Ozljede grkljana: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Ozljede grkljana spadaju među najopasnije ozljede po život, koje, ako ne i fatalne, najčešće osuđuju žrtvu na trajnu upotrebu kanile, invaliditet i značajno pogoršanje kvalitete života.

Ozljede grkljana, posebno penetrirajuće rane, pogoršava blizina velikih krvnih žila, čije oštećenje u većini slučajeva dovodi do brze smrti žrtve. Prisutnost velikih živčanih stabala u blizini također je faktor koji uvelike pogoršava klinički tijek ozljeda grkljana, budući da njihova ozljeda dovodi do teških šok stanja s izraženom disfunkcijom vitalnih živčanih centara. Kombinirane ozljede grkljana, grkljana i cervikalnog jednjaka uzrokuju pojavu prehrambenih poremećaja na prirodan način, što zahtijeva niz teških mjera za osiguranje ove vitalne funkcije. Dakle, ozljede grkljana mogu podrazumijevati ili promjene u cijelom organizmu koje su nespojive sa životom (asfiksija, krvarenje, šok) ili stanja koja zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć za vitalne indikacije, što nije uvijek i ne svugdje moguće poduzeti. Ako se žrtva može spasiti, javljaju se drugi problemi, naime, osiguranje pravilnog disanja, prihvatljiv način prehrane, sprječavanje infekcije i posttraumatske stenoze grkljana, a potom i niz dugoročnih rehabilitacijskih mjera usmjerenih na vraćanje prirodnih funkcija ozlijeđenih organa (grkljana, jednjaka, živčanih stabala).

Ozljede grkljana dijele se na vanjske i unutarnje. Vanjske ozljede uključuju tupe traume i rane, unutarnje ozljede uključuju toplinske i kemijske opekline, unutarnje rane grkljana s probodnim i reznim stranim tijelima te sama strana tijela, koja uzrokuju, osim opstrukcije, dekubituse, nekrozu i sekundarnu infekciju. Unutarnje ozljede uključuju i posljedice produljene intubacije dušnika (intubacijski granulomi, ciste, dekubitusi) i jatrogene ozljede (prisilne ili slučajno nastale tijekom jedne ili druge endolaringealne kirurške intervencije).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza i patološka anatomija ozljeda grkljana

Tupe vanjske ozljede grkljana mogu uzrokovati modrice, kontuzije, rupture mekih tkiva, prijelome i različite stupnjeve gnječenja hrskavice grkljana, iščašenja zglobova, kao i kombinirane ozljede anatomskih struktura koje okružuju grkljan. Modrice uzrokuju stanje šoka, dok kontuzije, prijelomi, iščašenja, gnječenje narušavaju morfološku i anatomsku strukturu i integritet grkljana, uzrokujući krvarenje i oštećenje njegovog živčanog aparata. Iščašenja u zglobovima i rupture njihovih vrećica, krvarenja narušavaju pokretljivost epiglotisa, aritenoidnih hrskavica, uslijed čega pate obturatorne, respiratorne i vokalne funkcije, a prisutnost krvarenja dovodi do aspiracije krvi i, ovisno o intenzitetu, do različitih komplikacija - od aspiracijske pneumonije do asfiksije. U neposrednom razdoblju nakon ozljede javlja se intersticijski edem grkljana, posebno izražen u području ariepiglotičnih nabora i aritenoidnih hrskavica. U pravilu, iščašenja u zglobovima grkljana kombinirana su s prijelomima njegovih hrskavica, a u izoliranom obliku izuzetno su rijetka. Kod djece i mladih, kada proces kalcifikacije hrskavica još nije započeo, zbog njihove elastičnosti i pokretljivosti grkljana u odnosu na kralježnicu, ove ozljede se javljaju rjeđe nego kod osoba starijih od 40-50 godina.

Najčešće je sklona lomu hrskavica štitnjače, pri čemu se razaranje događa duž srednje linije koja spaja lateralne ploče; često se javljaju i frakture rogova hrskavice štitnjače. Kod vješanja najčešće se javljaju frakture gornjih rogova i hioidne kosti. Prijelom krikoidne hrskavice javlja se u području njezina luka ili bliže ploči ispred krikoaritenoidnog zgloba, u pravilu u kombinaciji s frakturom donjih rogova hrskavice štitnjače i rupturom gornjih i donjih krikoaritenoidnih ligamenata. Istodobno s ovim ozljedama javljaju se i iščašenja aritenoidnih hrskavica u krikoaritenoidnim zglobovima.

Priroda prijeloma hrskavice ovisi o mjestu primjene, smjeru i veličini traumatske sile. Mogu biti otvoreni (s kršenjem integriteta sluznice) i zatvoreni - bez potonjeg. Pomaknute ulomke hrskavice oštećuju sluznicu, perforiraju je, što uzrokuje unutarnje krvarenje (prijetnja aspiracijske asfiksije) i emfizem međutkivnih prostora koji okružuju grkljan (prijetnja kompresijske asfiksije). Najmasovniji emfizemi nastaju kada je oštećenje hrskavičnog okvira i sluznice lokalizirano u subglotičnom prostoru zbog činjenice da se u tom slučaju formira svojevrsni ventil, čiji je mehanizam da izdahnuti zrak, nailazeći na prepreku na razini glotisa, zatvorenog kao rezultat smanjene pokretljivosti aritenoidnih hrskavica, pod pritiskom juri kroz pukotine u sluznici u okolna tkiva, dok nema povratnog udara zbog mehanizma ventila koji tvore plutajući dijelovi poderane sluznice. Kod takvih traumatskih ozljeda grkljana, emfizem može dosegnuti medijastinum, sprječavajući dijastolu srca. Od sekundarnih komplikacija potrebno je napomenuti apscese i flegmone, perihondritis, ožiljne deformacije grkljana, medijastinitis, sepsu.

Kod prodornih rana grkljana (ubodnih, posjekotina, rana od vatrenog oružja), šupljina grkljana može biti otvorena u različitim smjerovima, komunicirajući s jednjakom, medijastinumom, prevertebralnim prostorom, a u posebno teškim slučajevima - s velikim venama i arterijama vrata. Urezne rane, čije je podrijetlo posljedica pokušaja ubojstva ili samoubojstva, imaju poprečni smjer, nalaze se iznad prednjeg ruba hrskavice štitnjače, zahvaćaju medijalnu štitnjaču i hioidno-epiglotične ligamente, kao i epiglotis. Kada se prerežu mišići koji pričvršćuju grkljan za hioidnu kost, posebno štitnjača, grkljan se, pod djelovanjem sternotiroidnih mišića, pomiče prema dolje i naprijed, što njegovu šupljinu čini vidljivom kroz otvor rane. Ova konfiguracija rane omogućuje žrtvi relativno slobodno disanje kroz ranu i hitnu pomoć na mjestu događaja širenjem rubova za slobodan pristup zraka. Ako rezni predmet (nož, britva) udari u gustu hrskavicu štitnjače, on sklizne prema dolje i prereže krikotiroidni ligament (membranu) koji počinje na luku krikoidne hrskavice i pričvršćuje se na donji rub hrskavice štitnjače. U tom slučaju, šupljina grkljana postaje vidljiva odozdo, a početni dijelovi dušnika - odozgo. Ova okolnost također omogućuje hitne mjere za osiguranje disanja, na primjer, umetanjem traheotomičke kanile u dušnik kroz kanal rane.

U ranama koje se nalaze između krikoidne hrskavice i dušnika, potpuno ih odvajajući, dušnik se urušava u medijastinum; istovremeno dolazi do jakog krvarenja iz oštećene štitnjače. Zbog činjenice da velike žile prekrivaju snažne sternokleidomastoidne mišiće, te zbog činjenice da se obično prilikom ozljede glava refleksno zakreće unatrag, a s njom se i velike žile vrata pomiču unatrag, potonje rijetko budu ozlijeđene, što, u pravilu, spašava život žrtve.

Strijelne rane grkljana su najteže i često su nespojive sa životom zbog oštećenja susjednih vitalnih organa (karotidne arterije, leđna moždina, veliki živci). Štetni predmeti u tim ranama su fragmenti (granate, mine, granate itd.), meci i sekundarni štetni predmeti (kamenje, staklo itd.). Najopsežnije oštećenje grkljana nastaje kod rana od šrapnela, budući da se zona uništenja značajno proteže izvan samog grkljana.

Kod vanjskih ozljeda mogu biti oštećeni i živci grkljana, bilo izravno od instrumenta za ranu, bilo sekundarno - od kompresije edemom, hematomom ili fragmentom hrskavice. Dakle, oštećenje rekurentnog živca gore navedenim čimbenicima dovodi do njegove paralize i dovođenja glasnice u medijalnu liniju, što značajno pogoršava respiratornu funkciju grkljana, uzimajući u obzir brzo razvijajući intersticijski edem.

Vanjske ozljede grkljana

Grkljan, zbog svog topografskog anatomskog položaja, može se prepoznati kao organ koji je prilično dobro zaštićen od vanjskih mehaničkih utjecaja. Odozgo i sprijeda zaštićen je donjom čeljušću i štitnjačom, odozdo i sprijeda manubrijem sternuma, sa strane snažnim sternokleidomastoidnim mišićima, a straga tijelima vratnih kralježaka. Osim toga, grkljan je pokretni organ koji lako apsorbira mehanički utjecaj (udar, pritisak), te se pomiče i masovno i djelomično zbog svog zglobnog aparata. Međutim, kod pretjerane mehaničke sile (tupa trauma) ili kod ubodnih i reznih rana od vatrenog oružja, stupanj oštećenja grkljana može varirati od blagog do teškog, pa čak i nespojivog sa životom.

Najčešći uzroci vanjskih ozljeda grkljana su:

1. udarci prednjom površinom vrata o izbočene tvrde predmete (upravljač ili ručke motocikla, bicikla, ograde stepenica, naslon stolice, rub stola, rastegnuti kabel ili žica itd.);
2. izravni udarci u grkljan (dlanom, šakom, stopalom, konjskim kopitom, sportskom opremom, predmetom bačenim ili otkinutim tijekom rotacije jedinice itd.);
3. pokušaji samoubojstva vješanjem;
4. rane od noža, uboda, posjekotina, metaka i šrapnela.

Vanjske ozljede grkljana mogu se klasificirati prema kriterijima koji imaju određeno praktično značenje kako za postavljanje odgovarajuće morfološke i anatomske dijagnoze, tako i za određivanje težine ozljede i donošenje adekvatne odluke o pružanju pomoći unesrećenom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikacija vanjskih ozljeda grkljana

Situacijski kriteriji

1. kućanstvo:
   1. kao posljedica nesreće;
   2. za ubijanje;
   3. za samoubojstvo.
2. proizvodnja:
   1. kao posljedica nesreće;
   2. kao posljedica nepoštivanja sigurnosnih propisa.
   3. ratne ozljede.

Po težini

1. Blage (neprodorne) - ozljede u obliku modrica ili tangencijalnih rana bez oštećenja integriteta stijenki grkljana i njegove anatomske strukture, ne uzrokujući trenutno poremećaj njegovih funkcija.
2. Umjerena težina (prodorna) - ozljede u obliku prijeloma hrskavice grkljana ili prodornih rana tangencijalne prirode bez značajnog uništenja i rupture pojedinih anatomskih struktura grkljana s trenutnim, blagim oštećenjem njegovih funkcija koje ne zahtijevaju hitnu pomoć za vitalne indikacije.
3. Teški i izrazito teški - opsežni prijelomi i gnječenje hrskavice grkljana, posjekotine ili prostrelne rane koje potpuno blokiraju njegove respiratorne i fonatorne funkcije, nekompatibilni (teški) i kombinirani (izuzetno teški i nekompatibilni sa životom) s ozljedom glavnih arterija vrata.

Prema anatomskim i topografsko-anatomskim kriterijima

Izolirane ozljede grkljana.

• U slučaju tupe traume:
  • ruptura sluznice, unutarnje submukozno krvarenje bez oštećenja hrskavice i dislokacije u zglobovima;
  • prijelom jedne ili više hrskavica grkljana bez njihove dislokacije i oštećenja integriteta zglobova;
  • prijelomi i rupture (odvajanje) jedne ili više hrskavica grkljana s rupturama zglobnih kapsula i iščašenjima zglobova.
• Za rane od vatrenog oružja:
  • tangencijalna ozljeda jedne ili više hrskavica grkljana bez prodiranja u njegovu šupljinu ili u jedan od njegovih anatomskih dijelova (vestibul, glotis, subglotički prostor) bez značajnog oštećenja respiratorne funkcije;
  • penetrirajuća slijepa ili prolazna rana grkljana s različitim stupnjevima oštećenja respiratornih i vokalnih funkcija bez pridruženog oštećenja okolnih anatomskih struktura;
  • penetrirajuća slijepa ili kroz ranu grkljana s različitim stupnjevima oštećenja respiratornih i vokalnih funkcija uz prisutnost oštećenja okolnih anatomskih struktura (jednjak, vaskularno-živčani snop, kralježnica itd.).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Unutarnje ozljede grkljana

Unutarnje ozljede grkljana manje su traumatske ozljede grkljana u usporedbi s njegovim vanjskim ozljedama. Mogu biti ograničene na oštećenje sluznice, ali mogu biti i dublje, oštećujući submukozni sloj, pa čak i perihondrij, ovisno o uzroku ozljede. Važan uzrok koji komplicira unutarnje ozljede grkljana je sekundarna infekcija, koja može izazvati pojavu apscesa, flegmona i hondroperihondritisa s naknadnom cikatricijalnom stenozom grkljana u različitom stupnju.

Klasifikacija unutarnjih ozljeda grkljana

Akutne ozljede grkljana:

• jatrogeno: intubacija; kao posljedica invazivnih intervencija (galvanokauterizacija, dijatermokoagulacija, endolaringealne tradicionalne i laserske kirurške intervencije);
• oštećenja stranim tijelima (probijanje, rezanje);
• opekline grkljana (termičke, kemijske).

Kronične ozljede grkljana:

• dekubitusi nastali zbog produljene intubacije dušnika ili prisutnosti stranog tijela;
• intubacijski granulomi.

Kriteriji za klasifikaciju vanjskih ozljeda grkljana mogu se do određene mjere primijeniti i na ovu klasifikaciju.

Kronične ozljede grkljana najčešće se javljaju kod osoba oslabljenih dugotrajnim bolestima ili akutnim infekcijama (tifus, pjegavi tifus itd.), kod kojih se smanjuje opći imunitet i aktivira saprofitska mikrobiota. Akutne ozljede grkljana mogu se pojaviti tijekom ezofagoskopije, a kronične - tijekom dugotrajnog boravka sonde u jednjaku (tijekom hranjenja pacijenta putem sonde). Tijekom intubacijske anestezije često se javlja edem grkljana, posebno često u subglotičnom prostoru kod djece. U nekim slučajevima akutne unutarnje ozljede grkljana nastaju tijekom prisilnog vrištanja, pjevanja, kašljanja, kihanja, a kronične - tijekom dugotrajnog profesionalnog vokalnog opterećenja (pjevački čvorići, ventrikularni prolaps grkljana, kontaktni granulom).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi ozljeda grkljana

Simptomi traume grkljana ovise o mnogim čimbenicima: vrsti traume (modrica, kompresija, ozljeda) i njezinoj težini. Glavni i prvi simptomi vanjske mehaničke traume su šok, respiratorna opstrukcija i asfiksija, kao i krvarenje - vanjsko ili unutarnje, ovisno o oštećenim žilama. U slučaju unutarnjeg krvarenja, mehaničku opstrukciju dišnih putova prati aspiracijska asfiksija.

Kontuzije grkljana

U slučaju kontuzija grkljana, čak i ako se ne otkriju vanjski znakovi oštećenja, nastaje izraženo stanje šoka, koje može dovesti do brze refleksne smrti žrtve zbog respiratornog zastoja i srčane disfunkcije. Polazišta ovog smrtonosnog refleksa su senzorni živčani završetci grkljanskih živaca, karotidni sinus i perivaskularni pleksusi vagusnog živca. Stanje šoka obično je popraćeno gubitkom svijesti; nakon oporavka od ovog stanja, pacijent osjeća bol u grkljanu, koja se pojačava pri pokušaju gutanja i govora, a širi se u uho (uši) i okcipitalnu regiju.

Vješanje

Poseban klinički slučaj je vješanje, što je kompresija vrata omčom pod težinom vlastitog tijela, što dovodi do mehaničke asfiksije i, u pravilu, do smrti. Neposredni uzrok smrti može biti sama asfiksija, cerebrovaskularni inzult zbog kompresije jugularnih vena i karotidnih arterija, zastoj srca zbog kompresije vagusnog i gornjeg laringealnog živca zbog njihove kompresije, oštećenje produžene moždine zubom drugog vratnog kralješka tijekom njegove dislokacije. Vješanje može uzrokovati ozljede grkljana različitih vrsta i lokalizacija, ovisno o položaju instrumenta davljenja. Najčešće su to prijelomi hrskavice grkljana i dislokacije u zglobovima, čije se kliničke manifestacije otkrivaju tek uz pravovremeno spašavanje žrtve, čak i u slučajevima kliničke smrti, ali bez naknadnog sindroma dekortikacije.

Ozljede grkljana

Rane grkljana, kao što je gore navedeno, dijele se na urezane, ubodne i strijelne rane. Najčešće su urezane rane prednje površine vrata, među kojima su rane s oštećenjem tirohioidne membrane, hrskavice štitnjače, rane lokalizirane iznad i ispod krikoidne hrskavice, transkrikoidne i laringealne trahealne rane. Osim toga, rane na prednjoj površini vrata dijele se na rane bez oštećenja hrskavica grkljana, s njihovim oštećenjem (penetrirajuće i neprodorne) te kombinirane rane grkljana i ždrijela, grkljana i vaskularno-živčanog snopa, grkljana i vratnih kralježaka. Prema A. I. Yunini (1972.), rane grkljana, u skladu s kliničkom i anatomskom prikladnošću, treba podijeliti na:

• za rane supra- i sublingvalne regije;
• područja vestibularnih i glasnih nabora;
• subglotički prostor i dušnik sa ili bez oštećenja jednjaka.

U prvoj skupini ozljeda neizbježno se oštećuju ždrijelo i laringofarinks, što značajno pogoršava ozljedu, komplicira kiruršku intervenciju i značajno produžuje postoperativno razdoblje. Ozljeda hrskavice štitnjače neizbježno dovodi do ozljeda glasnica, piriformnih sinusa i često aritenoidnih hrskavica. Ova vrsta ozljede najčešće dovodi do začepljenja grkljana i pojave gušenja. Iste pojave javljaju se i kod ozljeda subglotičnog prostora.

Ozljede grkljana uzrokovane posjekotinama

Oštećenje grkljana od reznih rana može biti različite težine - od jedva prodornih do potpune transekcije grkljana s oštećenjem jednjaka, pa čak i kralježnice. Ozljeda štitnjače dovodi do teško zaustavivog parenhimskog krvarenja, a ozljeda velikih krvnih žila, koja je mnogo rjeđa iz gore navedenih razloga, često dovodi do obilnog krvarenja, koje, ako odmah ne rezultira smrću žrtve od gubitka krvi i hipoksije mozga, nosi opasnost od smrti pacijenta od gušenja uzrokovanog protokom krvi u dišne putove i stvaranjem ugrušaka u dušniku i bronhima.

Težina i opseg ozljede grkljana ne odgovaraju uvijek veličini vanjske rane, posebno kod ubodnih rana i rana od metaka. Relativno male kožne lezije mogu prikrivati duboko prodorne rane grkljana, u kombinaciji s ranama jednjaka, vaskularno-živčanog snopa i kralježaka.

Penetrirajuća posjekotina, ubod ili prostrijelna rana ima karakterističan izgled: pri izdisaju se stvaraju mjehurići zraka s krvavom pjenom, a pri udisaju se zrak usisava u ranu uz karakteristično šištanje. Primjećuje se afonija i napadaji kašlja, povećavajući emfizem vrata koji počinje "pred našim očima", šireći se na prsa i lice. Respiratorno zatajenje može biti uzrokovano i protokom krvi u dušnik i bronhe, te destruktivnim pojavama u samom grkljanu.

Žrtva s ozljedom grkljana može biti u stanju traumatskog šoka u stanju sumraka ili s potpunim gubitkom svijesti. U tom slučaju, dinamika općeg stanja može steći tendenciju kretanja prema terminalnom stanju s kršenjem ritma respiratornih ciklusa i srčanih kontrakcija. Patološko disanje očituje se promjenom njegove dubine, učestalosti i ritma.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Respiratorni poremećaj

Povećana frekvencija disanja (tahipneja) i smanjena frekvencija disanja (bradipneja) javljaju se kada je oštećena ekscitabilnost respiratornog centra. Nakon forsiranog disanja, apneja, odnosno dugotrajna odsutnost respiratornih pokreta, može se pojaviti zbog oslabljene ekscitacije respiratornog centra uzrokovane smanjenjem sadržaja ugljikovog dioksida u alveolarnom zraku i krvi. Kod oštre depresije respiratornog centra, kod teškog opstruktivnog ili restriktivnog respiratornog zatajenja, opaža se oligopneja - rijetko plitko disanje. Periodični tipovi patološkog disanja koji nastaju zbog neravnoteže između ekscitacije i inhibicije u središnjem živčanom sustavu uključuju periodično Cheyne-Stokesovo disanje, Biotovo i Kussmaulovo disanje. Kod plitkog Cheyne-Stokesovog disanja, površinski i rijetki respiratorni pokreti postaju češći i dublji, a nakon što dosegnu određeni maksimum ponovno slabe i postaju rjeđi, zatim slijedi pauza od 10-30 s, a disanje se nastavlja istim slijedom. Ova vrsta disanja opaža se kod teških patoloških procesa: cerebrovaskularni inzult, traumatska ozljeda mozga, razne bolesti mozga s oštećenjem respiratornog centra, razne intoksikacije itd. Biotovo disanje javlja se kada se smanji osjetljivost respiratornog centra - izmjena dubokih udisaja s dubokim pauzama do 2 minute. Tipično je za terminalna stanja, često prethodi respiratornom zastoju i srčanoj aktivnosti. Javlja se kod meningitisa, tumora mozga i krvarenja u njemu, kao i kod uremije i dijabetičke kome. Kussmaulovo veliko disanje (Kussmaulov simptom) - udari konvulzivnih, dubokih udisaja, čujni na daljinu - javlja se u komatoznim stanjima, posebno kod dijabetičke kome, zatajenja bubrega.

Šok

Šok je teški generalizirani sindrom koji se akutno razvija kao posljedica djelovanja izuzetno jakih patogenih čimbenika na tijelo (teška mehanička trauma, opsežne opekline, anafilaksa itd.).

Glavni patogenetski mehanizam je oštar poremećaj cirkulacije i hipoksija organa i tkiva tijela, prvenstveno središnjeg živčanog sustava, kao i sekundarni metabolički poremećaji kao posljedica poremećaja živčane i humoralne regulacije vitalnih centara. Među mnogim vrstama šoka uzrokovanih različitim patogenim čimbenicima (opeklina, infarkt miokarda, transfuzija nekompatibilne krvi, infekcija, trovanje itd.), najčešći je traumatski šok, koji se javlja kod opsežnih rana, prijeloma s oštećenjem živaca i moždanog tkiva. Najtipičnije šokovno stanje u svojoj kliničkoj slici javlja se kod traume grkljana, koja može kombinirati četiri glavna šokogena čimbenika: bol zbog ozljede osjetljivih grkljanskih živaca, diskoordinaciju autonomne regulacije zbog oštećenja vagusnog živca i njegovih grana, opstrukciju dišnih putova i gubitak krvi. Kombinacija ovih čimbenika uvelike povećava rizik od teškog traumatskog šoka, koji često dovodi do smrti na mjestu događaja.

Glavni obrasci i manifestacije traumatskog šoka su početna generalizirana ekscitacija živčanog sustava uzrokovana oslobađanjem kateholamina i kortikosteroida u krv kao posljedica stresne reakcije, što dovodi do određenog povećanja srčanog minutnog volumena, vaskularnog spazma, hipoksije tkiva i pojave tzv. kisikovog duga. To razdoblje naziva se erektilna faza. Kratkotrajno je i ne može se uvijek primijetiti kod žrtve. Karakterizira ga uzbuđenje, ponekad vrištanje, motorički nemir, povišen krvni tlak, ubrzan rad srca i disanje. Erektilnoj fazi slijedi torpidna faza uzrokovana pogoršanjem hipoksije, pojavom žarišta inhibicije u središnjem živčanom sustavu, posebno u subkortikalnim regijama mozga. Opažaju se poremećaji cirkulacije i metabolički poremećaji; dio krvi se taloži u venskim žilama, smanjuje se opskrba krvlju većine organa i tkiva, razvijaju se karakteristične promjene u mikrocirkulaciji, smanjuje se kapacitet krvi za kisik, razvija se acidoza i druge promjene u tijelu. Klinički znakovi torpidne faze očituju se inhibicijom žrtve, ograničenom pokretljivošću, oslabljenim odgovorom na vanjske i unutarnje podražaje ili odsutnošću tih reakcija, značajnim padom krvnog tlaka, ubrzanim pulsom i plitkim disanjem Cheyne-Stokesovog tipa, bljedilom ili cijanozom kože i sluznice, oligurijom, hipotermijom. Ovi poremećaji, kako se šok razvija, posebno u nedostatku terapijskih mjera, postupno, a kod teškog šoka prilično brzo, pogoršavaju se i dovode do smrti organizma.

Postoje tri stupnja traumatskog šoka: I. stupanj (blagi šok), II. stupanj (umjereni šok) i III. stupanj (teški šok). U I. stupnju (u torpidnoj fazi) svijest je očuvana, ali zamućena, unesrećeni odgovara na pitanja jednosložnim riječima prigušenim glasom (kod traume grkljana, koja je dovela čak i do blažeg oblika šoka, vokalna komunikacija s pacijentom je isključena), puls je 90-100 otkucaja/min, krvni tlak (100-90)/60 mm Hg. U II. stupnju šoka svijest je konfuzna, letargična, koža je hladna, blijeda, puls je 10-130 otkucaja/min, krvni tlak (85-75)/50 mm Hg, disanje je ubrzano, dolazi do smanjenja mokrenja, zjenice su umjereno proširene i tromo reagiraju na svjetlost. U šoku III. stupnja - zamućenje svijesti, nedostatak reakcije na podražaje, zjenice proširene i ne reagiraju na svjetlost, bljedilo i cijanoza kože prekrivene hladnim ljepljivim znojem, često plitko aritmičko disanje, konasti puls od 120-150 otkucaja/min, krvni tlak 70/30 mm Hg i niže, naglo smanjenje mokrenja, do anurije.

Kod blagog šoka, pod utjecajem adaptivnih reakcija tijela, a kod umjerenog šoka, dodatno pod utjecajem terapijskih mjera, opaža se postupna normalizacija funkcija i naknadni oporavak od šoka. Teški šok, čak i uz najintenzivnije liječenje, često postaje nepovratan i završava smrću.

Dijagnoza ozljeda grkljana

Dijagnoza vanjskih ozljeda grkljana nije tako jednostavna kao što se na prvi pogled čini: prilično je lako utvrditi činjenicu ozljede grkljana i njezinu vrstu, ali je u početku vrlo teško procijeniti težinu i utvrditi prirodu unutarnjih ozljeda i kod rana i kod tupih ozljeda. Prije svega, na mjestu događaja, zdravstveni djelatnik procjenjuje održivost respiratorne funkcije grkljana i isključuje prisutnost krvarenja. U prvom slučaju, pozornost se posvećuje učestalosti, ritmu i dubini respiratornih pokreta i izleta prsnog koša, kao i znakovima, ako su prisutni, ekspiratorne ili inspiratorne dispneje, koja se manifestira ispupčenjem ili povlačenjem savitljivih površina prsnog koša, cijanozom, oštećenom srčanom aktivnošću i tjeskobom žrtve, kao i rastućim emfizemom, što ukazuje na puknuće sluznice i stvaranje opstrukcije grkljana, sprječavajući izdisaj. U drugom slučaju, vanjsko krvarenje se lako otkriva, za razliku od intralaringealnog krvarenja, koje može biti skriveno, ali se odaje kašljanjem i prskanjem grimizne krvi koja se oslobađa strujom zraka kroz usta. Penetrirajuća ozljeda grkljana očituje se bučnim izdisajem kroz otvor rane i krvavom pjenom koja se oslobađa kroz njega zajedno sa zrakom. U svim slučajevima traume grkljana prisutni su simptomi poput respiratornog zatajenja, dis- ili afonije, a vrlo često i disfagije, posebno kod oštećenja gornjih dijelova grkljana i laringofarinksa. Prijelomi hrskavice utvrđuju se palpacijom prednje površine grkljana (krepitacije, dislokacija).

Na mjestu događaja, "hitna" dijagnostika traume grkljana osmišljena je kako bi se utvrdile indikacije za hitnu medicinsku pomoć za vitalne indikacije, koje se sastoje od osiguravanja disanja, zaustavljanja krvarenja i suzbijanja šoka (vidi dolje). U bolničkom okruženju, žrtva se podvrgava dubinskom pregledu kako bi se procijenilo opće stanje i utvrdila priroda ozljede. U pravilu, žrtve s teškom traumom grkljana smještaju se na jedinicu intenzivne njege ili izravno u operacijsku salu radi hitne kirurške pomoći (konačno zaustavljanje krvarenja podvezivanjem krvnih žila, primjenom traheostomije i, ako je moguće, pružanjem specijalizirane ili kvalificirane kirurške pomoći). Ako stanje žrtve dopušta, provodi se rendgenski pregled grkljana, koji otkriva fragmente hrskavice, dislokaciju dijelova grkljana, dislokacije u zglobovima i druge znakove oštećenja njegovog integriteta, prisutnost hematoma i emfizema. Rendgenski pregled treba obuhvatiti i hioidnu kost, dušnik, pluća i prsni koš. Ako postoji sumnja na oštećenje jednjaka, on se također pregledava fibroskopijom i radiografijom s kontrastom.

Endoskopski pregled grkljana preporučljivo je provesti odmah nakon radiografije, koja daje ideju o prirodi ozljede grkljana. Uglavnom se izvodi izravna mikrolaringoskopija, koja omogućuje detaljan pregled oštećenih područja grkljana i određivanje njihove lokalizacije i prevalencije.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Liječenje ozljeda grkljana

U slučaju vanjskih ozljeda grkljana, priroda i opseg prve pomoći i naknadnog liječenja, kao i indikacije za prijevoz unesrećenog određuju se njegovim općim stanjem (odsutnost šoka, prisutnost kompenziranog ili dekompenziranog šoka), prirodom ozljede (modrica, prijelomi hrskavice, posjekotina, ubodna ili prostrelna rana, kombinirana rana itd.), prisutnošću životno ugrožavajućih stanja (respiratorna opstrukcija, krvarenje) itd.

Prva pomoć za sve vrste vanjskih ozljeda grkljana sastoji se od hitnog osiguravanja adekvatnog volumena disanja bilo intubacijom dušnika, bilo korištenjem kanala rane koji komunicira s lumenom dušnika, ili konikotomijom ili traheotomijom. Specijalizirani kirurški hitni tim obično izvodi ove postupke na mjestu incidenta. Za umetanje traheotomije ili gumene cijevi dovoljnog promjera u ranu može se koristiti Killian nazalni spekulum (s dugim granama), budući da duljina grana Trousseau dilatatora uključenih u set za traheotomiju može biti nedovoljna za prodiranje u lumen grkljana ili dušnika. U tom slučaju, radi suzbijanja refleksa kašlja i sindroma boli, unesrećenom se daje promedol s atropinom i difenhidraminom. Popis prioritetnih mjera za pružanje hitne pomoći unesrećenom također uključuje suzbijanje šoka, a liječenje treba biti sveobuhvatno i provoditi se na odjelu intenzivne njege ili intenzivnog liječenja nakon pružanja hitne pomoći kako bi se spriječila asfiksija ili krvarenje ili istodobno s njom. U slučaju traumatskog šoka propisuju se hipertenzivna sredstva (dopamin, adrenalin), glukokortikoidi (betametazon, hidrokortizon, deksametazon itd.), metaboliti, nadomjesci plazme i drugi nadomjesci krvi, inhibitori fibrinolize (aprotinin, gordox), neuroleptici (droperidol), sredstva za parenteralnu i enteralnu prehranu (albumin), enzimi i antienzimi (aprotinin). Svaki od gore navedenih lijekova propisuje se prema odgovarajućim indikacijama u dogovoru s liječnikom reanimacije.

Pacijent se prevozi s mjesta događaja tek nakon što je krvarenje privremeno zaustavljeno (podvezivanje žile u rani, pritiskanje velike žile prstom i sl.) i uspostavljeno disanje (intubacija dušnika, konikotomija). Unesrećeni se prevozi u polusjedećem položaju, uz istovremenu primjenu kisika ili karbogena. Tijekom prijevoza nesvjesnog unesrećenog moraju se poduzeti mjere kako bi se spriječilo upadanje jezika fiksiranjem izvan usne šupljine.

U kirurškom odjelu pažljivo se ispituju traumatske ozljede grkljana i drugih dišnih organa kako bi se odredile prioritetne mjere za pružanje pomoći i liječenja unesrećenom. Prilikom puknuća dušnika, njegov donji kraj se pomiče u prsnu šupljinu. U tim slučajevima, bronhoskop se uvodi u distalni dio dušnika, kroz njega se isisava krv koja je ušla u njega i provodi se umjetna ventilacija.

Svaki liječnik bilo koje medicinske specijalnosti trebao bi biti upoznat s metodama umjetne ventilacije, čak i s onima najjednostavnijima. Umjetna ventilacija je terapijska tehnika usmjerena na održavanje izmjene plinova u odsutnosti ili teškom suzbijanju vlastitog disanja. Umjetna ventilacija dio je kompleksa mjera oživljavanja u slučaju zastoja cirkulacije i disanja, respiratorne depresije zbog raznih bolesti, trovanja, gubitka krvi, ozljeda itd. Prilikom pružanja prve pomoći najčešće se koristi takozvana ekspiratorna umjetna ventilacija, poput usta na usta ili usta na nos. Prije početka umjetne ventilacije potrebno je vratiti prohodnost dišnih putova. Da bi se to učinilo, udubljeni jezik se izvlači depresorom jezika i fiksira šavovima izvan usne šupljine ili se unesrećeni položi na leđa, glava mu se zabaci unatrag, jedna ruka se stavi pod vrat, a druga na čelo. U tom položaju korijen jezika se odmiče od stražnje stijenke ždrijela, a osigurava se slobodan pristup zraka grkljanu i dušniku. Za vraćanje prohodnosti dišnih putova može se koristiti dišni put u obliku slova S ili intubacijska cijev. Ako se prohodnost vanjskih dišnih putova ne može vratiti, izvodi se traheotomija.

Tehnika umjetne ventilacije dišnih putova unesrećenog je sljedeća. U gornjem položaju unesrećenog, osoba koja pruža pomoć stišće nos prstima, duboko udahne i, čvrsto prekrivajući usta unesrećenog usnama, snažno izdiše, upuhujući zrak u pluća; nakon toga, donja čeljust unesrećenog se povlači prema dolje, usta se otvaraju i dolazi do spontanog izdisaja zbog elastičnosti prsnog koša. Tijekom prve i druge faze umjetne ventilacije, osoba koja pruža pomoć prati kretanje prsnog koša - njegov uspon pri upuhivanju zraka i spuštanje pri pasivnom izdisaju. Ako je zrak upuhan kroz nos unesrećenog, tada bi, radi olakšavanja izdisaja, usta trebala biti lagano otvorena. Kako biste izbjegli dodirivanje usta ili nosa usnama, možete na njih staviti gazu ili rupčić. Prikladnije je umetnuti nazofaringealnu kanilu ili gumenu cijev kroz nosnicu do dubine od 6-8 cm i puhati zrak kroz nju, držeći usta i drugu nosnicu unesrećenog.

Učestalost udisaja ovisi o brzini pasivnog izdisaja zraka i kod odrasle osobe trebala bi biti unutar 10-20 u 1 minuti, a volumen zraka koji se svaki put udiše treba biti unutar 0,5-1 l.

Intenzivna umjetna ventilacija se nastavlja sve dok cijanoza ne nestane i pacijent ne počne adekvatno disati. Ako srce stane, umjetna ventilacija se izmjenjuje s indirektnom masažom srca.

Nakon što se žrtva oporavi od stanja šoka, torakalni kirurg pruža pacijentu kiruršku pomoć usmjerenu na vraćanje integriteta dušnika.

Kod zatvorenih prijeloma hrskavica grkljana s njihovim pomakom, položaj se vraća pomoću traheoskopske cijevi i fiksira tamponadom oko intubacijske cijevi umetnute u grkljan. Kod otvorenih prijeloma grkljana indicirana je laringotomija i repozicija njegovih održivih fragmenata pomoću gumene cijevi. Uklanjaju se slobodni fragmenti hrskavice koji se ne mogu koristiti za plastičnu restauraciju lumena grkljana.

Kako bi se spriječila posttraumatska stenoza grkljana, koristi se rana bužinaža njegovog lumena.

Kakva je prognoza za ozljede grkljana?

Ozljede grkljana imaju vrlo ozbiljnu prognozu, budući da je život žrtve ugrožen šokom, gušenjem, krvarenjem i sekundarnim gnojnim komplikacijama.