Traume i ozljede bubrega

Bubrezi su, zbog svog anatomskog položaja, do određene mjere zaštićeni od vanjskih utjecaja. Međutim, često su oštećeni ozljedama trbuha, lumbalnog dijela i peritoneuma, a do 70-80% njihovih ozljeda kombinirano je s ozljedama drugih organa i sustava. U urologiji se uglavnom susreću izolirane ozljede i oštećenja bubrega.

Žrtve s kombiniranim ozljedama češće se upućuju na odjele opće kirurgije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija oštećenja bubrega

Strijelne ozljede (rane) bubrega također se pretežno susreću u ratno vrijeme. Prema iskustvu Velikog domovinskog rata, činile su 12,1% svih rana genitourinarnih organa. U kasnijim vojnim sukobima zabilježen je porast broja rana bubrega za 2-3 puta, što je očito posljedica promjene prirode vatrenog oružja. Glavna značajka modernih strijelanih ozljeda je stvaranje šupljine duž kanala rane, koja znatno premašuje promjer rane projektila s opsežnom zonom uništenja i nekroze, dok učestalost kombiniranih ozljeda prelazi 90%.

Među pacijentima u urološkim bolnicama u mirnodopsko vrijeme, udio pacijenata sa zatvorenim ozljedama bubrega iznosi 0,2-0,3%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Što uzrokuje oštećenje bubrega?

Zatvorene ozljede bubrega

Mehanizam ozljede bubrega može varirati. Važna je sila i smjer udarca, mjesto njegove primjene, anatomski položaj bubrega i njegov topografski odnos s 11. i 12. rebrom, kralježnicom, fizička svojstva bubrega, razvoj mišića, potkožnog masnog sloja i paranefričnog tkiva, stupanj punjenja crijeva, veličina intraabdominalnog i retroperitonealnog tlaka itd. Ruptura bubrega nastaje ili kao posljedica izravne traume (lumbalna kontuzija, pad na tvrdi predmet, kompresija tijela) ili od neizravnog udara (pad s visine, modrice cijelog tijela, skakanje). Interakcija ovih čimbenika može uzrokovati kompresiju bubrega između rebara i poprečnih nastavaka lumbalnih kralježaka, kao i hidrodinamički udar zbog povećanog tlaka tekućine (krvi, urina) u bubregu.

U prisutnosti patoloških promjena u bubregu koje prethode ozljedi (hidro- i pionefroza, anomalije u razvoju bubrega), oštećenje organa nastaje manjim udarcima - takozvana spontana ruptura bubrega, najčešće uzrokovana traumom trbuha ili lumbalne regije.

Poseban tip zatvorene ozljede bubrega uključuje slučajna oštećenja tijekom instrumentalnih pregleda gornjeg mokraćnog sustava: perforacija bubrežne zdjelice, čaške s prodiranjem ureteralnog katetera, petlje i drugih instrumenata u bubrežni parenhim, perirenalno tkivo: rupture sluznice čaške u području forniksa zbog unošenja viška količine tekućine u zdjelicu pod visokim tlakom tijekom retrogradne pijelouretrografije.

Razvoj i primjena novih tehnologija u kliničkoj urološkoj praksi doveli su do pojave posebne vrste zatvorene ozljede bubrega, koja uključuje EBRT udarnim valom.

Mehanizam ozljede uzrokovan je kratkotrajnim izlaganjem bubrega visokom pozitivnom (preko 1000 atm.) i niskom negativnom (-50 atm.) tlaku. Ovisno o početnom stanju bubrega (akutni pijelonefritis, smanjeni bubreg, smanjena bubrežna funkcija i druge značajke), oštećenje organa može nastati čak i pri niskim energijama udarnog vala. Pri korištenju visokih energija, težina oštećenja izravno je proporcionalna broju impulsa udarnog vala na bubregu. Pri korištenju optimalnih DLT parametara, može se izjednačiti po težini ozljede s kontuzijom bubrega bez oštećenja kapsule i staničnih struktura bubrega. Istodobno, pod određenim uvjetima (defokusiranje elektroda u 1 fokusu, smanjeni bubreg, akutni pijelonefritis itd.), mogu se pojaviti intrarenalni, subkapsularni i paranefrični hematomi, što ukazuje na tešku traumatsku ozljedu. Patološka anatomija

Anatomske promjene oštećenog bubrega mogu varirati od manjih krvarenja u parenhimu do njegovog potpunog uništenja. Kada fibrozovna kapsula pukne, krv se izlije u perirenalno tkivo, upijajući ga s naknadnim stvaranjem hematoma. U slučajevima kada rupture i pukotine u bubrežnom parenhimu dosegnu čašice i zdjelicu, nastaje urohematom. Također se razvija kada su parenhim i fibrozovna kapsula oštećeni bez oštećenja bubrežnih čašica ili zdjelice.

Podjela oštećenja bubrega u gore navedene skupine ne iscrpljuje sve moguće varijante.

U praksi se najčešće opažaju relativno blage ozljede. Potpuno gnječenje bubrega je rijetko; oštećenje vaskularne peteljke bubrega kod zatvorene ozljede izuzetno je rijetko kliničko opažanje. Izolirana ozljeda bubrega, prema N. G. Zajcevu (1966.), dogodila se kod 77,6% žrtava. Ostali su imali kombinaciju ozljede bubrega s ozljedama drugih organa: rebara, poprečnih nastavaka kralježaka, trbušnih organa i prsnog koša.

Traumatsko oštećenje bubrega može se dogoditi i bez očitog oštećenja integriteta organa. U tim slučajevima histološki pregled otkriva morfološke znakove poremećaja cirkulacije i distrofičnih promjena u parenhimu. Funkcionalni poremećaji kod takvog oštećenja bubrega mogu biti izraženi u još većoj mjeri nego kod očitih ruptura.

Otvorene ozljede bubrega

Uzroci i uvjeti otvorenih ozljeda bubrega variraju. Posebno teške ozljede bubrega opažaju se kada su ozlijeđeni modernim vatrenim oružjem. To je zbog složene strukture kanala rane, prostranosti zone oštećenja tkiva u blizini kanala rane, čestih kombiniranih oštećenja nekoliko susjednih područja i često višestrukih ozljeda (do 90%). Takve ozljede često su komplicirane traumatskim šokom (oko 60%) i masivnim gubitkom krvi. Povećana kinetička energija projektila koji uzrokuju rane, posebno iz minsko-eksplozivnog oružja, dovela je do povećanja učestalosti neizravnih ozljeda bubrega kada su ozlijeđeni obližnji organi.

Prilikom proučavanja ozljeda bubrega u vojnim sukobima korištenjem modernog vatrenog oružja utvrđena je učestalost različitih vrsta rana: prodorne rane - 31,8%, gnječenje bubrega - 27%, kontuzija - 23%, rane vaskularne peteljke - 9,5%, tangencijalne rane - 16,8%, slijepe rane - 0,8%.

Patološka anatomija. Kod prostrijelnih rana bubrega modernim oružjem, oko kanala rane formira se zona krvarenja, malih pukotina i opsežne nekroze, čija širina znatno premašuje promjer projektila. Šupljina kanala rane ispunjena je detritusom rane, krvnim ugrušcima i stranim tijelima. Većina prostrijelnih rana bubrega s pravom se može klasificirati kao teška. Vrlo često (27%) dolazi do potpunog zgnječenja organa ili teških kontuzija bubrega (23%). Rane od sačmarice su posebno teške. Kada je oštećen čašično-zdjelični sustav, krv i urin teku kroz kanal rane u okolna tkiva, trbušnu i (rjeđe) prsnu šupljinu, a također i prema van. Odvajanje bubrega od vaskularne peteljke ne dovodi uvijek do smrtonosnog krvarenja, budući da je unutarnja sluznica arterije uvijena u lumen žile.

Rane nožem često imaju oblik linearnih rezova, koji se mogu nalaziti i radijalno i transverzalno u odnosu na bubrežne žile. Potonja okolnost ima određeno značenje za izbor volumena i prirode kirurškog zahvata. Što je rana bliže bubrežnoj peteljki, to je veći rizik od oštećenja velikih žila i veća je zona infarkta s naknadnim gnojenjem i otapanjem. U slučaju oštećenja zdjelice, čašica, uretera, ako se ne provede kirurški zahvat, dolazi do urinarne infiltracije s razvojem flegmona retroperitonealnog tkiva, a u slučaju rana koje prodiru u trbušnu šupljinu - peritonitisa. Uz povoljan tijek, posebno nakon pravovremene operacije, unutar sljedećih 4-5 dana, razgraničenje područja nekroze već je jasno vidljivo, dolazi do proliferacije mezenhimalnih stanica i razvoja mladog vezivnog tkiva. Sazrijevanje potonjeg dovodi do stvaranja vlaknastog ožiljka. U nekim slučajevima formira se urinarna fistula koja se, u nedostatku prepreka prirodnom otjecanju urina, s vremenom može sama zatvoriti.

Simptomi ozljede bubrega

Zatvorene ozljede bubrega - simptomi

Oštećenje mokraćnih organa karakterizira teško stanje žrtava, obilno krvarenje, jaka bol, često ispuštanje urina u okolna tkiva, poremećaji mokrenja i disfunkcija unutarnjih organa, što često doprinosi razvoju i ranih i kasnih komplikacija.

Kliničke manifestacije oštećenja bubrega su raznolike i ovise o vrsti i težini ozljede. Oštećenje bubrega karakterizira trijada kliničkih simptoma: bol u lumbalnoj regiji, oteklina i hematurija.

Bol u lumbalnoj regiji primjećuje 95% pacijenata s izoliranim ozljedama i sve žrtve s kombiniranom traumom. Bol nastaje kao posljedica oštećenja tkiva i organa koji okružuju bubreg, istezanja fibrozne kapsule bubrega, ishemije njegovog parenhima, pritiska na parijetalni peritoneum rastućim hematomom, začepljenja uretera krvnim ugrušcima. Priroda boli može biti tupa, oštra, količna s iradijacijom u područje prepona. Mučnina, povraćanje, nadutost, simptomi peritonealne iritacije i povišena tjelesna temperatura često uzrokuju dijagnostičku pogrešku.

Oticanje u lumbalnoj ili subkostalnoj regiji uzrokovano je nakupljanjem krvi (hematom) ili krvi s urinom (urohematom) u perirenalnom ili retroperitonealnom tkivu. Obično se opaža kod najviše 10% žrtava. Međutim, neki kliničari primjećuju prisutnost oticanja u lumbalnoj regiji kod 43,3% promatranih pacijenata. Veliki hematomi ili urohematomi mogu se proširiti od dijafragme do zdjelice duž retroperitonealnog tkiva, a nakon 2-3 tjedna mogu se otkriti čak i u skrotumu i bedru.

Najznačajniji, karakteristični i najčešći znak oštećenja bubrega je hematurija.

Velika hematurija zabilježena je u 50-80% slučajeva zatvorenih ozljeda bubrega tijekom Velikog domovinskog rata, u modernim vojnim sukobima hematurija se javila u 74% slučajeva. Mikrohematurija se otkriva kod gotovo svih pacijenata: može biti odsutna kod blažih ozljeda i, obrnuto, kod izuzetno teških, posebno kada je bubreg otkinut od krvnih žila i uretera. Trajanje hematurije i njezin intenzitet mogu varirati. Obično traje 4-5 dana, a u nekim slučajevima i do 2-3 tjedna ili više. Sekundarna hematurija, uočena kod 2-3% pacijenata i koja se pojavljuje 1-2 tjedna ili više nakon ozljede, uzrokovana je gnojnim otapanjem tromba i odbacivanjem bubrežnih infarkta.

Uz navedene simptome, kod oštećenja bubrega mogu se uočiti i atipični znakovi koji su važni za dijagnozu: disurija do potpune retencije urina zbog tamponade mjehura krvnim ugrušcima, bol u donjem dijelu trbuha, simptomi peritonealne iritacije, gastrointestinalna disfunkcija, znakovi unutarnjeg krvarenja, vrućica kao posljedica razvoja posttraumatskog pijelonefritisa i gnojenje urohematoma.

Intenzitet kliničkih manifestacija zatvorenih ozljeda bubrega omogućuje im podjelu u 3 stupnja težine, što je važno za izradu ispravnog plana pregleda i liječenja.

Težina morfo-funkcionalnih poremećaja u bubrežnom parenhimu nakon zatvorenih ozljeda i prostrijelnih rana određena je vanjskim uvjetima u vrijeme njihova zaprimanja (priroda vojnih djelovanja, prirodni uvjeti), vrstom i energijom projektila koji je zadao ranu, vremenom i opsegom medicinske skrbi. Stupanj disfunkcije oštećenog bubrega odgovara težini morfoloških promjena tijekom cijelog posttraumatskog razdoblja. Morfo-funkcionalne promjene u bubrezima završavaju se nakon 4-6 mjeseci posttraumatskog razdoblja. U slučaju blažih ozljeda, oštećene strukture bubrega se obnavljaju uz gubitak 1-15% funkcionalnog parenhima. Umjerena ozljeda bubrega podrazumijeva gubitak do 30% funkcionalno aktivnog parenhima. Teška ozljeda bubrega popraćena je ireverzibilnim degenerativno-distrofičnim promjenama u do 65% parenhima.

Blagi oblik oštećenja bubrega smatra se kada je opće stanje unesrećenog neznatno narušeno, postoji umjerena bol u donjem dijelu leđa, kratkotrajna manja makro- ili mikrohematurija, nema perirenalnog hematoma i nema znakova peritonealne iritacije. Ova vrsta oštećenja naziva se kontuzijom bubrega.

Teže je klinički razlikovati umjereno oštećenje bubrega. Kod žrtava s umjerenom težinom, opće stanje se relativno brzo mijenja od zadovoljavajućeg do umjerenog.

Istodobno se puls ubrzava, arterijski tlak se smanjuje, hematurija je izražena i nastavlja se povećavati. Nakupljanje krvnih ugrušaka u mjehuru može poremetiti čin mokrenja, sve do akutne retencije.

Kod nekih pacijenata, hematom je jasno vidljiv ispod kože na mjestu ogrebotina. Bol na mjestu ozljede je beznačajna, kod većine žrtava se širi u donji dio trbuha, područje prepona i genitalije. Začepljenje uretera krvnim ugrušcima može uzrokovati bubrežnu koliku na strani ozljede. Ozljede trbuha i bubrega, perirenalni hematom (urohematom) uzrokuju zaštitnu napetost mišića prednjeg trbušnog zida, znakove peritonealne iritacije, nadutost crijeva i znakove...

U sljedećih 1-3 dana nazira se jasna slika razvoja bolesti u smjeru poboljšanja, pogoršanja ili relativno stabilnog tijeka. Poboljšanje karakterizira promjena općeg stanja od umjerenog do zadovoljavajućeg. Obnova stabilnog pulsa i krvnog tlaka, progresivno smanjenje hematurije, perirenalni hematom se ne povećava, nestaje crijevna distenzija i znakovi peritonealne iritacije. S pogoršanjem kliničkog tijeka javljaju se simptomi karakteristični za teško oštećenje bubrega.

Kod teških ozljeda javljaju se kolaps i šok, opažaju se jaki bolovi u donjem dijelu leđa, obilna i dugotrajna makrohematurija; urohematom u lumbalnoj regiji i simptomi unutarnjeg krvarenja imaju tendenciju porasta, a česte su kombinacije oštećenja bubrega s trbušnim i prsnim organima te oštećenja kostura (frakture rebara, kralježnice i zdjelice).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Otvorene ozljede bubrega - simptomi

Otvorene ozljede (rane) bubrega u mnogočemu su slične zatvorenima u svojim kliničkim manifestacijama, dijagnostičkim i terapijskim principima. Glavni simptomi ozljeda bubrega su bol u području rane, hematurija, urohematom, lokalizacija rane i smjer kanala rane te curenje urina iz rane. Posljednji simptom, iako najpouzdaniji, rijetko se susreće u ranim fazama nakon ozljede (u 2,2% slučajeva). Ako se sumnja na ozljedu bubrega, Nesslerova tehnika reagensa može se koristiti za određivanje urina u krvavom iscjetku iz rane. Urohematom se rjeđe opaža kod ozljeda bubrega, budući da kod kombiniranih ozljeda krv i urin ulaze u trbušnu i pleuralnu šupljinu.

Bol u lumbalnoj regiji može biti različitog intenziteta i ovisi o stanju ozlijeđene osobe i stupnju oštećenja ne samo bubrega, već i drugih organa. Bol uzrokuje zaštitnu napetost u trbušnim mišićima, a što se ranije pojavi i što je izraženija, to je više osnova za sumnju na istovremeno oštećenje trbušnih organa.

Hematurija, kao i kod zatvorenih ozljeda, vodeći je i najčešći simptom ozljede bubrega. Prema raznim autorima, opaža se u 78,6-94,0% slučajeva. Krv u mokraći pojavljuje se prilično brzo nakon ozljede; već tijekom prvog mokrenja ili tijekom kateterizacije mjehura, urin sadrži veliki broj krvnih ugrušaka, što može dovesti do tamponade mjehura i zadržavanja urina. Stupanj hematurije ne može se koristiti za procjenu vrste i opsega uništenja ozlijeđenog bubrega. Naprotiv, najteže ozljede područja bubrežnog hiluma mogu uopće biti nepraćene pojavom krvi u mokraći zbog puknuća krvnih žila bubrežne peteljke, a male pukotine bubrežnog parenhima ponekad dovode do obilne hematurije.

Opsežno uništavanje organa i značajan gubitak krvi dovode do teškog (31%) i izuzetno teškog (38%) stanja ranjenika s razvojem šoka (81,4%).

Raspodjela ranjenih prema težini ozljeda drugačija je nego kod zatvorenih ozljeda bubrega: teške i umjerene ozljede bubrega čine oko 90%.

Komplikacije raznih ozljeda bubrega

Kliničke manifestacije ovise o težini ozljede i prirodi popratnih komplikacija, koje se opažaju kod polovice pacijenata u ovoj skupini.

Sve komplikacije oštećenja bubrega podijeljene su na rane i kasne, s vremenskim razmakom između kojih je 1 mjesec.

Rane komplikacije uključuju šok, unutarnje krvarenje, uključujući sekundarno, retroperitonealni hematom, curenje urina, perirenalni apsces i druge infektivne procese, peritonitis (primarni ili rani), upalu pluća, sepsu, urinarnu fistulu, arterijsku hipertenziju, urinom.

Curenje urina javlja se kod zatvorenih ozljeda bubrega, kada retroperitonealni prostor komunicira s mokraćnim putom. Na mjestima gdje je narušen integritet gornjeg mokraćnog sustava, urin zajedno s krvlju (urohematom) prodire u perirenalno ili periureteralno masno tkivo i nakuplja se na tim mjestima, tvoreći šupljine različitih veličina. Oštećenjem čašično-zdjeličnog sustava i bubrežnog tkiva, perirenalni urohematom može se relativno brzo formirati, dosežući značajne veličine. Manja vaskularna oštećenja dovode do obilnog zasićenja krvlju perirenalnog masnog tkiva i stvaranja hematoma. Retroperitonealno masno tkivo natopljeno urinom i krvlju često naknadno postaje gnojno, što dovodi do razvoja izoliranih gnojnih žarišta (rijetko) ili, uz značajnu nekrozu i topljenje masnog tkiva, do urinarnog flegmona, peritonitisa (sekundarno), urosepse (češće).

Među kasnim komplikacijama treba istaknuti infekcije, sekundarno krvarenje, stvaranje arteriovenskih fistula, hidronefroza, arterijska hipertenzija, traumatski pijelo- i paranefritis, urinarne fistule, kamenci u mokraćovodu, kompresija uretera, traumatske bubrežne ciste i pionefroza.

Zatajenje bubrega je ozbiljna komplikacija oštećenja bubrega, može se razviti i rano i kasno nakon ozljede. Može biti uzrokovano oštećenjem ne samo oba bubrega, već i jednog (uključujući i jedini) bubrega, blokadom ili vanjskom kompresijom uretera, akutnim bilateralnim pijelonefritisom, kao i jednostranim pijelonefritisom kompliciranim bakterijemijskim šokom, dubokim i opsežnim gnojno-upalnim procesima u retroperitonealnom tkivu.

Vjerojatnost pojave uroloških komplikacija s različitim stupnjevima težine oštećenja bubrega je sljedeća: blaga - 0-15%, umjerena - 38-43% i teška - 100%.

Učestalost arterijske hipertenzije nakon ozljede bubrega je 5-12%. U ranim fazama hipertenziju uzrokuje perirenalni hematom, koji komprimira bubrežni parenhim. Arterijska hipertenzija se obično razvija 2-3 dana nakon ozljede i prolazi sama od sebe unutar 7-50 dana (u prosjeku 29 dana). Ako hipertenzija ne prođe nakon nekoliko mjeseci, tada je njezin uzrok najvjerojatnije prisutnost perzistentno ishemijskog područja parenhima.

U kasnijim fazama, hipertenziju mogu uzrokovati arteriovenske fistule. Sekundarno bubrežno krvarenje obično se opaža unutar 21 dana nakon ozljede.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klasifikacija oštećenja bubrega

Rezultati liječenja ozljeda mokraćnih organa uvelike su određeni učinkovitošću rane dijagnostike i pravilno odabranim metodama liječenja. Prilikom pružanja pomoći žrtvama s ozljedama bubrega važno je imati jedinstveno razumijevanje prirode nastalog patološkog procesa, jedinstvenu taktiku u odabiru metode liječenja i načine njezine provedbe. U mnogočemu, provedba ovog jedinstva olakšava se klasifikacijom ozljeda bubrega.

Mehanička oštećenja bubrega podijeljena su u dvije skupine prema vrsti: zatvorena (tupa ili potkožna) i otvorena (prodorna ili rane). Među potonjima su metak, šrapnel, ubod, rezanje itd. Ovisno o prirodi oštećenja, mogu biti izolirana ili kombinirana, a ovisno o broju ozljeda - pojedinačna ili višestruka. Bubreg je parni organ, pa je u slučaju ozljede potrebno istaknuti stranu ozljede: lijevu, desnu i bilateralnu. Također je potrebno naznačiti područje oštećenja bubrega - gornji ili donji segment, tijelo, vaskularna peteljka. Oštećenja, ovisno o težini, mogu biti blaga, umjerena ili teška, s komplikacijama ili bez njih.

Ovisno o vrsti ozljede bubrega, zatvorene ozljede dijele se na kontuzije bez oštećenja fibrozne kapsule; rupture bubrežnog parenhima koje ne dosežu čašice i bubrežnu zdjelicu; rupture bubrežnog parenhima koje prodiru u čašice i bubrežnu zdjelicu; gnječenje bubrega; oštećenje vaskularne peteljke ili odvajanje bubrega od krvnih žila i uretera.

Među liječnicima, najčešća klasifikacija je ona NA Lopatkina (1986.). On dijeli zatvorene ozljede bubrega u 7 skupina ovisno o prirodi i postojećim traumatskim promjenama u bubregu i okolnom paranefričkom tkivu.

Prva skupina uključuje posebnu vrstu ozljede koja se javlja prilično često: kontuziju bubrega, kod koje se opažaju višestruka krvarenja u bubrežnom parenhimu u odsutnosti makroskopske rupture i subkapsularnog hematoma.

Drugu skupinu karakterizira oštećenje masnog tkiva koje okružuje bubreg i rupture fibrozne kapsule, što može biti popraćeno malim rupturama bubrežne kore. U paranefričnom tkivu nalazi se hematom u čašici u obliku imbibicije krvi.

Treća skupina ozljeda uključuje rupturu subkapsularnog parenhima koja ne prodire u bubrežnu zdjelicu i čašice. Obično je prisutan veliki subkapsularni hematom. Višestruka krvarenja i mikroinfarkti otkrivaju se u parenhimu u blizini mjesta rupture.

Četvrtu skupinu čine teže ozljede, koje karakteriziraju rupture fibrozne kapsule i bubrežnog parenhima sa širenjem u zdjelicu ili čašice. Takvo masivno oštećenje dovodi do krvarenja i curenja urina u paranefričko tkivo s nastankom urohematoma. Klinički, takve ozljede karakterizira profuzna hematurija.

Peta skupina ozljeda bubrega su izuzetno teške ozljede karakterizirane gnječenjem organa, pri čemu su često oštećeni i drugi organi, posebno trbušni organi.

Šesta skupina uključuje odvajanje bubrega od bubrežne peteljke, kao i izolirano oštećenje bubrežnih žila uz očuvanje integriteta samog bubrega, što je popraćeno intenzivnim krvarenjem i može dovesti do smrti žrtve.

Sedmu skupinu čine kontuzije bubrega koje nastaju tijekom DLT-a i drugih vrsta ozljeda.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Klasifikacija otvorenih ozljeda (rana)

• Po vrsti projektila:
  • prostrijelni udar (metak, šrapnel, oštećenje bubrega zbog traume od minsko-eksplozivnog djelovanja);
  • nevatrenog oružja.
• Uz kanal rane:
  • slijep:
  • kroz;
  • tangente.
• Po prirodi štete:
  • ozljeda;
  • rana;
  • zgnječeni bubreg;
  • ozljeda vaskularne peteljke.

Godine 1993. Odbor za klasifikaciju ozljeda organa Američkog udruženja za kirurgiju traume predložio je klasifikaciju ozljeda bubrega, prema kojoj se ozljede dijele u 5 stupnjeva.

Ova klasifikacija temelji se na CT podacima ili izravnom pregledu organa tijekom operacije. Strane studije i publikacije posljednjih godina koriste ovu klasifikaciju kao osnovu. Njena prednost je mogućnost točnijeg određivanja potrebe za kirurškom intervencijom (nefrektomijom ili rekonstrukcijom).

Američko udruženje za kirurgiju traume - klasifikacija ozljeda bubrega

Stupanj	Vrsta oštećenja	Opis patoloških promjena
Ja	Tresti	Mikroskopska ili makroskopska hematurija, nalazi urološkog pregleda su normalni
	Hematom	Subkapsularna, neproliferativna, bez rupture parenhima
Drugi	Hematom	Ograničeno na retroperitonealni prostor
	Prekid	Ruptura kortikalnog parenhimskog sloja manja od 1 cm bez ekstravazacije urina
III.	Prekid	Ruptura bez komunikacije s bubrežnim sabirnim sustavom i/ili ruptura >1 cm bez ekstravazacije urina
IV.	Prekid	Ruptura kortikomedularne parenhimske membrane, komunikacija sa sabirnim sustavom
	Vaskularni	Ruptura segmentalne arterije ili vene s ograničenim hematomom, ruptura bubrega, vaskularna tromboza
V	Prekid	Potpuno zgnječen bubreg
	Vaskularni	Avulzija bubrežne peteljke ili devaskularizacija bubrega

Potrebno je utvrditi prisutnost premorbidnih bolesti (hidronefroza, nefrolitijaza, cistične i tumorske bolesti bubrega), kod kojih oštećenje bubrega nastaje lakše i teže je. Poznat je eksperiment kada je bubreg s kadavera uzet i bačen s visine od 1,5 m i ništa mu se nije dogodilo. Ako je bubrežna zdjelica bila ispunjena tekućinom, ureter podvezan i bubreg bačen s iste visine, uočene su višestruke rupture parenhima. Ovaj eksperiment jasno pokazuje veću podložnost hidronefrotskog bubrega oštećenju.

[ 20 ], [ 21 ]

Dijagnoza oštećenja bubrega

Laboratorijske pretrage trebaju uključivati hematokrit i analizu urina. Budući da težina hematurije nije u korelaciji s težinom oštećenja bubrega, CT s kontrastom često se koristi za određivanje opsega oštećenja bubrega i za identifikaciju istodobnih intraabdominalnih trauma i komplikacija, uključujući retroperitonealni hematom i curenje urina. Pacijenti s mikroskopskom hematurijom mogu imati bubrežne kontuzije ili manje laceracije s tupom traumom, ali one gotovo nikada ne zahtijevaju slikovno i kirurško liječenje. CT je obavezan u sljedećim situacijama:

• pad s visine;
• prometna nesreća;
• makrohematurija;
• mikrohematurija s arterijskom hipotenzijom;
• hematom lateralnog dijela trbuha.

Kod penetrirajuće traume, CT je indiciran kod svih pacijenata s hematurijom, bez obzira na njezinu težinu. U odabranim slučajevima, angiografija je indicirana za procjenu upornog ili produljenog krvarenja, a po potrebi se izvodi selektivna arterijska embolizacija.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zatvorene ozljede bubrega - dijagnoza

Na temelju pacijentovih pritužbi, anamneze i kliničkih znakova obično se utvrđuje činjenica oštećenja bubrega. Istodobno, određivanje vrste i prirode oštećenja često predstavlja određene poteškoće i moguće je tek nakon detaljnog urološkog pregleda. U svakom slučaju koriste se različite metode pregleda pacijenta ovisno o indikacijama i specifičnim mogućnostima medicinske ustanove.

[ 29 ], [ 30 ]

Otvorene ozljede bubrega - dijagnoza

Opći principi pregleda pacijenta sa sumnjom na ozljedu bubrega isti su kao i kod zatvorenih ozljeda ovog organa.

Potrebno je samo imati na umu da težina stanja ranjenika ne dopušta korištenje mnogih dijagnostičkih metoda: intravenske urografije u svim njezinim varijantama, kromocistoskopije. Radioizotopske metode su malo informativne kod ranjenika u stanju šoka. Bilo kakva transuretralna dijagnostika općenito je kontraindicirana za ranjenika u takvom stanju.

Klinička dijagnostika ozljeda bubrega

Kao i kod svih drugih traumatskih ozljeda, prije svega je potrebno odrediti hemodinamske parametre. U slučajevima nestabilne hemodinamike indicirana je kirurška intervencija. Kod stabilnih hemodinamskih parametara moguć je potpuni pregled pacijenta.

Prisutnost oštećenja bubrega može biti naznačena hematurijom (makroskopskom ili mikroskopskom), bolovima u donjem dijelu leđa, u bočnom dijelu trbuha i donjem dijelu prsnog koša, oticanjem (klasična trijada) i krvarenjem, kao i napetošću trbušnih mišića, prijelomima rebara, kombiniranim ozljedama trbušnih organa, prisutnošću prostrijelnih ili ubodnih rana u donjem dijelu prsnog koša, gornjem dijelu trbuha ili donjem dijelu leđa, prijelomima spinoznih nastavaka kralježaka.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Laboratorijska dijagnostika ozljeda bubrega

U slučajevima umjerenog oštećenja bubrega, hematurija se otkriva u 98% slučajeva. Međutim, čak i u slučajevima teškog oštećenja, ona može biti odsutna u 4% slučajeva, a u 25% slučajeva hematurija može biti mikroskopska. Stoga je u odsutnosti vidljive hematurije potrebno provesti mikroskopsku ili ekspresnu analizu urina kako bi se otkrila mikrohematurija (prisutnost 5 ili više crvenih krvnih stanica u vidnom polju pri velikom povećanju).

Određivanje razine kreatinina u serumu u prvim satima nakon ozljede ne daje nikakve informacije o prisutnosti oštećenja, ali njegova povišena razina može ukazivati na prisutnost premorbidne bolesti bubrega.

Dinamičko praćenje vrijednosti hematokrita omogućuje otkrivanje skrivenog krvarenja. Ako se hematokrit smanji, potrebno je isključiti druge izvore gubitka krvi, posebno ako postoji sumnja na kombiniranu traumu.

Nakon DLT-a, kada je moguć traumatski utjecaj udarnog vala na skeletne mišiće i jetru, tijekom prvih 24 sata nakon postupka mogu se povećati razine bilirubina, laktat dehidrogenaze, serumske glutamil transaminaze i kreatinin fosfokinaze. Smanjenje ovih parametara opaža se nakon 3-7 dana, a potpuna normalizacija - nakon 3 mjeseca. Instrumentalne metode

Svim pacijentima sa zatvorenim ozljedama trbuha, lumbalnog ili torakalnog dijela koji imaju makrohematuriju ili mikrohematuriju s hipotenzijom preporučuje se podvrgavanje slikovnim pretragama. U odraslih pacijenata s mikrohematurijom bez hipotenzije vjerojatnost umjerenog do teškog oštećenja bubrega je zanemariva (0,2%), što korištenje slikovnih pretragama čini neprikladnim.

Ova tvrdnja se ne odnosi na pedijatrijske pacijente, penetrirajuće ozljede ili sumnju na kombiniranu traumu. U tim slučajevima indiciran je radiološki pregled. Kod ozljeda nastalih padom s visine, ako uzmemo u obzir samo prisutnost makrohematurije ili šoka kao indikaciju za radiološki pregled, možemo propustiti do 29% umjerenih i teških ozljeda bubrega. Zato su u takvim slučajevima prisutnost mikrohematurije i/ili krvarenja u lumbalnoj regiji dodatni razlozi za provođenje takvih studija.

Ekskretorna urografija

Specijalne studije obično započinju općom rendgenskom snimkom područja bubrega i ekskretornom urografijom kada je indicirano - u modifikacijama s visokim dozama i infuzijom. Uz konvencionalne rendgenske snimke, 7, 15 i 25 minuta nakon uvođenja kontrastnog sredstva u venu, korisno je u slučaju odsutnosti funkcije oštećenog bubrega napraviti odgođene snimke (nakon 1, 3, 6 sati ili više).

Trenutno se mišljenja istraživača o korištenju ekskretorne urografije za dijagnozu ozljede bubrega oštro razlikuju. Dijagnoza ozljede bubrega uključuje točno određivanje težine ozljede prema klasifikaciji Američkog udruženja za kirurgiju traume, što se najbolje otkriva CT-om s kontrastom, što je izvedivo kod pacijenata sa stabilnom hemodinamikom. Ekskretorna urografija često ne pruža mogućnost određivanja opsega oštećenja i informacija o njihovim kombinacijama. Ekskretorna urografija može dati lažnu sliku odsutnosti funkcije bubrega („tihi bubreg“), čak i ako nema oštećenja bubrežnih žila. Ekskretorna urografija zahtijeva puno vremena. Postoji mišljenje da je ekskretorna urografija informativnija u dijagnostici teških ozljeda. Međutim, postoje i podaci koji ukazuju na to da kod penetrirajućih ozljeda ova studija može dati lažno pozitivne informacije u 20% slučajeva, a u 80% ne pruža mogućnost postavljanja ispravne dijagnoze. Zbog toga se ekskretorna urografija ne može smatrati punopravnom dijagnostičkom metodom, te nije od velike važnosti pri odlučivanju o potrebi kirurške intervencije.

Ekskretorna urografija s bolus injekcijom kontrastnog sredstva u količini od 2 ml/kg ima potpuno drugačiji informacijski sadržaj. Koristi se kod pacijenata s nestabilnom hemodinamikom ili tijekom operacija zbog drugih ozljeda. Snima se jedna pojedinačna slika (jedan snimak IVP). Kod većine žrtava to omogućuje identifikaciju "velikog" oštećenja bubrega, posebno kod ozljeda u projekciji bubrega i/ili makrohematurije. Kod teškog oštećenja bubrega, ekskretorna urografija može otkriti promjene u 90% slučajeva.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ultrazvučna dijagnostika ozljeda bubrega

Trenutno većina kliničara započinje pregled pacijenta sa sumnjom na ozljedu bubrega ultrazvukom i visoko vrednuje dobivene rezultate, no brojni autori ne smatraju ultrazvuk punopravnom dijagnostičkom metodom za procjenu ozljede bubrega, budući da normalni ultrazvučni podaci ne isključuju prisutnost oštećenja. Iz tog razloga, ultrazvuk treba nadopuniti drugim metodama istraživanja. Obično se ultrazvuk koristi za primarni pregled pacijenata s višestrukim ozljedama, što omogućuje otkrivanje tekućine u trbušnoj šupljini ili u retroperitonealnom prostoru, subkapsularnog hematoma bubrega. Ultrazvuk je učinkovitiji za dijagnosticiranje umjerenih i teških ozljeda, kod kojih se promjene otkrivaju u 60% slučajeva. Ultrazvuk se također koristi kod pacijenata u oporavku u svrhu dinamičkog promatranja. Sonografski otkriveni hematomi nakon DLT sesije uočavaju se u 0,6% slučajeva.

U nekim slučajevima, a posebno za dijagnozu traumatskih aneurizmi i nepotpunih ozljeda glavnih krvnih žila, koristan je Doppler pregled s mapiranjem boja.

Unatoč navedenim činjenicama, u literaturi postoje podaci da ultrazvuk omogućuje postavljanje ispravne dijagnoze u 80% slučajeva, ekskretorna urografija - u 72% slučajeva, a kada se koriste zajedno, ispravna dijagnoza je moguća s 98% osjetljivosti i 99% specifičnosti. Stoga, ako se sumnja na oštećenje bubrega, ultrazvuk je primarna probirna studija, koja se u slučaju hematurije nadopunjuje ekskretornom urografijom.

Ako ove studije ne pomognu u dijagnozi, koristi se kromocistoskopija. Prema indikacijama, koriste se radioizotopska renografija ili dinamička nefroscintografija, CT, MRI, ako je potrebno - bubrežna angiografija kao najinformativnija metoda.

Kompjuterska tomografija

Trenutno je CT priznati "zlatni standard" za dijagnosticiranje oštećenja bubrega u bolesnika sa stabilnim hemodinamskim parametrima. Treba ga provoditi uz kontrastno pojačanje i u nefrografskoj i u urografskoj fazi. Za otkrivanje curenja urina, intravenski se daje 100 ml kontrastnog sredstva brzinom od 2 ml/ca. Skeniranje se provodi 60 s nakon primjene kontrasta. CT omogućuje određivanje težine oštećenja u 95,6-100% slučajeva.

CT angiografija može otkriti vaskularna oštećenja s učestalošću do 93. Magnetska rezonancija. MRI je alternativa CT-u. U usporedbi s CT-om, osjetljiviji je za otkrivanje rupture bubrega, njegovog neživotnog fragmenta i hematoma različitih lokacija, ali nije prikladan za otkrivanje ekstravazacije urina.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

MRI dijagnostika ozljeda bubrega

Magnetska rezonancija (MR) se koristi kao rezervna studija ako je CT nemoguć ili postoji preosjetljivost na kontrastna sredstva. Odmah nakon DLT sesije mogu se razviti krvarenja i edem u bubregu i okolnom tkivu. Pri korištenju litotriptora prve generacije, različiti oblici oštećenja bubrega otkriveni su u 63-85% slučajeva tijekom MR i radionuklidnog skeniranja.

Angiografija

Koristi se za dijagnosticiranje oštećenja segmentalnih ili glavnih krvnih žila ako su druge studije pobudile takvu sumnju. Angiografija omogućuje, kada se otkrije takvo oštećenje, istovremeno provođenje privremene selektivne ili superselektivne embolizacije oštećene arterijske grane krvareće žile kako bi se zaustavilo krvarenje, a u slučaju nepotpune rupture glavne žile - endovaskularno stentiranje. Ako CT s kontrastom ne pokazuje kontrast u bubregu, indicirana je angiografija kako bi se razjasnila prisutnost vaskularnog oštećenja. To je posebno važno ako je oštećenje nastalo mehanizmom "oštrog kočenja" i/ili postoji hematom u bubrežnom hilumu. Angiografija je također indicirana kada se Doppler ultrazvukom otkrije pulsirajući hematom.

Kateterizacija uretera retrogradnom pijeloureterografijom zadržava svoju dijagnostičku vrijednost. Ova se metoda najčešće koristi u završnoj fazi dijagnostike i u slučajevima teških ozljeda neposredno prije operacije.

Dakle, ako je priroda oštećenja bubrega nejasna nakon izvođenja ultrazvuka i ekskretorne urografije, prednost treba dati CT MRI radioizotopskim metodama ispitivanja, a u nekim slučajevima i angiografiji. U slučaju dugotrajnih nezacjeljujućih postoperativnih bubrežnih fistula indicirana je fistulografija.

Najtipičniji radiografski znakovi oštećenja bubrega su: na običnim rendgenskim snimkama i tomogramima - homogena sjena s nejasnim rubovima i odsutnost konture lumbalnog mišića na pretpostavljenoj strani ozljede, zakrivljenost kralježnice zbog zaštitne kontrakcije mišića; na intravenskim urogramima - slabo i odgođeno punjenje bubrežne zdjelice i uretera kontrastnim sredstvom, subkapsularna i ekstrarenalna curenja kontrastnog sredstva, kod teških ozljeda - odsutnost funkcije zahvaćenog bubrega. Isti ti znakovi jasnije se otkrivaju urografijom velikog volumena ili infuzijom, kao i retrogradnim pijeloureterogramima.

Ako se sumnja na jatrogenu ozljedu bubrega, vrijeme instrumentalnih manipulacija za uvođenje kontrastnog sredstva kroz ureteralni kateter, stent ili petlju katetera otkriva mjesto oštećenja i širenje propuštanja, što olakšava pravovremenu dijagnozu takvog oštećenja i pravilno pružanje odgovarajuće skrbi.

Sve instrumentalne studije provode se na pozadini antibiotske terapije. Antibiotici se mogu davati i parenteralno i zajedno s kontrastnim sredstvom.

Razjašnjenje okolnosti i mehanizma ozljede, procjena stanja pacijenta, rezultati fizikalnih, laboratorijskih, instrumentalnih, radioloških i drugih vrsta pregleda omogućuju nam pouzdano utvrđivanje strane ozljede, prirode i lokalizacije oštećenja bubrega ili uretera, funkcionalne sposobnosti bubrega, prirode mokraćnih fistula i uzroka koji ih podržavaju, a zatim izradu plana liječenja pacijenta.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Otvorene ozljede

Težina općeg stanja ozlijeđene osobe i potreba za hitnim kirurškim intervencijama svode na minimum broj studija potrebnih za postavljanje točne dijagnoze. Međutim, prije operacije uvijek je potrebno, nakon procjene volumena gubitka krvi, napraviti, ako je moguće, opću rendgensku snimku i ekskretorni urogram bubrega (po mogućnosti u nekoliko projekcija) kako bi se istovremeno identificiralo oštećenje kostiju, otkrila strana tijela i njihova lokalizacija. Vrsta oštećenja bubrega razjašnjava se već na operacijskom stolu.

Ako stanje pacijenta dopušta, treba provesti ultrazvučni i radioizotopski pregled, a u nekim slučajevima i bubrežnu arteriografiju. Renalna selektivna angiografija smatra se najboljom dijagnostičkom metodom za oštećenje bubrega, čak i kod pacijenata u šoku, kada su druge metode pregleda neinformativne. Embolizacija oštećenih arterija nakon angiografije osigurava prekid krvarenja, omogućuje uspješnije liječenje šoka, detaljniji pregled pacijenta i početak operacije pod optimalnim uvjetima.

Liječenje ozljede bubrega

Pacijent se hospitalizira na najbližem kirurškom odjelu medicinske ustanove. Osim ako nije apsolutno nužno, ne smije se premjestiti u urološko bolnicu kako bi se osigurao mir i uklonila opasnost od dugotrajnog prijevoza. Preporučljivo je pozvati urologa na konzultacije ili sudjelovanje u operaciji.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Konzervativno liječenje oštećenja bubrega

Zatvorene ozljede bubrega

Većina urologa pridržava se konzervativne metode liječenja zatvorenih ozljeda bubrega, koja se općenito može provesti u 87% slučajeva.

Kod izoliranih zatvorenih ozljeda bubrega blage i umjerene težine, ako postoje stabilni hemodinamski parametri i nema drugih indikacija za kirurško liječenje, dinamičko promatranje ili konzervativna terapija mogu biti dovoljni, a u slučaju blage ozljede bubrega liječenje se često može ograničiti na praćenje unesrećenog.

Konkretno, konzervativno liječenje izoliranih ozljeda bubrega provodi se kada je opće stanje unesrećenog zadovoljavajuće, nema obilne hematurije, simptoma unutarnjeg krvarenja, znakova rastućeg hematoma i urinarne infiltracije. Uključuje strogo mirovanje u krevetu tijekom 10-15 dana, praćenje hemodinamskih parametara i hematokrita, profilaktičku parenteralnu primjenu antibiotika i uroantiseptika. Primjena lijekova protiv bolova, hemostatika, lijekova koji sprječavaju razvoj grubih ožiljaka i priraslica | hijaluronidaza (lidaza), glukokortikoidi]. Takvo liječenje provodi se do nestanka hematurije; uspješno je kod 98% pacijenata.

Stalni liječnički nadzor omogućuje praćenje tijeka liječenja kako bi se, ako je potrebno, odmah mogla izvesti otvorena operacija. Potrebno je zapamtiti mogućnost "dvofaznih" ruptura bubrega.

Istodobno, u posljednjem desetljeću postoji tendencija prema kirurškoj aktivnosti uz istodobno širenje indikacija za operacije očuvanja organa. Kod kombiniranih ozljeda bubrega, svi urolozi su jednoglasni u mišljenju da je, u pravilu, indicirano kirurško liječenje.

Kod zatvorenih ozljeda bubrega uzrokovanih instrumentalnim manipulacijama, u početku se provodi konzervativno liječenje. U slučaju perforacije stijenke zdjelice i/ili čašice, daljnji pregled pacijenta se prekida, kroz kateter se daje otopina antibiotika i kateter se uklanja. Pacijentu se propisuje mirovanje u krevetu, hemostatički lijekovi, antibiotici, hladnoća na lumbalno područje ili na trbuh duž uretera, a u sljedećim danima - toplina. U slučaju brzog povećanja hematoma (urohematoma) u lumbalnom području ili u trbuhu na strani ozljede s intenzivnom makrohematurijom, uz pogoršanje općeg stanja pacijenta, indicirana je lumbotomija s revizijom oštećenog bubrega ili druge operacije u svrhu otkrivanja retroperitonealnog prostora.

Studije pokazuju da kod izoliranog umjerenog oštećenja bubrega, početno konzervativno liječenje rezultira nižim stopama gubitka organa i potrebom za transfuzijama krvi nego kirurško liječenje. Vjerojatnost razvoja posttraumatske hipertenzije je ista u oba slučaja.

Nakupljanje perirenalne tekućine (krvi) povezano s ekstrakorporalnom litotripsijom udarnim valovima, otkriveno CT-om, može se spontano riješiti unutar nekoliko dana do tjedana, a subkapsularni hematomi unutar 6 tjedana do 6 mjeseci. Privremeno smanjenje bubrežne funkcije opaženo je u 30% slučajeva nakon litotripsije, što se može spriječiti primjenom nifedipina i alopurinola.

Otvorene ozljede bubrega

Konzervativno liječenje dopušteno je samo u pojedinačnim slučajevima: kod izoliranih rana hladnim oružjem, bez značajnog uništenja tkiva, s umjerenom i kratkotrajnom hematurijom i zadovoljavajućim stanjem ranjenika. Liječenje ovih žrtava provodi se prema istom planu kao i kod zatvorenih ozljeda bubrega.

[ 56 ], [ 57 ]

Kirurško liječenje ozljede bubrega

Minimalno invazivne intervencije

Perkutana drenaža pararenalnog hematoma ili urohematoma provodi se prema strogim indikacijama i provodi se pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a.

Svrha ove manipulacije je evakuacija hematoma, smanjenje vremena liječenja i smanjenje rizika od ranih i kasnih komplikacija.

Endoskopska drenaža bubrega pomoću unutarnjeg stenta izvodi se kod umjerenih ozljeda; svrha joj je smanjiti ekstravazaciju urina i/ili ukloniti opstrukciju otjecanja urina. Stent se obično uklanja nakon 4 tjedna. U bolesnika sa stabilnom hemodinamikom, s oštećenjem segmentne arterije i/ili s kontinuiranom intenzivnom hematurijom, embolizacija krvareće žile može se izvesti pod angiografskom kontrolom. Najbolji rezultati postignuti su ovom tehnikom kod bolesnika s penetrirajućim ranama uzrokovanim hladnim oružjem (82%). Opisani su slučajevi intravaskularnog stenta zbog djelomičnog oštećenja bubrežne arterije.

Apsolutne indikacije za kirurško liječenje zatvorenih i otvorenih ozljeda bubrega:

• nestabilni hemodinamski parametri;
• rastući ili pulsirajući hematom.

Relativne indikacije:

• slabo definiran stupanj ozljede;
• ekstravazacija urina u velikim količinama;
• prisutnost velikog područja neživotnog bubrežnog tkiva;
• teška ozljeda (stupanj V);
• kombinirane ozljede koje zahtijevaju kirurško liječenje;
• premorbidne ili slučajne bolesti oštećenog bubrega;
• nezadovoljavajući učinak konzervativnog liječenja ili minimalno invazivne intervencije.

Zatvorene ozljede bubrega

Kirurško liječenje provodi se kako bi se spriječile komplikacije i/ili uklonile. Kirurško liječenje ozljeda bubrega provodi se u približno 7,7% slučajeva. Učestalost kirurškog liječenja ozljeda bubrega različite težine je sljedeća: blage - 0-15%. umjerene - 76-78%. teške -93%. Kod zatvorenih ozljeda ta je brojka 2,4%. Kod prodornih rana oštrim oružjem - 45% i kod prostrijelnih rana - 76%.

Klinička praksa nas uvjerava da se u nekim slučajevima zatvorenih ozljeda bubrega kirurško liječenje mora primijeniti kao hitna pomoć. Glavne indikacije su porast simptoma unutarnjeg krvarenja, brzo povećanje perirenalnog urohematoma, intenzivna i produljena hematurija s pogoršanjem općeg stanja unesrećenog, kao i znakovi kombinacije oštećenja bubrega i drugih unutarnjih organa.

Prije operacije, u slučaju teške anemije, indicirana je transfuzija krvi (eritrocitna masa) ili infuzija otopina za zamjenu krvi. To se nastavlja tijekom operacije, a često i u postoperativnom razdoblju. Masivne transfuzije krvi vrlo su važne u slučaju kombiniranog oštećenja bubrega, unutarnjih organa i zdjeličnih kostiju, kada žrtva gubi značajnu količinu krvi koja teče u trbušnu šupljinu, retroperitonealni prostor i zdjelično tkivo. Pacijenti se operiraju bez prekida aktivne antišok terapije. Opća anestezija je poželjnija.

Kod operacija traumatskih ozljeda bubrega mogući su različiti pristupi. Većina urologa izvodi laparotomiju, obično medijalnu, u slučajevima ozljede bubrega sa sumnjom na istovremeno oštećenje trbušnih organa, tj. preferiraju transabdominalni pristup. Omogućuje istovremenu reviziju trbušnih organa, budući da postoji velika vjerojatnost da je njihovo oštećenje kombinirano s ozljedom bubrega. U ovom slučaju, parijetalni peritoneum se prvo ekscidira u smjeru aorte malo medijalno od mezenterika. Nakon što je hematom evakuiran, moguće je izolirati bubrežne žile i po potrebi ih podvezati gumenim podvezima za stezanje. Nakon postizanja kontrole nad žilama, dodatni rez peritoneuma i Gerotine fascije se pravi lateralno od debelog crijeva kako bi se otkrio bubreg. Ovom taktikom stopa nefrektomije smanjuje se s 56% na 18%. Unatoč pruženim podacima, ne smatraju svi autori prethodnu kontrolu krvnih žila nužnom mjerom. Postoji čak i mišljenje da takva taktika samo povećava vrijeme operacije i povećava vjerojatnost potrebe za transfuzijom krvi ili njezinih komponenti.

Kod izolirane rupture bubrega češće se koristi lumbalna ekstraperitonealna incizija, po mogućnosti s resekcijom 12., a ako je potrebno i 11. rebra, ili u 11. ili 10. interkostalnom prostoru. Ovaj pristup omogućuje proširenje opsega intervencije kada je indicirana torakolumboparotomija. Nakon pregleda oštećenog bubrega, urolog određuje opseg i prirodu intervencije na njemu.

Tijekom kirurške intervencije, mogućnost vraćanja integriteta bubrega čak i uz teško oštećenje iznosi 88,7%.
Obnova bubrega uključuje njegovu mobilizaciju, uklanjanje neživotnog tkiva, hemostazu, hermetičko šivanje sabirnog sustava i uklanjanje defekta parenhima spajanjem rubova rane. Ako je restauracija rupture bubrega nemoguća, tada se izvodi njegova resekcija. Defekt parenhima može se prekriti režnjem omentuma na peteljci ili posebnim pripravcima koji sadrže hemostatsku spužvu.

Treba napomenuti da nakon kirurškog vraćanja funkcije bubrega neznatno pate. U scintigrafiji u udaljenom postoperativnom razdoblju u prosjeku iznose 36%. U kirurškom liječenju oštećenja bubrega ukupna stopa komplikacija iznosi približno 9,9%, što, međutim, nije popraćeno gubitkom organa.

Nakon ozljede, na mjestu bubrežnog tkiva razvija se benigna distrofija.

Kirurško liječenje vaskularnih ozljeda bubrega uključuje nefrektomiju ili vaskularnu restauraciju. Kirurška restauracija oštećene bubrežne vene u 25% slučajeva omogućuje očuvanje bubrega. Međutim, prilikom restauracije bubrežne arterije često se javljaju rane ili kasne komplikacije. Zatvorene teške ozljede bubrega također imaju najgoru prognozu. Kasna dijagnoza (više od 4 sata nakon ozljede) i velika veličina ishemijskog tkiva također pogoršavaju prognozu. U literaturi su predstavljeni sljedeći podaci o učestalosti liječenja vaskularnih ozljeda bubrega različitim metodama: nefrektomija - 32%, revaskularizacija - 11%, konzervativno liječenje - 57%, dok je nakon konzervativnog liječenja učestalost hipertenzije bila 6%. Kod umjerenih ozljeda s rupturom grana bubrežnih žila nakon revaskularizacije, scintigrafski pregled pokazuje prosječno pogoršanje funkcije bubrega od 20%. Prilično česta komplikacija takvih ozljeda bubrega je "tihi bubreg" bez hipertenzije. Uzimajući u obzir navedene činjenice, neki autori smatraju da je neprikladno sačuvati bubreg u slučaju značajnog oštećenja bubrežne arterije ako postoji potpuno funkcionalan kontralateralni bubreg.

Indikacije za ranu nefrektomiju: višestruke duboke rupture bubrega koje se ne mogu obnoviti; neodrživost većeg dijela parenhima, drobljenje bubrega; oštećenje njegove vaskularne peteljke; opće teško stanje pacijenta i prisutnost značajnih kombiniranih ozljeda koje predstavljaju neposrednu prijetnju životu pacijenta. U slučaju blažih ozljeda, nefrektomija se obično ne izvodi; u slučaju umjerenih ozljeda, izvodi se u 3-16,6% slučajeva; u slučaju teških ozljeda, izvodi se u 86-90,8% slučajeva. U 77% slučajeva, nefrektomija se izvodi zbog parenhimskih ili vaskularnih ozljeda koje se ne mogu obnoviti, a u 23% - na temelju vitalnih indikacija, iako postoji potencijalna mogućnost obnove bubrega. Stopa nefrektomije kod prostrijelnih rana je visoka, posebno u vojnim uvjetima. Ukupna stopa nefrektomije u kirurškom liječenju ozljeda bubrega je 11,3-35,0%.

Indikacije za operacije očuvanja organa: rupture ili pukotine jednog kraja bubrega; pojedinačne pukotine i rupture tijela bubrega, kao i njegove vlaknaste kapsule; oštećenje jednog bubrega; oštećenje jednog bubrega s patološki promijenjenim drugim; istovremeno oštećenje oba bubrega.

Rezervirani stav urologa prema operacijama očuvanja organa objašnjava strah od ponovnog krvarenja i razvoja gnojnih procesa u oštećenom bubregu i okolnom tkivu.

Najčešće korišteni kirurški zahvati za očuvanje organa su: tamponada i šivanje rana bubrega, resekcija gornjih ili donjih segmenata s primjenom pijelo- ili nefrostome. Problem hemostaze posebno je važan za izvođenje takvih operacija bubrega. Posljednjih godina urolozi sve češće tamponiraju ranu bubrega autolognim tkivom (mišići, masno tkivo, omentum) ili krvnim pripravcima (hemostatska spužva, fibrinski film). Šavovi se na rane bubrega primjenjuju u skladu s određenim pravilima: paranefričko tkivo, fascija ili aponeuroza postavljaju se ispod ligature za šivanje; šavovi se primjenjuju taktilno ketgutom ili sintetičkim resorptivnim koncem dovoljno duboko (hvatajući korteks ili medulu), bez čvrstog zatezanja konca kako bi se izbjegla jaka kompresija parenhima, što potom uzrokuje nekrozu njegovih dijelova i pojavu sekundarnog krvarenja. Kod plitkih rana bubrega koje ne prodiru u bubrežnu zdjelicu i čašice, nakon šivanja rane može se suzdržati od primjene pijelo- i nefrostomije.

Rupture bubrežne zdjelice otkrivene tijekom operacije šivaju se prekinutim katgutom ili sintetičkim resorptivnim šavovima. Operacija na bubregu završava primjenom nefro- ili pijelostomije.

Na kraju operacije bubrega, rana u lumbalnoj regiji, bez obzira na prirodu kirurškog zahvata, pažljivo se drenira i zašije. Ako je kirurški zahvat na oštećenom bubregu izveden kroz trbušnu šupljinu, u lumbalnoj regiji se nanosi dovoljno širok kontraotvor, zašije se stražnji list peritoneuma preko operiranog bubrega, a trbušna šupljina se čvrsto zašije. U postoperativnom razdoblju nastavlja se cijeli kompleks konzervativnih mjera usmjerenih na sprječavanje komplikacija.

Otvorene ozljede bubrega

U slučajevima kada se o "sudbini" oštećenog bubrega mora odlučiti u nedostatku podataka ultrazvuka, instrumentalnog i rendgenskog pregleda, treba imati na umu da rijetko (0,1%) može biti ozlijeđen jedan ili potkovasti bubreg. Stoga je prije uklanjanja bubrega potrebno provjeriti je li drugi bubreg prisutan i funkcionalno adekvatan.

Prva pomoć u vojnim terenskim uvjetima kod oštećenja bubrega uključuje ublažavanje boli trimeperilinom (promedolom) ili njegovim analogom iz šprice-tube, oralnu primjenu antibiotika širokog spektra, imobilizaciju ako se sumnja na prijelom kralježnice ili zdjeličnih kostiju, a u slučaju rana - primjenu aseptičnog zavoja.

Prva pomoć sastoji se od ponovljene upotrebe analgetika, uklanjanja nedostataka u transportnoj imobilizaciji, u slučaju ozljeda - kontrole zavoja previjanjem, te, ako je indicirano, zaustavljanja vanjskog krvarenja (primjena stezaljke, podvezivanje žile u rani) i davanja tetanusnog toksoida.

Za vitalne indikacije, pacijenti s prodornim ranama u šupljine, kao i oni koji imaju znakove kontinuiranog unutarnjeg krvarenja, podvrgavaju se kirurškom zahvatu.

Hitne operacije prvog reda uključuju kirurško liječenje rana kontaminiranih radioaktivnim i otrovnim tvarima ili jako kontaminiranih tlom. U ovu skupinu spadaju i oštećenja i rane bubrega sa zaustavljenim krvarenjem.

Bolje je koristiti tipične pristupe za kirurško liječenje rana i intervencija na bubregu, bez obzira na smjer kanala rane. Kod izoliranih rana koristi se jedna od vrsta lumbalnih rezova, kod kombiniranih rana pristup je određen prirodom oštećenja trbušnih, prsnih i zdjeličnih organa, ali se pokušavaju koristiti tipične torako-, lumbo- i laparotomije u raznim kombinacijama. Većina urologa preferira srednju laparotomiju za kombinirane rane bubrega i trbušnih organa. Prilikom intervencija na ozlijeđenim organima preporučuje se pridržavanje određenog slijeda: prvo poduzeti sve mjere za zaustavljanje jakog krvarenja, čiji je izvor najčešće parenhimatozni organi i mezenterične žile: zatim izvesti intervencije na šupljim organima (želudac, tanko i debelo crijevo) i na kraju liječiti rane mokraćnog sustava (ureter, mjehur).

Ako je izvor krvarenja bubreg, tada se bez obzira na pristup prvo revidira područje njegove vaskularne peteljke i na njega se primjenjuje mekana vaskularna stezaljka. Smatra se da stezanje bubrežnih žila do 20 minuta, a prema drugim istraživačima do 40 minuta ne uzrokuje veliku štetu bubregu. Nakon sušenja perirenalnog prostora od prolivene krvi, određuje se stupanj anatomskog uništenja organa, a zatim se nastavlja na isti način kao i kod zatvorenih ozljeda bubrega. Nefrektomija je najčešći (62,8%) tip intervencije kod otvorenih ozljeda bubrega. Indikacije za ranu nefrektomiju u prisutnosti drugog funkcionalnog bubrega: masivno gnječenje bubrežnog parenhima; višestruke i duboke rupture i rane tijela bubrega, koje dosežu vrata organa; oštećenje glavnih žila bubrega. U drugim slučajevima preporučuju se operacije očuvanja organa, a glavne su šivanje rana bubrega i tamponada autolognim tkivom, resekcija gornjeg ili donjeg segmenta bubrega s pielostomijom ili nefrostomijom, šivanje bubrežne zdjelice, ureterokutaneostomija ili ureterocistoneostomija i druge. Kada se otkriju dovoljno duboke rane bubrega, indicirana je nefro- ili pielostomija, a poželjno je izvesti cijev ne kroz ranu bubrega, već pored nje, koristeći tanki sloj parenhima preko jedne od srednjih ili donjih čašica, i tek nakon toga se izvodi šivanje i tamponada rana bubrega.

Obvezni element kirurške skrbi za otvorene (posebno prostrijelne) rane je kirurška obrada rane(a), koja uključuje, osim zaustavljanja krvarenja, eksciziju neživotnog tkiva, disekciju kanala rane, uklanjanje stranih tijela, čišćenje rane od prljavštine i unošenje antibiotskih otopina u nju i oko nje.

Nakon intervencije na oštećenom bubregu i kirurškog liječenja rane(a), osigurava se pouzdana drenaža perirenalnog ili periureteralnog prostora, uključujući i primjenu kontra-otvora.

Prilikom pružanja specijalizirane urološke skrbi, daljnja obrada rana provodi se prema općeprihvaćenim načelima u urologiji, provode se ponovljeni kirurški zahvati, a po potrebi i nefrektomija ili intervencija na bubregu s elementima rekonstruktivne kirurgije.

[ 58 ], [ 59 ]

Kombinirana ozljeda bubrega

Kod zatvorenih ozljeda bubrega, kombinirane ozljede javljaju se s učestalošću od 10,3%, kod penetrirajućih rana - 61-94%. Kod umjerenih ozljeda, učestalost kombiniranih ozljeda je približno 80%.

Ekspektivno liječenje ozljeda bubrega u kombinaciji s oštećenjem trbušnih organa i neživotnim fragmentom bubrežnog tkiva dovodi do značajnog povećanja smrtnosti među tim pacijentima u usporedbi s primarnim kirurškim liječenjem (85 odnosno 23%). Tijekom kirurške intervencije kod kombiniranih ozljeda i nestabilnih hemodinamskih parametara, prioritet se daje ozljedi koja je najopasnija za pacijenta.

Kombinirane ozljede parenhimskih abdominalnih organa mogu se liječiti istovremeno bez povećanja rizika od smrtnosti. Kombinirane ozljede debelog crijeva i gušterače ne mogu se smatrati razlogom za odbijanje restauracije bubrega.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Već postojeće ili slučajne bolesti

Prethodne bolesti oštećenog bubrega su rijetke (3,5-19%). Kombinacija oštećenja bubrega s kongenitalnim manama opaža se u 3,5%, s urolitijazom - u 8,4%, s velikim cistama bubrega - u 0,35%, tumorima - u 0,15%, s anomalijama ureteralnog spoja - u 5,5% slučajeva. Kombinirano oštećenje karakterizira veći rizik od komplikacija. U ovom slučaju, oštećenje organa nastaje s manje intenzivnim utjecajima nego inače.

U prisutnosti premorbidnih bolesti, konzervativno liječenje može se provesti samo u slučajevima manjeg oštećenja bubrega, a kirurško liječenje treba biti usmjereno na očuvanje bubrega.

Unatoč činjenici da u slučajevima teškog oštećenja bubrega sa stabilnim hemodinamskim parametrima neki autori opisuju slučajeve konzervativnog liječenja s povoljnim ishodom, metoda izbora za liječenje takvog oštećenja je kirurška.

Prisutnost velikog neživotnog segmenta bubrega

Kao što studije pokazuju, kod oštećenja bubrega, prisutnost neživotnog tkiva može dovesti do komplikacija i potrebe za odgođenom kirurškom intervencijom, posebno u slučaju istodobnog oštećenja krvnih žila. Cilj kirurške intervencije je uklanjanje neživotnog tkiva i obnavljanje oštećenog bubrega.

Liječenje komplikacija ozljede bubrega

Poželjne su konzervativne i/ili minimalno invazivne metode liječenja posttraumatskih komplikacija. Sekundarno krvarenje, arteriovenske fistule i lažne aneurizme mogu se uspješno eliminirati endovaskularnom embolizacijom. Eliminacija ekstravazacije urina i urinoma često se provodi ugradnjom unutarnjeg stenta i perkutanom drenažom perirenalnog prostora, što se također može koristiti za liječenje perirenalnog apscesa. Ako su konzervativne i minimalno invazivne mjere neučinkovite, indicirano je kirurško liječenje. Primarni cilj operacije je očuvanje bubrega. Vjerojatnost razvoja perzistentne arterijske hipertenzije nakon oštećenja bubrega je niska, 2,3-3,8%, ali ako se razvije, potrebno je ozbiljno, često kirurško liječenje (rekonstrukcija krvnih žila, nefrektomija).

Vrlo važan faktor u rehabilitaciji pacijenata je postoperativno liječenje i promatranje tijekom određenog vremenskog razdoblja.

Daljnje upravljanje

Ponovni pregled je indiciran za sve hospitalizirane pacijente sa značajnom traumom bubrega 2-4 dana nakon ozljede. Također se preporučuje ako se razvije vrućica, ako se pojavi bol u lumbalnom dijelu tijela ili ako se smanji hematokrit.

Prije otpusta (10-12 dana nakon ozljede) preporučuje se radionuklidna studija za procjenu funkcije bubrega.

Nakon značajnog oštećenja bubrega, praćenje uključuje:

• fizički pregled;
• analiza urina;
• personalizirani radiološki pregled;
• kontrola krvnog tlaka;
• kontrola razine kreatinina u krvi.

Dugoročno praćenje je individualizirano; minimalno je potrebno praćenje krvnog tlaka.

Prognoza oštećenja bubrega

Prognoza za blage do umjerene zatvorene ozljede bubrega bez komplikacija je povoljna. Teške ozljede i ozbiljne komplikacije mogu zahtijevati nefrektomiju i dovesti do invaliditeta.

Prognoza za otvorene ozljede bubrega ovisi o težini ozljede, prirodi i vrsti oštećenja tih organa, prisutnosti komplikacija, oštećenju drugih organa kod kombiniranih ozljeda te pravovremenosti i opsegu pružene skrbi.

Pacijenti koji su pretrpjeli ozljedu bubrega, bez obzira na korištene metode liječenja (konzervativne ili kirurške), imaju visok rizik od razvoja kasnih komplikacija. Čak i kada se oštećeni bubreg ukloni, polovica pacijenata nakon određenog vremena razvije razne bolesti u kontralateralnom bubregu (kronični pijelonefritis, kamenci, tuberkuloza). Sve to diktira potrebu za dugotrajnim dispanzerskim praćenjem osoba koje su pretrpjele ozljedu bubrega.

Ukratko, mogu se navesti sljedeće točke.

• Trenutno u svijetu ne postoji jedinstvena klasifikacija ozljeda bubrega. U europskim zemljama općenito je priznata i najčešće korištena klasifikacija Američkog udruženja za kirurgiju traume, urolozi koriste klasifikaciju H. A. Lopatkina.
• Smatra se prikladnim da se dijagnoza traumatske ozljede bubrega temelji na CT podacima, a u nekim slučajevima (ozljede krvnih žila) nadopuni angiografijom. U hitnim situacijama i/ili kod pacijenata s nestabilnim hemodinamskim parametrima treba provesti infuzijsku ekskretornu urografiju u načinu rada s jednim udarcem (one-shot LVP).
• Određivanje težine ozljede ključno je u odabiru taktike liječenja. Ispravna dijagnoza u većini slučajeva omogućuje uspješno provođenje konzervativnog liječenja čak i kod teških ozljeda.
• Minimalno invazivni tretmani trebaju se češće koristiti kod ozljeda bubrega.
• Potreban je veliki oprez pri liječenju penetrirajućih rana od vatrenog oružja velike brzine, kombiniranih i vaskularnih ozljeda, prisutnosti opsežnog neživotnog segmenta bubrega, premorbidnih bolesti i ozljeda neizvjesne težine.
• Treba uzeti u obzir da gore navedene okolnosti, kao i nastale posttraumatske komplikacije, same po sebi ne mogu biti indikacija za nefrektomiju, a želja urologa uvijek treba biti očuvanje organa.