Ozljede i oštećenja bubrega

Bubrezi u vezi s njihovim anatomskim položajem do određene mjere su zaštićeni od vanjskog utjecaja. Međutim, oni su često oštećeni u slučaju trbušne, lumbalne i abdominalne ozljede, a do 70-80% njihovih ozljeda kombinira se s oštećenjem drugih organa i sustava. U urologiji, uglavnom izolirane traume i oštećenja bubrega.

Žrtve s kombiniranim ozljedama često se upućuju na opće kirurške odjele.

[1], [2], [3],

Epidemiologija traume bubrega

Ozljede na udaru (ozljede) bubrega nalaze se uglavnom u ratnim razdobljima. Prema iskustvu Velikog Domovinskog rata, oni čine 12,1% svih ozljeda genitourinarnih organa. U kasnijim vojnim sukobima došlo je do povećanja broja ozljeda bubrega za 2-3 puta, što je očigledno povezano s promjenom prirode vatrenoga oružja. Glavna značajka suvremenih ozljeda od pucnjave je formiranje šupljine duž kanala rane, znatno veći od promjera ranjavanja projektila s velikom zonom uništenja i nekroze, a učestalost kombinirane štete prelazi 90%.

Među bolesnicima s urološkim mirnodopskim bolnicama udio bolesnika s zatvorenim oštećenjem bubrega iznosi 0,2-0,3%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Što uzrokuje bubrežnu traumu?

Zatvorena oštećenja bubrega

Mehanizam oštećenja bubrega može biti različit. Važno snagu i smjer utjecaja, mjesto primjene, anatomski položaj bubrega i njegov topografski odnos s XI i XII rebra, kralježnice, fizikalna svojstva bubrega, razvoj mišića, potkožnog tkiva i perirenal masti, stupanj crijeva količina punjenja intrap i retroperitonealni tlak i itd zatajenja bubrega nastaje bilo zbog izravne traume (kontuziju slabina, pada tvrdim predmetom, kompresije tijelo) ili neizravne učinke (pada s visine, cijelo tijelo modrica, skakanje). Interakcija ovih faktora mogu uzrokovati bubrega cijeđenje između rebara i poprečnih postupcima iz lumbalnog kralješka i hidrodinamičke učinak povećanjem tlaka fluida (krv, urin) u bubregu.

U prisutnosti ozljede prethodnih patološke promjene u bubregu (hidro i pyonephrosis, abnormalnosti bubrega) oštećenja organa se događa s malim izbočinama na snazi - tzv spontano bubrega rupture, često je posljedica traume ili abdominalne lumbalne regije.

Za posebne vrste zatvorenog oštećenja bubrega uključuju nasumično ih ošteti tijekom instrumentalnih istraživanja gornjeg mokraćnog sustava: perforacija bubrežnog pelvisa, penetracija šalica uretre katetera, okovi i drugih alata u bubrežnog parenhima, perirenal masti: suze sluznica kup u forniksov zbog uvođenja zdjelice višak tekućine kat visoki tlak tijekom retrogradnog pielouretrografii.

Razvoj i uvođenje novih tehnologija u kliničku urološku praksu dovelo je do pojave posebnog tipa zatvorenog oštećenja bubrega, kojemu je dio radioterapije udarnog vala.

Mehanizam ozljede je zbog kratkotrajnog izlaganja bubregu visokog pozitivnog (iznad 1000 atm.) I niskog negativnog (-50 atm.) Tlaka. Ovisno o početnom stanju bubrega (akutni pijelonefritis, smežurani bubreg, smanjenu funkciju bubrega i ostale značajke), oštećenja organa mogu se pojaviti čak i pri niskim energetskim valovima udarnih valova. Kada se koristi visoka energija, ozbiljnost oštećenja izravno je proporcionalna količini udarnih valnih impulsa na bubregu. Kada koristite optimalne parametre DLT-a, može se izjednačiti s ozbiljnošću ozljede ozljede bubrega bez oštećenja kapsule i staničnih struktura bubrega. Istodobno, pod određenim uvjetima (defokusiranje elektroda na 1 fokusu, smežurani bubreg, akutni pijelonefritis i drugi), može se pojaviti intrakranijalna anestezija. Subkapsularnih i paranafalnih hematoma. što ukazuje na ozbiljnu traumatsku ozljedu. Patološka anatomija

Anatomske promjene u oštećenom bubrezima mogu biti iz malih hemoragija u parenhimu sve do potpunog uništenja. Kada se fibrozna kapsula pukne, krv se izlije u perikardijalno tkivo, gobira i oblikuje hematom. U slučajevima kada rupture i pukotine bubrežnog parenhima dođu do čađe i zdjelice, nastaje urohemoma. Također se razvija kada su parenhima i vlaknasta kapsula oštećeni bez oštećenja kalisa bubrega ili zdjelice.

Podjela oštećenja bubrega u gore navedene skupine ne iscrtava sve moguće varijante.

U praksi se opaža relativno lagana šteta. Rijetko drobljenje bubrega je rijetko; oštećenje vaskularne kugle bubrega sa zatvorenim traumama iznimno je rijetko kliničko promatranje. Izolirana trauma bubrega, prema NG. Zaitseva (1966). Pogođeno je 77,6% žrtava. Ostatak je zabilježio kombinaciju oštećenja bubrega s oštećenjem drugih organa: rebra, poprečne procese kralježaka, trbušnih organa i prsnog koša.

Traumatska oštećenja bubrega također mogu biti bez jasne povrede cjelovitosti organa. U tim slučajevima histološki pregled otkriva morfološke znakove cirkulacijskih poremećaja i distrofnih promjena u parenhima. Funkcionalni poremećaji s takvim oštećenjem bubrega mogu se izraziti čak i više nego s očitim rasprsima.

Otvoreno oštećenje bubrega

Razlozi i uvjeti za napad otvorenih oštećenja bubrega su različiti. Posebno teške ozljede bubrega opažene su kada su ranjene modernim vatrenim oružjem. To je zbog kompleksne strukture kanala rane, prostranosti zone tenzijske lezije u blizini kanala rane, čestih kombiniranih lezija nekoliko susjednih područja, a često i mnoštva lezija (do 90%). Takve rane su često komplicirane traumatskim šokom (oko 60%) i masivnim gubitkom krvi. Povećana kinetička energija ranjenih školjaka, posebno iz eksplozivnog oružja, dovela je do povećanja učestalosti neizravnih oštećenja bubrega u ranjavanju obližnjih organa.

U istraživanju bubrežnog oštećenja u vojnim sukobima s modernim oružjem definirane frekvencije različitih vrsta rana: perforiranje rana - 31,8% nagnječenja bubrega - 27%, u modricama - 23% rana stapke - 9,5%, tangencijalni rana - 16, 8%, slijepe rane - 0,8%

Patološka anatomija. S plamenom rane bubrega s modernim oružjem oko rane kanala, čija širina znatno premašuje promjer projektila, zona krvarenja, male pukotine i velika nekroza. Šupljina kanala rane je napunjena ranom detritusom, krvnim ugrušcima i stranim tijelima. Većina raketnih ozljeda bubrega s dobrim razlogom može se pripisati teškom. Vrlo često (27%) postoji kompletno drobljenje organa ili ozbiljne modrice bubrega (23%). Posebno teške su rane od puške. Ako je sustav kalyceal oštećen, krv i urina prolaze kroz kanal za ranu u okolna tkiva, abdominalnu i (rijetko) prsnu šupljinu, a također i prema van. Odvajanje bubrega iz krvnih žila ne dovodi uvijek do kobnog krvarenja, jer je unutrašnja školjka arterija uvijena u lumen posude.

Nožne rane su često linearni rezovi, koji se mogu nalaziti i radijalno i poprečno u odnosu na bubrege. Posljednja okolnost ima određenu vrijednost za izbor opsega i prirode kirurške intervencije. Bliže bubrega stapke rane, veći rizik od glavnih vaskularne ozljede i još infarkta zoni naknadne tali i gnojenja. Ako oštećenih zdjelice, čaške, mokraćovoda u nepridržavanja operativnih prednosti dolazi urecchysis s razvojem celulitis retroperitonealnog masti, a za rane koje prodiru trbušne šupljine - peritonitisa. Uz povoljne naravno, pogotovo nakon operacije provodi se pravodobno, u narednih 4-5 dana je već jasno vidljiv razgraničenje područja nekroze, postoji proliferacija mezenhimske stanice i razvija mladog vezivnog tkiva. Sazrijevanje potonje dovodi do stvaranja fibroznog ožiljka. U nekim slučajevima formira se mokraćna fistula koja, bez odstupanja od izljeva mokraće, može prirodno zatvoriti s vremenom.

Simptomi ozljede bubrega

Zatvorena oštećenja bubrega - Simptomi

Za štetu mokraćnog organa karakterizira teškim stanjem pogođene, teška krvarenja, teške boli, često urina u okolno tkivo, dizurija i kršenje funkcije unutarnjih organa, koji često doprinosi razvoju u ranom i kasnom komplikacija.

Kliničke manifestacije oštećenja bubrega su različite i ovise o vrsti i težini. Oštećenje bubrega karakterizira trijumor kliničkih simptoma: bol u lumbalnom području, njegovo oticanje, hematurija.

Bol u lumbalnoj regiji zabilježila je 95% bolesnika s izoliranim lezijama i svima koji su patili od kombinirane traume. Bol je rezultat ozljeda do tkiva i organa koji okružuju bubrega, proteže vlaknastu kapsulu bubrega, ishemije njegove parenhim pritiska na tjemenoj peritoneum povećanje hematom, uretre začepljenje krvnih ugrušaka. Po naravi boli može biti tup, oštar, uvijen s ozračivanjem u prepone. Mučnina, povraćanje, nadutost, simptomi iritacije peritoneuma, porast tjelesne temperature često uzrokuje dijagnostičku pogrešku.

Oteklina u lumbalnoj regiji ili podrobernoy zbog nakupljanja krvi (hematoma) ili krv u mokraći (urogematoma) u perirenal ili retroperitonealnog masnoće se obično javlja u ne više od 10% žrtava. Istovremeno, neki kliničari zabilježili su prisutnost otekline u lumbalnoj regiji u 43,3% promatranih pacijenata. Veliki hematomi ili urogematomy može produljiti iz dijafragme na zdjelicu retroperitoneanoy tkiva, a nakon 2-3 tjedna mogu utvrditi ni u skrotumu i bedra.

Najznačajniji, karakteristični i česti znak oštećenja bubrega je hematurija.

Velika hematurija zabilježena je zatvorenim oštećenjem bubrega tijekom Velikog patriotskog rata u 50-80% slučajeva, au suvremenim vojnim sukobima hematurija se dogodila u 74% slučajeva. Mikrohaemija je otkrivena poštom kod svih pacijenata: može biti odsutna s blagim ozljedama i, obrnuto, s iznimno teškim, a posebice, bubrega iz krvnih žila i uretera. Trajanje hematurije i njegov intenzitet mogu biti različiti. Obično traje 4-5 dana, au nekim slučajevima i do 2-3 tjedna ili više. Sekundarna hematurija, uočena u 2-3% bolesnika i koja se pojavljuje nakon 1-2 tjedna ili više nakon traume, uzrokovana je gnojem taljenjem krvnih ugrušaka i odbijanjem miokardijalnih infarkta.

Osim ovih simptoma, oštećene bubrege može se vidjeti neobičan, ali je važno za podizanje znakove Dijagnoza: disurije do potpune zadržavanje mokraće zbog tamponada mjehura krvnih ugrušaka, bol u trbuhu, simptoma iritacije peritoneum, smetnje probavnog funkcije, znakove unutarnjeg krvarenja, groznice u rezultat razvoja posttraumatskog pijelonefritisa i bolne urogematomy.

Intenzitet kliničkih manifestacija zatvorenih bubrežnih ozljeda omogućuje im podjelu na 3 stupnja ozbiljnosti, što je važno za izradu odgovarajućeg plana za pregled i liječenje.

Ozbiljnost morfoloških i funkcionalnih poremećaja parenhima bubrega nakon zatvorene ozljede i vatrenim oružjem je određena vanjskim uvjetima za vrijeme njihove proizvodnje (prirodi borbe, prirodni uvjeti), izgled i energije ranjavanje projektila, vremena i volumena njege. Stupanj disfunkcije bubrega oštećen odgovara težini morfoloških promjena tijekom post-traumatskog perioda. Morfološke i funkcionalne promjene u bubregu su završena nakon 4-6 mjeseci posttraumatskog razdoblja. Kada dođe do oštećenja blagu regeneraciju oštećenih bubrega struktura s 1-15% gubitka funkcioniranje parenhima. Oštećenje umjerene bubrežne podrazumijeva gubitak do 30% funkcionalno aktivnog parenhima. Teška stupanj oštećenja bubrega dolazi do ireverzibilne degenerativne-dystrophic promjene do 65% parenhima.

Za blage oštećenja bubrega treba klasificirati kao opće stanje žrtve je povrijeđeno nije dovoljno, postoje blaga bol, manji kratkoročni makro ili mikroskopska hematurija, perirenal hematom je odsutan, ne postoje znakovi peritonejsku iritacije. Ta vrsta oštećenja označena je kao ozljeda bubrega.

Teško je klinički izolirati oštećenje bubrega umjerene težine. U bolesnika s prosječnom težinom ozbiljnosti, opće stanje zadovoljavajuće relativno brzo pretvara u stanje umjerene težine.

U tom slučaju puls postaje češći, krvni tlak se smanjuje, hematurija se izražava i nastavlja rasti. Akumulacija krvnih ugrušaka u mokraćnom mjehuru može poremetiti čin mokrenja, sve do svoje akutne odgode.

Pod kožom na mjestima abrazije, dio pacijenata jasno ima hematom. Bol na mjestu ozljede je zanemariva, većina žrtava zrači do donjeg trbuha, prepona, genitalija. Obturiranje uretera s krvnim ugrušcima može uzrokovati bubrežnu koliku na strani lezije. Oštećenje želuca i bubrega, perirenal hematom (urogematoma) uzrokovati zaštitni napetost mišića prednji trbušni zid, pokazala znakove peritonejsku iritacije, crijevnih nadutost, simptoma.

U sljedećih 1-3 dana jasna slika razvoja bolesti pojavljuje se u smjeru poboljšanja, pogoršanja ili relativno stabilnog tijeka. Za poboljšanje, promjena općeg stanja umjerene težine na zadovoljavajuće je karakteristična. Obnavljanje stabilnog impulsa i arterijskog tlaka, progresivno smanjenje hematurije, cirkulacijski hematomi ne povećavaju veličinu, nadutost crijeva i nestaju znakovi iritacije peritoneuma. Ako klinički tečaj pogorša, javljaju se simptomi koji su karakteristični za oštećenje bubrega teškog stupnja.

U slučaju ozbiljnih ozljeda, kolaps i šok se pojavljuju u prvom planu, opažene su jake bolove u donjem dijelu leđa, izuzetna i dugotrajna makroematuracija; urogematoma u donjem području unutarnjeg krvarenja i simptome tendenciju nakupljanja, nisu neuobičajene kombinacije oštećenja bubrega kod organa trbušne i prsnog koša, kostur (prijelom rebara, kralježnice, zdjelice).

[10], [11], [12]

Otvori oštećenje bubrega - simptomi

Otvorene ozljede (ozljede) bubrega zbog kliničkih manifestacija, načela dijagnoze i liječenja slični su u mnogočemu zatvoreni. Glavni simptomi ozljede bubrega - bol u ranu stranice, hematurija, urogematoma, lokalizacije i rane smjeru rana kanala odljev mokraće iz rane. Posljednji simptom, iako najpouzdaniji, rijedak je u ranoj fazi nakon ozljede (u 2.2% slučajeva). Ako sumnjate na ozljedu bubrega, možete koristiti tehniku Nesslerovih reagensa kako biste odredili urin u krvavom iscjetku iz rane. Urohematom s ozljedama bubrega opaža se rjeđe, jer se u kombinaciji s ranim krvlju i urinom ulaze u trbušne i pleuralne šupljine.

Bol u lumbalnom području je različitog intenziteta i ovisi o stanju ranjenika i stupnju oštećenja ne samo bubrega već i ostalim organima. Bol određuje zaštitnu napetost abdominalnih mišića, a ranije se pojavljuje i izraženiji, više razloga sumnjati na istodobnu oštećenja trbušnih organa.

Hematurija, kao i zatvorenih ozljeda, vodeći je i najčešći simptom ozljede bubrega. Promatra se, prema različitim autorima. U 78,6-94,0% slučajeva. Krv u mokraći se pojavljuje prilično brzo nakon što je ozlijeđena; već s prvim mokrenjem ili kateterizacijom mokraćnog mjehura u mokraći sadrži velik broj krvnih ugrušaka koji mogu dovesti do tamponade mokraćnog mjehura i zadržavanja mokraće. Po stupnju hematurije ne može se ocijeniti tip i volumen uništenja ranjenog bubrega. Naprotiv, većina teško ozlijeđena hilar regija ne može biti popraćena pojavom krvi u mokraći zbog pucanja krvnih žila bubrega stapke i malih suzama bubrežnog parenhima ponekad dovesti do obilno hematurija.

Opsežno uništavanje organa, značajan gubitak krvi dovode do teških (31%) i izuzetno teških (38%) ozlijeđenih osoba s razvojem šoka (81,4%).

Raspodjela ranjenika prema stupnju ozbiljnosti lezija razlikuje se od zatvorenih ozljeda bubrega: teška i umjerena ozbiljnost oštećenja bubrega je oko 90%.

Komplikacije različitih oštećenja bubrega

Kliničke manifestacije ovise o težini oštećenja i prirodi promatranih komplikacija, koje se promatraju u polovici pacijenata u ovoj skupini.

Sve komplikacije oštećenja bubrega podijeljene su rano i kasno, vremenski interval između kojih je 1 mjesec

Rane komplikacije uključuju udar, unutarnje krvarenje, uključujući sekundarnu, retroperitonealne hematoma, mokraćnog trakama, perinephric apscesa i drugih infektivnih procesa peritonitisa (primarni ili rane), upale, sepsa, urinarne fistule, arterijske hipertenzije, urin.

Urinarna zatoki formira zatvorena bubrežne ozljede kada retroperitonealni prostor komunicira s urinarnom traktu. Na mjestima uništavaju integritet gornje urina mokraćnog sustava s krvi (urogematoma) prodire u ili peri perirenal masno tkivo i akumulira na ovim prostorima koji čine šupljine različitih veličina. Ako je šteta pyelocaliceal sustava i bubrega perirenal urogematoma može dogoditi relativno brzo, dostižući znatnu veličinu. Manja oštećenja na krvnim žilama koje dovode do rasipan impregnacije krvi perirenal masnog tkiva i formiranje hematome. Impregniran urin i krv retroperitonealni masno tkivo u narednom apscesa često, što dovodi do razvoja septičkog fokusa izoliran (rijetko) ili značajnog nekroze i topljenje masti - za urinarnu flegmona, peritonitis (sekundarni), urosepse (češće).

Među kasnih komplikacija pažnje infekcija, sekundarno krvarenje, stvaranje arteriovenske fistule, hidronefroze, hipertenzija, traumatski i pielo- paranephritis, renalna mokraćnog fistulama trakta kamenje mokraćnog, cijeđenje mokraćovoda, renalna cista i traumatski pyonephrosis.

Zatajenje bubrega opasne komplikacije oštećenja bubrega, može razviti i rano i kasno u vremenu nakon ozljede. Njegov razlog može biti oštećena ne samo oba bubrega, ali također zvuka (uključujući i samo jedan) bubrega, začepljenja ili kompresije izvan mokraćovoda, akutnog bilateralne pijelonefritisa i jednostranog pijelonefritis, komplicira bakteriemicheskogo šok, duboke i opsežne Pyo-upalne procese u retroperitonealnog masti ,

Vjerojatnost pojave uroloških komplikacija kod različitih stupnjeva ozbiljnosti oštećenja bubrega je sljedeća: lagani stupanj - 0-15%, prosječno -38-43% i teški-100%.

Učestalost arterijske hipertenzije nakon oštećenja bubrega iznosi 5-12%. U ranim stadijima hipertenzije dolazi zbog perinealnog hematoma koji oblaže bubrežnu parenhimu. Obično se arterijska hipertenzija razvija 2-3 dana nakon traume i samostalno prolazi kroz 7-50 dana (prosječno 29 dana). U slučaju da nakon nekoliko mjeseci hipertenzija ne prođe, onda je njegov uzrok, očito, prisutnost uporno ishemijskog parenhima

Kasnije, uzrok hipertenzije može biti arteriovenska fistula. Sekundarno bubrežno krvarenje obično se opaža unutar 21 dan nakon traume.

[13], [14], [15], [16]

Klasifikacija bubrežne traume

Rezultati liječenja ozljeda urinarnih organa uglavnom određuju učinkovitost rane dijagnoze i odgovarajuće metode liječenja. Kada pružaju pomoć žrtvama s ozljedama bubrega, važno je imati jedinstveno razumijevanje suštine patološkog procesa koji je nastao, zajednička taktika pri odabiru metode liječenja i načina njezina provođenja. Na mnoge načine, ostvarenje ovog jedinstva pomaže razvrstavanje oštećenja bubrega.

Mehanička oštećenja bubrega prema njihovoj vrsti podijeljena su u dvije skupine: zatvoreni (tup ili subkutani) i otvoreni (penetrirajući ili ozlijeđeni). Među posljednjim, postoje metak, fragmentacija, piercing, rezanje, itd. Ovisno o prirodi oštećenja, oni se mogu izolirati ili kombinirati, a od broja oštećenja - pojedinačni ili višestruki. Bubreg je spojeni organ, pa kad dođe do traume, potrebno je razlikovati stranu lezije: lijevo, desno i bilateralno. Također je potrebno naznačiti područje oštećenja bubrega, gornji ili donji segment, tijelo, krvožilni krak. Oštećenja, ovisno o težini, mogu biti blaga, umjerena ili teška, s komplikacijama i bez njih.

Po vrsti ozljede bubrega, zatvorene ozljede su podijeljene na modrice bez prekidanja vlaknaste kapsule; rupture parenhima bubrega, ne dopiru do šalica i bubrežne zdjelice; rupture parenhima bubrega, prodire u čašu i bubrežnu zdjelicu; drobljenje bubrega; oštećenje krvnih žila ili bubrega iz krvnih žila i uretera.

Među liječnicima najčešća je klasifikacija HA Lopatkina (1986). Zatvorena oštećenja bubrega dijeli se u 7 skupina, ovisno o prirodi i postojećim traumatskim promjenama u bubregu i okolini paranephrine.

Prva skupina uključuje posebna vrsta oštećenja događa često - ozljede bubrega, na kojem trenutku više krvarenja u bubrežnog parenhima u nedostatku makroskopski njegova praznina i subkapsularni hematom.

Druga skupina karakterizira oštećenje okolnog bubrega masnog tkiva i pucanja vlaknaste kapsule, što može biti popraćeno malim suzama korteksa bubrega. U paranafralnom tkivu, hematom se nalazi u obliku krvnog zatrpavanja.

Treća skupina lezija uključuje subkapsularno puknuće parenhima koja ne prodire u zdjelicu i čašu. Obično postoji veliki subkapsularni hematom. Blizu mjesta rupture u parenhimu, otkrivena su višestruka krvarenja i mikro infarkt.

Četvrta skupina sastoji se od ozbiljnijih ozljeda, koje su karakterizirane rupturama vlaknaste kapsule i parenhima bubrega širenjem na zdjelicu ili čašu. Takvo masivno oštećenje dovodi do krvarenja i znojenja urina u paranfirno vlakno formiranjem urohematemata. Klinički, takve lezije karakteriziraju obilna hematurija.

Peta skupina bubrežnih lezija izuzetno je ozbiljna ozljeda, koju karakterizira uništavanje organa u kojem se često oštećuju drugi organi, osobito trbušni organi.

Šesta skupina uključuju izolaciju od bubrega bubrega stapke i izolirane vaskularni oštećenja čuvajući netaknut najviše bubrega, koji je popraćen intenzivnim krvarenja i može dovesti do smrti žrtve.

Sedma skupina sastoji se od kontuzija bubrega, koje proizlaze iz EBT-a i drugih vrsta ozljeda.

[17], [18], [19]

Razvrstavanje otvorenih lezija (rana)

• Po vrsti ranjavanja:
  • pucanj (metak, fragmentacija, oštećenje bubrega u slučaju minske eksplozije);
  • neognestrelnye.
• Tijekom rane kanala:
  • slijepa:
  • putem;
  • tangente.
• Po prirodi oštećenja:
  • ozljeda;
  • rana;
  • drobljenje bubrega;
  • rana krvnih žila.

Odbor za klasifikaciju oštećenja na radu Američke udruge kirurgije traume 1993. Godine predložio je klasifikaciju oštećenja bubrega prema kojem su ozljede podijeljene na 5 stupnjeva.

Ova klasifikacija temelji se na CT ili izravnom pregledu organa tijekom operacije. U stranim istraživanjima i publikacijama posljednjih godina ova se klasifikacija uzima kao osnova. Njegova je prednost sposobnost preciznije odrediti potrebu za kirurškom intervencijom (nefrektomija ili rekonstrukcija).

Klasifikacija oštećenja bubrega od strane Američke udruge kirurgije traume

stupanj	Vrsta oštećenja	Opis patoloških promjena
ja	potres	Mikroskopska ili teška hematurija, uobičajeni urološki pregled
	hematom	Subkapsularno, ne povećavajući, nema rupture parenhima
II	hematom	Ograničeno na retroperitonealni prostor
	praznina	Ruptura kortikalnog sloja parenhima je manja od 1 cm bez ekstravazacije urina
III	praznina	Ruptura bez komunikacije s sustavom odvajanja bubrega i / ili puknuća> 1 cm bez ekstravazacije urina
IV	praznina	Cortikomedularno puknuće parenhima, komunikacija s sustavom sakupljanja
	krvožilni	Ruptura segmentne arterije ili vene s ograničenim hematomom, ruptura bubrežne vaskularne tromboze
V	praznina	Potpuno razbijeni bubreg
	krvožilni	Odjeljivanje deevaskularizacije bubrežne kosti ili bubrega

Potrebno je utvrditi prisutnost pretorbidnih bolesti (hydronephrosis nephrolithiasis, cystic and tumor bubrežnih bolesti), kod kojih oštećenje bubrega dolazi lakše i teže. Poznati eksperiment, kada su uzeo kadaverski bubreg i bacio je s visine 1,5 m, a ništa se nije dogodilo. Ako je zdjelica bila napunjena tekućinom, ureter je bio povezan i bubreg je bio bačen iz iste visine - uočene su višestruke parenhimske rupture. Ovaj eksperiment jasno pokazuje veću osjetljivost na oštećenje hidroshemički promijenjenog bubrega.

[20], [21]

Dijagnoza bubrežne traume

Laboratorijska ispitivanja trebala bi uključivati definiciju hematokrita i opću analizu urina. Budući da težina hematuriju ne korelira s težinom oštećenja bubrega, često utvrditi stupanj oštećenja bubrega i popratnom detekcijom i intra-ozljede, uključujući i komplikacije urinarnog retroperitonealne hematoma i žila, uz korištenje CT kontrastnih pojašnjenje. S tupom traumom, bolesnici s mikrohematurijom mogu imati oštećenja bubrega ili minimalne rupture, ali gotovo nikada ne zahtijevaju vizualizaciju i kirurško liječenje. Izvršenje CT je obavezno u sljedećim slučajevima:

• pada s visine;
• avtotravma;
• makrogematuriya;
• mikroematuracija s arterijskom hipotenzijom;
• hematoma bočnog trbuha.

U slučaju prodorne traume, CT je prikazan svim pacijentima s hematurijom, bez obzira na njihov stupanj. U nekim slučajevima, angiografija je indicirana za procjenu trajnog ili produljenog krvarenja s, ako je potrebno, selektivnom arterijskom embolizacijom.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Zatvorena oštećenja bubrega - dijagnoza

Na temelju pritužbi pacijenata, anamneze i kliničkih znakova obično se utvrđuje činjenica oštećenja bubrega. Istodobno, definicija vrste i prirode oštećenja često predstavlja poznate poteškoće i moguća je samo nakon detaljnog urološkog ispitivanja. U svakom slučaju se koriste različite metode ispitivanja pacijenta, ovisno o indikacijama i specifičnim mogućnostima medicinske ustanove.

[29], [30],

Otvoreno oštećenje bubrega - dijagnoza

Opća načela ispitivanja bolesnika s sumnjom na ozljedu bubrega su ista kao i za zatvorene ozljede ovog organa.

Potrebno je imati na umu samo da ozbiljnost ranjenika ne dopušta upotrebu mnogih dijagnostičkih metoda: intravenozna urografija u svim njegovim varijantama, chromoscystoscopy. Metode radioizotopa su slabo informativne u ranjenima u stanju šoka. Svaka transuretralna dijagnoza je kontraindicirana u takvom stanju.

Klinička dijagnoza bubrežne traume

Kao i kod svih ostalih traumatskih ozljeda, prvo je potrebno utvrditi hemodinamske parametre. U slučajevima gdje je hemodinamika nestabilna. Prikazana je operativna intervencija. S stabilnim hemodinamskim parametrima moguće je potpuno pregledati pacijenta.

Prisutnost oštećenih bubrega može ukazivati hematurija (makroskopski i mikroskopske), bol donjeg dijela leđa, strane abdomena i niži prsima, oteklina (klasična trijade) i krvarenje, te napetosti na trbušnih mišića, prijelom rebara, kombiniranih ozljeda trbušne šupljine, prisutnost pucanj ili ubodne rane u donjem dijelu prsnog koša, gornji abdomen ili struka, frakturama kralježaka šiljatom nastavku.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Laboratorijska dijagnoza bubrežne traume

S oštećenjem bubrega umjerene težine, hematurija je otkrivena u 98% slučajeva. Međutim, čak i kod teških ozljeda u 4% slučajeva može biti odsutna, au 25% - hematurija može biti mikroskopska. Stoga, u odsutnosti vidljive hematurije, potrebno je provesti mikroskopsku ili brzu analizu urina za otkrivanje mikroemature (prisutnost 5 ili više crvenih krvnih stanica u polju gledišta pri visokom povećanju).

Određivanje razina kreatinina u serumu u prvih sati nakon ozljede ne daje nikakvu informaciju o prisutnosti oštećenja, ali njegova povišena razina može ukazivati na prisutnost bolesti bubrega predorbida.

Kontrola indeksa hematocrita u dinamici omogućuje otkrivanje latentnog krvarenja. Kada se smanjuje hematokrit, potrebno je isključiti druge izvore gubitka krvi, osobito ako postoji sumnja na kombiniranu traumu.

Nakon DLT gdje je to moguće utjecaj traumatski šok val na skeletnim mišićima i jetri, unutar prvih 24 sata nakon zahvata može povećati razinu bilirubin, laktat dehidrogenaze, serum glutamilnc transaminaze i kreatinin fosfokinaze. Smanjenje tih parametara je promatrano nakon 3-7 dana, i potpuna normalizacija - nakon 3 mjeseca. Instrumentalne metode

Svi bolesnici s zatvorenim trbušnim, lumbalnim ili prsnim ozljedama koje imaju makroematematiju ili mikroemijaturu u kombinaciji s hipotenzijom označene su dijagnostikom zračenja. U odraslih bolesnika s mikroemijaturama bez hipotenzije, vjerojatnost da se umjerena i teška oštećenja bubrega zanemariva (0,2%), pa je stoga uporaba metoda radioterapije nepraktična.

Ova izjava nije primjenjiva na djecu djetinjstva, s prodornim ozljedama, kao i sumnjom na ko-traumu. U tim se slučajevima anketa provodi pomoću metoda zračenja. U slučaju oštećenja. Primljena zbog pada s visine, ako uzmemo u obzir samo prisutnost makrohematurije ili šoka kao indikaciju za preglede metodama zračenja, moguće je propustiti do 29% oštećenja bubrega srednjeg i teškog stupnja. Zato je u takvim slučajevima prisutnost mikroemature i / ili krvarenja u lumbalnom području dodatan razlog za takve studije.

Izlučujuća urografija

Posebne studije obično započinju s pregledom rendgenske snimke područja bubrega i izlučevinom urografije s indikacijama - u visokim dozama i infuzijskim izmjenama. Osim konvencionalnih X-zraka, nakon 7, 15 i 25 minuta nakon aplikacije kontrastnog sredstva u venu u odsutnosti korisnih funkcija bubrega oštećenih do snimke i odgode (1,3,6 novije sati ili više).

Trenutno, mišljenje istraživača o korištenju izlučevine urografije u svrhu dijagnosticiranja oštećenja bubrega oštro se razlikuju. Dijagnoza oštećenje bubrega uključuje preciznu težinu određivanja oštećenja prema klasifikaciji Američkog udruženja operacije traume, to je najbolje otkriva CT sa razliku od koje je moguće u bolesnika sa stabilnim hemodinamike. Izlučujuća urografija često ne pruža mogućnost da odrede stupanj oštećenja i informacije o njihovim kombinacijama. Izlučujuća urografija može dati lažnu sliku o odsutnosti funkcije bubrega ("mute bubrega"), čak i ako nema oštećenja bubrežnih žila. Potrebno je puno vremena za izvođenje izlučujuće urografije. Postoji mišljenje da je izlučujuća urografija više informativna u dijagnozi teških ozljeda. Međutim, postoje i podaci koji to kažu. Da s penetrirajućim lezijama ova studija u 20% slučajeva može dati lažne pozitivne informacije, au 80% - to ne dopušta utvrđivanje ispravne dijagnoze. Iz tog razloga se izlučujuća urografija ne može smatrati punom dijagnostičkom metodom, a nije važno pri odlučivanju o potrebi kirurškog zahvata.

Apsolutno ostale informacije u ekskretornoj bazi urografije uz bolus injekciju kontrastnog medija u količini od 2 ml / kg. Koji se koristi u bolesnika s nestabilnom hemodinamikom ili tijekom kirurške intervencije za druge ozljede. Izvođen je jedan metak IVP. U većini žrtava, to omogućuje identificiranje "velikih" oštećenja bubrega, pogotovo kada se ozljede u projekciji bubrega i / ili makrohematurije. U teškim oštećenjima bubrega, ekskretorna urografija može otkriti promjene u 90% slučajeva.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Ultrazvučna dijagnoza bubrežne traume

Trenutno, većina klinički pregled pacijenta sa sumnjom oštećenja bubrega počinje s ultrazvukom i cijeniti dobivene rezultate, brojni autori ne uzima u obzir puni dijagnostičku metodu ultrazvuk za procjenu oštećenja bubrega, kao i normalne ultrazvučne podaci ne isključuju prisutnost oštećenja. Iz tog razloga ultrazvuk treba nadopuniti drugim metodama istraživanja. Ultrazvuk se obično koristi za početnu procjenu bolesnika s multiplom traume, što ga čini moguće otkriti tekućinu u trbuhu ili retroperitoneum, bubrega subkapsularni hematoma. Ultrazvuk učinkovitije za dijagnosticiranje ozljeda umjerena i teška, gdje su promjene otkrivene u 60% slučajeva također koristiti ultrazvuk u za oporavak pacijenata za dinamičan praćenje. Sonografski detektibilni hematomi nakon DLT sesije zabilježeni su u 0,6% slučajeva.

U nekim slučajevima, a posebice za dijagnozu traumatskih aneurizama i nepotpunih ozljeda glavnih žila, korisna je Dopplerova studija s kartografijom u boji.

Unatoč gore navedenim činjenicama, u literaturi postoje dokazi da ultrazvuk može utvrditi ispravnu dijagnozu u 80%. Izlučujući urografija - u 72% slučajeva, a sa zajedničkom primjenom moguća je ispravna dijagnoza s 98% osjetljivosti i 99% specifičnosti. Stoga, ako postoji sumnja na oštećenje bubrega, ultrazvuk je primarni test probiranja, koji se nadopunjuje s izlučevinom urografije hematurijom.

Ako ove studije ne pomažu u dijagnozi, koristi se kromocystoskopija. Prema indikacijama se pribjegavaju radioizotopnoj renografiji ili dinamičkoj nefroskintnografiji, CT, MRI, ako je potrebno - na bubrežnu angiografiju kao najsigurniju metodu.

Računatska tomografija

Trenutno, za dijagnozu oštećenja bubrega u bolesnika sa stabilnim hemodinamskim parametrima, CT je priznata "zlatni standard". Mora se izvesti s poboljšanjem kontrasta u obje nefrografske i urografske faze. Za otkrivanje gutanja urina preporučuje se intravenozna injekcija od 100 ml kontrastnog medija s brzinom od 2 ml / ok. Skeniranje se vrši 60 sekundi nakon uvođenja kontrasta. CT skeniranje omogućuje određivanje ozbiljnosti lezije u 95,6-100% slučajeva.

Pomoću CT angio-moždanog udara možete otkriti vaskularne lezije s učestalosti do 93. Slika magnetske rezonancije. MRI je alternativna metoda skeniranja CT. U usporedbi s CT, to je osjetljivije na otkrivanje rupture bubrega, njenog neprobavljivog fragmenta, kao i hematoma različitih mjesta, ali nije prikladan za otkrivanje ekstravazacije urina.

[44], [45], [46]

MRI dijagnoza bubrežne traume

MRI se koristi kao pomoćna studija ako CT nije moguće ili ako postoji preosjetljivost na kontrastne agense. Neposredno nakon sjednice DLT-a u bubregu i okolnom tkivu, može se razviti hemoragija i edem. Prilikom korištenja lithotriptora prve generacije, 63-85% slučajeva otkriveno je različite oblike oštećenja bubrega u MRI i radionuklidnoj skeni.

Angiografija

Primijenjeno na dijagnostici segmentnim ozljede ili velike brodove, ako se temelji na drugim studijima kao sumnja je nastala. Angiografija omogućava otkrivanje takve štete proizvedene istovremeno privremene selektivan ili superselective embolizacija oštećene arterijske grane krvarenje plovilo zaustaviti krvarenje, ali s nepotpunim rupture glavne posude - endovaskularne stenta. Ukoliko CT sa razliku od pokazuju odsutnost razliku od bubrega, što je prikazano angiografije za određivanje prisutnosti oštećenja krvnih žila. To je osobito važno ako je šteta uzrokovana mehanizmom „naglog kočenja” i / ili postoji hematom na vratima bubrega. Angiografija također se prikazuje kada otkrivanje pulsirajuće hematom mjerljivu u Doppler ultrazvukom.

Kateterizacija uretera zadržava svoju dijagnostičku vrijednost pomoću retrogradne pireuretografije. Ova metoda se najčešće koristi u završnoj fazi dijagnoze i ozbiljnim ozljedama neposredno prije operacije.

Dakle, u znak oštećenja bubrega nejasnoće nakon ultrazvuka i intravenskom urografijom treba biti poželjna CT MRI radioaktivnim izotopom istraživačke metode, te u nekim slučajevima i angiografija. S dugim neizlječivim postoperativnim bubrežnim fistulama, prikazana je fistulografija.

Najviše karakteristični radiološki znakovi oštećenja bubrega: pregledati rentgensko snimanje i skeniranje - homogena s fuzzy granica sjene i nedostatku kontura lumbalne mišiće na strani navodnog oštećenja, zakrivljenost kralježnice zbog zaštitne kontrakcije mišića; za intravenske urograms - slaba i kasno punjenja kontrastnog sredstva bubrežne čašice i uretera, supkapsularnu i ekstrarenalne zatoki kontrastnog sredstva u teških oštećenja - nedostatak funkcije zahvaćene bubrega. Isti znakovi se jasnije otkrivaju s visokom volumenom ili infuzijskim urografijom, kao i retrogradnim pyeloureterogramima.

Zbog sumnje ijatrogenu oštećenja bubrega tijekom manipulacije alata s uvođenjem kontrastnog sredstva uretre kateter, stent ili katetera petlje otkriva lokalizaciju i distribuciju štete zatokov koji olakšava pravovremeno dijagnozu takvu štetu i pravilno pružanje adekvatne podrške.

Sve se instrumentalne studije izvode na pozadini antibiotske terapije. Antibiotici se mogu davati i parenteralno i zajedno s kontrastnim sredstvom.

Pojašnjenja i mehanizam ozljede, procjena pacijenta, rezultati fizičkog, laboratorij, instrumentalni, radiološke i druge vrste istraživanja omogućuje pouzdano utvrditi smjer oštećenja, prirodi i mjestu oštećenja bubrega ili mokraćovoda, funkcionalna sposobnost bubrega, priroda mokraćnih fistula i razloge koji ih podržavaju, zatim izraditi plan za liječenje pacijenta.

[47], [48], [49]

Otvorite oštećenja

Ozbiljnost općeg stanja ranjenika i potreba za hitnim kirurškim intervencijama smanjuju broj studija potrebnih za uspostavu točne dijagnoze. Međutim, prije nego što je operacija uvijek slijedi procjenjujući iznos gubitka krvi, ako je moguće, za obavljanje običan film i excretory bubrega urogram (po mogućnosti multi-view) za istodobnu detekciju oštećenja kostiju, otkrivanje stranih tijela i njihove lokalizacije. Pojašnjenje vrste oštećenja bubrega izvodi se već na operacijskom stolu.

Ako stanje ranjenika dopušta, potrebno je izvesti ultrazvuk i radioizotopnu studiju, u nekim slučajevima - renalnu arteriografiju. Selektivna angiografija bubrega smatra se najboljom metodom dijagnoze oštećenja bubrega, čak i kod pacijenata koji su u šoku, kada su druge metode istraživanja loše informativne. Embolizacija oštećenih arterija, nakon angiografije, osigurava zaustavljanje krvarenja, omogućuje uspješnije rješavanje šoka, provođenje detaljnijeg pregleda ranjenika i početak operacije pod optimalnim uvjetima.

Liječenje traume bubrega

Pacijent je hospitaliziran u najbližem kirurškom odjelu medicinske ustanove. Bez ekstremne potrebe da se prevodi u urološku bolnicu ne bi trebalo osigurati mir i eliminirati opasnost od dugotrajnog prijevoza. Za savjetovanje ili sudjelovanje u operaciji preporučljivo je pozvati urologa.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Konzervativno liječenje bubrežne traume

Zatvorena oštećenja bubrega

Većina urologa se pridržava konzervativne metode liječenja zatvorenih ozljeda bubrega, što se obično može provesti u 87% slučajeva.

Kada se izoliraju zatvorene ozljede bubrega blage do umjerene težine, ako je stabilni hemodinamički parametri, a ne postoje druge indikacije za kirurško liječenje, moguće je ograničiti dinamičkog mjerenja ili konzervativne terapije i za tretiranje blagim ozljede bubrega često može biti ograničena na praćenje žrtava.

Konkretno, konzervativno liječenje izoliranih ozljeda bubrega provodi se kada je opće stanje žrtve zadovoljavajuće, ne postoji obilna hematurija, simptomi unutarnjeg krvarenja, znakovi povećanja hematoma i infiltracije mokraće. To podrazumijeva imenovanje strogog ležaja za 10-15 dana, kontrolu hemodinamike i hematokrita, preventivnu parenteralnu primjenu antibiotika i uroantiseptika. Primjena lijekova protiv bolova, hemostatika, sprečavanje razvoja grubih ožiljaka i prianjanja preparata | hijaluronidaza (lidaza), glukokortikoida]. Takav tretman se provodi do nestanka hematurije; to je uspješno u 98% pacijenata.

Kontinuirani medicinski nadzor omogućuje praćenje tijeka liječenja tako da, ako je potrebno, odmah možete provesti otvoreni kirurški zahvat. Potrebno je zapamtiti mogućnost "dvofazne" rupture bubrega.

Istodobno, tijekom proteklog desetljeća došlo je do trenda prema operativnoj aktivnosti s istodobnim širenjem indikacija za operacije očuvanja organa. S kombiniranim oštećenjem bubrega, svi urolozi su jednoglasni po mišljenju da,. U pravilu je naznačeno kirurško liječenje.

S zatvorenim oštećenjem bubrega koji se javljaju s instrumentalnom manipulacijom, najprije provesti konzervativno liječenje. Kada perforacija zid zdjelice i / ili zaustavljanje daljnjeg kup pregled pacijenta, kada se daje na katetera i katetera antibiotika otopine je ponovno dobiveno. Pacijent je propisano mirovanje, hemostatic lijekovi, antibiotici, hladno u lumbalnoj regiji ili želuca uz mokraćovoda, a sljedeći dan - toplinu. U slučaju naglog povećanja hematoma (urogematomy) u lumbalnoj regiji ili trbušne bočnog oštećenja intenzivne bruto hematurije, opće stanje pogoršanja pacijenta pokazala lumbotomy oštećenih bubrega s revizijom ili druge operacije da bi se otkrio retroperitoneum.

Istraživanja pokazuju da izoliranim oštećenjem bubrega umjerene težine početno konzervativno liječenje dovodi do nižih stopa gubitka organa i potrebe za transfuzijom krvi od kirurškog liječenja. Vjerojatnost razvoja posttraumatske hipertenzije je ista u oba slučaja.

Prepoznatljiv po CT perirenal prikupljanje tekućine (krvi), povezane s daljinskim udarnih valova litotripsija, mogu nestati sami od sebe unutar nekoliko dana i tjedana, a subkapsularni hematom - od 6 tjedana do 6 mjeseci. Privremeno smanjenje bubrežne funkcije promatrati u 30% slučajeva nakon litotripsija, moguće je spriječiti korištenje nifedipin i alopurinol.

Otvoreno oštećenje bubrega

Konzervativno liječenje dopušteno je samo u izoliranim slučajevima: izolirane rane s hladnim oružjem, bez značajnog uništavanja tkiva, s umjerenom i kratkotrajnom hematurijom i zadovoljavajućim uvjetima ranjenika. Liječenje ovih žrtava provodi se prema istom planu kao kod zatvorenih oštećenja bubrega.

[56], [57]

Operativno liječenje traume bubrega

Minimalno invazivne intervencije

Perkutana drenaža pararenalne hematome ili urohememije izvodi se pod strogim indikacijama i obavlja se pod nadzorom ultrazvuka ili CT-a.

Svrha ove manipulacije je evakuacija hematoma, smanjenje trajanja liječenja i smanjenje rizika ranih i kasnih komplikacija.

Endoskopska drenaža bubrega uz pomoć unutarnjeg stenta izvodi se s lezijama umjerene težine, svrha je smanjenje ekstravazacije urina i / ili uklanjanje protoka urina. Obično se stent ukloni nakon 4 tjedna. Kod pacijenata sa stabilnom hemodinamikom, ako je segmentalna arterija oštećena i / ili se nastavlja intenzivna hematurija, embolizacija krvne posude pod angiografskom kontrolom može se provesti. Najbolji rezultati dobiveni su primjenom ove tehnike u bolesnika s prodornim ranim uzrocima hladnog oružja (82%). Opisani su slučajevi intravaskularnog stentiranja s djelomičnim oštećenjem bubrežne arterije.

Apsolutne indikacije za kirurško liječenje zatvorenih i otvorenih lezija bubrega:

• nestabilni hemodinamski parametri;
• povećanje ili pulsiranje hematoma.

Relativne indikacije:

• Indistinctly definirani stupanj ozljede;
• izlučivanje urina u velikim količinama;
• prisutnost velikog područja neiskazivog bubrežnog tkiva;
• teška oštećenja (stupanj V);
• Kombinirane ozljede koje zahtijevaju kirurško liječenje;
• premorbidne ili slučajne bolesti oštećenog bubrega;
• nezadovoljavajući učinak konzervativnog liječenja ili minimalno invazivne intervencije.

Zatvorena oštećenja bubrega

Operativni tretman se provodi kako bi se spriječile komplikacije i / ili njihovo uklanjanje. Operativno liječenje oštećenja bubrega izvodi se u oko 7,7% slučajeva. Učestalost kirurškog zahvata za oštećenja bubrega različite težine je kako slijedi: svjetlo - 0-15%. Prosjek je 76-78%. Teški -93%. Zatvorene štete, ta je brojka 2,4%. S prodornim rane s upotrebom hladnog oružja - 45% i rane od puške - 76%.

Klinička praksa uvjerava. Da u nekim slučajevima, s zatvorenim ozljedama bubrega, operativni tretman treba koristiti kao hitan slučaj. Glavne indikacije - povećanje simptoma unutarnje krvarenje, proliferacija perinephric urogematomy, intenzivna i dugotrajna hematurije pogođene kada pogoršanja općeg stanja, kao i kombinacije znakova oštećenja bubrega i drugih organa.

Prije operacije, uz izraženu anemizaciju, naznačena je transfuzija krvi (masi eritrocita) ili infuzija otopina za zamjenu krvi. Nastavlja se tijekom operacije, i često u postoperativnom razdoblju. Vrlo je važno transfuzija masivna krvi u kombinaciji oštećenja bubrega, unutarnjih organa i zdjelične kosti, kada žrtva gubi značajnu količinu krvi teče u trbušnu šupljinu, retroperitonealnog prostora i zdjelice tkiva. Operirajte pacijente bez zaustavljanja aktivne anti-shock terapije. Anestezija je poželjna općenito.

U operacijama povodom traumatskih oštećenja bubrega moguća su različita pristupa. Većina urologa s oštećenjem bubrega sa sumnjivim istodobnim oštećenjem trbušnih organa proizvodi laparotomiju, obično srednju, tj. Preferiraju transabdominalni pristup. To omogućuje istodobnu reviziju organa trbušne šupljine, budući da je vjerojatnost kombiniranja ozljeda s oštećenjem bubrega visoka. Istodobno, prvo izrezati peritonealni list peritoneuma prema aortu neznatno medijalno na mezenterici. Nakon evakuacije hematoma, postaje moguće izolirati bubrege i odvesti ih na gumene okretne tračnice u svrhu stiskanja, ako je potrebno. Nakon postizanja kontrole krvnih žila, dodatno izrezivanje peritoneuma i fasada Gerote bočno prema debelom crijevu izvodi se radi otkrivanja bubrega. Uz ovu taktiku, razina nefrektomije smanjuje se s 56% na 18%. Unatoč podacima, svi autori ne smatraju preliminarnu vaskularnu praćenje potrebnu mjeru. Postoji čak i mišljenje da takva taktika samo povećava vrijeme operacije i povećava vjerojatnost potrebe za transfuzija krvi ili njegovih komponenti.

S izoliranim rupturama bubrega često se koristi lumbalni ekstraktiotonski incijal, poželjno s rezanjem od XII i, ako je potrebno, XI rebro ili u XI ili X interkostnom prostoru. Takav pristup omogućava proširenje opsega intervencije s indikacijama prije thoracolumbolarparotomije. Nakon što je pregledao oštećeni bubreg, urologa određuje opseg i prirodu intervencije na njemu.

U obavljanju kirurškog zahvata, mogućnost obnove cjelovitosti bubrega, čak i uz teške ozljede, iznosi 88,7%.
Oporavak uključuje bubrega svoju mobilizaciju, uklanjanje devitaliziranog tkiva, hemostaze, hermetički zatvaranje sustav prikupljanja i uklanjanje parenhima defekta bližu rubove rane. Ako je obnova rupture bubrega nemoguća, izvodi se resekcija. Nedostatak parenhima može se prekriti poklopcem epiplona na stabljici ili s posebnim preparatima koji sadrže hemostatsku spužvu.

Treba napomenuti da nakon operacijskog oporavka bubrega trpi beznačajno. U scintigrafiji u udaljenom postoperativnom razdoblju oni u prosjeku čine 36%. Uz operativno liječenje oštećenja bubrega, ukupna stopa komplikacija je oko 9,9%. Da. Međutim, ne prati gubitak tijela.

Nakon traume u mjestu bubrežnog tkiva razvija benigna distrofija.

Kirurško liječenje vaskularnih oštećenja bubrega uključuje nefrektomiju ili vaskularni popravak. Operativna obnova oštećenih bubrežnih vena u 25% slučajeva omogućuje spašavanje bubrega. Međutim, s obnavljanjem bubrežne arterije često se javljaju rane ili kasne komplikacije. Najgora prognoza je također zatvorena ozbiljna oštećenja bubrega. Kasna dijagnoza (više od 4 sata nakon ozljede) i velika veličina ishemijskog tkiva također pogoršavaju prognozu. Literatura sadržava sljedeće podatke o učestalosti liječenja vaskularni ozljede različitim postupcima: - 32% nefrektomija, revaskularizacije - 11%, konzervativna varijanta - 57%, dok je nakon 6% konzervativne učestalost liječenja hipertenzije. Pri umjerenim lezija s rupture vaskularni grane nakon revaskularizacije tijekom studije sintigrafije pogoršanja bubrega je u prosjeku 20%. Vrlo česta komplikacija takve ozljede bubrega je "nijemi bubreg" bez hipertenzije. S obzirom na gore navedene činjenice, neki autori smatraju da je neprimjereno za očuvanje bubrega sa značajnim oštećenjem bubrežne arterije, ako je puna Kontralateralno bubrega.

Indikacije za ranu nefrektomiju: višestruko duboke rupture bubrega koje se ne mogu obnoviti; ne-održivost većeg dijela parenhima, drobljenje bubrega; oštećenje njenog krvožilnog sustava je opće teško stanje pacijenta i prisutnost značajnih kombiniranih ozljeda koje predstavljaju neposrednu opasnost za život pacijenta. Kod lezija lakog stupnja, nefrektomija se obično ne izvodi, s prosječno 3-16,6%. Na teškim - 86-90,8% slučajeva. U 77% slučajeva, nefrektomija se izvodi za neodgovorne parenhimske ili vaskularne lezije, au 23% - temeljene na životnim indikacijama, iako postoji potencijalna mogućnost obnavljanja bubrega. Razina nefrektomije je visoka u pljački rane, osobito u vojnim uvjetima. Ukupni rezultat nefrektomije za operativno liječenje oštećenja bubrega je 11,3-35,0%.

Oznaka za operacije očuvanja organa: rupture ili odjeljci jednog od krajeva bubrega; pojedinačne pukotine i rupture bubrega, kao i njezina vlaknasta kapsula; oštećenje jednog bubrega; oštećenje jednog bubrega s drugim patološki izmijenjenim; istodobno oštećenje oba bubrega.

Ograničeno liječenje operacija očuvanja urolama objašnjava strah od ponovljenog krvarenja i razvoja purulentnih procesa u oštećenom bubrezima i okolnom tkivu.

Sljedeći ablativ operacije se najčešće koriste: tamponada i šivanje rane bubrega, resekcija gornje i donje segmente ili preklapanja pielo- nefrostomu. Za obavljanje takvih operacija na bubregu osobito je važno problem hemostaze. U posljednjih nekoliko godina, većina urolozi tamponiruyut rana autotkanyu bubrega (mišić, mast, omentuma) ili krvnih proizvoda (hemostatski spužva, fibrina film). Šavova na ozljedu bubrega primjenjuje u skladu s određenim pravilima: bušilo ligature stavljena perirenal tkiva, pojas ili aponeurosis; žica šavovima nametnuti taktilnu ili suspenzije za injiciranje sintetski navoj dovoljno duboko (korteksa napadaja i medule) bez zatezanja čvrsto konac kako bi se izbjeglo jaku kompresiju parenhima, koji zatim uzrokuje nekrozu njegovih dijelova i pojavu sekundarnog krvarenja. Uz plitke rane bubrega. Ne prodire u zdjelicu i čaške, nakon zatvaranja rane od nametanja pielo- i nefrostoma cijev može se izbjeći.

Rupture zdjelice, otkrivene tijekom operacije, povezane su s nodularnim katgutom ili sintetičkim apsorbirajućim šavovima. Operacija na bubregu dovršena je primjenom nefro- ili pyelostoma.

Nakon operacije na ozljedu bubrega u lumbalnom području, bez obzira na prirodu operacije pomno ocijedi i sašivena. Ako se kirurški zahvat na oštećene bubrege preko trbušne šupljine, u lumbalnoj regiji nametnuti dovoljno široku kontrapperturu, stražnji list peritoneum preko operiranog bubrega se šivaju i trbušne šupljine sašivena čvrsto. U postoperativnom razdoblju nastavlja se čitav kompleks konzervativnih mjera za sprečavanje komplikacija.

Otvoreno oštećenje bubrega

U onim slučajevima kada su „sudbina” oštećeni bubrezi moraju se rješavati u nedostatku ultrazvučnih podataka, alata i radioloških studija treba imati na umu da je rijetko (0,1%) može samo zadovoljiti ranu ili potkove bubreg. Stoga, prije uklanjanja bubrega, morate osigurati dostupnost i funkcionalnu korisnost druge.

Prva pomoć u uvjetima voєnno-polje s oštećenja bubrega trimeperilinom osigurava analgeziju (Promedolum) ili analog cijevi šprice, dajući unutar širokog spektra antibiotika, imobilizaciju u slučaju sumnje na frakture kralježnice i zdjelice, u rana - nametanja aseptičkim preljeva.

Prvi medicinska pomoć opetovane uporabe analgetika ispravljanja nedostataka transport imobilizaciju u slučaju ozljeda - kontrolnim preljeva sa podbintovyvaniem, a vanjski indikacije zaustavljanje krvarenja (preklapajući isječka podvezivanja posuda u ranu), uvođenje tetanus toksoid.

Prema vitalnim pokazateljima pacijenata s prodorom cavitarnih rana, kao i onih koji imaju znakove trajnog unutarnjeg krvarenja, djeluju.

Hitna operacija prve faze uključuje kirurško liječenje rana zagađenih radioaktivnim i otrovnim tvarima ili obilno zagađeno zemljom. Ista skupina uključuje ozljede i ozljede bubrega sa zaustavljenim krvarenjem.

Pristup za liječenje rana i kirurških zahvata na bubrezima i bolje korištenje tipičan, bez obzira na smjer rane kanala. Kada izolirane rane primijeniti jedan od sorti lumbalne rezove u kombinaciji - pristup je određena prirodom oštećenja organa trbuha, prsa i zdjelice, ali imaju tendenciju da koriste tipične thoraco-, lyumbo- laparotomiju i njihove različite kombinacije. Većina urolozi u kombinaciji bubrežne ozljede i trbušne vole koristiti središnje laparotomije. Kada zahvati na ranjenih tijela preporučuju da u određenom redoslijedu: prvo poduzeti sve mjere da se zaustavi teška krvarenja, izvor koji je najčešće - parenhima organa i plovila mezenterija: tada obavljati zahvate na šupljih organa (želuca, tankog crijeva i kolona), a najmanje liječene rane urinarni trakt (ureter, mokraćni mjehur).

Ako je izvor krvarenja - bubrega, bez obzira na pristupnoj revizije prvi područje svoje stapke i staviti na nju mekom vaskularne spona. Smatra se da je stezni bubrežnog plovila do 20 minuta, a prema drugim istraživačima i do 40 minuta ne uzrokuje mnogo štete na bubrezima. Bubreg isušivanje prostora od prijenose krvi, odrediti stupanj anatomskih oštećenja tijela, a zatim učinite isto. Kao kod zatvorenih oštećenja bubrega. Nephrectomy - najčešći (62,8%) vrsta intervencije s otvorenim ranama bubrega. Indikacije za rane nefrektomije u prisutnosti drugog funkcioniranje bubrega: masivni nagnječenja od bubrežnog parenhima; višestruke frakture i duboke rane i tijelo bubrega, dosegnuvši vrata tijelo; oštećenja glavnih bubrežnih žila. U drugim slučajevima preporuča izvesti ablativ operacije, od kojih su glavni šivanja rane i bubrega tamponada autotkanyu, resekcija gornje ili donje segmentu bubrega s nefrostomu ili pyelitis, šavnih zdjelice ili ureterokutaneo- ureteroneocystostomy i drugi. Kada detekcija ozljeda bubrega dovoljno duboko prikazano sloja nephro- ili pielostomy, naznačen time, da se cijev nije poželjno da se izlaz kroz ranu bubrega, a uz to, upotrebom tanki sloj preko jednog od parenhima ili sporednih niže čaše, a tek onda proizvode šavovi tamponski i bubrežne ozljede.

Obavezna prednosti elemenata operativni kada je otvoren (pogotovo strijelne) rane - debridement (rane), koji obuhvaća, osim hemostaze, seciranje seciranje neviiabilni tkiva rana kanala, uklanjanje stranih tijela, rane čiste od prašine, uvođenje u nju i oko nje antibiotika rješenja ,

Nakon intervencije na oštećenim bubrezima i debridement (rana) osiguravaju pouzdanu drenažu ili peri perirenal prostor, uključujući i nametanjem counteropening.

Kada pružanje pomoći specijalizirani urološki daljnje liječenje provodi se u skladu s uobičajenom rane principa Urology djeluju ponovi kirurško liječenje, ukoliko je potrebno - nefrektomija ili intervencije bubrega elementima rekonstruktivne kirurgije.

[58], [59]

Kombinirana ozljeda bubrega

Sa zatvorenim oštećenjem bubrega pojavljuju se kombinirane ozljede s frekvencijom od 10,3%, s prodorom rane - 61-94%. U slučaju umjerene štete, razina pojave kombiniranih lezija je oko 80%.

Oprezno čekanje oštećenja bubrega, oštećenja u kombinaciji s trbušnih organa i održiv fragment bubrežnog tkiva dovodi do značajnog povećanja smrtnosti među tih pacijenata, u usporedbi s primarnim kirurško liječenje (odnosno 85 i 23%). Tijekom operacije povezane ozljede i nestabilno hemodinamskom prioritet se daje na oštećenja, više prijeteći život pacijenta.

Kombinirane ozljede parenhimskih organa trbušne šupljine mogu se istodobno liječiti bez povećanja rizika smrtnosti. Kombinirane ozljede debelog crijeva i gušterače ne mogu se smatrati razlogom odbijanja vraćanja bubrega.

[60], [61], [62]

Prethodne ili slučajne bolesti

Prethodne bolesti oštećenog bubrega su rijetke (3,5-19%). Kombinacija oštećenja bubrega s kongenitalnim malformacijama opažena je u 3,5%, a urolitijaza je bila 8,4%. S velikim cistima bubrega - u 0,35%, tumora - u 0,15%, s anomalijama LMS - u 5,5% slučajeva. Kombinirana oštećenja povezana su s većim rizikom od komplikacija. U tom slučaju, oštećenja organa javljaju se s manje intenzivnim učincima nego inače.

U prisustvu pretorbidnih bolesti, konzervativno liječenje može se provesti samo s manje oštećenja bubrega, a kirurško liječenje treba biti usmjereno na očuvanje bubrega.

Unatoč činjenici da, s oštećenjem bubrega teške težine s stabilnim hemodinamskim parametrima, neki autori opisuju slučajeve konzervativnog liječenja s sigurnim ishodom, metoda izbora za liječenje takvih lezija je operativna.

Prisutnost velikog ne-održivog dijela bubrega

Kako studije pokazuju, s oštećenjem bubrega, prisutnost neodrživog tkiva može dovesti do komplikacija i potrebe za odgođenim operacijama, osobito s istodobnim povredama vaskularnih bolesti. Svrha kirurške intervencije je uklanjanje ne-održivog tkiva i obnova oštećenog bubrega.

Liječenje komplikacija bubrežne traume

Preferiraju se konzervativni i / ili minimalno invazivni tretmani za posttraumatske komplikacije. Sekundarno krvarenje, arterij-venske fistule i lažne aneurizme mogu se uspješno ukloniti metodom endovaskularne embolizacije. Eliminacija urina i izljeva urinomy često provodi uspostavljanje unutarnje stenta i perkutana drenaža oklopochechnogo prostora, pri čemu se također tretirati perinephric apsces. Ako su konzervativne i minimalno invazivne mjere nedjelotvorne, naznačeno je kirurško liječenje. Primarni cilj operacije je očuvanje bubrega. Vjerojatnost razvoja otporan hipertenzije nakon oštećenja bubrega nije velik, je 2,3-3,8%, ali zahtijeva ozbiljan, često kirurško liječenje za njegov razvoj (angioplastika, nephrectomy).

Vrlo važan čimbenik u rehabilitaciji bolesnika je postoperativno liječenje i promatranje za određeno vrijeme.

Daljnje upravljanje

Ponovno ispitivanje je prikazano svim hospitaliziranim bolesnicima s značajnom traumom bubrega nakon 2 4 dana nakon ozljede. Također se preporučuje u razvoju groznice, pojavi boli u lumbalnom području ili smanjenjem hematokrita.

Prije ispuštanja (10-12 dana nakon ozljede) preporučuje se radionuklidna studija za procjenu funkcije bubrega.

Nakon značajne ozljede bubrega, praćenje uključuje:

• fizički pregled;
• mokrenje,
• personalizirano istraživanje zračenja;
• kontrola krvnog tlaka;
• kontrolu kreatinina u krvi.

Dugoročno promatranje se uspostavlja pojedinačno; barem je potrebno kontrolirati krvni tlak.

Prognoza bubrežne traume

Prognoza za zatvorene lezije bubrega blage i umjerene razine bez razvijenih komplikacija je povoljna. Teške ozljede i ozbiljne komplikacije mogu zahtijevati izvođenje nefrektomije i dovesti do invaliditeta.

Prognoza za otvorene ozljede bubrega ovisi o ozbiljnosti ozljede. Prirode i vrste oštećenja tih organa, prisutnosti komplikacija, ozljeda drugih organa kada se kombiniraju rane, pravodobnost i opseg skrbi.

U bolesnika koji su pretrpjeli bubrežno oštećenje, bez obzira na metode liječenja (konzervativni ili operativni), postoji visok rizik kasnih komplikacija. Čak i kad se oštećeni bubreg ukloni, polovica pacijenata u kontralateralnom bubregu nakon određenog razdoblja razvija različite bolesti (kronični pijelonefritis, kamenje, tuberkuloza). Sve to diktira potrebu dugoročnog praćenja pacijenata koji su pretrpjeli ozljedu bubrega.

Ukratko, mogu se izdvojiti sljedeće točke.

• Trenutno ne postoji jedinstvena klasifikacija oštećenja bubrega u svijetu. U europskim zemljama, najčešće korištena klasifikacija američke udruge traumatskih kirurgija je univerzalno prihvaćena, urolozi koriste Lopatkin HA klasifikaciju.
• Preporuča se da dijagnoza traumatičnih ozljeda bubrega bude bazirana na KT podacima, au nekim slučajevima (vaskularne lezije) dopunjena angiografijom. U hitnim situacijama i / ili bolesnicima s nestabilnim hemodinamskim parametrima, treba izvesti jednokratno izlučivanje izlučene infuzije urografije (1 shat lVP).
• Utvrđivanje ozbiljnosti štete od presudne je važnosti u izboru taktika tretmana. Ispravna dijagnoza omogućava u većini slučajeva uspješno provođenje konzervativnog liječenja čak i kod lezija visoke ozbiljnosti.
• Minimalno invazivne metode liječenja trebale bi se češće koristiti kod oštećenja bubrega.
• Potrebno je uzeti veliku brigu u liječenju prodoran rane s vatrenim oružjem s velikom brzinom metka, u kombinaciji i vaskularne ozljede, prisutnost opsežnih neviiabilni segmenta bubrega premorbidne bolesti i ozljeda na nepravilno navedeno ozbiljnosti.
• Treba imati na umu da navedene okolnosti, kao i posttraumatske komplikacije uzrokovane sebi ne može biti indikacija za nefrektomije i želja da se uvijek bude očuvanje urolog organa.