Metode istraživanja refrakcije

Najčešća subjektivna metoda refrakcijskog ispitivanja je metoda koja se temelji na određivanju maksimalne vidne oštrine s korekcijom. Oftalmološki pregled pacijenta, bez obzira na sumnju na dijagnozu, započinje primjenom ovog dijagnostičkog testa. U tom slučaju dosljedno se rješavaju dva zadatka: određivanje vrste kliničke refrakcije i procjena stupnja (veličine) kliničke refrakcije.

Maksimalnu oštrinu vida treba shvatiti kao razinu postignutu ispravnom, potpunom korekcijom ametropije. Uz adekvatnu korekciju ametropije, maksimalna oštrina vida trebala bi se približiti tzv. normalnoj i označiti kao potpuna ili odgovara "jedinici". Treba imati na umu da ponekad, zbog osobitosti strukture mrežnice, "normalna" oštrina vida može biti veća od 1,0 i iznositi 1,25; 1,5 pa čak i 2,0.

Metodologija provedbe

Za provođenje studije potreban je tzv. okvir naočala, set probnih leća i testni objekti za procjenu oštrine vida. Bit metode je utvrditi utjecaj probnih leća na oštrinu vida, pri čemu će optička snaga leće (ili onih - u slučaju astigmatizma) koja će osigurati maksimalnu oštrinu vida odgovarati kliničkoj refrakciji oka. Osnovna pravila za provođenje studije mogu se formulirati na sljedeći način.

• Kod oštrine vida jednake 1,0, moguće je pretpostaviti prisutnost emetropne, hipermetropne (kompenzirane napetošću akomodacije) i slabe miopske refrakcije. Unatoč činjenici da većina udžbenika preporučuje početak pregleda primjenom leće od +0,5 D na oko, preporučljivo je prvo koristiti leću od -0,5 D. Kod emetropije i hipermetropije, takva leća pod cikloplegijom uzrokovat će pogoršanje vida, a u prirodnim uvjetima oštrina vida može ostati nepromijenjena zbog kompenzacije snage ove leće napetošću akomodacije. Kod slabe miopije, bez obzira na stanje akomodacije, može se primijetiti povećanje oštrine vida. U sljedećoj fazi pregleda, u probni okvir treba postaviti leću od +0,5 D. U slučaju emetropije, smanjenje oštrine vida će se primijetiti u svakom slučaju; u slučaju hipermetropije, poboljšanje će se primijetiti u uvjetima isključene akomodacije; a u slučaju očuvane akomodacije, vid može ostati nepromijenjen, budući da leća kompenzira samo dio latentne hipermetropije.
• Ako je oštrina vida manja od 1,0, može se pretpostaviti kratkovidnost, hipermetropija i astigmatizam. Pregled treba započeti primjenom leće od -0,5 D na oko. Kod kratkovidnosti će se uočiti tendencija povećanja oštrine vida, dok će se u drugim slučajevima vid ili pogoršati ili ostati nepromijenjen. U sljedećoj fazi, korištenje leće od +0,5 D otkrit će hipermetropnu refrakciju (vid će ili ostati nepromijenjen ili će se, u pravilu, poboljšati). Ako ne postoji tendencija promjene oštrine vida na pozadini korekcije sfernim lećama, može se pretpostaviti astigmatizam. Za razjašnjenje dijagnoze potrebno je koristiti posebne leće iz probnog seta - tzv. cilindre, kod kojih je samo jedan od dijelova optički aktivan (nalazi se pod kutom od 90° u odnosu na os cilindra naznačenu na astigmatskoj leći). Treba napomenuti da je precizno subjektivno određivanje vrste, a posebno stupnja astigmatizma prilično naporan proces (unatoč činjenici da su za tu svrhu predloženi posebni testovi i metode). U takvim slučajevima, rezultati objektivnih refrakcijskih studija trebali bi poslužiti kao osnova za postavljanje dijagnoze.
• Nakon utvrđivanja vrste kliničke refrakcije, određuje se stupanj ametropije, a promjenom leća postiže se maksimalna oštrina vida. Prilikom određivanja veličine (stupnja) ametropije slijedi se sljedeće osnovno pravilo: od nekoliko leća koje podjednako utječu na oštrinu vida, kod miopične refrakcije odabire se leća s najmanjom apsolutnom snagom, a kod hipermetropične refrakcije leća s najvećom.

Treba napomenuti da se za određivanje maksimalne vidne oštrine može koristiti probna kontaktna korekcija krutom kontaktnom lećom, koja ispravlja ne samo ametropiju već i aberacije prednje površine rožnice. U ambulantnim uvjetima preporučuje se provođenje testa s dijafragmom umjesto ovog testa. U tom slučaju, tijekom subjektivne refrakcijske studije, vidna oštrina se određuje probnim naočalnim lećama i dijafragmom promjera 2,0 mm, koje se istovremeno postavljaju u probni okvir. Međutim, opisana metoda ima niz nedostataka koje je teško otkloniti. Prvo, tijekom studije potrebno je usredotočiti se na razinu vidne oštrine, čije smanjenje može biti uzrokovano ne samo prisutnošću ametropije, već i patološkim promjenama u optičkim medijima i neuroreceptorskom aparatu. Osim toga, metoda nije primjenjiva u nedostatku kontakta s pacijentom (na primjer, kod male djece), kao ni simulacije i pogoršanja. U tim slučajevima, objektivne metode refrakcijskog istraživanja su informativnije, posebno skijaskopija, konvencionalna i automatska refraktometrija te oftalmometrija.

Točniji podaci o kliničkoj refrakciji mogu se dobiti korištenjem posebnih uređaja - refraktometara. U pojednostavljenom obliku, princip rada ovih uređaja može se predstaviti kao registracija svjetlosnih signala reflektiranih od mrežnice, čije fokusiranje ovisi o vrsti i stupnju kliničke refrakcije.

U konvencionalnim refraktometrima (Hartinger, Rodenstock), podešavanje, postavljanje potrebnog položaja i vrste testne oznake uređaja provodi se ručno. Posljednjih godina ovi se uređaji praktički ne koriste u klinici.

Napredniji u smislu objektivizacije studije su automatski refraktometri, kod kojih se analiza infracrvene svjetlosne zrake reflektirane od mrežnice provodi automatski pomoću posebne elektroničke jedinice. Značajke tehnike studije refrakcije na ovim uređajima detaljno su opisane u uputama za svaki od njih. Glavno je da studije refrakcije na automatskim refraktometrima obično provodi medicinsko osoblje srednje razine, a rezultati se izdaju kao ispis na posebnom obrascu prema sljedećim glavnim parametrima: vrijednost sferne ametropije, vrijednost astigmatizma, položaj jednog od glavnih meridijana. Unatoč relativno visokoj cijeni automatskih refraktometra, posljednjih su godina postupno postali sastavni dio standardne opreme oftalmološke ordinacije.

Uobičajeni nedostatak refraktometara različitih tipova je tzv. instrumentalna akomodacija, fenomen zbog kojeg podaci dobiveni tijekom istraživanja mogu imati pomak prema miopskoj refrakciji. Razlog tome je impuls napetosti akomodacije, uzrokovan položajem optičkog dijela uređaja na maloj udaljenosti od oka koje se pregledava. U nekim slučajevima potrebna je cikloplegija za objektivizaciju refraktometrijskih podataka. Najnoviji modeli automatskih refraktometara opremljeni su uređajima koji smanjuju mogućnost instrumentalne akomodacije.

Gore opisane metode namijenjene su određivanju kliničke refrakcije oka.

Oftalmometrija

Prema stranoj terminologiji, keratometrija je objektivna metoda za proučavanje samo refrakcije rožnice. Bit metode je mjerenje zrcalnih slika projiciranih na rožnicu pomoću testnih oznaka uređaja (oftalmometra), čije dimenzije, uz ostale jednake uvjete, ovise o polumjeru zakrivljenosti prednje površine rožnice. Tijekom istraživanja određuje se položaj glavnih meridijana rožnice (u stupnjevima), kao i optička snaga (u dioptrijama) i polumjer zakrivljenosti prednje površine rožnice (u mililitrima) u navedenim meridijanima. Treba napomenuti da postoji jasna veza između potonjih pokazatelja: što je manji polumjer zakrivljenosti rožnice, to je veća njezina optička snaga.

Neki modeli automatskih refraktometara imaju jedinicu kojom se tijekom studije, paralelno s kliničkom refrakcijom (tj. općom refrakcijom oka), procjenjuje i refrakcija rožnice.

Iako se rezultati oftalmometrije ne mogu koristiti za procjenu kliničke refrakcije oka u cjelini, u brojnim situacijama mogu biti od važnog, pa čak i temeljnog značaja.

• U dijagnostici astigmatizma, rezultati oftalmometrije mogu se koristiti kao polazna točka. U svakom slučaju, treba ih razjasniti, ako je moguće, refraktometrijom i nužno subjektivnim pregledom refrakcije. Potonja okolnost povezana je s mogućim utjecajem kristalnog astigmatizma na parametre općeg astigmatizma.
• Podaci dobiveni tijekom oftalmometrije (posebno o refrakciji rožnice), zajedno s duljinom anteroposteriorne osi, koriste se u raznim formulama koje se koriste za izračun parametara refraktivnih operacija (na primjer, radijalne keratotomije) i optičke snage intraokularnih leća (IOL) koje se koriste za korekciju ametropije različitog podrijetla (na primjer, hiperopije, koja se obično javlja nakon uklanjanja katarakte ).
• Točno određivanje polumjera zakrivljenosti prednje površine rožnice potrebno je pri odabiru tako važnog parametra kontaktnih leća kao što je bazni polumjer njihove stražnje (okrenute prema oku) površine. Ovo mjerenje je, relativno govoreći, potrebno za postizanje podudarnosti prednje površine rožnice i stražnje površine kontaktne leće.
• Informacijski sadržaj oftalmometrije je prilično visok u slučajevima nepravilnog astigmatizma rožnice, koji je obično stečen - nastaje kao posljedica različitih lezija rožnice (traumatskih, upalnih, distrofičnih itd.). U ovom slučaju, tijekom studije, može se otkriti značajno povećanje ili, obrnuto, slabljenje refrakcije rožnice, kršenje međusobno okomitog rasporeda njezinih glavnih meridijana i izobličenje oblika zrcalne slike testnih oznaka na rožnici.

Oftalmometrija se može koristiti za proučavanje refrakcije rožnice samo u središnjoj zoni (promjera 2,5-3 mm). Međutim, čak i u odsutnosti astigmatizma, oblik cijele površine rožnice razlikuje se od sfernog i može se geometrijski prikazati kao paraboloid rotacije. U praksi to znači da se čak i unutar jednog meridijana mijenja polumjer zakrivljenosti rožnice: postupno se povećava u smjeru od središta prema periferiji rožnice, dok se refrakcija rožnice sukladno tome smanjuje. Poznavanje parametara rožnice u paracentralnim, pa čak i perifernim područjima potrebno je u nizu kliničkih situacija: pri odabiru kontaktnih leća i keratorefraktivnih operacija, određivanju stupnja utjecaja različitih bolesti rožnice na njezina refrakcijska svojstva itd.

Keratotopografske metode za proučavanje refrakcije cijele površine rožnice

Metode istraživanja koje uključuju procjenu zakrivljenosti i refrakcije cijele površine rožnice nazivaju se keratotopografske, budući da se mogu koristiti za dobivanje ideje o odnosu između refrakcije različitih područja rožnice (konvencionalno, topografija).

Približna procjena refrakcije cijele površine rožnice može se napraviti korištenjem jednostavne metode kao što je keratoskopija, tijekom koje se slika koncentrično raspoređenih krugova projicira na rožnicu pomoću jednostavnog uređaja (keratoskopa). Keratoskop je disk s osvijetljenim naizmjenično bijelim i crnim koncentričnim krugovima. Ako rožnica ima oblik blizu sfernog, slika se formira od pravilno raspoređenih krugova. Kod astigmatizma te slike imaju oblik ovala, a kod nepravilnog astigmatizma njihov uredan raspored je poremećen. Korištenjem keratoskopa može se dobiti samo kvalitativna procjena sferičnosti rožnice.

Fotokeratografski pregled

Fotokeratografski pregled topografije rožnice uključuje matematičku obradu fotokeratograma (slike zrcalnih slika krugova). Osim toga, mjerenje refrakcije različitih područja rožnice može se provesti pomoću konvencionalnog oftalmometra opremljenog posebnim nastavkom za promjenu fiksacije pacijentovog pogleda (tzv. fiksacijska holometrija).

Međutim, najinformativnija metoda proučavanja refrakcije rožnice je računalna keratotopografija. Posebni uređaji (keratotografi) omogućuju provođenje detaljne objektivne analize refrakcije i zakrivljenosti u različitim područjima rožnice. Keratotografi imaju nekoliko računalnih programa za obradu rezultata studije. Posebno vizualna opcija za obradu podataka pruža se i korištenjem tzv. mapiranja boja: boja i intenzitet obojenja različitih područja rožnice ovise o refrakciji potonje.

Važno je pitanje redoslijeda primjene subjektivnih i objektivnih metoda istraživanja refrakcije. Očito je da s dostupnošću automatskih refraktometra, objektivna refraktometrija može prethoditi subjektivnoj procjeni refrakcije. Međutim, upravo subjektivni testovi trebali bi biti od temeljne važnosti ne samo u postavljanju konačne dijagnoze, već i u odabiru adekvatne metode korekcije ametropije.