Izmjenska nefropatija (hiperurikemija): uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Dismetabolička nefropatija s poremećajem metabolizma purina ili metabolička nefropatija je skupina rijetkih nasljednih bolesti koje karakteriziraju metabolički poremećaji u bubrezima i, kao posljedica toga, razvoj bubrežnih poremećaja. Ove bolesti su obično genetske prirode i mogu se manifestirati u različitoj dobi, uključujući djetinjstvo i odraslu dob.

Metabolička nefropatija obično zahtijeva dugotrajnu medicinsku skrb i liječenje, uključujući dijetu i tretmane za kontrolu simptoma i usporavanje napredovanja bolesti. Liječenje i upravljanje ovim stanjima najbolje se provodi pod vodstvom nefrologa, specijalista za bolesti bubrega. Može biti potrebno i genetsko savjetovanje za procjenu nasljednog rizika i genetsko testiranje.

Tijekom proteklih desetljeća, prevalencija urikosurije i urikozemije povećala se i kod djece i kod odraslih. Patologija bubrega uzrokovana poremećajima metabolizma purina može se dijagnosticirati kod 2,4% dječje populacije. Prema studijama probira, povećana urikosurija javlja se kod 19,2% odraslih. Takav porast poremećaja metabolizma purinskih baza objašnjava se čimbenicima okoliša: produkti benzinskih motora koji zasićuju zrak velikih gradova značajno utječu na metabolizam purina. Pojavio se pojam "ekonefropatija". Praktično je važno uzeti u obzir da je majčina hiperurikemija opasna za fetus zbog svog teratogenog učinka i mogućnosti razvoja kongenitalnih nefropatija - anatomskih i histoloških. Mokraćna kiselina i njezine soli imaju izravan nefrotoksični učinak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci metabolička nefropatija (hiperurikemija)

Metabolička nefropatija je skupina rijetkih nasljednih bolesti uzrokovanih genetskim mutacijama koje utječu na metabolizam bubrega. Metaboličku nefropatiju uzrokuju ove genetske mutacije. Evo nekih od najčešćih oblika metaboličke nefropatije i njihovih genetskih uzroka:

1. Cistinoza: Ova bolest povezana je s mutacijama u genu CTNS, koji kodira protein uključen u transport cistina kroz membranu lizosoma. Mutacije u ovom genu dovode do nakupljanja cistina u bubrezima i drugim tkivima.
2. Fankonijev sindrom: Fankonijev sindrom mogu uzrokovati genetske mutacije koje utječu na različite gene odgovorne za transport različitih tvari u bubrezima. Na primjer, Fankonijev sindrom, povezan s mutacijama u genu SLC34A3, uzrokuje poremećenu reapsorpciju fosfata.
3. Aminoacidurija: Ovo stanje može biti uzrokovano mutacijama u genima odgovornim za transport aminokiselina u bubrezima.
4. Bolesti skladištenja glikogena u bubrezima: Ove rijetke bolesti povezane su s mutacijama gena uključenih u metabolizam glikogena u bubrezima.
5. Lipurije: Mutacije u genima odgovornim za obradu lipida mogu uzrokovati lipurije.

Genetske mutacije odgovorne za metaboličku nefropatiju mogu se naslijediti od jednog ili oba roditelja. Ove mutacije rezultiraju nedostatkom ili disfunkcijom određenih proteina, što pak utječe na funkciju bubrega i metabolizam.

Patogeneza

U patogenezi hiperurikemije važno je odrediti njezin tip: metabolički, bubrežni ili miješani. Metabolički tip uključuje povećanu sintezu mokraćne kiseline, visoku razinu urikozurije s normalnim ili povećanim klirensom mokraćne kiseline. Bubrežni tip dijagnosticira se s poremećenim izlučivanjem mokraćne kiseline i, sukladno tome, sa smanjenjem tih parametara. Kombinacija metaboličkog i bubrežnog, ili miješanog tipa, je stanje u kojem uraturija ne prelazi normu ili je smanjena, a klirens mokraćne kiseline je nepromijenjen.

Budući da su poremećaji metabolizma purina nasljedno određeni, glavni markeri nasljedne nefropatije mogu se naći kod većine pacijenata s ovom patologijom: prisutnost osoba s bolestima bubrega u obiteljskom stablu; često ponavljajući abdominalni sindrom; veliki broj malih stigmi disembriogeneze; sklonost arterijskoj hipo- ili hipertenziji. Raspon bolesti u obiteljskom stablu probanda s dismetaboličkom nefropatijom prema vrsti poremećaja metabolizma purina je širok: patologija probavnog trakta, zglobova, endokrinih poremećaja. U razvoju patologije metabolizma mokraćne kiseline opaža se stadij. Metabolički poremećaji bez kliničkih manifestacija imaju toksični učinak na tubulointersticijske strukture bubrega, uslijed čega se razvija intersticijski nefritis dismetaboličke geneze. Kada se doda bakterijska infekcija, dolazi do sekundarnog pijelonefritisa. Kada se aktiviraju mehanizmi litogeneze, može se razviti urolitijaza. Dopušteno je sudjelovanje mokraćne kiseline i njezinih soli u imunološkom restrukturiranju tijela. Djeci s poremećajima metabolizma purina često se dijagnosticira hipoimuno stanje. Razvoj glomerulonefritisa nije isključen.

Simptomi metabolička nefropatija (hiperurikemija)

Crijevne manifestacije nekompliciranog oblika poremećaja metabolizma purina nisu specifične. Kod mlađe djece (1-8 godina) najčešći simptomi su bolovi u trbuhu, zatvor, disurija, mialgija i artralgija, pojačano znojenje, noćna enureza, tikovi i logoneuroza. Najčešće manifestacije kod starije djece i adolescenata su prekomjerna tjelesna težina, svrbež u mokraćnoj cijevi, bilijarna diskinezija i bolovi u donjem dijelu leđa. Mogući su umjereni znakovi intoksikacije i astenije. Djeca s poremećajima metabolizma purina obično imaju veliki broj vanjskih stigmi disembriogeneze (do 12) i anomalije u strukturi unutarnjih organa (manje srčane mane, tj. prolapsi zalistaka, dodatne akorde; anomalije u strukturi bubrega i žučnog mjehura). Kronična patologija probavnog trakta dijagnosticira se u 90% slučajeva. Znakovi poremećaja metabolizma miokarda gotovo su jednako česti - 80-82%. Više od polovice takve djece ima arterijsku hipotenziju, 1/4 pacijenata ima sklonost arterijskoj hipertenziji, koja se povećava s dobi djeteta. Većina djece pije malo i ima nisku diurezu ("opsiurija"). Urinarni sindrom tipičan je za tubulointersticijske poremećaje: kristalurija, hematurija, rjeđe - leukociturija (uglavnom limfociturija) i cilindrurija, nestalna proteinurija. Očito postoji bliska veza između metabolizma purina i metabolizma oksalata. Kristalurija može biti miješanog sastava. U 80% slučajeva mogu se otkriti poremećaji cirkadijalnog ritma mokrenja - prevlast noćne diureze nad dnevnom. S napredovanjem intersticijskog nefritisa smanjuje se dnevno izlučivanje amonijevih iona.

Dijagnostika metabolička nefropatija (hiperurikemija)

Dijagnoza metaboličke nefropatije uključuje niz kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih metoda koje pomažu u određivanju vrste i stupnja metaboličkog poremećaja u bubrezima. Evo glavnih koraka u dijagnosticiranju metaboličke nefropatije:

1. Klinički pregled i medicinska anamneza: Liječnik provodi opći klinički pregled i prikuplja pacijentovu medicinsku anamnezu, uključujući obiteljsku anamnezu i prisutnost simptoma povezanih s bubrežnim poremećajima.
2. Laboratorijski testovi:
   • Analiza urina: Analiza urina može otkriti abnormalnosti poput proteina u mokraći (proteinurija), krvi u mokraći (hematurija) ili prisutnosti aminokiselina.
   • Krvne pretrage: Mjerenje razine mokraćne kiseline u krvi (uroksantinuremija) može biti korisno u dijagnosticiranju nekih oblika metaboličke nefropatije.
   • Testovi elektrolita i acidobazne ravnoteže: Mjerenje razine elektrolita i acidobazne ravnoteže u krvi može pomoći u prepoznavanju nedostataka povezanih s metaboličkom nefropatijom.
3. Ultrazvuk bubrega: Ultrazvuk bubrega može se koristiti za vizualizaciju strukture bubrega i traženje abnormalnosti poput cista ili povećanih bubrega.
4. Biopsija bubrega: U nekim slučajevima može biti potrebno uzeti uzorak bubrežnog tkiva za detaljniju analizu. Biopsija bubrega može otkriti specifične promjene povezane s metaboličkom nefropatijom.
5. Genetsko testiranje: Ako vaš liječnik posumnja da imate nasljedni oblik metaboličke nefropatije, može se provesti genetsko testiranje kako bi se pronašla specifična mutacija.

Liječenje metabolička nefropatija (hiperurikemija)

Liječenje pacijenata s poremećajima metabolizma purina temelji se na dijetalnim ograničenjima proizvoda bogatih purinskim bazama ili koji izazivaju njihovu povećanu sintezu (jaki čaj, kava, masna riba, jela koja sadrže želatinu) i povećanom unosu tekućine. Preporučuju se alkalne mineralne vode (Borjomi), propisuje se citratna mješavina u kurama od 10-14 dana ili Magurlit.

U slučaju metaboličkog tipa poremećaja metabolizma purina, indicirani su lijekovi koji potiskuju urikozu: alopurinol u dozi od 150 mg/dan za djecu mlađu od 6 godina, 300 mg/dan za djecu u dobi od 6 do 10 godina i do 600 mg/dan za stariju školsku djecu. Lijek se propisuje u punoj dozi 2-3 tjedna nakon obroka s prijelazom na polovičnu dozu održavanja tijekom dugog liječenja do 6 mjeseci. Dodatno se propisuje orotska kiselina (kalijev orotat u dozi od 10-20 mg/kg dnevno u 2-3 doze).

Za bubrežni tip propisuju se urikozurični lijekovi - aspirin, etamid, urodan, anturan - koji inhibiraju reapsorpciju mokraćne kiseline bubrežnim tubulima.

U slučaju miješanog tipa, primjenjiva je kombinacija depresora urikoze s urikozuričnim lijekovima. Oba lijeka se propisuju u polovičnim dozama. Potrebno je pratiti reakciju urina uz obaveznu alkalizaciju.

Za dugotrajnu primjenu u ambulantnim uvjetima preporučuje se lijek alomaron koji sadrži 50 mg alopurinola i 20 mg benzobromarona. Starijoj školskoj djeci i odraslima propisuje se 1 tableta dnevno.

Prognoza

Prognoza dismetaboličke nefropatije s poremećajem metabolizma purina. U rijetkim slučajevima moguće su ekstremne situacije kada hiperurikemija dovodi do akutne okluzije tubularnog sustava bubrega i mokraćnog sustava s razvojem akutnog zatajenja bubrega ("akutna kriza mokraćne kiseline"). Glomerulonefritis na pozadini poremećaja metabolizma purina obično se odvija prema hematurijskoj varijanti s epizodama reverzibilnog smanjenja funkcije bubrega s izgledima za razvoj kroničnog zatajenja bubrega unutar 5-15 godina. Sekundarni pijelonefritis, u pravilu, odvija se latentno. Zadatak liječnika je dijagnosticirati poremećaje metabolizma purina u predkliničkoj fazi, odnosno identificirati pacijente u riziku i dati preporuke u vezi načina života i prehrane, što će pomoći u usporavanju razvoja patologije i sprječavanju komplikacija.