Nasljedna i metabolička nefropatija u djece: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Kongenitalne malformacije bubrega i mokraćnog sustava čine do 30% ukupnog broja kongenitalnih anomalija u populaciji. Nasljedne nefropatije i renalna displazija komplicirane su kroničnim bubrežnim zatajivanjem već u djetinjstvu i čine približno 10% svih slučajeva terminalne kronične insuficijencije kod djece i mladih. Vrlo je važno identificirati "kongenitalnu komponentu" u svakom pojedinom slučaju. Za liječenje kongenitalne i stečene nefropatije kod djece postoje temeljno različiti pristupi; stečene bolesti bubrega koje su se razvile na pozadini kongenitalnih imaju posebne značajke u toku, u pristupu liječenju, u prognozi; prevencije za kongenitalnu nefropatiju često zahtijevaju genetsko savjetovanje.

Sa stajališta kliničkih manifestacija, sve nasljedne i kongenitalne nefropatije mogu se podijeliti u 7 skupina:

1. Anatomske abnormalnosti u strukturi urogenitalnog sustava: anomalije u broju, položaju, obliku bubrega, abnormalnosti u strukturi zdjele i zdjelice; anomalije u razvoju uretera, mokraćnog mjehura i uretre. Ova skupina uključuje anomalije krvnih i limfnih bubrežnih žila.
2. Anomalije u formiranju bubrežnog tkiva s nedostatkom parenhima ili hipoplazije bubrega - normonefronijskog i oligonfronog.
3. Anomalije diferencijacije bubrega ili displazije:
   • necistični oblici - jednostavna totalna displazija, jednostavna fokalna displazija, segmentna displazija bubrega;
   • cistična displazija - lobularni cistične ili multilakunarnaya cista, ukupno cističnu displazija bubrega multicistične, medularni cistične bolesti ili nefronoftiz Fanconi kortikalne displazije bubrega;
   • ukupna policistična bubrežna bolest dviju vrsta - autosomno dominantna policistiza, ili tip od odraslih, i autosomna recesivna policistiza, ili policističasta infantilna vrsta;
   • kortikalnog policističnog bubrega ili bubrega glomerulokistozne;
   • mikroktični korteks, uključujući kongenitalnu obiteljsku nefroza i nefroza finskog tipa.
4. Tubulopatija je primarna i sekundarna.

Primarni tubulopatija manifestira primarnom lezijom u proksimalnim tubulima, - renalna tubularna acidoza tip 2, glitsinuriya, bubrežne melituriya De sindrom Toni-Debre-Fanconi, fosfate, dijabetes cistinurija. Primarna tubulopatija uglavnom utječu na distalni kanalića i skupljanje cijevi - je renalna tubularna acidoza tipa 1, insipidni dijabetes, pseudohyperaldosteronism (Liddle sindrom) i Pseudohypoaldosteronism. Nephronophthisis Fanconi je varijanta tubulopatije, koja proizlazi oštećenja cijelog cjevastog aparata.

Sekundarne tubulopatije se razvijaju nasljednom patologijom metabolizma. U tom velikom skupina uključuje galaktozemiju, hepatolentikularna degeneracije (Wilsonova bolest), porodičnu hiperkalciuriju, poremećaji metabolizam purina, primarni hiperparatiroidizam, gipofosfaturiya, glycogenoses, dijabetes, xanthinuria, Lowe sindrom, oxaluria, tirozinoz, Fabry bolesti, fruktozemiya, celijakija, cystinosis ,

5. Nasljedni nefritis: Alportov sindrom, obiteljski kronični nefritis bez gluhoće, nefritis s polineuropatijom, obiteljska benigna hematurija.
6. Nephro- i uropatija u strukturi kromosomskih i monogenskih sindroma.
7. Embrionalni tumor bubrega (Wilmsov tumor).

Zajedničke značajke kongenitalnih nefropatija:

1. Patološka opstetrijska anamneza i patološka trudnoća kod proband-dijete. Činjenica je da se fenotipske manifestacije patoloških gena (ili gena) očituju pod utjecajem vanjskih čimbenika; Udaranje patoloških gena povećava se s nepovoljnim vanjskim utjecajima.
2. Karakteristično je identificirati u ranoj dobi (do 6-7 godina).
3. Za većinu tipova kongenitalne patologije postoji dugo kompenzirana pozornica, tako tipična "slučajna" detekcija.
4. Dubinsko ispitivanje u kompenziranoj fazi često se opaža rano smanjenje djelomičnih cjevastih funkcija nefrona.
5. Tipični znakovi nestabilnosti staničnih membrana: povećane koncentracije etanolamina, fosfatidiletanolamina i 2-aminoetilfosfonata u krvi, povećane fosfolipaze u mokraći, kristalurija. Značajna učestalost ovih poremećaja očigledno se može vidjeti kao manifestacija disembriogeneze na subcelularnoj razini.

Indikacije za ispitivanje djece za nasljedne i metaboličke nefropatije su kako slijedi.

1. Otkrivanje bubrežne patologije kod djece u ranoj dobi (do 3-4 godine).
2. "Slučajno" otkriva patologiju u mokraći s rutinskim pregledima.
3. Otkrivanje bubrežne patologije u obitelji, gdje postoje pacijenti s patologijom bubrega, s ranim oblikom hipertenzije, s kroničnim bolestima probavnog sustava, pretilosti, sluhom i oštećenjem vida.
4. Prisutnost kongenitalnih anomalija drugih organa i sustava (kostur, srce, posude). Najuočljiviji simptomi za dijagnozu kongenitalne nefropatije karaktera - je prisutnost više od 5 takozvane „male” stigma disembriogeneza, sklonost hipertenzije i kalcij oksalata crystalluria. Ako postoje dva od ta tri vjerojatnost da nefropatija je urođeni ili stečeni bolesti mokraćnog sustava razvija na pozadini urođenim ili nasljedne mane, to je 75%.

Velika većina tih inačica kongenitalnih nefropatija je rijetka, postoje pojedinačni ili desetci opisa pouzdano dokumentiranih slučajeva. Detaljni opis pojedinih vrsta nasljednih nefropatija može se naći u specijaliziranoj literaturi.

Jedan od klinički relevantnoj tubulopatija vrsta skupina transporta defekta u reapsorpcija bikarbonata izlučivanja iona vodik ili oba ova faktora definirani kao renalna tubularna acidoza (PTA). Prevalencija takvih nedostataka nije poznata, ali, očito, znatno veća od njihova otkrivanja. Kliničke varijante poremećaja funkcije bubrega koji reguliraju kiselinu kod djece - u većini slučajeva kongenitalne mane (nasljedni ili sporadični slučajevi). Bubrežna tubularna acidoza u djece prvih mjeseci života može biti manifestacija funkcionalne nezrelosti bubrega. Koštane deformacije koje proizlaze iz kompenzatornog ispiranja kalcija iz koštanog tkiva kao odgovor na kroničnu metaboličku acidozu obično se smatraju manifestacijama rakomidnih deficijencija vitamina D i nisu prepoznate. Obično u dobi od 12-14 mjeseci dolazi do sazrijevanja enzimskih sustava odgovornih za funkcioniranje bubrega koji reguliraju kiselinu, a infantni oblik bubrežne tubularne acidoze spontano se izliječi. Uz brojne bolesti i otrovanja moguće je razviti sekundarne oblike bubrežne tubularne acidoze. Renalna tubularna acidoza je hiperkoremijska metabolička acidoza s normalnom bubrežnom tubularnom acidozom (nedostatak aniona u plazmi). Formula bubrežne tubularne acidoze temelji se na konceptu electroneutrality of plasma. Izvedeno je iz pojednostavljenog Gamble dijagrama i daje ideju koncentracije preostalih, tj. Nemjerljivih aniona u plazmi. Oni uključuju sulfate, fosfate, laktat, anione organskih kiselina. Normalne vrijednosti bubrežne tubularne acidoze kreću se od 12,0 ± 4,0 mmol / l. Bubrežna tubularna acidoza kod djece predočena je kada je metabolička acidoza popraćena hiperkloremijom i normalnim vrijednostima bubrežne tubularne acidoze. Metabolička acidoza s povišenim razinama Bubrežna tubularna acidoza je povezana s pretjeranom formiranjem ili neadekvatnim izlučivanjem aniona, a ne sa cjevastim zakiseljavanjem. Ova opcija nalazi u šećernoj bolesti, post ketoacidoza u uremija, toksičnost s metanolom, toluen, etilenglikol, u razvoju laktatatsidoticheskogo stanja hipoksije i šoka.

Prema kliničkim i patofiziološkim značajkama postoje 3 vrste renalne tubularne acidoze:

• Upišem - distal;
• Tip II - proksimalni;
• III tip je kombinacija tipa I i II ili varijante I tipa i trenutačno nije izdvojeno u posebnom obliku;
• Tip IV - hiperkemijski - rijedak je i gotovo isključivo odrasli.

Najjednostavnija orijentacijska podjela bubrežne tubularne acidoze u proksimalne i distalne varijante može se provesti pri procjeni izlučivanja amonijevih iona. Proksimalna varijanta je popraćena normalnom ili povišenom razinom dnevnog izlučivanja NH ₄, distalno - smanjenjem. Proksimalna bubrežna tubularna acidoza (tip II) predstavlja kršenje reapsorpcije bikarbonata u proksimalnim tubulama i smanjenje pragu bubrega za izlučivanje bikarbonata. Izolirani oblici primarne proksimalne bubrežne tubularne acidoze su rijetki. Klinički opisi proksimalne bubrežne tubularne acidoze u literaturi vrlo su različiti. Očito, renalna tubularna acidoza tipa II se veoma kombinira s drugim proksimalnim cjevastim defektima. Najočitiji simptom je zaostajanje u rastu. Pacijenti nemaju nephrocalcosis i uro-tyaza; Racionalne deformacije rijetko se primjećuju. Moguća je mišićna slabost i patologija oka i oculomotornih mišića.

Distalna renalna tubularna acidoza (tip I) najčešći je oblik bubrežne tubularne acidoze. Nedostatak je poremećaj distalne zakiseljavanja, nesposobnost bubrega da snižava pH urina ispod 5,5 kada se napuni s amonijevim kloridom. Cytochemical razlikovati 4 varijante kršenja.

1. Klasična ili sekrecijska, odsutnost enzima H-ATPaze u stanicama interkalacije A sabirnih cijevi. Enzim je odgovoran za izlučivanje protona.
2. Gradijent deficijentnih očito nesposobnost stvaranja gradijent koncentracije između H luminalne membrane i unutarstaničnom okolišu zbog povećane protustrujnim već izlučeni proton. Bubrega zadržava sposobnost da se poveća parcijalni tlak CO ₂ urina na maksimalnu zaluživanje i da zakiseljavanje normalan urin kao odgovor na furasemid opterećenja. Ova izvedba se ponekad smatra kao sekundarni kvar zbog unutarstanični acidoze proksimalnih tubula epitela, što uzrokuje početku pojačan amonijev izlučivanje, što dovodi do oštećenja i razvoj distalni sturkture gradijent-manjkav varijanta renalna tubularna acidoza. Dakle, proksimalna i distalna renalna tubularna acidoza može se smatrati kao rana i kasna faza jednog procesa.
3. Varijanta ovisna o proporciji očituje se u nesposobnosti održavanja razlike transepitelialnog potencijala. Ova varijanta očituje konstantna ali beznačajna metabolička acidoza; nakon punjenja s bikarbonatom, parcijalni gradijent tlaka krvi-urina CO _{2 je} vrlo mali.
4. Varijanta ovisna o naponu, u kojoj postoji hiperkalemija zbog kršenja lučenja. Da bi dijagnosticirali ovu varijantu, odrasle osobe su napunjene s amiloridom za inhibiciju i bumetamil - da stimuliraju napon ovisnu sekreciju kalija i vodikovih iona.

Najčešći klinički znakovi bubrežne tubularne acidoze I typa: značajno zaostajanje u rastu; deformacija kostura drastično napreduje u razdoblju prije puberteta; tipično za poliuriju; hipokalemija s povremenim povećanjem mišićne slabosti; stalna hiperkalciurija, nephrocalcinosis i nephrolithiasis dovesti do razvoja kroničnog zatajenja bubrega. Morfološki, mladima se dijagnosticira kronični tubulo-intersticijski nefritis s ishodom skleroze. Mogući senzualni gubitak sluha. U svim slučajevima bubrežne tubularne acidoze, ispitni program nužno uključuje audiogram. Vjeruje se da je kod djece s bubrežnom tubularnom acidozom distalnog tipa - gotovo uvijek primarni nedostatak, genetski uvjetovan. Postoje i obiteljski i sporadični slučajevi. Pretpostavlja se da se prijenos defekta odvija u autosomno dominantnom tipu, ali proširena klinika se odvija samo u homozigotima. Liječenje renalna tubularna acidoza ograničeni puštanja krvi kronične acidozu svrhu citrat i smjese alkali piće i pažljivim dodjele vitamina D u pojedinačnim dozama za suzbijanje sekundarnog hiperparatiroidizma.

[1], [2], [3]