Okluzija retinalne arterije

Okluzija retinalne arterije ima sljedeće vrste:

1. Okluzija grane središnje retinalne arterije.
2. Okluzija središnje retinalne arterije.
3. Okluzija cilioretinalne arterije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci okluzije retinalne arterije

1. Aterosklerotska tromboza na razini lamina cribrosa ostaje najčešći uzrok okluzije središnje retinalne arterije (oko 80% slučajeva).
2. Karotidna embolija nastaje iz područja bifurkacije zajedničke karotidne arterije. Ovo je najosjetljiviji dio za ateromatozne lezije i stenozu. Retinalna embolija iz karotidne arterije može biti sljedećih vrsta:
   • kolesterolski embolusi (Hollenhorstove ploče) - povremene nakupine malih, jarko zlatnih i žuto-narančastih kristala koji se obično nalaze u području arteriolnih bifurkacija. Rijetko uzrokuju značajnu opstrukciju retinalnih arteriola i često ostaju asimptomatski;
   • Fibrinozni embolusi su sivkaste, izdužene čestice, obično višestruke, koje povremeno ispunjavaju cijeli lumen. Mogu uzrokovati prolazne ishemijske napade nakon kojih slijedi amaurosis fugax i, rjeđe, potpuna opstrukcija. Amaurosis fugax karakterizira
     bezbolan, prolazan, jednostrani gubitak vida, opisan kao "zavjesa ispred oka", najčešće u smjeru prema dolje, rjeđe obrnuto. Gubitak vida, koji može biti potpun, obično traje nekoliko minuta. Oporavak je također prilično brz, ali ponekad postupan. Učestalost napadaja varira: od nekoliko puta dnevno do jednom svakih nekoliko mjeseci. Napadi mogu biti povezani s ipsilateralnom cerebralnom TIA s manifestacijama na kontralateralnoj strani;
   • Kalcificirani embolusi mogu nastati iz ateromatoznih plakova u ascendentnoj aorti ili karotidnim arterijama ili iz kalcificiranih srčanih zalistaka. Obično su pojedinačni, bijeli, mutni i često se nalaze u blizini optičkog diska. Kada se nalaze na samom disku, stapaju se s njim i možda se ne uočavaju pri pregledu. Kalcificirani embolusi su opasniji od prethodna dva, jer mogu uzrokovati trajno začepljenje središnjih arterija mrežnice ili jedne od njezinih glavnih grana.
3. Srčana embolija čini oko 20% okluzija retinalnih arteriola i povezana je s povećanim rizikom od cerebrovaskularne bolesti. Kao prva grana unutarnje karotidne arterije, oftalmička arterija lako je prodirana embolijskim materijalom iz srca i karotidnih arterija. Embolusi koji potječu iz srca i njegovih zalistaka mogu biti 4 vrste:
   • kalcificiran iz aortne i mitralne valvule;
   • vegetacije (proliferacija) srčanih zalistaka kod bakterijskog endokarditisa;
   • trombi iz lijeve klijetke srca koji nastaju nakon infarkta miokarda (muralni trombi), mitralna stenoza s atrijskom fibrilacijom ili prolaps mitralne valvule;
   • miksomatozni materijal koji potječe iz atrijskog miksoma.
4. Periarteritis povezan s dermatomiozitisom, sistemskim eritemskim lupusom, nodoznim poliarteritisom, Wegenerovom bolešću i Behçetovom bolešću ponekad može uzrokovati okluziju grana središnjih retinalnih arterija, uključujući i nekoliko njih.
5. Trombofilije poput hiperhomocisteinemije, antifosfolipidnog sindroma i nasljednih defekata prirodnih antikoagulanata mogu povremeno pratiti opstrukciju središnje retinalne arterije kod mladih.
6. Retinalna migrena vrlo rijetko može biti uzrok okluzije središnje retinalne arterije kod mladih osoba. Međutim, dijagnoza se može postaviti tek nakon isključivanja drugih, češćih uzroka.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Okluzija grane retinalne arterije

Okluzija ogranaka središnjih retinalnih arterija najčešće je uzrokovana embolijom, rjeđe periarteritisom.

Okluzija grana središnjih retinalnih arterija manifestira se kao iznenadno i značajno oštećenje bilo polovice vidnog polja ili odgovarajućeg sektora. Pogoršanje vida varira.

Fundus oka

• Bljedilo mrežnice u području ishemije zbog edema.
• Sužavanje arterija i vena s usporavanjem i isprekidanim protokom krvi.
• Prisutnost jedne ili više embolija.

Fovealna angiografija otkriva odgođeno arterijsko punjenje i zamućenu pozadinsku fluorescenciju zbog edema mrežnice unutar zahvaćenog sektora.

Prognoza je loša, iako se opstrukcija povlači unutar nekoliko sati. Defekti vidnog polja i stanjivanje zahvaćene arterije i dalje postoje. Međutim, ponekad nakon rekanalizacije začepljene arterije, oftalmoskopski znakovi mogu biti jedva primjetni ili potpuno nestati.

Okluzija središnje retinalne arterije

Okluzija središnje retinalne arterije najčešće je posljedica ateroskleroze, ali može biti uzrokovana i kalcificirajućom embolijom.

Okluzija središnje retinalne arterije karakterizirana je iznenadnim, značajnim gubitkom vida. Oštećenje vida je značajno osim u slučajevima kada dio papilomakularnog snopa opskrbljuje cilioretinalna arterija, a središnji vid je očuvan. Defekt aferentne zjenice je težak ili potpun (amaurotična zjenica).

Fundus oka

• Stanjivanje arterija i vena s usporavanjem i isprekidanim protokom krvi.
• Značajna bljedoća mrežnice.
• Oko istanjene foveole nalazi se narančasti refleks s intaktne koroide za razliku od okolne blijede mrežnice, što ističe karakterističan simptom "koštice trešnje".
• U očima s cilioretinalnom opskrbom krvlju makularne regije, boja mrežnice se ne mijenja.

Fovealna angiografija otkriva odgođeno arterijsko punjenje i smanjenu pozadinsku koroidalnu fluorescenciju zbog edema mrežnice. Međutim, punjenje otvorene cilioretinalne arterije moguće je u ranoj fazi.

Prognoza je nepovoljna i uzrokovana je infarktom mrežnice. Nakon nekoliko tjedana, bljedilo mrežnice i simptom "koštice trešnje" nestaju, ali arterijsko stanjivanje ostaje. Unutarnji slojevi mrežnice atrofiraju, dolazi do postupne atrofije vidnog živca, što dovodi do konačnog gubitka rezidualnog vida. U nekim slučajevima može se razviti rubeoza iridis, što zahtijeva panretinalnu lasersku koagulaciju; u 2% slučajeva pojavljuje se neovaskularizacija u području diska.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Okluzija cilioretinalne arterije

Cilioretinalna arterija nalazi se u 20% ljudi, polazi od stražnjih cilijarnih arterija i opskrbljuje mrežnicu uglavnom u području makule i papilomakularnog snopa.

Klasifikacija

• izolirani često se javlja kod mladih osoba s istodobnim sistemskim vaskulitisom;
• u kombinaciji s okluzijom središnje retinalne arterije ima sličnu prognozu kao i neishemična okluzija središnje retinalne vene;
• u kombinaciji s prednjom ishemijskom neuropatijom, češća je kod pacijenata s gigantocelularnim arteritisom i ima izrazito nepovoljnu prognozu.

Okluzija cilioretinalne arterije karakterizirana je iznenadnim, značajnim gubitkom centralnog vida.

• Fundus oka. Bljedilo mrežnice lokalizirano je prema području arterijske perfuzije.
• Fovealna angiografija otkriva odgovarajući defekt punjenja.

Liječenje akutne okluzije retinalne arterije

Liječenje akutne okluzije retinalne arterije mora biti brzo, jer uzrokuje nepovratan gubitak vida unatoč obnavljanju protoka krvi u retini prije razvoja infarkta retine. Smatra se da je vizualna prognoza lošija za okluzije uzrokovane kalcificiranim embolusima nego kolesterolskim ili trombocitnim embolusima. Teoretski, ako se posljednja dva embolusa s vremenom raspadnu, gubitak vida se može izbjeći.

U tom smislu predložene su različite mehaničke i farmakološke metode, a dosljedan, snažan i sustavan pristup unutar 48 sati nakon akutne okluzije retinalne arterije daje pacijentima dobre šanse za oporavak vida.

Hitna pomoć

1. Masirajte očnu jabučicu trozrcalnom kontaktnom lećom 10 sekundi kako biste obnovili pulsaciju u središnjoj retinalnoj arteriji, zatim napravite pauzu od 5 sekundi uz slabljenje protoka krvi (u slučaju okluzije grane središnje retinalne arterije). Cilj je mehaničko usporavanje, a zatim brza promjena arterijskog protoka krvi.
2. Sublingvalni izosorbid dinitrat 10 mg (vazodilatator i sredstvo za snižavanje otpornosti).
3. Snižavanje intraokularnog tlaka postiže se intravenskom primjenom acetazolamida 500 mg, nakon čega slijedi intravenska primjena 20%-tnog manitola (1 g/kg) ili oralna primjena 50%-tnog glicerola (1 g/kg).

Naknadni tretman

Ako hitne metode nisu uspješne i protok krvi se ne obnovi unutar 20 minuta, provodi se sljedeći dodatni tretman.

• Paracenteza prednje komore.
• Streptokinaza intravenski 750 000 IU za uništavanje fibrinoznih embolija u kombinaciji s metilprednizolonom 500 mg također intravenski kako bi se smanjio rizik od razvoja alergija i krvarenja kao odgovor na primjenu streptokinaze.
• Retrobulbarna injekcija tolazolina od 50 mg za smanjenje otpora retrobulbarnom protoku krvi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]