Ozljede i oštećenja uretera

Zbog lokacije, veličine i pokretljivosti ozljeda i oštećenja uretera kada su izloženi vanjskim silama pojavljuju se relativno rijetko. Osobito je to zbog činjenice da je ovaj organ elastičan, lako pomaknut i zaštićen snažnim mišićima, rebrima i ilijačnim kostima. Posebno je zanimljivo s praktične točke gledišta jatrogene ozljede uretera koje proizlaze iz izvođenja terapijskih i dijagnostičkih manipulacija (na primjer, kateterizacija uretera, kontakt \ t ureterolithotripsy), kao i tijekom operacija (obično na zdjeličnim organima).

ICD-10 kod

S37.1. Trauma uretera.

[1], [2],

Što uzrokuje ozljedu uretera?

Najčešći ureter oštećen je vanjskim ozljedama. Rijetko se uočavaju izolirane ozljede mokraćnih cijevi: za 100 takvih ozljeda postoji samo 8 izoliranih ozljeda. U pravilu se kombiniraju s oštećenjem drugih organa (kod zatvorenih ozljeda uretera - do 33%, s otvorenim ozljedama - do 95% svih slučajeva). Prema različitim izvorima, ozljede uretera čine samo 1-4% oštećenja mokraćnih organa.

Strelne ozljede uretera čine 3,3-3,5% svih borbenih oštećenja genitourinarnog sustava tijekom modernih vojnih operacija. Uglavnom je ozlijeđena donja trećina uretera, što je povezano s korištenjem osobne zaštitne opreme.

U suvremenim lokalnim vojnim sukobima oštećenja uretera javljaju se u 5,8% ranjenih. Ozljede u utrobi tijekom Velikog Domovinskog rata dogodile su se oko 10%, a tijekom lokalnog sukoba u Afganistanu - 32% svih ozljeda mokraćnih organa.

Oštećenja uretera mogu biti uzrokovana kao izravna (oštećenje sluznice, kompresija ušnog šava puna Z parcijalna disekcija, lomljenje, avulzija ili odvajanje), i posredovana (devasularizacija tijekom elektrokauterije ili prejake disekcije, kasna nekroza uretera nakon izlaganja zračenju itd.) ) izloženost. Otvorene ozljede uretera gotovo uvijek se javljaju s ranama od vatrenog oružja, au svim slučajevima imaju kombiniranu ozljedu.

Najveću statističku studiju o oštećenjima uretera provela je Z. Dobrowolski i sur. U Poljskoj 1995-1999. Prema ovoj studiji, 75% trauma uretera je iatrogeno, 18% je zbog tupih, a 7% zbog prodorne traume. S druge strane, jatrogene ozljede uretera u 73% slučajeva javljaju se tijekom ginekoloških, au 14% uroloških i općih kirurških zahvata. Prema Dobrowolskom i Dorairajanu, oštećenje uretera tijekom ginekoloških operacija javlja se u 0.12-0.16% opažanja.

Kod laparoskopskih operacija (uglavnom laparoskopski potpomognute transvaginalne histerektomije), vjerojatnost oštećenja uretera je manja od 2%. U isto vrijeme, elektrokoagulacija djeluje kao štetan čimbenik koji dovodi do oštećenja uretera.

Endoskopske tehnologije za dijagnosticiranje i liječenje ureteralnog kamenja, obliteracije i strikture uretre, urotelijski tumori mogu biti komplicirani iatrogenim oštećenjem uretera (2-20% opažanja). Oštećenje uretera tijekom ureteroskopije uglavnom pokriva samo sluznicu, ili može doći do manjeg oštećenja zida. Potencijalne komplikacije endoskopskih zahvata uključuju perforaciju, strikturu uretera, lažni moždani udar uretera, odvajanje uretera, što dovodi do krvarenja različitog intenziteta, infektivnih i upalnih komplikacija, sve do sepse.

Perforacija i lažni tijek uretera mogu se pojaviti tijekom uretralnog stenta ili dirigenta, osobito kada je začepljen, na primjer s kamenom, ili ako je tijek uretera uvijen.

Većinom iatrogeno oštećenje uretera povezano je s nepridržavanjem nekih pravila za endoskopsku manipulaciju. Ako je tijekom stenta ili dirigenta otpor neodoljiv, potrebno je provesti retrogradnu pijelografiju kako bi se pojasnila anatomija uretera. Primjenom ureteroskopa malog kalibra (manje od 10 Fr), fleksibilnih ureteroskopa i privremenih ureteralnih stentova, perforacija uretera se javlja u 1,7%, strikture - 0,7%.

Pucanje dilatacijskog balona tijekom endoskopske dilatacije strikture uretera kao posljedica naglog povećanja tlaka u balonu može također dovesti do iatrogenog oštećenja.

Odvajanje ureta je rijetko (0,6%), ali najteža komplikacija ureteroskopije. To se obično događa u proksimalnoj trećini uretera, kada se veliki kamenac ukloni s košarom bez da se najprije fragmentira. Ako je došlo do separacije uretera, tada je indicirana drenaža urinarnog trakta (perkutana nefrostomija), uz daljnje obnavljanje integriteta uretera.

Glavni uzroci jatrogenog oštećenja srednjeg dijela uretera, osim endoskopskih manipulacija, su i kirurške intervencije na vanjskim krvnim žilama, limfadenektomija i šivanje stražnjeg listića parijetalne peritoneuma.

Penetrirajuće neurogeno oštećenje uretera javlja se uglavnom u mladih (prosječne dobi 28 godina), obično jednostrano i uvijek praćeno oštećenjem drugih organa.

U 95% slučajeva javljaju se kao posljedica strijelnih rana, manje je vjerojatno da će biti uzrokovane hladnim oružjem, a najčešće se javljaju tijekom prometnih nesreća. Kada oštećenja ureters, dobivene od učinaka vanjskih sila, često oštećene gornje trećine, distalni dio - mnogo manje.

Općenito, šteta na donjoj trećini uretera iznosi 74%, a gornja i srednja trećina po 13%. Treba napomenuti da je takva oštećenja uretera također često praćena oštećenjem visceralnih organa: tankog crijeva - u 39-65%, debelog crijeva - u 28-33%, bubrega 10-28%. Mjehura - u 5% opažanja. Smrtnost s takvim kombinacijama oštećenja je do 33%.

Simptomi ozljede uretera

Simptomi ozljeda i oštećenja uretera izrazito su oskudni, a nema patognomonskih simptoma. Pacijent može biti poremećen bolom lokaliziranim u lumbalnom, ilijačnom ili hipohondru. Važan simptom koji omogućuje sumnju na oštećenje uretera je hematurija. Prema različitim izvorima, hematurija se javlja u oštećenju uretera samo u 53-70% slučajeva.

Ozbiljnost stanja žrtve i nedostatak karakteristične kliničke slike dovodi do činjenice da 80% ranjenika u ranim fazama pružanja hitne pomoći ne dijagnosticira oštećenje uretera, a potom ga otkriva samo u fazi početka komplikacija. I nakon kombinirane i nakon izolirane traume uretera razvija se fistula uretre-kože. Drobljenje urina u metropolitsko tkivo maternice dovodi do razvoja infiltracije i gnojenja, što u konačnici dovodi do stvaranja ožiljnog vlaknastog tkiva u zidu uretera i oko njega.

Kod teških kombiniranih ozljeda s oštećenjem izvora, u kliničkoj slici dominiraju simptomi oštećenja trbušnih organa, bubrega, kao i simptomi šoka, unutarnjeg krvarenja, a povećanje retroperitonealnog urohematoma popraćeno je simptomima peritonealnog iritiranja i crijevne pareze.

Simptomi zatvorene ozljede uretera

Zatvoreno oštećenje uretera obično se javlja kod jatrogene traume tijekom instrumentalnih intervencija na ureteru, kao i kirurške i ginekološke operacije na zdjeličnim organima i retroperitonealnom prostoru (prema literarnim izvorima, 5 do 30% kirurških intervencija u području zdjelice prati traume uretera ), zatvorena ozljeda uretera također uključuje oštećenje intramuralnog uretera tijekom TURP-a mokraćnog mjehura.

Oštećenje uretera s puknućem zida ili njegovim potpunim prekidom uzrokuje protok urina u kolorektalno tkivo. Uz manje suze na zidu uretera, urin ulazi u retroperitonealni prostor postupno iu malim količinama prožima vlakno i potiče razvoj urinarnog protoka i urinarne infiltracije. Vrlo često se potiskuje retroperitonealno masno tkivo impregnirano urinom i krvlju, što dovodi do razvoja izoliranih gnojnih žarišta ili, uz značajnu nekrozu i topljenje masnog tkiva, do urinarnog celulitisa, sekundarnog peritonitisa, ali češće do urosepse.

[3], [4]

Simptomi otvorenih lezija (rana) uretera

U apsolutnoj većini slučajeva oštećenja uretera javljaju se kod teških kombiniranih ozljeda organa prsnog koša, trbuha i zdjelice. Stupanj i priroda oštećenja određeni su kinetičkom energijom i oblikom ozlijeđenog projektila, lokalizacijom ozljede i hidrodinamičkim učinkom. U brojnim opažanjima nastaju modrice i suze tkiva uslijed bočnog učinka udarnog vala prolaznog projektila.

Opće stanje žrtava je ozbiljno, većina njih je u šoku. To je posljedica i rane uretera i kombiniranih oštećenja bubrega bubrega, organa trbuha, zdjelice, prsnog koša i kralježnice.

Ozljede metaka i uboda uretera u početku ne mogu se klinički očitovati. Glavni simptomi oštećenja uretera su bol u rani, retroperitonealni hematom ili urohematom, hematurija. Najvažniji simptom oštećenja uretera je izlučivanje urina iz rane.

Umjerena hematurija, koja se primjećuje samo jednom s potpunim prekidom uretera, opažena je u približno polovici ranjenih. Istjecanje urina iz kanala rane (mokraćna fistula) obično se ne javlja u prvim danima, najčešće na 4-12 dan nakon ozljede uretera. Uz tangentnu ranu uretera, mokraćna fistula je povremena, zbog privremene obnove prohodnosti uretera. Ako je peritoneum oštećen, urin ulazi u trbušnu šupljinu, a vodeće kliničke manifestacije u ovom slučaju su simptomi iritacije peritoneja; razvija se peritonitis. Ako je izlučivanje urina otežano i ne ulazi u trbušnu šupljinu, zasićeno je masnim tkivom, razvijaju se urohematom, urinarni protok, urinarna intoksikacija, urinarna flegmona i urosepsa.

[5], [6], [7], [8]

Klasifikacija ozljeda ureta

Mehanička oštećenja uretera po tipu podijeljena su u dvije skupine: zatvorene (potkožne) i otvorene ozljede uretera. Među otvorenim se ističu metak, šrapnel, ubadanje, rezanje i druge ozljede. Ovisno o prirodi štete, one se mogu izolirati ili kombinirati, kao i broj oštećenja, pojedinačnih ili višestrukih.

Ureter je upareni organ, stoga je u slučaju ozljede potrebno izdvojiti stranu oštećenja: lijevu stranu, desnu stranu i bilateralnu.

Klasifikacija zatvorenih i otvorenih ozljeda uretera, koja je do sada korištena u Rusiji, kategorizira ih kako slijedi:

Lokalizacijom (gornja, srednja ili donja trećina uretera).

Po vrsti štete:

• ozljeda;
• kod nepotpune rupture sluznice;
• nepotpuna ruptura iz vanjskih slojeva uretera;
• potpuna ruptura (ozljeda) stijenke uretera;
• udubljenje uretera s divergencijom njegovih rubova;
• slučajno podvezivanje uretera tijekom operacije.

Zatvoreno oštećenje uretera je rijetko. Mali promjer, dobra pokretljivost, elastičnost i dubina uretera čine ih nedostupnima za ovu vrstu ozljeda. U rijetkim slučajevima može doći do potpunog ili djelomičnog uništenja uretrenog zida ili njegovog lomljenja, što dovodi do nekroze zida i protoka mokraće ili stvaranja strikture uretera.

Zatvoreno oštećenje uretera podijeljeno je na modrice, nepotpune rupture stijenke uretera (lumen nije komuniciran s okolnim tkivima), potpune rupture stijenke uretera (lumen komunicira s okolnim tkivima); lomiti ureter (s divergencijom njegovih krajeva).

Otvorene ozljede uretera dijele se na modrice, tangentne ozljede uretra bez oštećenja svih slojeva stijenke uretera; uretra; slučajna ozljeda ili podvezivanje uretera tijekom instrumentalnih pregleda ili laparoskopskih kirurških intervencija.

Trenutno, Američka udruga za urologiju predložila je klasifikacijsku shemu ozljeda uretera, koja još uvijek nije široko rasprostranjena u domaćoj specijalnoj literaturi, ali smatra da je njezina uporaba važna za odabir prave metode liječenja i za ujedinjavanje standarda kliničkih opažanja.

Klasifikacija ozljeda uretrenih ozljeda Američka urološka udruga

Stopa štete	Karakteristike traume
Ja	Krvarenje (hematom) uretrenog zida
II	Puknuće zida manje od 50% perimetra uretera
III	Ruptura zida više od 50% perimetra uretera
IV	Potpuno odvajanje uretera s devasku- larizacijom njegovog zida manjim od 2 cm
V	Potpuno odvajanje uretera s devasku- larizacijom njegovog zida više od 2 cm

Dijagnoza traume uretera

Dijagnoza ozljeda i ozljeda uretera temelji se na analizi okolnosti i mehanizma ozljede, kliničkim manifestacijama i podacima posebnih metoda istraživanja.

Dijagnoza traume uretera sastoji se od tri faze: kliničke, radiološke i kirurške.

[9]

Klinička dijagnoza oštećenja uretera

Klinička dijagnoza oštećenja uretera temelji se na prisutnosti relevantnih sumnji (na primjer, mjesto rane i smjer kanala rane, procjena urina i rane). Takve sumnje nastaju prvenstveno u prodiranju, često pucanju, ranama trbuha, ako projekcija kanala rane odgovara postavljanju uretera ili ako nakon histerektomije postoji leđa, bol u leđima, urin iz vagine i drugi relevantni simptomi. Kako bi se razjasnilo mjesto i priroda oštećenja i izbor taktike liječenja, istraživanje urina prikupljeno tijekom prvog mokrenja nakon traume je od velike važnosti.

Iako se rana dijagnostika ozljeda uretera smatra osnovom za dobivanje dobrih rezultata liječenja, ipak, kako pokazuju statistike, to je prije iznimka nego regularnost. Čak i tijekom jatrogenog oštećenja uretera, intraoperativna dijagnoza se utvrđuje samo u 20-30% slučajeva.

Izolirano iatrogeno oštećenje uretera može se lako propustiti. Nakon ginekoloških zahvata, praćenih traumom u mokraćovodu, pacijenti razvijaju bolove u leđima, urinarni iscjedak iz vagine i razvija se septičko stanje. Ako se tijekom operacije pojavi sumnja na oštećenje uretera, preporuča se intravenozna primjena otopine indigo karmina ili metilen plavog za otkrivanje oštećenog dijela uretera, što je posebno važno za otkrivanje djelomičnog oštećenja. Kao metoda profilakse i za intraoperativnu dijagnostiku ozljeda uretera, predlaže se i njezina kateterizacija.

Sa zatvorenom ozljedom, jaz LMS, što je više karakteristično za djecu, uvijek je povezan s mehanizmom iznenadne inhibicije. Takve lezije možda neće biti prepoznate, jer čak i tijekom operacija koje se izvode na drugim indikacijama, putem transabdominalne palpacije, područje uretera je gotovo nemoguće detektirati. S tim u vezi, kod ozljeda koje proizlaze iz mehanizma brze inhibicije, pokazano je da se velike volumne izrogirajuće urografije izvodi s jednim metkom (jedan pucanj IVP), a sa stabilnim hemodinamskim parametrima, CT sken s bolus injekcijom RVB. Nedostatak kontrasta distalnog uretera ukazuje na njegovo potpuno odvajanje. Neuobičajena otkrića, kao što je prijelom poprečnih ili spinoznih procesa lumbalnih kralješaka, mogu biti usmjerena na moguće oštećenje uretera od vanjske sile.

Na temelju pritužbi žrtve, povijesti i kliničkih znakova obično se utvrđuje činjenica oštećenja uretera. Međutim, određivanje vrste i prirode traume uretera zahtijeva detaljnije instrumentalno ispitivanje. Ovisno o dokazima i specifičnim mogućnostima zdravstvene ustanove, u svakom pojedinom slučaju koriste se različite metode ispitivanja žrtve.

[10]

Instrumentalna dijagnoza oštećenja uretera

Ispitivanje žrtve započinje Ultrasonografijom abdominalnih organa i euriptičnim prostorom. Posebne studije obično se navode iz radiografije bubrega i urinarnog trakta i izlučne urografije. I za indikacije, infuzijska urografija s odgođenim rendgenskim snimkama (nakon 1, 3, 6 sati ili više), CT. Kromocistoskopija i kateterizacija uretera s izvedbom retrogradne uretero- i pielografije imaju visoku dijagnostičku vrijednost. Instrumentalne metode najčešće se koriste u završnoj fazi dijagnoze i kod teških ozljeda neposredno prije operacije.

Ako se sumnja na oštećenje uretera, uključujući iatrogene koje se javljaju tijekom instrumentalnih manipulacija, uvođenje kontrastnog sredstva u ureteralni kateter, kateter za stent ili petlju pomaže odrediti lokalizaciju ozljede i incidenciju lezija, što pridonosi pravovremenoj dijagnozi takve štete i pravilnom pružanju odgovarajuće pomoći.

Opći principi pregleda oštećene osobe sa sumnjom na oštećenje uretera jednaki su kao i kod zatvorenih ozljeda ovog organa.

Važno je zapamtiti da ozbiljnost stanja ranjenika ne dopušta korištenje mnogih dijagnostičkih metoda. Dakle, intravenska urografija u svim njenim varijantama, kromocitoskopija. Radioizotopne metode su neinformativne u ranjenika u stanju šoka. Bilo koja transuretralna dijagnoza općenito je kontraindicirana za ranjenu osobu u tom stanju. Ako stanje ranjenika dopušta, onda su najinformativniji rezultati ultrazvuka i CT.

Ultrazvučni pregled stvaranja tekućine u retroperitonealnom tkivu (urohematoma) omogućuje sumnju na oštećenje urinarnog trakta.

Posebno je teško prepoznati svježe oštećenje uretera (pucanj, ubod urezano). Teško povezana oštećenja obično privlače pozornost kirurga, što rezultira čestim vidom oštećenja uretera. Analiza takvih promatranja pokazuje da se trauma uretera gotovo uvijek ne dijagnosticira čak ni tijekom početnog kirurškog liječenja rane, a otkriva se tek nekoliko dana nakon nje.

Za dijagnozu oštećenja uretera može se uspješno koristiti izlučna urografija, koja, s dovoljnom funkcijom bubrega, pokazuje stanje i stupanj prohodnosti uretera, razinu njegovog oštećenja i tokove kontrastnog sredstva u okolna tkiva. Kromocitoskopija, pored procjene stanja mjehura, daje informacije o prohodnosti uretera; Intravenski intravenski indigo karmin može se također otkriti u urinu koji se oslobađa iz kanala za ranu.

Ako postoje dokazi, oni obavljaju kateterizaciju uretera i retrogradnu pijelouretografiju, ako je potrebno nadopunjuju se fistulografijom.

Navedeno se odnosi i na dijagnozu jatrogenog (artifaktualnog) oštećenja uretera.

[11], [12]

Dijagnostičke mogućnosti dijagnostičkih metoda zračenja

U većini kliničkih situacija, pregled trenutnog stanja abdominalnih organa i izlučne urografije može se koristiti za procjenu opsega oštećenja i za prikaz taktike liječenja. Indikacije za urografiju su hematurija i urohematoma. U slučaju šoka ili životno opasnog krvarenja, urografiju treba provesti nakon stabilizacije stanja ili tijekom kirurške intervencije.

U nejasnim situacijama izvodi se retrogradna ureteropielografija ili CT, što je najinformativnija studija. Ako je stanje žrtve nestabilno, pregled se smanjuje prije izvođenja infuzije ili urografije velikog volumena, a konačna dijagnoza se provodi tijekom operacije.

Oštećenja uretera mogu se manifestirati opstrukcijom gornjeg urinarnog trakta, ali najpouzdaniji radiološki simptom njihovog oštećenja je protok RVB izvan svojih granica.

Da bi se to otkrilo, izvodi se izlučna urografija s intravenoznim davanjem PKB u količini od 2 ml / kg. Trenutno, umjesto ekskretorne urografije, češće se provodi CT skeniranje s bolus administracijom RVB-a, što omogućuje otkrivanje povezanih ozljeda. Kada ta ispitivanja nisu informativna, 30 minuta nakon primjene dvostruke doze kontrastnog sredstva prikazuje se radiografski pregled mokraćnog sustava. Ako je nakon toga nemoguće u potpunosti eliminirati oštećenja uretera, a sumnja ostaje, nastaje retrogradna ureteropielografija, koja se u takvim situacijama smatra "zlatnim standardom" dijagnoze.

[13], [14], [15]

Intraoperacijska dijagnoza oštećenja uretera

Najučinkovitija metoda za dijagnosticiranje oštećenja uretera je izravna vizualizacija oštećenog područja, jer je uz pomoć i pred- i intraoperativnih studija to obično moguće u 20% slučajeva! Zato tijekom revizije trbušne šupljine pri najmanjoj sumnji na ozljedu uretera, potrebno je također ponovno razmotriti retroperitonealni prostor, osobito ako postoji hematom.

Postoje apsolutne i relativne indikacije za reviziju retroperitonealnog prostora.

• Apsolutne indikacije: kontinuirano krvarenje ili pulsirajući hematom bubrega, što ukazuje na značajno oštećenje.
• Relativne indikacije: ekstravazacija mokraće i nemogućnost određivanja opsega oštećenja zbog potrebe hitne intervencije za kombinirane ozljede trbušne šupljine (ovakvim pristupom izbjegava se nepotrebna revizija retroperitonealnog prostora).

[16], [17], [18]

Diferencijalna dijagnoza oštećenja uretera

U svrhu diferencijalne dijagnoze između rana uretera i mjehura, koristi se metoda punjenja mjehura obojenom tekućinom (metilensko plavo, indigo karmin). Ako je mjehur oštećen, obojena tekućina se oslobađa iz mokraćne fistule; u slučaju oštećenja uretera, neobojani urin se još uvijek izlučuje iz fistule.

[19], [20]

Liječenje ozljeda uretera

Indikacije za hospitalizaciju

Sumnja na oštećenje uretera indikacija je za hitnu hospitalizaciju pacijenta.

[21], [22], [23], [24]

Liječenje traume uretera: opća načela

Izbor načina liječenja za oštećenje uretera ovisi o njegovoj prirodi i vremenu postavljanja dijagnoze. Kod kasne dijagnoze jatrogenog oštećenja uretera zbog uroloških i neuroloških operacija, potreba za dodatnim intervencijama je 1,8 odnosno 1,6, dok je za intraoperativnu dijagnozu to samo 1,2 dodatne intervencije po pacijentu.

Prva pomoć u vojnom polju u slučaju ozljede uretera osigurava anesteziju s trimeperidinom (promedol) iz cijevi ili njezinog analoga, provodeći najjednostavnije antishock mjere, dajući unutar antibiotika širokog spektra, imobilizirajući ako sumnjate na frakturu kralježnice ili zdjelične kosti, za ozljede - primjenom aseptičnog oblačenja i evakuacijom na nosilima dok leže.

Prva medicinska pomoć je ponovna primjena lijekova protiv bolova, uklanjanje nedostataka u transportnoj imobilizaciji, davanje antibiotika i toksoida tetanusa za otvorene lezije, kateterizacija mjehura prema indikacijama. U slučaju ozljeda uretera, zavoji se provjeravaju povezivanjem, a kada je indicirano, privremenim ili konačnim zaustavljanjem vanjskog krvarenja (stezanje, ozljeđivanje rane u rani), antishock mjere.

Iz zdravstvenih razloga, žrtve s prodornim abdominalnim ozljedama, kao i oni koji imaju znakove tekućeg unutarnjeg krvarenja, operiraju se.

Specijalizirana skrb pruža se u urološkim odjelima. Kod izlaganja, žrtve su uklonjene iz šoka, daljnje liječenje rana prema načelima opće prihvaćenim u urologiji, ponovljena kirurška liječenja ili kirurške intervencije na ureteru s elementima rekonstruktivne kirurgije. To uključuje provedbu odgođenih kirurških intervencija u slučaju oštećenja uretera, liječenje komplikacija (gnojnica, fistula, pijelonefritis, sužavanje urinarnog trakta), izvođenje rokonstruktinsko-rehabilitacijskih operacija.

Kirurško liječenje oštećenja uretera

U slučaju manjih lezija uretera (najviše maksimalna - djelomična ruptura njegovog zida) može se ograničiti na nefrostomiju ili stentiranje uretera (po mogućnosti potonje). Stentiranje se može izvesti i retrogradno i antegradski pod kontrolom X-zraka i kontrastnom ureteropielografijom pomoću fleksibilnog vodiča. Osim stentiranja, kateterizacija mjehura se također izvodi kako bi se spriječio refluks. Stent se uklanja u prosjeku nakon 3 tjedna. Kako bi se razjasnila vodljivost uretera nastaje izlučna urografija ili dinamička nefroscintigrafija nakon 3-6 mjeseci.

Liječenje ozljeda uretera je uglavnom kirurško. Svaka operacija oštećenja uretera treba dovršiti drenažom retroperitonealnog prostora, nametanjem nefrostomije ili drenažom CLS-a unutarnjom ili vanjskom drenažom s kateterima tipa stenta.

Ako je, međutim, došlo do oštećenja uretera tijekom operacije, najprije se preporučuje primarno obnavljanje integriteta uretera uz korištenje uretralnog stenta i vanjske inaktivne drenaže kirurškog područja.

Brz pristup određen je prirodom štete. Kod izoliranog oštećenja uretera, poželjno je izvesti lumbotomiju, lumbalnu ekstraperitonealnu inciziju u jedanaestom interkostalnom prostoru ili pararektalnu rez, i ako je donja trećina uretera oštećena ili ako postoje znakovi kombiniranog oštećenja trbušne šupljine, laparotomija, obično srednja.

Uz potpunu rupturu uretera, jedina prihvatljiva metoda liječenja je brzo vraćanje njezine cjelovitosti.

Principi rekonstrukcije uretera ne razlikuju se od principa drugih rekonstruktivnih intervencija urinarnog trakta. Da bi se postigao uspjeh, potrebno je osigurati dobru vaskularnu prehranu, potpunu eksciziju zahvaćenih tkiva, opsežnu mobilizaciju uretera kako bi se osiguralo nametanje čvrste (vodootporne) anastomoze bez napetosti i dobre drenaže rane. Također je poželjno pokriti anastomozu s omentumom na nutritivnom stablu.

Ovisno o razini rekonstrukcije uretera obavljaju različite operacije.

• gornja trećina je ureteroureterostomija, transureturoureterostomija, ureterokarikostomija;
• srednja trećina ureteroureterostomije, transuret-ureterostomija, operacija Boari;
• donja trećina različite vrste uretekistoneostomije;
• cijeli ureter, zamjena uretera ileumom, autotransplantacija bubrega.

Ako je ureter oštećen iznad zdjeličnog prstena, potrebno je ekonomično resecirati njegove rubove i šivati krajeve na endotrahealnoj cijevi, izvesti nefrostomiju i isušiti retroperitonealno tkivo.

Uz veći defekt uretera pribjegli su pokretu i fiksaciji bubrega ispod uobičajenog mjesta. Ako je donja trećina uretera oštećena, ona se veže i nanosi na nefrostomu. Rekonstruktivna kirurgija (operacije Boari, Demel) obavlja se nakon spuštanja upalnog procesa.

Postoji samo jedna situacija u kojoj je indicirana trenutna nefrektomija, kada je trauma uretera popraćena aneurizmom aorte ili velikim vaskularnim lezijama koje zahtijevaju protetiku. Time se izbjegava ekstravazacija urina, nastanak urina i infekcija proteze.

[25],

Liječenje zatvorenih oštećenja uretera

Konzervativno liječenje u slučaju oštećenja uretera tijekom instrumentalnih manipulacija i potkožnih ozljeda dopušteno je samo u slučajevima modrica i suza u zidu uretera bez ugrožavanja integriteta svih njegovih slojeva. Liječenje se sastoji od propisivanja protuupalnih lijekova, termičkih postupaka, prema indikacijama ulceracije uretera, te liječenju s ciljem sprječavanja razvoja perioureterita i strikture.

Klinička praksa uvjerava. Da u slučaju zatvorenih ozljeda uretera moguće je koristiti kirurško liječenje u redoslijedu hitne skrbi. Glavne indikacije su povećanje unutarnjeg krvarenja, naglo povećanje urohematoma uretre, intenzivna i produljena hematurija s pogoršanjem općeg stanja žrtve i znakovi kombinacije ozljede uretre s oštećenjem drugih unutarnjih organa.

Jatrogeno oštećenje uretera nije toliko zbog tehničkih razloga, već kao posljedica topografsko-anatomskih promjena na kirurškom polju, abnormalnosti razvoja mokraćnih organa i urologa zahtijevaju maksimalnu radikalnost tijekom operacija na zdjeličnim organima.

U slučaju iatrogenog oštećenja uretera tijekom endoureteralnih manipulacija (npr. Ureteroskopija, ureterolitotripsija, ekstrakcija kamenca, endoureteralno uklanjanje tumora), kada su svi slojevi poremećeni i dolazi do curenja u okolno tkivo uretre, kao i kod sumnje na parijetalno peritonealno oštećenje, uvijek je indicirano operativno liječenje. Sprečavanje mogućeg jatrogenički ozljede uretre kod izvođenja kirurškog zahvata za različite bolesti u trbušnu šupljinu a zdjelica je proučiti stanje gornjeg mokraćnog sustava operativnog razdoblja. Luminiscentna vizualizacija uretera tijekom operacije, koja se provodi pomoću intravenskog fluorescein natrija, prilično je obećavajuća metoda za prevenciju intraoperativnog oštećenja. Kao rezultat toga javlja se luminiscentna luminiscencija uretera, koja omogućuje vizualnu kontrolu njihovog položaja bez skeletizacije. Djelotvoran način da se spriječe iatrogena oštećenja uretera je uporaba konvencionalnih ili posebnih svjetlećih katetera. Omogućujući kontrolu položaja uretera tijekom operacije.

Oštećeni ureter identificiran tijekom operacije nakon ekonomskog izbacivanja rubova je prošiven korištenjem jedne od opće prihvaćenih metoda, pokušavajući pretvoriti poprečni razmak u kosi. Oštećeni ureter intubira se stentom ili drenažnom cijevi.

Kirurška rana u lumbalnom području, bez obzira na prirodu operacije na ureteru, pažljivo se provjerava na hemostazu i strana tijela, isušuje i šiva. Ako je operativna intervencija na oštećenom ureteru izvedena kroz trbušnu šupljinu, kontracepcija se primjenjuje u lumbalnom ili ilijačnom području, stražnji list peritoneuma se zašiva u projekciji oštećenog uretera, a trbušna šupljina se čvrsto steže. U neposrednom poslijeoperacijskom razdoblju nastavlja se čitav niz konzervativnih mjera usmjerenih na sprječavanje komplikacija.

Liječenje otvorene ureteralne ozljede

Kod otvorenih ozljeda (rana) uretera provodi se pretežno kirurško liječenje (do 95%).

Konzervativno liječenje ozljeda uretera dopušteno je samo u nekim slučajevima, s izoliranim ranama s hladnim rukama, bez značajnog uništenja tkiva, s umjerenom i kratkotrajnom hematurijom i zadovoljavajućim stanjem ranjenika. Liječenje u tim slučajevima provodi se prema istom planu kao i kod zatvorenih ozljeda uretera.

Kod izoliranih ozljeda uretera upotrebljava se jedna od vrsta lumbalnih ili pararektalnih ulaza, pri čemu se kombiniranim ozljedama pristupa određuje prirodom ozljeda organa trbuha, prsnog koša i zdjelice, a istodobno se koriste tipične torako-lumbo- i laparotomije u različitim kombinacijama. Većina urologa s kombiniranim ozljedama uretera i trbušnih organa preferira laparotomiju u sredini. Kada se intervenira na ranjenim organima, poželjno je promatrati određeni slijed: prvo, sve mjere se koriste za zaustavljanje teškog krvarenja, čiji je izvor često parenhimski organi i krvne žile; tada se provode potrebne intervencije na šupljim organima (želudac, tanko i debelo crijevo): posljednje se liječe rane urinarnog trakta (ureter, mjehur). Kada se ureter dugo uništava, primjenjuje se na nefrostomu i ureter se intubira.

Kod ozljeda uretera dopušteno je šivanje krajeva nakon izrezivanja s dijastazom ne većom od 5-6 cm; najprije je potrebno mobilizirati njegove distalne i proksimalne krajeve. Da bi se spriječilo daljnje sužavanje na mjestu anastomoze, moguće su slijedeće intervencije: kada se resecira oštećeno područje uretera, proksimalni i distalni krajevi se prelaze koso i anastomozirano šavovima u obliku slova U: anastomoza se izvodi na "end to side" tipu nakon ligacije distalnog kraja; izvršite anastomozni tip "side-to-side" nakon ligacije distalnog i proksimalnog kraja. To je moguće samo s dovoljnom dužinom uretera. Nakon što je rana uretra zašivena ili resecirana, nakon čega slijedi anastomoza, izvodi se ureteropielonefrostomija (ako je ureter oštećen u gornjoj trećini) ili ureterocistomija (ako je ureter oštećen u srednjoj ili donjoj trećini).

Veliki doprinos razvoju plastične kirurgije gornjeg urinarnog trakta, s ciljem osjećaja funkcije bubrega, izradili su domaći i strani urolozi. Značajne tehničke poteškoće javljaju se u dijagnostici rekurentne hidronefroze, specifičnih lezija gornjeg urinarnog trakta. Učinci traumatskih, uključujući iatrogene, ozljede, fistule uretre-kože s ekstenzivnim, kompliciranim strikturama proksimalnog uretera. Od mnogih predloženih tehničkih rješenja u kliničkoj praksi u takvim slučajevima koriste se operacije prema metodama HA Lopatkin. Calpe de Wyrd, Neuvert, zamjena uretera crijevom i autotransplantacija bubrega. Intestinalna ureteroplastika indicirana je za bilateralne ureterohydronephrosis, hidronefrozu pojedinačnog bubrega, uretralnu fistulu, duge i rekurentne strikture uretera, uključujući posttraumatsku i post-ranu genezu, i može se smatrati alternativom nefrouretektomiji.

Ovi kirurški zahvati spadaju u kategoriju povećane složenosti i ne završavaju se uvijek uspješno, pa stoga često donose odluke o cjeloživotnoj drenaži nefrostomije ili u korist nefrektomije. Kod jednog bubrega takva taktika osuđuje pacijenta na doživotnu egzistenciju s nefrostomskom drenažom. BK Komyakov i B.G. Guliyev (2003) s opsežnim defektima proksimalnog uretera predložio je originalnu metodu operacije - pomicanje zdjeličnog uretera prema gore tako da se izvuče preklop iz mokraćnog mjehura zajedno s odgovarajućom polovicom trokuta i usta.

Tehnika rada

Pararektalni pristup od rebra do debla uveliko otvara retroperitonealni prostor i resecira patološki promijenjeni dio uretera. Zatim se mobilizira periferni kraj reseciranog uretera (do usta) i bočni zid mjehura bez oštećenja peritoneuma i nadređenih vezikula. Ovalni rez koji zahvaća odgovarajuću polovicu trokuta mjehura, izrezuje iz bočnog zida široki preklop zajedno s ustima, koji se pomiče u smjeru kranija. Integritet usne šupljine i uretera u ovom području nije narušen, čime se održava njihova opskrba krvlju zbog krvnih žila mjehura. Daljinski ureter pomaknut na taj način je prošiven na njegov prilohanski odjel ili zdjelicu.

šivati sa svojim prilohanochnym odjel ili zdjelice. Nastali defekt mjehura je zašiven šavom nodalne vicrile, a kroz uretru se umetne Foley kateter. Očuvati ili oblikovati nefrostomu. Intubator se unosi u proksimalni ureter ili se uvodi kroz nefrostomu i anastomozu. Perirenalni i paravesinski prostori se isušuju silikonskim cijevima, rana se šiva.

Uz opsežne defekte mokraćnih metaka, s uretralnom nekrozom u bolesnika s transplantiranim bubrezima, s jajitim ekstenzivnim oštećenjima uretera, višestrukim ureternim fistulama, jedna od metoda liječenja je drenaža bubrega perkutanom nefrostomijom ili autotransplantacijom bubrega. S dovoljnom dužinom uretera moguće je izvesti operaciju nametanja nove anastomoze uretera s mjehura. Težak problem je liječenje bolesnika s potpunim defektom uretera. U nedostatku potpunog uretera, glavna metoda liječenja je nametanje anastomoze između režnja mokraćnog mjehura (operacija tipa Boari) u bolesnika nakon transplantacije bubrega ili auto- donora. DV Perlin i sur. (2003). AD Galeev i sur. (2003) kliničkim promatranjima dokazuju mogućnost potpune zamjene uretera pijelocistoanastomozom.

Prema podacima kompleksa, uključujući radiološka i radiološka istraživanja, moguće je samo procijeniti pojedinosti morfoloških promjena u zidu uretera. Vizualna revizija uretera tijekom operacije pati od subjektivizma. Identifikacija strukturnih promjena i njihov opseg u zidu uretera tijekom operacije ne stvara jasan pogled. Prema vizualnoj procjeni, granice uretralnog dijela kontrakcije pokazale su se za 10-20 mm manje od pokazatelja EMG tijekom operacije na golom ureteru. Tek se na udaljenosti od 40-60 mm otkrivaju električni potencijali u zidu uretera, koji su blizu normalnim. To znači da se izravna ureterokistoneostomija može provesti s promijenjenim tkivom. Kao rezultat, urinarni trakt nije dovoljno obnovljen, a sama operacija se ne može kategorizirati kao radikalna.

Obvezni element operativne pomoći u slučaju otvorenih ozljeda uretera (osobito pucnjave) je kirurško liječenje rane, uključujući, uz zaustavljanje krvarenja, izrezivanje neživih tkiva, disekciju kanala rane, uklanjanje stranih tijela, čišćenje rane od prljavštine, uvođenje otopina u nju i oko nje. Antibiotici.

Nakon zahvata na oštećenom ureteru i kirurškom liječenju rana (rana) osigurana je pouzdana drenaža prostora uretre, uključujući i kontraverzije.

Prema Z. Dobrowolskom i sur. Različite vrste operacija za ozljede uretera obavljaju se s različitim frekvencijama: ureteroneocistostomija - 47%, operacija Boari - 25%, anastomoza "od kraja do kraja" - 20%, zamjena ileuma uretra - 7% i autotransplantacija bubrega - 1%. D. Medina i sur. U 12 bolesnika od 17 s rano dijagnosticiranim ozljedom uretre, rekonstruirani su s stentiranjem, u jednom bez stentinga, u četiri od njih ureterocistoneostomijom.

Što se tiče mogućih ishoda kasne dijagnoze ozljeda uretera, različiti autori izvještavaju o potpuno suprotnim podacima. Dakle, DM McGinty et al. Kod 9 bolesnika s kasnom dijagnozom mokraćne traume uglavnom je bio nepovoljan ishod s visokom stopom nefrektomije, dok su D. Medina i sur. 3 slična bolesnika oporavila su se s povoljnim ishodom.

Trenutno se nastavlja potraga za alternativnim tretmanima oštećenja uretera koji bi mogli smanjiti invazivnost intervencija i / ili poboljšati kvalitetu života. Među tim intervencijama je endoskopska metoda seciranja strikture donje trećine uretera na 1 cm pomoću tehnike "cut-to-the-light" i alkalnog titanil-fosfatnog lasera, što dovodi do dugotrajnog, trajnog rezultata. Komplikacije

Postoje rane i kasne komplikacije oštećenja uretera. Među ranim komplikacijama su urinarni tragovi, razvoj urohematoma i razne infektivne i upalne komplikacije (pielonefritis, retroperitonealna flegmon, urinarni peritonitis, sepsa). Kasne komplikacije uključuju strikturu i obliteraciju uretera, ureterohidronefrozu i urinarnu fistulu.

[26], [27], [28]

Prognoza ozljede ureta

Prognoza za otvorene i zatvorene ozljede uretre ovisi o stupnju ozljede, prirodi i vrsti oštećenja ovog organa, komplikacijama, oštećenjima drugih organa s kombiniranim ozljedama, pravovremenosti i količini pružene pomoći. Bolesnici koji imaju ozljedu uretera ostaju pod visokim rizikom od kasnih komplikacija.

Iskustvo mnogih urologa u izvođenju raznih mogućnosti rekonstruktivnog zahvata na mokraćnom sustavu, uključujući i one koje su popraćene značajnim mokraćnim traumama, nužno je individualno pristupiti obnavljanju prolaznosti uretera u svakom pojedinom opažanju.

U zaključku valja napomenuti da su sve publikacije o liječenju i dijagnostičkim taktikama ozljeda uretera retrospektivne. To znači da njihova autentičnost doseže samo III ili manje. Ta činjenica, naravno, podrazumijeva potrebu provođenja ozbiljnih istraživanja kako bi se dobili pouzdaniji rezultati, no ipak se neke teze već mogu opisati.

• Većina oštećenja uretera je u prirodi jatrogena i uzrokovana je ginekološkim operacijama. Takve lezije utječu na donji dio uretera. Djelotvorna metoda dijagnostike u ovom slučaju je intraoperativna, poželjna metoda liječenja je reimplantacija uretera u mjehur.
• U slučaju oštećenja uretera uzrokovane vanjskom silom, gornja trećina uretera je uglavnom pogođena. Oni su gotovo uvijek popraćeni popratnim oštećenjem drugih organa. Glavni razlog su prodorne rane metaka uretera. U uvjetima stabilne hemodinamike, preferirana dijagnostička metoda je CT s kontrastom. Kada se mogu pojaviti strijelne rane uslijed reaktivnog trešenja i devasku- larizacije adventivnog sloja, dakle, tijekom kirurškog liječenja, potrebno je široko osvježenje njezinih rubova prije oporavka.
• Zatvoreno oštećenje uretera uglavnom se nalazi u djece, a obuhvaća LMS i povezano je s mehanizmom naglog inhibiranja.

[29], [30], [31], [32]