	isključiti infekcije, procijeniti atopiju/imunitet

Diferencijalna dijagnoza

Refluksni ezofagitis u odnosu na funkcionalnu žgaravicu/neerozivni GERB. Nisu sve žgaravice posljedica erozivne upale. Neka djeca imaju normalnu endoskopiju, ali simptome povezane s refluksom: ovo je neerozivni GERB. Analiza pH-impedancije otkriva abnormalnu izloženost kiselini ili korelaciju simptoma i refluksa. [44]

Eozinofilni ezofagitis u odnosu na GERB. Oba imaju disfagiju i žgaravicu, ali EoE karakteriziraju impakcija hrane, sporo, "ritualizirano" jedenje i atopija. Dijagnoza se postavlja histološki (≥ 15 eozinofila/polje). Trenutno, testiranje inhibitora protonske pumpe nije potrebno za potvrdu dijagnoze EoE, ali inhibitori protonske pumpe mogu biti terapijski korisni. [45]

Infektivni ezofagitis u odnosu na neinfektivnu upalu. Bol pri gutanju, vrućica i duboki ulkusi kod imunokompromitiranog djeteta snažni su pokazatelji infekcije. Dijagnoza se potvrđuje endoskopski i patološkim pregledom bojenjem/PCR-om. [46]

Promjene nakon opekline u odnosu na primarni ezofagitis. Anamneza kemijskih opeklina, strikture tjednima do mjesecima kasnije i odsutnost tipične refluksne veze ukazuju na proces nakon opekline; rehabilitacija i prevencija restenoze imaju prednost pred antisekretornom terapijom. [47]

Tablica 6. Tragovi za diferencijalnu dijagnozu

Scenarij	Savjeti	Što potvrđuje
Disfagija + atopija	rituali prehrane, utjecaji	eozinofilni ezofagitis
Odinofagija + vrućica	čirevi, imunodeficijencija	infektivni ezofagitis
Žgaravica bez erozija	patologija prema pH impedanci	neerozivni GERB
Cicatricialna stenoza	povijest opeklina	promjene nakon opeklina

Liječenje

Prvo načelo je stratifikacija fenotipa i identificiranje "crvenih zastavica". Ako je dominantan obrazac refluksa bez znakova upozorenja, započinju se promjene načina života: mali, česti obroci, izbjegavanje kasnih obroka, mjere za promjenu položaja tijela i gubitak težine ako je prisutan. Za dojenčad se raspravlja o zgušnjavanju formule i prelasku na formulu na bazi aminokiselina ili ekstenzivno hidroliziranu formulu ako se sumnja na alergiju na proteine. Ovi koraci mogu značajno smanjiti učestalost simptoma. [48]

Inhibitori protonske pumpe (npr. omeprazol i slični lijekovi) koriste se u kratkim kurama od 4-8 tjedana kod djece s tipičnim simptomima refluksa nakon promjene prehrane. Cilj je kontrolirati upalu i procijeniti odgovor; ako je učinkovito, razmatra se postupno smanjenje doze na minimalnu ili prekid liječenja. Produženi kuri bez ponovne procjene indikacija ne preporučuju se kod djece. Antagonisti H2 receptora su alternativa za blage simptome ili kao "noćni" dodatak prehrani. [49]

Kod kompliciranog GERB-a (erozije, krvarenje, strikture), endoskopija je obavezna, a supresija kiseline treba biti dugotrajnija, uz praćenje sigurnosti. Funkcionalni testovi pomažu u potvrđivanju refraktornosti prije eskalacije terapije. Kirurške mogućnosti (npr. fundoplikacija) razmatraju se kod pažljivo odabrane djece nakon neuspjeha terapije lijekovima i teških komplikacija, posebno u slučajevima neuromuskularnih poremećaja. Odluku donosi multidisciplinarni tim. [50]

Eozinofilni ezofagitis liječi se s tri validirane strategije: dijetom, oralnim topikalnim steroidima i inhibitorima protonske pumpe; kod nekih pacijenata, biološkom terapijom. Dijete mogu biti empirijske (isključujući 1-6 ključnih alergena) ili ciljane (na temelju rezultata testova i izazova s hranom). Liječenje treba uključivati nutritivnu potporu kako bi se izbjegli nedostaci. Učinkovitost se potvrđuje ponovljenom endoskopijom s biopsijama. [51]

Lokalni oralni steroidi su standardni tretman za eozinofilni ezofagitis kod djece. Koriste se suspenzije budezonida (uključujući standardizirani "oralni viskozni" oblik) ili flutikazon, koji se gutaju, a ne inhaliraju. Suspenzija budezonida spremna za upotrebu (trgovački naziv Eohilia) postala je dostupna u SAD-u kao prva oralna terapija za pacijente u dobi od 11 godina i starije do 12 tjedana; za mlađu djecu koriste se galenske otopine prema protokolima centra. Tečajevi održavanja i oralna higijena minimiziraju kandidijazu. [52]

Biološka terapija dupilumabom (monoklonsko antitijelo na receptor interleukina-4/13) odobrena je u Sjedinjenim Američkim Državama za liječenje eozinofilnog ezofagitisa u djece u dobi od 1 godine i starije s ≥ 15 kg, kao i u adolescenata i odraslih; ovo predstavlja značajan napredak za pacijente s teškim i refraktornim ezofagitisom. Odluku o propisivanju dupilumaba donosi specijalist s iskustvom u pedijatrijskoj gastroenterologiji i alergologiji, uz praćenje učinkovitosti i sigurnosti. Terapija je pokazala poboljšanje simptoma, endoskopije i histologije. [53]

Za infektivni ezofagitis, liječenje je etiotropno: sistemski azoli za kandidijazu, aciklovir za herpesne lezije i ganciklovir za citomegalovirus - uz korekciju imunosupresije i nutritivnu potporu. Endoskopsko praćenje indikacija za biopsiju i procjena zacjeljivanja su individualizirani. Prevencija (ispiranje orofarinksa nakon inhalacijskih steroida) je važna. [54]

Endoskopske dilatacije su primarna metoda za peptičke i fibrostenotičke strikture (uključujući eozinofilni ezofagitis). Izvode se postupno, uz procjenu rizika od perforacije i obaveznu kontrolu temeljne upale (PPI/EoE terapija) kako bi se smanjio rizik od restenoze. Kod EoE, dilatacije se kombiniraju s protuupalnim liječenjem. [55]

Održavanje nakon postizanja remisije je ključno: za GERB, minimalna učinkovita doza ili prekid uzimanja inhibitora protonske pumpe nefarmakološkim mjerama; za EoE, dugotrajna dijeta za održavanje i/ili lokalni steroidi za sprječavanje fibrostenoze. Raspored praćenja uključuje klinički pregled, nutritivni status i, za EoE, periodičnu endoskopiju prema planu centra. Edukacija obitelji i "sigurne prehrambene prakse" smanjuju rizik od impakcije. [56]

Konačno, interdisciplinarni pristup poboljšava kvalitetu života: gastroenterolog, alergolog, nutricionist, logoped (za poremećaje gutanja) i psiholog za anksioznost povezanu s hranom. Moderni klinički putovi i algoritmi u pedijatrijskim bolnicama smanjuju duljinu boravka u bolnici i učestalost komplikacija, osiguravajući kontinuitet između bolničkog i ambulantnog liječenja. [57]

Tablica 7. Potporne odluke u terapiji (ukupno)

Situacija	Prvi redak	Eskalacija
Refluksni obrazac bez crvenih zastavica	mjere koje nisu povezane s lijekovima ± 4-8 tjedana PPI-a	funkcionalni testovi, produljenje terapije, operacija prema indikacijama
Eozinofilni ezofagitis	dijeta / topikalni steroidi / inhibitori protonske pumpe (PPI)	dupilumab, dilatacija za strikture
Infektivni ezofagitis	antifungalno/antivirusno	korekcija imunosupresije, nutritivna potpora

Prevencija

Za stanja povezana s refluksom preporučuje se kontrola tjelesne težine, zdrava prehrana (izbjegavanje prejedanja prije spavanja), odgovarajuće veličine porcija i individualno ograničavanje okidača. Za dojenčad se preporučuje pravilna tehnika hranjenja i mjere za promjenu položaja tijela. Ove mjere smanjuju učestalost epizoda refluksa i težinu upale. [58]

Kod eozinofilnog ezofagitisa, prevencija uključuje održavanje remisije: pridržavanje dijete usklađene s nutricionistom, uzimanje održavanja topikalnim steroidima u minimalnoj učinkovitoj dozi i učenje prepoznavanja simptoma recidiva. Redovito praćenje sprječava fibrostenozu. [59]

Prevencija infektivnog ezofagitisa uključuje oralnu higijenu inhalacijskim steroidima, razumnu upotrebu antibiotika, praćenje imunokompromitiranih pacijenata i ranu dijagnozu s odinofagijom i vrućicom.[60]

Nakon kaustičnih ozljeda - dugotrajna endoskopska i klinička prevencija restenoze, nutritivna podrška i psihološka pomoć; antisekretorna terapija ima potpornu ulogu. [61]

Prognoza

Većina djece s refluksnim ezofagitisom postiže stabilnu kliničku i endoskopsku remisiju uz pravilno liječenje. Recidivi se javljaju zbog nepoštivanja preporuka i povezanih motoričkih poremećaja. U slučajevima komplikacija (striktura), prognoza ovisi o pravovremenosti endoskopske intervencije. [62]

Eozinofilni ezofagitis je kronična bolest s rizikom od fibrostenoze u nedostatku potporne terapije. Suvremene strategije - prehrana, lokalni steroidi, inhibitori protonske pumpe i biološka terapija - mogu kontrolirati upalu i smanjiti učestalost impakcija. [63]

Infektivni ezofagitis dobro reagira na liječenje ranim etiotropnim tretmanom; prognoza je određena početnim imunološkim statusom. Djeca s transplantacijama i koja se podvrgavaju kemoterapiji zahtijevaju pažljivije praćenje. [64]

Onkološki ishodi su izuzetno rijetki u pedijatriji; čak je i Barrettov ezofagus rijedak kod djece. Međutim, kontrolirani GERB i rutinski pregledi smanjuju dugoročne rizike. [65]

Često postavljana pitanja

1) Je li moguće "prerasti" kronični ezofagitis?
Prolazni refluks kod dojenčadi često se povlači do 6-12 mjeseci, ali perzistentni GERB kod starije djece zahtijeva liječenje i praćenje. Eozinofilni ezofagitis je kroničan; cilj je dugoročna remisija. [66]

2) Trebaju li svoj djeci sa žgaravicom tablete?
Ne. Prvo treba isprobati nelijekovne mjere; za djecu s tipičnim simptomima preporučuje se kratkotrajno liječenje inhibitorima protonske pumpe (4-8 tjedana). Dugotrajno liječenje bez indikacije se ne preporučuje. [67]

3) Kako se potvrđuje eozinofilni ezofagitis?
Endoskopija s biopsijama: ≥ 15 eozinofila po uvećanom polju sa simptomima disfunkcije jednjaka. Testiranje inhibitorima protonske pumpe više nije potrebno za dijagnozu. [68]

4) Kako se eozinofilni ezofagitis liječi u djece?
Dijeta, oralni lokalni steroidi, inhibitori protonske pumpe; u teškim slučajevima, dupilumab od 1 godine starosti (≥ 15 kg). Izbor je individualan, pod endoskopskom i histološkom kontrolom. [69]

5) Što je novo u terapiji?
Godine 2024. prva oralna suspenzija budezonida (Eohilia) odobrena je u SAD-u za pacijente u dobi od 11 godina i starije u trajanju do 12 tjedana; indikacije za dupilumab proširene su na 1 godinu. Time su proširene mogućnosti za složene pacijente. [70]

6) Jesu li inhibitori protonske pumpe opasni?
Sigurni su kada se koriste u razumnom trajanju i prema indicijama. Dugotrajna, nekontrolirana upotreba nije poželjna; liječnik periodično preispituje dozu i potrebu za nastavkom. [71]

7) Kada je potrebna ezofagogastroduodenoskopija?
U slučaju „crvenih zastavica“, sumnje na komplikacije, neučinkovitosti empirijske terapije, kao i sumnje na eozinofilni ili infektivni ezofagitis radi provjere dijagnoze. [72]

8) Je li moguće spriječiti strikture?
Da, kontroliranjem upale: za GERB održavati remisiju; za EoE pridržavati se potporne prehrane/lokalnih steroida; za strikture pravovremeno provoditi dilatacije. [73]

9) Jesu li simptomi povezani s prehranom?
Kod EoE, da, prehrambena izloženost igra ključnu ulogu; kod GERB-a je individualno, pri čemu su prehrana i volumen važniji. Nutricionist vam može pomoći odabrati prehranu koja ne uzrokuje nedostatke. [74]

10) Trebaju li djeca uvijek lijekove protiv želučane kiseline noću?
Ne. Rješenje je personalizirano; dodavanje H2 blokatora se razmatra za noćne simptome uz osnovnu terapiju. Glavno je potvrditi refraktornost i isključiti alternative. [75]

Tablica 8. Kodovi za dokumentaciju (ICD-10/ICD-11, kratki šalabahter)

Situacija	MKB-10	MKB-11
GERB s ezofagitisom (erozivnim)	K21.0 / K21.00-K21.01	DA22.1
GERB bez ezofagitisa	K21.9	DA22.0 / DA22.Z
Eozinofilni ezofagitis	K20.0	DA24.1
Infektivni ezofagitis	K20.8-K20.9 (+ kodovi patogena)	DA24.0

Tablica 9. Crvene zastavice koje zahtijevaju hitno djelovanje

Znak	Prilika
Nemogućnost gutanja sline	utjecaj, kritična strogost
Povraćanje taloga kave/krvi	ulkus, erozivni ezofagitis
Brzi gubitak težine	kompliciran tečaj
Teška odinofagija kod imunokompromitiranog pacijenta	infektivni ezofagitis

Tablica 10. Potporno promatranje (predložak za obitelj)

Kontrolirati	GERB	Eozinofilni ezofagitis
Simptomi	dnevnik 4-8 tjedana nakon deeskalacije	dnevnik prehrane i simptoma
Laboratorija	prema indikacijama	nutritivni nedostaci u prehrani
Endoskopija	u slučaju komplikacija/refraktornih stanja	prema planu centra za provjeru remisije
Obrazovanje	prehrana, položaj spavanja	"Pravila sigurne hrane", Plan utjecaja