Miastenija gravis

Miastenija je autoimuna bolest karakterizirana epizodama mišićne slabosti i umora, uzrokovane uništavanjem acetilkolinskih receptora humoralnim i staničnim imunološkim čimbenicima. Najčešće pogađa mlade žene i starije muškarce, iako se može pojaviti u bilo kojoj dobi. Simptomi mijastenije pogoršavaju se naprezanjem mišića, a ublažavaju se odmorom. Dijagnosticira se intravenskom primjenom edrofonija, koji na kratko vrijeme smanjuje slabost. Liječenje mijastenije uključuje lijekove antikolinesteraze, imunosupresore, glukokortikoide, timektomiju i plazmaferezu.

Miastenija gravis je stečena autoimuna bolest koju karakterizira slabost i patološki umor skeletnih mišića. Incidencija mijastenije je manja od 1 slučaja na 100 000 stanovnika godišnje, a prevalencija je od 10 do 15 slučajeva na 100 000 stanovnika. Miastenija je posebno česta kod mladih žena i muškaraca starijih od 50 godina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci mijastenije

Miastenija gravis nastaje autoimunim napadom na postsinaptičke acetilkolinske receptore, što remeti neuromuskularni prijenos. Što pokreće stvaranje autoantitijela nije poznato, ali bolest je povezana s patologijom timusa, tireotoksikozom i drugim autoimunim poremećajima. Uloga timusa u razvoju bolesti nije jasna, ali u 65% slučajeva mijastenije timus je hiperplastičan, a u 10% postoji timom. Predisponirajući čimbenici uključuju infekcije, kirurške zahvate i određene lijekove (npr. aminoglikozide, kinin, magnezijev sulfat, prokainamid, blokatore kalcijevih kanala).

Rijetki oblici mijastenije. U očnom obliku zahvaćeni su samo vanjski mišići oka. Kongenitalna mijastenija je rijetka bolest s autosomno recesivnim tipom nasljeđivanja. Vjerojatnije je da je rezultat strukturnih poremećaja postsinaptičkog receptora nego posljedica autoimunog procesa. Oftalmoplegija je česta.

12% djece čije majke pate od mijastenije rađa se s neonatalnom mijastenijom. To je zbog pasivnog prodiranja IgG antitijela kroz posteljicu. Opća mišićna slabost prolazi za nekoliko dana - tjedana, paralelno sa smanjenjem titra antitijela u krvi djeteta.

Miastenija gravis - što se događa?

[ 4 ], [ 5 ]

Simptomi mijastenije

Najčešći simptomi mijastenije su ptoza, diplopija i mišićna slabost nakon vježbanja. Slabost nestaje nakon odmora, ali se ponavlja s ponovljenim vježbanjem. U 40% slučajeva u početku su zahvaćeni očni mišići, kasnije prevalencija ove lezije doseže 85%. U prve 3 godine, u većini slučajeva, proces se generalizira. Slabost u proksimalnim dijelovima udova je česta. Ponekad se pacijenti žale na bulevarske poremećaje (npr. promjene glasa, nazalna regurgitacija, gušenje, disfagija). U tom slučaju, osjetljivost i duboki tetivni refleksi se ne mijenjaju. Težina poremećaja fluktuira tijekom nekoliko sati - dana.

Mijastenična kriza - teška generalizirana tetrapareza ili po život opasna slabost dišnih mišića, razvija se u oko 10% slučajeva. Često je povezana s infekcijom koja aktivira imunološki sustav. Nakon što započne respiratorno zatajenje, vrlo brzo može doći do respiratornog zastoja.

Miastenija gravis - Simptomi

Dijagnoza mijastenije gravis

Dijagnoza se temelji na tegobama, kliničkoj slici i podacima iz posebnih studija. Za procjenu lezije, od pacijenta se traži da napne mišić do umora (npr. drži oči otvorene dok se ne razvije ptoza ili glasno broji dok se govor ne ošteti); zatim se intravenski daje 2 mg edrofonija, kratkodjelujućeg antikolinesteraznog lijeka (<5 min). Ako se unutar 30 s ne razviju nuspojave (npr. bradikardija, atrioventrikularni blok), daje se još 8 mg. Kriterij za pozitivan test je brz (<2 min) oporavak mišićne funkcije. U većini slučajeva mijastenije test je pozitivan, kao i kod mnogih drugih neuromuskularnih bolesti. Provođenje testa može uzrokovati povećanu slabost zbog kolinergičke krize (vidi dolje). Tijekom testa treba imati pri ruci komplet za reanimaciju i atropin (kao antidot).

Čak i uz jasno pozitivan antikolinesterazni test, za potvrdu dijagnoze potrebno je odrediti razinu antitijela na acetilkolinske receptore u krvnom serumu i provesti EMG. Antitijela se otkrivaju u 90% slučajeva generalizirane mijastenije i samo u 50% slučajeva očnog oblika. Razina antitijela ne korelira s težinom bolesti.

Stimulacija s nizom impulsa (2-3 u 1 sekundi) na EMG-u u 60% slučajeva mijastenije otkriva značajno smanjenje amplitude u nizu akcijskih potencijala.

Nakon što se dijagnosticira mijastenija, provodi se CT ili MRI prsnog koša kako bi se pronašao timom. Probirni testovi provode se za otkrivanje autoimunih bolesti koje često prate mijasteniju (npr. nedostatak vitamina B12 _, tireotoksikoza, reumatoidni artritis, sistemski eritemski lupus). Testovi plućne funkcije (npr. forsirani vitalni kapacitet) pomažu u procjeni rizika od respiratornog zastoja. U mijasteničnoj krizi potrebno je identificirati izvor infekcije.

Miastenija - Dijagnoza

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liječenje mijastenije gravis

Pacijentima s respiratornim zastojem potrebna je intubacija i mehanička ventilacija. Lijekovi s antikolinesterazom i plazmafereza ublažavaju tegobe, a glukokortikoidi, imunosupresivi i timektomija smanjuju težinu autoimune reakcije. Kod kongenitalne mijastenije, lijekovi s antikolinesterazom i imunomodulatorno liječenje su neučinkoviti i ne smiju se koristiti.

Simptomatsko liječenje mijastenije

Osnova simptomatskog liječenja - lijekovi s antikolinesterazom - ne utječu na uzrok bolesti, rijetko ublažavaju sve tegobe, a mijastenija može postati refraktorna na njihovu primjenu. Piridostigmin se započinje s 30-60 mg oralno svaka 3-4 sata i, ako se podnosi, povećava se do maksimalne doze od 180 mg 6-8 puta dnevno. U slučaju teške disfagije, posebno ujutro, mogu se uzimati kapsule s produljenim oslobađanjem od 180 mg navečer, ali njihov je učinak slabiji. Ako je potrebna parenteralna primjena (na primjer, zbog disfagije), može se primijeniti neostigmin (1 mg odgovara 60 mg piridostigmina). Lijekovi s antikolinesterazom mogu uzrokovati spastične bolove u trbuhu i proljev. U takvim slučajevima propisuje se atropin u dozi od 0,4-0,6 mg oralno ili propantelin 15 mg 3-4 puta dnevno.

Kolinergička kriza je mišićna slabost uzrokovana predoziranjem neostigminom ili piridostigminom. Blagu krizu može biti teško razlikovati od spontanog pogoršanja mijastenije. Međutim, tešku kolinergičku krizu karakterizira prekomjerno suzenje, hipersalivacija, tahikardija i proljev, dok miasteniju to ne čini. Kada se stanje pacijenata koji dobro reagiraju na liječenje pogorša, neki kliničari provode edrofonijski test jer je pozitivan samo u mijasteničnoj krizi, a ne i u kolinergičkoj krizi. Drugi preporučuju jednostavno pružanje respiratorne potpore i prekid uzimanja lijekova protiv kolinesteraze na nekoliko dana.

Imunomodulatorni tretman mijastenije gravis

Imunosupresivi potiskuju autoimunu reakciju i usporavaju tijek bolesti, ali ne pružaju brzo smanjenje tegoba. Intravenskom primjenom imunoglobulina 400 mg/kg 1 put/dan tijekom 5 dana, u 70% slučajeva poboljšanje nastupa za 1-2 tjedna.

Glukokortikoidi su obično potrebni u terapiji održavanja, ali kod mijasteničke krize nemaju trenutni učinak, a nakon visoke doze glukokortikoida, u više od polovice slučajeva dolazi do naglog pogoršanja. Stoga se započinje s 20 mg jednom dnevno, svaka 2-3 dana doza se povećava za 5 mg do 60-70 mg, a zatim se prelazi na 1 dozu svaki drugi dan. Poboljšanje nastupa nakon nekoliko mjeseci; tada se doza smanjuje na potrebni minimum.

Azatioprin 2,5-3,5 mg/kg jednom dnevno može biti jednako učinkovit kao glukokortikoidi, iako možda neće biti učinkovit mnogo mjeseci. Ciklosporin 2-2,5 mg/kg oralno dva puta dnevno može smanjiti dozu glukokortikoida. Ovi lijekovi zahtijevaju poseban oprez. Metotreksat, ciklofosfamid i mikofenolat mofetil mogu biti učinkoviti.

Timektomija je prikladna za većinu pacijenata mlađih od 60 godina s generaliziranom mijastenijom. Operaciju treba izvesti u svim slučajevima timoma. Naknadno je remisija ili smanjenje terapije održavanja moguće u 80% slučajeva.

Tijekom mijastenične krize i prije timektomije kod pacijenata refraktornih na terapiju, plazmafereza može biti učinkovita.

Miastenija - Liječenje