Traume i ozljede uretera

Zbog položaja, veličine i pokretljivosti uretera, ozljede i oštećenja uretera uzrokovana vanjskom silom javljaju se relativno rijetko. To je posebno zbog činjenice da je ovaj organ elastičan, lako se pomiče i zaštićen snažnim mišićima, rebrima i ilijakalnim kostima. S praktičnog gledišta posebno su zanimljive jatrogene ozljede uretera koje nastaju tijekom terapijskih i dijagnostičkih postupaka (npr. kateterizacija uretera, kontaktna ureterolitotripsija), kao i tijekom operacija (obično na zdjeličnim organima).

ICD-10 kod

S37.1. Ozljeda uretera.

[ 1 ], [ 2 ]

Što uzrokuje ozljede uretera?

Ureter se najrjeđe oštećuje vanjskom traumom. Izolirane ozljede uretera od vatrenog oružja su rijetke: od 100 takvih rana, samo je 8 izoliranih ozljeda. U pravilu su kombinirane s ozljedama drugih organa (kod zatvorenih ozljeda uretera - do 33%, kod otvorenih - do 95% svih slučajeva). Prema različitim podacima, ozljede uretera čine samo 1-4% ozljeda genitourinarnih organa.

Strijelne ozljede uretera čine 3,3-3,5% svih borbenih ozljeda genitourinarnog sustava tijekom modernih vojnih operacija. Prevladavaju ozljede donje trećine uretera, što je povezano s korištenjem osobne zaštitne opreme.

U modernim lokalnim vojnim sukobima, ozljede uretera javljaju se kod 5,8% ranjenika. Ozljede uretera tijekom Velikog domovinskog rata dogodile su se kod otprilike 10%, a tijekom lokalnog sukoba u Afganistanu - kod 32% svih ozljeda genitourinarnih organa.

Ozljede uretera mogu biti uzrokovane izravnim (oštećenje sluznice, kompresija uretera šavom, potpuna parcijalna disekcija u obliku slova Z, gnječenje, avulzija ili ruptura) i neizravnim (devaskularizacija tijekom elektrokoagulacije ili previše temeljita disekcija, kasna nekroza uretera nakon izlaganja zračenju itd.) učincima. Otvorene ozljede uretera gotovo se uvijek javljaju kod rana od vatrenog oružja i u svim slučajevima su kombinirane ozljede.

Najveću statističku studiju ozljeda uretera proveli su Z. Dobrowolski i suradnici u Poljskoj u razdoblju od 1995. do 1999. godine. Prema toj studiji, 75% ozljeda uretera su jatrogene, 18% su posljedica tupe traume, a 7% penetrirajuće traume. S druge strane, jatrogene ozljede uretera javljaju se u 73% slučajeva tijekom ginekoloških operacija, a u 14% - uroloških i općih operacija. Prema Dobrowolskom i Dorairajanu, ozljede uretera tijekom ginekoloških operacija javljaju se u 0,12-0,16% slučajeva.

Kod laparoskopskih operacija (uglavnom laparoskopski potpomognute transvaginalne histerektomije), vjerojatnost oštećenja uretera je manja od 2%. U ovom slučaju, štetni faktor koji dovodi do oštećenja uretera je elektrokoagulacija.

Endoskopske tehnologije za dijagnostiku i liječenje ureteralnih kamenaca, obliteracija i striktura uretre, urotelijalnih tumora mogu biti komplicirane jatrogenim oštećenjem uretera (2-20% slučajeva). Oštećenje uretera tijekom ureteroskopije uglavnom zahvaća samo sluznicu ili može biti manje oštećenje njegove stijenke. Potencijalne komplikacije endoskopskih operacija uključuju perforaciju, strikturu uretera, lažni prolaz uretera, rupturu uretera, što dovodi do krvarenja različitog intenziteta, infektivnih i upalnih komplikacija, sve do sepse.

Perforacija i lažni ureteralni prolaz mogu se pojaviti tijekom postavljanja ureteralnog stenta ili vodilice, osobito ako je začepljen, primjerice kamenom, ili ako je ureteralni tok vijugav.

Jatrogene ozljede uretera uglavnom su povezane s nepoštivanjem određenih pravila za izvođenje endoskopskih manipulacija. Ako je otpor nesavladiv tijekom umetanja stenta ili vodilice, treba napraviti retrogradnu pijelografiju kako bi se razjasnila anatomija uretera. Pri korištenju ureteroskopa malog kalibra (manje od 10 Fr), fleksibilnih ureteroskopa i privremenih ureteralnih stentova, perforacija uretera javlja se u 1,7%, strikture - 0,7% slučajeva.

Ruptura balona dilatatora tijekom endoskopske dilatacije strikture uretera kao posljedica naglog porasta tlaka u balonu također može dovesti do jatrogenih oštećenja.

Ruptura uretera je rijetka (0,6%), ali najozbiljnija komplikacija ureteroskopije. Obično se javlja u proksimalnoj trećini uretera tijekom uklanjanja velikog kamenca s košaricom bez njegove prethodne fragmentacije. Ako je došlo do rupture uretera, indicirana je drenaža mokraćnog sustava (perkutana nefrostomija) s naknadnom obnovom integriteta uretera.

Glavni uzroci jatrogenog oštećenja srednje trećine uretera, uz endoskopske manipulacije, su kirurške intervencije na vanjskim ilijačnim žilama, limfadenektomija i šivanje stražnjeg listića parijetalnog peritoneuma.

Penetrirajuće neijatrogene ozljede uretera javljaju se uglavnom kod mladih osoba (prosječna dob 28 godina), obično su jednostrane i uvijek su praćene oštećenjem drugih organa.

U 95% slučajeva nastaju kao posljedica rana od vatrenog oružja, mnogo rjeđe su uzrokovane oštrim oružjem i najčešće se javljaju tijekom prometnih nesreća. Kada su ureteri oštećeni vanjskom silom, najčešće je oštećena gornja trećina, distalni dio mnogo rjeđe.

Općenito, donja trećina uretera oštećena je u 74%, a gornja i srednja trećina u po 13%. Treba napomenuti da je takvo oštećenje uretera često popraćeno i oštećenjem visceralnih organa: tankog crijeva - u 39-65%, debelog crijeva - u 28-33%, bubrega 10-28%, mokraćnog mjehura - u 5% slučajeva. Smrtnost s takvim kombinacijama oštećenja je do 33%.

Simptomi ozljede uretera

Simptomi ozljeda i oštećenja uretera izuzetno su rijetki i nema patognomonskih simptoma. Pacijenta može smetati bol lokalizirana u lumbalnoj, ilijačnoj regiji ili hipohondriju. Važan simptom koji omogućuje sumnju na oštećenje uretera je hematurija. Prema različitim izvorima, hematurija se javlja samo u 53-70% slučajeva oštećenja uretera.

Težina stanja žrtve i odsutnost karakteristične kliničke slike dovode do činjenice da se kod 80% ranjenika ozljeda uretera ne dijagnosticira u ranim fazama pružanja kirurške skrbi, već se naknadno otkriva tek u fazi komplikacija. Nakon kombinirane i izolirane ozljede uretera razvija se ureterokutana fistula. Curenje urina u periureteralno tkivo dovodi do razvoja infiltrata i gnojenja, što u konačnici dovodi do stvaranja ožiljnog vlaknastog tkiva u stijenci uretera i oko njega.

Kod teških kombiniranih ozljeda praćenih oštećenjem izvora, kliničku sliku dominiraju simptomi oštećenja trbušnih organa, bubrega, kao i simptomi šoka, unutarnjeg krvarenja; rastući retroperitonealni urohematom praćen je simptomima peritonealne iritacije, crijevne pareze.

Simptomi zatvorenih ozljeda uretera

Zatvorene ozljede uretera obično se javljaju kod jatrogene traume tijekom instrumentalnih intervencija na ureteru, kao i kirurških i ginekoloških operacija na zdjeličnim organima i retroperitonealnom prostoru (prema literaturnim izvorima, od 5 do 30% kirurških intervencija u zdjeličnom području popraćeno je traumom uretera); zatvorena ozljeda uretera uključuje i oštećenje intramuralnog dijela uretera tijekom TUR-a mokraćnog mjehura.

Oštećenje uretera s rupturom stijenke ili njezinim potpunim prekidom uzrokuje ulazak urina u periureteralno tkivo. Kod manjih ruptura stijenke uretera, urin koji postupno i u malim količinama ulazi u retroperitonealni prostor natapa tkivo i doprinosi razvoju povratnog toka urina i urinarne infiltracije. Retroperitonealno masno tkivo natopljeno urinom i krvlju naknadno se često gnoji, što dovodi do razvoja izoliranih gnojnih žarišta ili, uz značajnu nekrozu i topljenje masnog tkiva, do urinarne flegmone, sekundarnog peritonitisa, ali češće do urosepse.

[ 3 ], [ 4 ]

Simptomi otvorenih ozljeda (rana) uretera

U velikoj većini slučajeva, ozljede uretera javljaju se s teškom kombiniranom traumom organa prsnog koša, trbušne šupljine i zdjelice. Stupanj i priroda ozljede određeni su kinetičkom energijom i oblikom projektila koji ranjava, mjestom ozljede i hidrodinamičkim učinkom. U nizu opažanja, modrice i rupture tkiva nastaju zbog bočnog učinka udarnog vala projektila koji leti u blizini.

Opće stanje žrtava je ozbiljno, većina ih je u šoku. To je zbog ozljede mokraćovoda i kombiniranog oštećenja bubrega, trbušnih organa, zdjelice, prsnog koša i kralježnice.

Ozljede uretera vatrenim oružjem i ubodima nožem u početku se ne moraju klinički manifestirati. Glavni simptomi ozljede uretera su bol u rani, retroperitonealni hematom ili urohematom i hematurija. Najvažniji simptom ozljede uretera je ispuštanje urina iz rane.

Umjerena hematurija, koja se opaža samo jednom u slučaju potpune rupture uretera, opaža se kod otprilike polovice ranjenika. Curenje urina iz kanala rane (urinarna fistula) obično se ne javlja u prvim danima, obično počinje 4.-12. dana nakon ozljede uretera. U slučaju tangencijalne ozljede uretera, urinarna fistula je povremena, što se objašnjava privremenim obnavljanjem prohodnosti uretera. Ako je peritoneum oštećen, urin ulazi u trbušnu šupljinu, a vodeće kliničke manifestacije u tom slučaju su simptomi peritonealne iritacije; razvija se peritonitis. Ako je otjecanje urina otežano i ne ulazi u trbušnu šupljinu, natapa masno tkivo, razvija se urohematom, curenje urina, urinarna intoksikacija, urinarna flegmona i urosepsa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikacija traume uretera

Mehaničke ozljede uretera podijeljene su u dvije skupine prema vrsti: zatvorene (potkožne) i otvorene ozljede uretera. Među otvorenima se razlikuju rane od metaka, šrapnela, probodne, rezne i druge rane. Ovisno o prirodi ozljede, mogu biti izolirane ili kombinirane, a ovisno o broju ozljeda - pojedinačne ili višestruke.

Ureter je parni organ, stoga je u slučaju ozljede potrebno razlikovati stranu oštećenja: lijevu, desnu i bilateralnu.

Klasifikacija zatvorenih i otvorenih ozljeda uretera, koja se do danas koristi u Rusiji, dijeli ih na sljedeći način:

Lokalizacijom (gornja, srednja ili donja trećina uretera).

Prema vrsti oštećenja:

• ozljeda;
• nepotpuna ruptura na strani sluznice;
• nepotpuna ruptura vanjskih slojeva uretera;
• potpuna ruptura (ozljeda) stijenke uretera;
• prekid uretera s divergencijom njegovih rubova;
• slučajna ligacija uretera tijekom operacije.

Zatvorene ozljede uretera su rijetke. Mali promjer, dobra pokretljivost, elastičnost i dubina uretera otežavaju im pristup kod ove vrste ozljede. U rijetkim slučajevima može doći do potpunog ili djelomičnog uništenja stijenke uretera ili njegovog drobljenja, što dovodi do nekroze stijenke i curenja urina ili stvaranja strikture uretera.

Zatvorene ozljede uretera dijele se na kontuzije, nepotpune rupture stijenke uretera (njegov lumen ne komunicira s okolnim tkivima), potpune rupture stijenke uretera (njegov lumen komunicira s okolnim tkivima); prekid uretera (s divergencijom njegovih krajeva).

Otvorene ozljede uretera dijele se na kontuzije, tangencijalne ozljede uretera bez oštećenja svih slojeva stijenke uretera; rupturu uretera; slučajnu ozljedu ili podvezivanje uretera tijekom instrumentalnih pregleda ili laparoskopskih operacija.

Trenutno je Američko urološko udruženje predložilo klasifikacijsku shemu za ozljede uretera, koja još nije široko korištena u domaćoj specijaliziranoj literaturi, ali se smatra da je njezina upotreba važna za odabir ispravne metode liječenja i za ujedinjavanje standarda kliničkog promatranja.

Klasifikacija ozljeda uretera prema Američkom urološkom udruženju

Stupanj oštećenja	Karakteristike traume
Ja	Krvarenje (hematom) zida uretera
Drugi	Ruptura stijenke manja od 50% perimetra uretera
III.	Ruptura stijenke više od 50% perimetra uretera
IV.	Potpuna ruptura uretera s devaskularizacijom njegove stijenke manjom od 2 cm
V	Potpuna ruptura uretera s devaskularizacijom njegove stijenke većom od 2 cm

Dijagnoza traume uretera

Dijagnoza ozljeda i trauma uretera temelji se na analizi okolnosti i mehanizma ozljede, kliničkih manifestacija i podataka posebnih istraživačkih metoda.

Dijagnoza traume uretera uključuje tri faze: kliničku, radiološku i kiruršku.

[ 9 ]

Klinička dijagnoza traume uretera

Klinička dijagnoza ozljeda uretera temelji se na prisutnosti odgovarajućih sumnji (npr. lokalizacija rane i smjer kanala rane, procjena urina i iscjetka iz rane). Takve sumnje nastaju prvenstveno u slučaju penetrirajućih, često prostrijelnih, rana trbuha, ako projekcija kanala rane odgovara položaju uretera ili ako se nakon histerektomije pojave lumbalna bol, vaginalni iscjedak urina i drugi odgovarajući simptomi. Kako bi se razjasnila lokalizacija i priroda oštećenja te odabrala taktika liječenja, od velike je važnosti pregledati urin prikupljen tijekom prvog mokrenja nakon ozljede.

Iako se rana dijagnoza ozljeda uretera smatra temeljem za postizanje dobrih rezultata liječenja, statistike pokazuju da je to prije iznimka nego pravilo. Čak i tijekom jatrogenih ozljeda uretera, dijagnoza se intraoperativno postavlja samo u 20-30% slučajeva.

Izolirana jatrogena ozljeda uretera lako se može previdjeti. Nakon ginekoloških operacija s ozljedom uretera, pacijentice osjećaju bol u donjem dijelu leđa, vaginalno curenje urina i septička stanja. Ako se tijekom operacije posumnja na ozljedu uretera, preporučuje se intravenska primjena otopine indigo karmina ili metilenskog plavog kako bi se otkrilo oštećeno područje uretera, što je posebno važno za otkrivanje djelomične ozljede uretera. Kateterizacija uretera također se predlaže kao metoda prevencije i intraoperativne dijagnostike ozljede uretera.

U slučaju zatvorene ozljede, ruptura ureteralnog spoja, tipičnija za djecu, uvijek je povezana s naglim mehanizmom kočenja. Takve ozljede možda neće biti prepoznate, budući da ih je čak i tijekom operacija izvedenih iz drugih indikacija gotovo nemoguće otkriti transabdominalnom palpacijom ureteralne regije. U tom smislu, kod ozljeda nastalih zbog naglog mehanizma kočenja, indicirana je ekskretorna urografija velikog volumena s jednim udarcem (one shot IVP), a u slučaju stabilnih hemodinamskih parametara, CT s bolusnom primjenom RVC-a. Odsutnost kontrasta u distalnom ureteru ukazuje na njegovu potpunu rupturu. Takvi neobični nalazi poput prijeloma transverzalnih ili spinoznih nastavaka lumbalnih kralježaka mogu ukazivati na vjerojatno oštećenje uretera od utjecaja vanjske sile.

Na temelju pritužbi žrtve, anamneze i kliničkih znakova obično se utvrđuje činjenica ozljede uretera. Istodobno je potreban dublji instrumentalni pregled kako bi se utvrdila vrsta i priroda ozljede uretera. Ovisno o indikacijama i specifičnim mogućnostima medicinske ustanove, u svakom se slučaju koriste različite metode pregleda žrtve.

[ 10 ]

Instrumentalna dijagnostika traume uretera

Pregled unesrećenog započinje ultrazvukom trbušnih organa i peritonealnog prostora. Specijalne studije obično započinju preglednom radiografijom bubrega i mokraćnog sustava te ekskretornom urografijom. Ako je indicirano, infuzijska urografija s odgođenim radiografijama (nakon 1, 3, 6 sati ili više), CT. Kromocistoskopija i kateterizacija uretera s retrogradnom uretero- i pijelografijom imaju visoku dijagnostičku vrijednost. Instrumentalne metode najčešće se koriste u završnoj fazi dijagnostike i kod teških ozljeda neposredno prije operacije.

Ako postoji sumnja na oštećenje uretera, uključujući jatrogene koje se javljaju tijekom instrumentalnih manipulacija, uvođenje kontrastnog sredstva kroz ureteralni kateter, stent ili petlju katetera pomaže u određivanju mjesta ozljede i prevalencije propuštanja, što doprinosi pravovremenoj dijagnozi takvog oštećenja i pravilnom pružanju odgovarajuće pomoći.

Opći principi pregleda žrtve sa sumnjom na ozljedu uretera isti su kao i kod zatvorenih ozljeda ovog organa.

Važno je zapamtiti da težina stanja ranjenika ne dopušta korištenje mnogih dijagnostičkih metoda. Stoga su intravenska urografija u svim svojim varijantama, kromocistoskopija, radioizotopske metode malo informativne kod ranjenika u šoku. Bilo koja transuretralna dijagnostika općenito je kontraindicirana za ranjenika u takvom stanju. Ako stanje ranjenika dopušta, tada su najinformativniji rezultati ultrazvuk i CT.

Otkrivanje tekućinske formacije u retroperitonealnom tkivu (urohematoma) tijekom ultrazvučnog pregleda omogućuje posumnjavanje na oštećenje mokraćnog sustava.

Prepoznavanje svježih ozljeda uretera (vatrenih, ubodnih) može biti posebno teško. Teške pridružene ozljede obično prve privlače pozornost kirurga, zbog čega se ozljeda uretera često previdi. Analiza takvih opažanja pokazuje da se ozljeda uretera gotovo uvijek ne dijagnosticira čak ni tijekom početne kirurške obrade rane, već se otkriva tek nekoliko dana nakon nje.

Za dijagnosticiranje oštećenja uretera može se uspješno koristiti ekskretorna urografija koja, uz dovoljnu bubrežnu funkciju, pokazuje stanje i stupanj prohodnosti uretera, razinu njegovog oštećenja i propuštanje kontrastnog sredstva u okolna tkiva. Kromocistoskopija, osim procjene stanja mjehura, daje informacije o prohodnosti uretera; intravenski primijenjeni indigo karmin može se otkriti i u urinu koji se izlučuje iz kanala rane.

Ako je indicirano, provodi se kateterizacija uretera i retrogradna pijeloureterografija, po potrebi dopunjena fistulografijom.

Gore navedeno se u potpunosti odnosi i na dijagnozu jatrogenog (umjetnog) oštećenja uretera.

[ 11 ], [ 12 ]

Dijagnostičke mogućnosti metoda radiodijagnostike

U većini kliničkih situacija, obična rendgenska snimka abdomena i ekskretorna urografija omogućuju procjenu opsega oštećenja i planiranje taktike liječenja. Indikacije za urografiju uključuju hematuriju i urohematom. Kod šoka ili krvarenja opasnog po život, urografiju treba provesti nakon stabilizacije stanja ili tijekom operacije.

U nejasnim situacijama izvodi se retrogradna ureteropijelografija ili CT, koji su najinformativniji pregled. Ako je stanje pacijenta nestabilno, pregled se skraćuje na infuzijsku ili visokovolumensku urografiju, a konačna dijagnoza postavlja se tijekom operacije.

Oštećenje uretera može se manifestirati kao opstrukcija gornjeg mokraćnog sustava, ali najpouzdaniji radiografski simptom oštećenja je curenje uretera izvan njegovih granica.

Za otkrivanje ovoga provodi se ekskretorna urografija s intravenoznom primjenom RCA u količini od 2 ml/kg. Trenutno se umjesto ekskretorne urografije češće provodi CT s bolusnom primjenom RCA, što omogućuje otkrivanje istodobnih oštećenja. Ako su ova istraživanja neinformativna, preporučuje se provođenje pregledne radiografije mokraćnog sustava 30 minuta nakon primjene dvostruke doze kontrastnog sredstva. Ako ni nakon toga nije moguće potpuno isključiti oštećenje uretera, a sumnja ostaje, provodi se retrogradna ureteropijelografija, koja se u takvim situacijama smatra "zlatnim standardom" dijagnoze.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Intraoperativna dijagnostika traume uretera

Najučinkovitija metoda za dijagnosticiranje ozljede uretera je izravna vizualizacija oštećenog područja, budući da je to obično moguće u 20% slučajeva korištenjem i preoperativnih i intraoperativnih studija! Zato se tijekom revizije abdomena, pri najmanjoj sumnji na ozljedu uretera, treba provesti i reviziju retroperitonealnog prostora, posebno ako tamo postoji hematom.

Postoje apsolutne i relativne indikacije za reviziju retroperitonealnog prostora.

• Apsolutne indikacije: kontinuirano krvarenje ili pulsirajući perirenalni hematom koji ukazuje na značajno oštećenje.
• Relativne indikacije: ekstravazacija urina i nemogućnost utvrđivanja opsega oštećenja zbog potrebe za hitnom intervencijom kod kombiniranog oštećenja trbušnih organa (ovaj pristup omogućuje izbjegavanje nepotrebne revizije retroperitonealnog prostora).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferencijalna dijagnoza traume uretera

U svrhu diferencijalne dijagnoze između ozljeda uretera i mjehura koristi se metoda punjenja mjehura obojenom tekućinom (metilen plavo, indigo karmin). U slučaju ozljede mjehura, obojena tekućina se oslobađa iz mokraćne fistule; u slučajevima ozljede uretera, iz fistule se i dalje oslobađa neobojena mokraća.

[ 19 ], [ 20 ]

Liječenje traume uretera

Indikacije za hospitalizaciju

Sumnja na ozljedu uretera indikacija je za hitnu hospitalizaciju pacijenta.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liječenje traume uretera: opći principi

Izbor metode liječenja oštećenja uretera ovisi i o njegovoj prirodi i o vremenu dijagnoze. U slučaju kasne dijagnoze jatrogenog oštećenja uretera zbog uroloških i neuroloških operacija, potreba za dodatnim intervencijama iznosi 1,8 odnosno 1,6, dok je u slučaju intraoperativne dijagnoze ta brojka samo 1,2 dodatne intervencije po pacijentu.

Prva pomoć u vojnim terenskim uvjetima kod traume uretera uključuje ublažavanje boli trimeperidinom (promedolom) iz šprice-tube ili njegovog analoga, jednostavne antišok mjere, oralnu primjenu antibiotika širokog spektra, imobilizaciju ako se sumnja na prijelom kralježnice ili zdjelice, a u slučaju ozljeda - primjenu aseptičkog zavoja i evakuaciju na nosilima u ležećem položaju.

Prva pomoć sastoji se od ponovljene primjene lijekova protiv bolova, uklanjanja nedostataka transportne imobilizacije, davanja antibiotika i tetanusnog toksoida kod otvorenih ozljeda te kateterizacije mjehura prema indikaciji. Kod ozljeda uretera provodi se kontrola odijevanja previjanjem, a ako je indicirano, privremeni ili konačni prekid vanjskog krvarenja (primjena stezaljke, podvezivanje žile u rani), poduzimaju se antišok mjere.

Za vitalne indikacije, žrtve s prodornim ranama u šupljine, kao i one koje pokazuju znakove kontinuiranog unutarnjeg krvarenja, podvrgavaju se kirurškom zahvatu.

Specijalizirana skrb pruža se na urološkim odjelima. Uključuje izvođenje unesrećenih iz šoka, daljnje liječenje rana prema općeprihvaćenim urološkim načelima, izvođenje ponovljenih kirurških zahvata ili kirurških zahvata na ureteru s elementima rekonstruktivne kirurgije. Uključuje izvođenje odgođenih kirurških zahvata u slučaju oštećenja uretera, liječenje komplikacija (gnojnica, fistula, pijelonefritis, suženje mokraćnog sustava), izvođenje rock-konstruktivno-restaurativnih operacija.

Kirurško liječenje traume uretera

U slučaju manjeg oštećenja uretera (najteže je djelomična ruptura njegove stijenke), nefrostomija ili stentiranje uretera (potonje je poželjnije) mogu biti dovoljni. Stentiranje se može izvesti i retrogradno i antegradno pod rentgensko-televizijskom kontrolom i kontrastnom ureteropijelografijom, korištenjem fleksibilne vodilice. Uz stentiranje, provodi se i kateterizacija mjehura kako bi se spriječio refluks. Stent se uklanja nakon prosječno 3 tjedna. Kako bi se razjasnila vodljivost uretera, nakon 3-6 mjeseci izvodi se ekskretorna urografija ili dinamička nefroscintigrafija.

Liječenje ozljeda uretera je uglavnom kirurško. Svaka kirurška intervencija zbog ozljede uretera treba biti dovršena drenažom retroperitonealnog prostora, postavljanjem nefrostome ili drenažom CPS-a unutarnjom ili vanjskom drenažom s kateterima tipa stenta.

Ako tijekom operacije dođe do oštećenja uretera, prvi korak je vraćanje integriteta uretera pomoću ureteralnog stenta i vanjske inaktivne drenaže kirurškog područja.

Kirurški pristupi određeni su prirodom oštećenja. U slučaju izoliranog oštećenja uretera poželjno je izvesti lumbotomiju, lumbalni ekstraperitonealni rez u jedanaestom interkostalnom prostoru ili pararektalni rez, a u slučaju oštećenja donje trećine uretera ili u prisutnosti znakova kombiniranog oštećenja trbušnih organa - laparotomiju, obično medijalnu.

U slučaju potpune rupture uretera, jedina prihvatljiva metoda liječenja je kirurško vraćanje njegovog integriteta.

Principi rekonstrukcije uretera ne razlikuju se od principa drugih rekonstruktivnih zahvata mokraćnog sustava. Za postizanje uspjeha potrebno je osigurati dobru vaskularnu prehranu, potpunu eksciziju zahvaćenog tkiva, široku mobilizaciju uretera kako bi se osiguralo nametanje hermetičke (vodonepropusne) anastomoze bez napetosti i dobru drenažu rane. Također je poželjno anastomozu prekriti omentumom na hranjivoj peteljci.

Ovisno o stupnju rekonstrukcije uretera, izvode se različite operacije.

• gornja trećina - ureteroureterostomija, transureteroureterostomija, ureterokalikostomija;
• srednje trećine ureteroureterostomije, transureteroureterostomije, Boarijev postupak;
• donja trećina razne vrste ureterocistoneostomije;
• cijeli ureter, zamjena uretera ileumom, autotransplantacija bubrega.

U slučaju oštećenja uretera iznad zdjeličnog prstena, potrebno je ekonomično resecirati njegove rubove i krajeve zašiti na intubacijskoj cijevi, izvesti nefrostomiju i drenirati retroperitonealno tkivo.

U slučaju većeg defekta uretera, bubreg se pomiče i fiksira ispod svog uobičajenog mjesta. U slučaju oštećenja donje trećine uretera, vrši se ligacija i nefrostomija. Rekonstruktivne i restorativne operacije (Boarijeve, Demelove operacije) izvode se nakon smirivanja upalnog procesa.

Postoji samo jedna situacija u kojoj je indicirana hitna nefrektomija, kada je ozljeda uretera popraćena aneurizmom aorte ili većim vaskularnim lezijama koje zahtijevaju protetsku nadomjesnu protezu. To pomaže u izbjegavanju ekstravazacije urina, stvaranja urinoma i infekcije proteze.

[ 25 ]

Liječenje zatvorenih ozljeda uretera

Konzervativno liječenje oštećenja uretera tijekom instrumentalnih manipulacija i potkožnih trauma dopušteno je samo u slučajevima modrica i ruptura stijenke uretera bez kršenja integriteta svih njegovih slojeva. Liječenje se sastoji od propisivanja protuupalnih lijekova, termalnih postupaka, bužiranja uretera prema indikacijama i liječenja usmjerenog na sprječavanje razvoja periureteritisa i striktura.

Klinička praksa nas uvjerava da se u slučaju zatvorene traume uretera kirurško liječenje može koristiti kao hitna pomoć. Glavne indikacije su sve veće unutarnje krvarenje, brzo povećanje periureteralnog urohematoma, intenzivna i produljena hematurija s pogoršanjem općeg stanja unesrećenog, kao i znakovi kombinacije traume uretera s oštećenjem drugih unutarnjih organa. Opća anestezija je poželjnija.

Jatrogena oštećenja uretera nastaju ne toliko zbog tehničkih razloga, koliko kao posljedica topografskih i anatomskih promjena u kirurškom polju, razvojnih anomalija mokraćnih organa i želje urologa za maksimalnim radikalizmom u operacijama na zdjeličnim organima.

U slučaju jatrogenog oštećenja uretera tijekom endoureteralnih manipulacija (npr. ureteroskopija, ureterolitotripsija, ekstrakcija kamenca, uklanjanje endoureteralnog tumora), kada su svi slojevi oštećeni i postoje propuštanja u periureteralno tkivo, a također i kada postoji sumnja na oštećenje parijetalnog peritoneuma, uvijek je indicirano kirurško liječenje. Glavna mjera za sprječavanje mogućeg jatrogenog oštećenja uretera tijekom kirurških zahvata za različite bolesti trbušne šupljine i zdjelice je pregled gornjeg mokraćnog sustava u postoperativnom razdoblju. Prilično obećavajuća metoda za sprječavanje intraoperativnog oštećenja je fluorescentna vizualizacija uretera tijekom operacije, koja se provodi intravenskim natrijevim fluoresceinom. Kao rezultat toga, nastaje luminiscentni sjaj uretera, što omogućuje vizualnu kontrolu njihovog položaja bez skeletizacije. Učinkovit način sprječavanja jatrogenog oštećenja uretera je upotreba konvencionalnih ili posebnih luminiscentnih katetera koji omogućuju kontrolu položaja uretera tijekom operacije.

Oštećeni ureter identificiran tijekom operacije se šiva jednom od općeprihvaćenih metoda nakon ekonomičnog izrezivanja rubova, pokušavajući transformirati poprečnu rupturu u kosu. Oštećeni ureter se intubira stentom ili drenažnom cijevi.

Kirurška rana u lumbalnoj regiji, bez obzira na prirodu kirurškog zahvata na ureteru, pažljivo se provjerava na hemostazu i strana tijela, drenira i šiva. Ako je kirurški zahvat na oštećenom ureteru izveden kroz trbušnu šupljinu, postavlja se kontraotvor u lumbalnoj ili ilijačnoj regiji, zašiva se stražnji list peritoneuma u projekciji oštećenog uretera, a trbušna šupljina se čvrsto zašije. U neposrednom postoperativnom razdoblju nastavlja se cijeli niz konzervativnih mjera usmjerenih na sprječavanje komplikacija.

Liječenje otvorenih ozljeda uretera

U slučaju otvorenih ozljeda (rana) uretera, pretežno se provodi kirurško liječenje (do 95%).

Konzervativno liječenje traume uretera dopušteno je samo u izoliranim slučajevima, s izoliranim ranama od hladnog oružja, bez značajnog uništenja tkiva, s umjerenom i kratkotrajnom hematurijom i zadovoljavajućim stanjem ranjenika. Liječenje u tim slučajevima provodi se prema istom planu kao i kod zatvorenih ozljeda uretera.

Kod izoliranih ozljeda uretera koristi se jedna od vrsta lumbalnih incizija ili pararektalni pristup; kod kombiniranih ozljeda pristup je određen prirodom oštećenja trbušnih, prsnih i zdjeličnih organa, ali se nastoji koristiti tipična torako-, lumbo- i laparotomija u raznim kombinacijama. Većina urologa preferira srednju laparotomiju za kombinirane ozljede uretera i trbušnih organa. Prilikom izvođenja intervencija na ozlijeđenim organima preporučljivo je slijediti određeni slijed: prvo se poduzimaju sve mjere za zaustavljanje jakog krvarenja, čiji je izvor najčešće parenhimatozni organi i mezenterične žile; zatim se izvode potrebne intervencije na šupljim organima (želudac, tanko i debelo crijevo): na kraju se liječe rane mokraćnog sustava (ureter, mjehur). Ako je ureter uništen na velikom području, primjenjuje se nefrostomija i ureter se intubira.

U slučaju ozljeda uretera, šivanje njegovih krajeva nakon ekscizije je dopušteno ako dijastaza nije veća od 5-6 cm; prethodno se moraju mobilizirati njegovi distalni i proksimalni krajevi. Moguće su sljedeće intervencije kako bi se spriječilo naknadno sužavanje na mjestu anastomoze: prilikom resekcije oštećenog dijela uretera, njegovi proksimalni i distalni krajevi se koso križaju i anastomoziraju U-oblikovanim šavovima: anastomoza kraj-u-stranu izvodi se nakon podvezivanja distalnog kraja; anastomoza strana-u-stranu izvodi se nakon podvezivanja distalnog i proksimalnog kraja. To je moguće samo ako je ureter dovoljno dug. Nakon šivanja rane uretera ili njegove resekcije s naknadnom anastomozom, izvodi se ureteropijelonefrostomija (ako je ureter oštećen u gornjoj trećini) ili ureterocistotomija (ako je ureter oštećen u srednjoj ili donjoj trećini).

Veliki doprinos razvoju plastičnih operacija gornjeg mokraćnog sustava usmjerenih na ispitivanje funkcije bubrega dali su domaći i strani urolozi. Značajne tehničke poteškoće javljaju se u dijagnosticiranju rekurentne hidronefroze, specifičnih lezija gornjeg mokraćnog sustava, posljedica traumatskih, uključujući jatrogene ozljede, ureteralno-kožnih fistula s proširenim, kompliciranim strikturama proksimalnog uretera. Od mnogih tehničkih rješenja predloženih u kliničkoj praksi, u takvim slučajevima koriste se operacije prema metodama N.A. Lopatkina, Calp-de-Wirda, Neuwerta, zamjena uretera crijevom i autotransplantacija bubrega. Intestinalna ureteroplastika indicirana je za bilateralnu ureterohidronefrozu, hidronefrozu jednog bubrega, ureteralne fistule, duge i rekurentne strikture uretera, uključujući posttraumatsku i postseosku genezu, te se može smatrati alternativom nefroureterektomiji.

Ove kirurške intervencije klasificiraju se kao vrlo složene i ne završavaju uvijek uspješno, te se stoga često donosi odluka o doživotnoj nefrostomskoj drenaži ili u korist nefrektomije. U slučaju jednog bubrega, takva taktika osuđuje pacijenta na doživotno postojanje s nefrostomskom drenažom. B.K. Komyakov i B.G. Guliyev (2003.) u slučaju proširenih defekata proksimalnog uretera predložili su originalnu metodu kirurške intervencije - pomicanje zdjeličnog dijela uretera prema gore izrezivanjem režnja s mjehura zajedno s odgovarajućom polovicom Lieto trokuta i otvorom.

Tehnika operacije

Pararektalnim pristupom od rebarnog luka do pubisa, retroperitonealni prostor se široko otvara i resecira patološki promijenjeni dio uretera. Zatim se mobilizira periferni kraj reseciranog uretera (do ušća) i lateralna stijenka mokraćnog mjehura bez oštećenja peritoneuma i gornjih mjehurnih žila. Ovalnim rezom koji obuhvaća odgovarajuću polovicu trokuta mokraćnog mjehura izrezuje se široki režanj s njegove lateralne stijenke zajedno s ušćem, koje se pomiče u kranijalnom smjeru. Integritet ušća i uretera u ovom području nije narušen, čime se očuva njihova opskrba krvlju zahvaljujući žilama mokraćnog mjehura. Distalni dio uretera, tako pomaknut, zašiva se s njegovim peripelvičnim dijelom ili zdjelicom.

Šivaju se s njegovim peripelvičnim dijelom ili zdjelicom. Nastali defekt u mokraćnom mjehuru šiva se nodalnim vikrilnim šavom, Foleyjev kateter se postavlja duž uretre. Nefrostoma se sačuva ili formira. Intubator se umetne u proksimalni dio uretera ili se instalira kroz nefrostomu i anastomozu. Paranefrični i paravezikalni prostori dreniraju se silikonskim cjevčicama, rana se šiva.

Kod proširenih strijelnih defekata uretera, kod ureteralne nekroze u bolesnika s transplantiranim bubregom, kod jatrogenih proširenih ozljeda uretera, višestrukih ureteralnih fistula, jedna od metoda liječenja je drenaža bubrega perkutanom punkcijskom nefrostomijom ili autotransplantacijom bubrega. Ako je ureter dovoljno dug, moguće je izvesti operaciju stvaranja nove anastomoze uretera s mokraćnim mjehurom. Liječenje bolesnika s potpunim defektom uretera složen je problem. U nedostatku potpunog uretera, glavna metoda liječenja je stvaranje anastomoze između režnja s mokraćnog mjehura (Boarijeva operacija) u bolesnika nakon transplantacije auto- ili donorskog bubrega. DV Perlin i sur. (2003.). R.Kh. Galeev i sur. (2003.) kliničkim promatranjem dokazuju mogućnost potpune zamjene uretera pijelocistoanastomozom.

Na temelju podataka sveobuhvatne studije, uključujući rendgensku radiologiju, moguće je samo okvirno procijeniti detalje morfoloških promjena u stijenci uretera. Vizualna revizija uretera tijekom operacije pati od subjektivnosti. Identifikacija strukturnih promjena i njihovog opsega u stijenci uretera tijekom operacije ne stvara jasnu predodžbu. Prema vizualnoj procjeni, granice kontraktujućeg dijela uretera su 10-20 mm manje nego prema EMG pokazateljima provedenim tijekom operacije na eksponiranom ureteru. Tek na udaljenosti od 40-60 mm otkrivaju se električni potencijali u stijenci uretera blizu normalnih. To znači da se izravna ureterocistoneostomija može izvesti s promijenjenim tkivima. Kao rezultat toga, prohodnost mokraćnog sustava nije dovoljno obnovljena, a sama kirurška intervencija ne može se klasificirati kao radikalna.

Obvezni element kirurške intervencije kod otvorenih (osobito prostrijelnih) ozljeda uretera je kirurška obrada rane(a), koja uključuje, osim zaustavljanja krvarenja, eksciziju neživotnog tkiva, disekciju kanala rane, uklanjanje stranih tijela, čišćenje rane od prljavštine i uvođenje antibiotskih otopina u nju i oko nje.

Nakon intervencije na oštećenom ureteru i kirurškog liječenja rane(a), osigurava se pouzdana drenaža periureteralnog prostora, uključujući i primjenu kontra-otvora.

Prema Z. Dobrowolskom i sur., različite vrste operacija za ozljede uretera izvode se s različitom učestalošću: ureteroneocistostomija - 47%, Boarijeva operacija - 25%, anastomoza kraj-do-kraja - 20%, supstitucija uretera ileumom - 7% i autotransplantacija bubrega - 1%. D. Medina i sur. izveli su restauraciju uretera stentiranjem u 12 od 17 pacijenata s rano dijagnosticiranim ozljedama uretera, bez stentiranja u jednog, a ureterocistoneostomijom u četiri.

Što se tiče mogućih ishoda kasne dijagnoze ozljeda uretera, različiti autori izvještavaju o potpuno kontradiktornim podacima. Tako su DM McGinty i sur. kod 9 pacijenata s kasnom dijagnozom ozljeda uretera zabilježili uglavnom nepovoljan ishod s visokom stopom nefrektomija, dok su D. Medina i sur. kod 3 slična pacijenta izveli restauraciju s povoljnim ishodom.

Trenutno se traga za alternativnim metodama liječenja ozljeda uretera koje bi mogle smanjiti invazivnost intervencija i/ili poboljšati kvalitetu života. Među takvim intervencijama je endoskopska metoda disekcije striktura donje trećine uretera do 1 cm korištenjem tehnike "cut-to-the-light" i alkalnog titanil fosfatnog lasera, što dovodi do dugoročno stabilnog rezultata. Komplikacije

Postoje rane i kasne komplikacije oštećenja uretera. Rane komplikacije uključuju curenje urina, razvoj urohematoma i razne infektivne i upalne komplikacije (pijelonefritis, retroperitonealni flegmon, urinarni peritonitis, sepsa). Kasne komplikacije uključuju strikturu i obliteraciju uretera, ureterohidronefrozu i urinarne fistule.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognoza ozljede uretera

Prognoza za otvorene i zatvorene ozljede uretera ovisi o stupnju ozljede, prirodi i vrsti oštećenja ovog organa, komplikacijama, oštećenju drugih organa u slučaju kombiniranih ozljeda te pravovremenosti i volumenu pružene skrbi. Pacijenti koji su pretrpjeli ozljedu uretera i dalje imaju visok rizik od razvoja kasnih komplikacija.

Iskustvo mnogih urologa u izvođenju različitih vrsta rekonstruktivnih operacija na mokraćnom sustavu, uključujući i one praćene značajnom traumom uretera, prisiljava ih na individualni pristup vraćanju prohodnosti uretera u svakom konkretnom slučaju.

Zaključno, treba napomenuti da su sve publikacije o liječenju i dijagnostičkim taktikama za ozljede uretera retrospektivne. To znači da njihova pouzdanost doseže samo III. stupanj ili niže. Naravno, ta činjenica implicira potrebu za ozbiljnim istraživanjima kako bi se dobili pouzdaniji rezultati, ali čak i tako, neke teze se već mogu navesti.

• Većina ozljeda uretera je jatrogena i uzrokovana je ginekološkim operacijama. Takve ozljede često zahvaćaju donju trećinu uretera. Učinkovita dijagnostička metoda u ovom slučaju je intraoperativna, a preferirana metoda liječenja je reimplantacija uretera u mjehur.
• Kod ozljeda uretera uzrokovanih vanjskom silom, uglavnom je zahvaćena gornja trećina uretera. Gotovo uvijek su popraćene istodobnim ozljedama drugih organa. Glavni uzrok su penetrirajuće strijelne ozljede uretera. U uvjetima stabilne hemodinamike, preferirana dijagnostička metoda je CT s kontrastom. Kod strijela, one mogu nastati zbog reaktivnog potresa mozga i devaskularizacije adventicijskog sloja, stoga je tijekom kirurškog liječenja obavezno široko osvježenje njegovih rubova prije restauracije.
• Zatvorene ozljede uretera pretežno se javljaju kod djece, zahvaćaju ureteralni spoj i povezane su s naglim mehanizmom kočenja.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]