Pneumonija kod starijih osoba

Pneumonija u starijih osoba je akutna zarazna bolest, pretežno bakterijske etiologije, koju karakteriziraju fokalne lezije respiratornih dijelova pluća, prisutnost intraalveolarne eksudacije otkrivene tijekom fizikalnog ili instrumentalnog pregleda, izražene u različitom stupnju febrilnom reakcijom i intoksikacijom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Pneumonija kod starijih osoba jedna je od najčešćih bolesti: u Ukrajini je prosječna stopa incidencije 10-15%. Rizik od razvoja pneumonije raste s dobi. Prevalencija pneumonije stečene u zajednici među starijim i senilnim osobama u Sjedinjenim Državama iznosi 20-40%. Mortalitet od pneumonije među pacijentima starijim od 60 godina 10 je puta veći nego u drugim dobnim skupinama, a za pneumokoknu pneumoniju doseže 10-15%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi upala pluća kod starijih osoba

Kliničke manifestacije pneumonije sastoje se od plućnih i ekstrapulmonalnih simptoma.

Plućne manifestacije

Kašalj, neproduktivan ili s iskašljavanjem, česta je manifestacija upale pluća. Međutim, kod oslabljenih pacijenata s potisnutim refleksom kašlja (moždani udar, Alzheimerova bolest), često je odsutan.

Karakterističan znak upale pluća je kratkoća daha, što može biti jedna od glavnih (a ponekad i jedina) njezinih manifestacija kod starijih osoba.

Upalni proces u plućnom tkivu, koji se širi na pleuru, uzrokuje da pacijenti osjećaju težinu i bol u prsima. U tim slučajevima čuje se šum pleuralnog trenja.

Kod starijih bolesnika s upalom pluća, klasični znakovi poput tuposti perkusionog zvuka i krepitacije nisu uvijek jasno izraženi, a ponekad su i odsutni. To se može objasniti činjenicom da fenomen zbijanja plućnog tkiva kod upale pluća kod starijih osoba ne doseže uvijek stupanj koji bi bio dovoljan za nastanak gore navedenih znakova. Dehidracija, često prisutna kod starijih bolesnika, uzrokovana različitim razlozima (lezija gastrointestinalnog trakta, tumorski proces, primjena diuretika), ograničava procese eksudacije u alveole, komplicirajući nastanak plućnog infiltrata.

Kod starijih pacijenata teško je nedvosmisleno protumačiti znakove oštećenja plućnog tkiva otkrivene perkusijom i auskultacijom zbog prisutnosti! Pozadinska patologija - zatajenje srca, tumor pluća, kronične opstruktivne plućne bolesti - KOPB. Dakle, perkusijsku tupost kod pneumonije teško je razlikovati od atelektaze, bronhijalno disanje s piskanje može biti posljedica prisutnosti pneumosklerotskog područja, vlažno piskanje s finim mjehurićima može se čuti kod zatajenja lijeve klijetke. Pogrešna interpretacija auskultatornih podataka najčešći je uzrok kliničke prekomjerne dijagnoze pneumonije kod starijih osoba.

Ekstrapulmonalni simptomi

Vrućica kod upale pluća u starijih i senilnih osoba opaža se prilično često (75-80%), iako se u usporedbi s pacijentima drugih dobnih skupina bolest češće javlja s normalnom ili čak niskom temperaturom, što je prognostički manje povoljan znak. Česte manifestacije upale pluća u starijih osoba su poremećaji središnjeg živčanog sustava u obliku apatije, pospanosti, letargije, gubitka apetita, zbunjenosti, sve do razvoja soporoznog stanja.

U nekim slučajevima, prve manifestacije upale pluća su nagli gubitak tjelesne aktivnosti, gubitak interesa za okolinu, odbijanje jela i urinarna inkontinencija. Takve se situacije ponekad pogrešno tumače kao manifestacija senilne demencije.

Među kliničkim simptomima pneumonije u starijih osoba, dekompenzacija osnovnih bolesti može doći do izražaja. Dakle, kod bolesnika s KOPB-om, kliničke manifestacije pneumonije mogu biti karakterizirane pojačanim kašljem, pojavom respiratornog zatajenja, što se može pogrešno procijeniti kao pogoršanje kroničnog bronhitisa. Kada se pneumonija razvije kod bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca, potonje može napredovati i postati refraktorno (otporno) na liječenje.

Markeri upale pluća mogu uključivati dekompenzaciju dijabetesa melitusa s razvojem ketoacidoze (u starijih bolesnika sa šećernom bolešću); pojavu znakova zatajenja jetre u bolesnika s cirozom jetre; razvoj ili progresiju zatajenja bubrega u bolesnika s kroničnim pijelonefritisom.

Leukocitoza može biti odsutna kod jedne trećine pacijenata s upalom pluća, što je nepovoljan prognostički znak, posebno u prisutnosti neutrofilnog pomaka. Ove laboratorijske promjene nemaju karakteristike povezane sa starenjem.

[ 13 ]

Liječenje upala pluća kod starijih osoba

Klasifikacija koja najpotpunije odražava značajke tijeka pneumonije stečene u zajednici i omogućuje opravdanje etiotropne terapije temelji se na određivanju uzročnika bolesti. Međutim, u praksi je razjašnjenje etiologije pneumonije nerealno zbog nedovoljnih informacija i značajnog trajanja tradicionalnih mikrobioloških studija. Osim toga, u 50% slučajeva starije osobe nemaju produktivni kašalj u ranim fazama bolesti.

Istodobno, liječenje upale pluća treba započeti odmah nakon postavljanja kliničke dijagnoze.

U brojnim slučajevima (20-45%), čak i uz adekvatne uzorke sputuma, nije moguće identificirati patogen.

Stoga se u praksi najčešće koristi empirijski pristup izboru etiotropne terapije. Liječenje pacijenata starijih od 60 godina može se provoditi ambulantno. U tu svrhu preporučuje se primjena zaštićenih aminopenicilina ili cefalosporina druge generacije. Zbog visokog rizika od legioneloze ili klamidijske etiologije upale pluća, preporučljivo je kombinirati lijekove gore navedenih skupina s makrolidnim antibioticima (eritromicin, rovamicin), povećavajući trajanje terapije na 14-21 dan (za legionelozu).

Obvezna hospitalizacija potrebna je za pacijente s klinički teškom pneumonijom, čiji su znakovi: cijanoza i dispneja preko 30 udisaja u minuti, konfuzija, visoka temperatura, tahikardija koja ne odgovara stupnju vrućice, arterijska hipotenzija (sistolički krvni tlak ispod 100 mm Hg i/ili dijastolički krvni tlak ispod 60 mm Hg). Kod teške pneumonije stečene u zajednici preporučuje se primjena cefalosporina treće generacije (klaforan) u kombinaciji s parenteralnim makrolidima. Nedavno je predloženo korištenje postupne antibakterijske terapije pri stabilizaciji ili poboljšanju upalnog procesa u plućima. Optimalna verzija ove tehnike je sekvencijalna primjena dvaju oblika doziranja (za parenteralnu primjenu i za oralnu primjenu) istog antibiotika, što osigurava kontinuitet liječenja. Prijelaz na oralnu primjenu lijeka postaje moguć 2-3 dana nakon početka liječenja. Za ovu vrstu terapije mogu se koristiti: ampicilin natrij i ampicilin trihidrat, sulbaktam i ampicilin, amoksicilin/klavulanat, ofloksacin, cefuroksim natrij i cefuroksim acetil, eritromicin.

Antibiotici za liječenje upale pluća kod starijih osoba

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Benzippeitsiplin

Pokazuje visoku aktivnost protiv najčešćeg uzročnika upale pluća stečene u zajednici - S. pneumoniae. Posljednjih godina zabilježen je porast pneumokokne rezistencije na penicilin, a u nekim zemljama njezina razina doseže 40%, što ograničava upotrebu ovog lijeka.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Aminopenicilini (ampicilin, amoksicilin)

Karakterizira ih širi spektar djelovanja u usporedbi s benzilpenicilinima, ali su nestabilni na beta-laktamaze stafilokoka i gram-negativnih bakterija. Amoksicilin ima prednost u odnosu na ampicilin, jer se bolje apsorbira u gastrointestinalnom traktu, rjeđe se dozira i bolje se podnosi. Amoksicilin se može koristiti za blagu upalu pluća u ambulantnoj praksi kod starijih pacijenata bez popratne patologije.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Zaštićeni aminopenicilini - amoksicilin/kapavulanat

Za razliku od ampicilina i amoksicilina, lijek je aktivan protiv bakterijskih sojeva koji proizvode B-laktamaze, a koje inhibira klavulanat, koji je dio njegovog sastava. Amoksicilin/klavulanat pokazuje visoku aktivnost protiv većine patogena koji uzrokuju upalu pluća stečenu u zajednici kod starijih osoba, uključujući anaerobe. Trenutno se smatra vodećim lijekom u liječenju infekcija dišnog sustava stečenih u zajednici.

Prisutnost parenteralnog oblika omogućuje primjenu lijeka kod hospitaliziranih pacijenata s teškom upalom pluća.

Cefuroksim

Pripada cefalosporinima druge generacije. Spektar djelovanja sličan je amoksicilinu/klavulanatu, s izuzetkom anaerobnih mikroorganizama. Sojevi pneumokoka otporni na penicilin mogu biti otporni i na cefuroksim. Ovaj lijek se smatra lijekom prve linije u liječenju upale pluća stečene u zajednici kod gerijatrijskih bolesnika.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Cefotaksim i ceftriakson

To su parenteralni cefalosporini treće generacije. Imaju visoku aktivnost protiv većine gram-negativnih bakterija i pneumokoka, uključujući sojeve otporne na penicilin. Lijekovi su izbora u liječenju teške upale pluća kod starijih osoba. Ceftriakson je optimalni lijek za parenteralno liječenje starijih bolesnika s upalom pluća kod kuće zbog jednostavnosti primjene - jednom dnevno.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Makrolidi

Kod starijih bolesnika vrijednost makrolida je ograničena zbog karakteristika spektra patogena. Osim toga, posljednjih godina uočen je porast otpornosti pneumokoka i Haemophilus influenzae na makrolide. Makrolide treba propisivati starijim osobama u kombinaciji s cefalosporinima treće generacije za tešku upalu pluća.

Drugi tretmani za upalu pluća kod starijih osoba

Učinak terapije uvelike ovisi o pravilnoj primjeni srčanih lijekova koji utječu na respiratornu funkciju (kamfor, kardiamin), srčanih glikozida, koronarnih blokatora i, ako je potrebno, antiaritmika.

Kao antitusici za uporni suhi kašalj koriste se lijekovi koji nemaju negativan učinak na drenažnu funkciju bronha (Baltix, Intussin).

Propisivanje ekspektoransa i mukolitika važan je dio kompleksne terapije. Uobičajeno se koriste: bromheksin, ambroksol, mukaltin, 1-3% vodena otopina kalijevog jodida, infuzija termopsije, korijena bijelog sljeza, listova podbijela, trputca i zbirke s dojki.

Veliku pozornost treba posvetiti organizaciji liječenja, njezi i praćenju bolesnika s upalom pluća. Tijekom febrilnog razdoblja nužni su mirovanje u krevetu i individualni post ili boravak na intenzivnoj njezi, praćenje hemodinamskih parametara i stupnja respiratornog zatajenja. Važna je psihološka podrška i rana aktivacija bolesnika, budući da su starije i nemoćne osobe vrlo osjetljive na hipodinamiju.

Hrana treba biti lako probavljiva, bogata vitaminima (posebno vitaminom C). Treba je davati često (do 6 puta dnevno). Puno tekućine (oko 2 litre) u obliku zelenog čaja, voćnih napitaka, kompota, juha.

Zatvor se često opaža tijekom mirovanja u krevetu, uglavnom zbog atonije crijeva. Ako ste skloni zatvoru, preporučuje se u prehranu uključiti voćne sokove, jabuke, ciklu i drugo povrće i voće koje potiče peristaltiku crijeva.

Uzimanje blagih laksativa biljnog podrijetla (krkavina, sena), slabo alkalnih mineralnih voda. Bez posebnih indikacija, ne ograničavajte unos tekućine (manje od 1-1,5 litara dnevno), jer to može doprinijeti pojačanoj konstipaciji.

Upala pluća kod starijih osoba traje oko 4 tjedna dok se glavni klinički i laboratorijski parametri ne normaliziraju. Međutim, obnova strukture plućnog tkiva može potrajati i do 6 mjeseci. Stoga je izuzetno važno provesti niz terapijskih i zdravstveno-poboljšavajućih mjera u ambulantnim uvjetima. To bi trebalo uključivati klinički, laboratorijski i rendgenski pregled nakon 1-3-5 mjeseci, upotrebu vitamina i antioksidansa, bronhodilatatora i ekspektoransa, sanaciju usne šupljine i gornjih dišnih putova, prestanak pušenja, fizioterapiju, terapiju vježbanjem i, ako je moguće, spa liječenje.