Povećan intrakranijski tlak (intrakranijalna hipertenzija)

Intrakranijalna hipertenzija - povećan intrakranijski tlak kao posljedica nastanka intrakranijalnog volumena ili ekspanzije ventrikula uslijed hidrocefalusa.

[1], [2]

Uzroci povišenog intrakranijalnog tlaka

Uzroci povišenog intrakranijalnog tlaka mogu biti sljedeći:

1. Okluzija ventrikularnog sustava u kongenitalnim ili stečenim lezijama.
2. Volumetrijski intrakranijski procesi, uključujući krvarenja.
3. Poremećaji apsorpcije cerebrospinalne tekućine granulacijom arahnoida, koja se može oštetiti kod bolesti kao što su meningitis, subarahnoidno krvarenje ili ozljeda mozga.
4. Idiopatska intrakranijalna hipertenzija (pseudotumor mozga).
5. Difuzno oticanje mozga nakon tupih ozljeda glave.
6. Teška sustavna hipertenzija.
7. Hipersekrecija CSF-a tumorom žilnog pleksusa, što je vrlo rijetko.

[3], [4], [5]

Cirkulacija tekućine

• Cerebrospinalnu tekućinu (CSF) stvaraju žilski pleksusi u moždanim komorama.
• Ostavlja bočne komore, ulazeći u treću komoru kroz otvor Monroea.
• Od treće komore kroz silvij, dovod vode ulazi u četvrti ventrikul.
• Od četvrtog ventrikula cerebrospinalne tekućine (cerebrospinalna tekućina) kroz rupe Lyushka i Majandi prelazi u subarahnoidni prostor, teče oko leđne moždine, a zatim ispire moždane hemisfere.
• Apsorbira se u venskom drenažnom sustavu mozga kroz granulaciju arahnoidne membrane.

Normalni tlak cerebrospinalne tekućine tijekom lumbalne punkcije <80 mm vode. Čl. U dojenčadi, <% mm u djece i <210 mm vode. Čl. - u odraslih.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Simptomi povećanog intrakranijalnog tlaka

Simptomi povišenog intrakranijalnog tlaka sastoje se od pritiska na glavobolju, povraćanja, oticanja bradavice optičkog živca.

S produljenim povećanjem intrakranijalnog tlaka smanjuje se razina svijesti, slabi ili asimetrična reakcija učenika postupno nestaje u potpunosti, bilježi se hipertenzija i bradikardija, gubitak svijesti i smrt.

[12], [13]

Značajke povećanog intrakranijalnog tlaka u djece

• Relativno veliki volumen glave i slabi vratni mišići čine djetetov mozak osjetljivijim na traumu povezanu s ubrzavanjem kočenja.
• Kod djece mlađe od 2 godine oticanje mozga može se nadoknaditi širenjem kostiju lubanje i može se procijeniti praćenjem stanja fontanela i mjerenjem opsega glave. Njihove frakture lubanje su manje tipične nego u odraslih.
• Rane mekih tkiva glave i intrakranijalnih hematoma mogu uzrokovati hipotenziju zbog relativno velike veličine glave i male BCC.
• Intrakranijalne hematome koje zahtijevaju kirurško liječenje rjeđe su nego u odraslih (20-30% TBI u djece i - 50% u odraslih).
• Cerebralni protok krvi kod djece je veći nego u odraslih, a to u određenoj mjeri može pružiti "zaštitu" od ishemijskog oštećenja.
• Neurološki ishodi u djece su bolji nego u odraslih s istim brojem bodova na ScKG nakon reanimacije.

[14], [15]

Gidrocefaliâ

Hidrocefalus je ekspanzija ventrikula.

Povećani intrakranijalni tlak može se povezati s dvije vrste hidrocefalusa.

Komuniciranje hidrocefalusa, u kojem cerebrospinalna tekućina bez poteškoća prelazi iz ventrikularnog sustava u subarahnoidni prostor. Opstrukcija tekućeg kanala nalazi se u bazalnim cisternama ili u subarahnoidnom prostoru, gdje se može narušiti apsorpcija pachyonskim granulacijama.

Nesukladno djelovanje hidrocefalusa povezano je s poremećajem struje CSF-a u ventrikularnom sustavu ili u izlazima četvrtog ventrikula. Zbog toga, cerebrospinalna tekućina ne doseže subarahnoidni prostor prostora.

[16], [17], [18], [19], [20]

Simptomi hidrocefalusa

Sistemski simptomi hidrocefalusa

1. Glavobolje se mogu pojaviti u bilo koje doba dana, posebno ujutro, što može prekinuti san. U pravilu, bol koji se poveća u roku od 6 tjedana dovodi pacijenta do liječnika. Glavobolje mogu biti generalizirane ili lokalizirane i pogoršane pokretima glave, pognutom ili kašlja. Pacijenti koji pate od glavobolje ranije mogu prijaviti promjenu u svojoj prirodi. Vrlo rijetko glavobolje mogu biti odsutne.
2. Iznenadna mučnina i povraćanje, često teški, mogu olakšati glavobolju. Povraćanje može biti samostalan simptom ili prethoditi pojavi glavobolje u roku od mjesec dana, posebno u bolesnika s tumorom četvrtog ventrikula.
3. Poremećaj svijesti može biti blag, s pospanošću i pospanošću. Iznenadni značajni poremećaji ukazuju na oštećenje moždanog stabla s klinastim ili cerebelarnim klinom i zahtijevaju hitno djelovanje.

Vizualni simptomi hidrocefalusa

1. Prijelazni poremećaji vida koji traju nekoliko sekundi česti su u bolesnika s kongestivnim diskom.
2. Horizontalna diplopija je uzrokovana napetošću abducentnog živca iznad piramide. To je lažni tematski simptom.
3. Smetnje vida pojavljuju se kasnije u bolesnika sa sekundarnom atrofijom optičkog živca zbog dugotrajne stagnirajuće ploče.

[21], [22], [23]

Idiopatska intrakranijalna hipertenzija

Posebno treba spomenuti idiopatsku intrakranijalnu hipertenziju, budući da u liječenje može biti uključen i oftalmolog. Idiopatska intrakranijalna hipertenzija se definira kao povećani intrakranijalni tlak u odsutnosti stvaranja intrakranijalnog volumena ili ekspanzija ventrikula zbog hidrocefalusa. Iako idiopatska intrakranijalna hipertenzija nije opasna po život, moguće je trajno oštećenje vida zbog kongestivnih diskova. 90% pacijenata su pretile žene u reproduktivnoj dobi, često s amenorejom. Intrakranijalna hipertenzija može biti uzrokovana i lijekovima, uključujući tetracikline, nalidiksičnu kiselinu i dodatke željezu.

[24]

Značajke idiopatskog povećanog intrakranijalnog tlaka

1. Prigovori i simptomi povišenog intrakranijalnog tlaka, kao što je prethodno opisano.
2. Lumbalna punkcija otkriva tlak> 210 mm vode. Čl. Tlak se također može povećati kod pretilih pacijenata s normalnim intrakranijalnim tlakom.
3. Neurološke studije pokazuju normalne ili male i slične ventrikule.

[25]

Idiopatsko povećanje intrakranijalnog tlaka

Kod većine pacijenata tečaj je dugotrajan, sa spontanim relapsima i remisijama, kod nekih bolesnika može trajati samo nekoliko mjeseci. Smrtnost je niska, smetnje vida su česte i ponekad teške.

Kako prepoznati povišeni intrakranijalni tlak?

• Intrakranijski tlak veći od 25 mm Hg. U članku, mjereno intraparenchymal mikrotransduktorom ili vanjskom ventrikularnom drenažom, pritisak cerebrospinalne tekućine u lateralnoj klijetki je "zlatni standard" za mjerenje intrakranijalnog tlaka.
• Identificirane anomalije intrakranijalnog tlaka često se javljaju zbog faze cerebralne vazodilatacije kao odgovor na pad cerebralnog perfuzijskog tlaka (MTD) i nestaju s povećanjem krvnog tlaka.
  • plato ("A") valova paroksizmalno raste do 50-100 mm Hg. Čl. (obično u pozadini početno visokog tlaka) i obično traje nekoliko minuta (do 20 min);
  • Valovi "B" - značajno kraće fluktuacije, koje traju oko minutu i dosežu 30-35 mm Hg na vrhu. V.;
  • abnormalni valovi intrakranijalnog tlaka odražavaju smanjenje intrakranijalne usklađenosti.

[26], [27], [28], [29], [30]

Liječenje povećanog intrakranijalnog tlaka

Liječenje povišenog intrakranijalnog tlaka ima dva cilja - smanjenje glavobolje i sprječavanje sljepoće.

Redovna perimetrija važna je za otkrivanje početnih i progresivnih promjena u vidnom polju.

Liječenje povišenog intrakranijalnog tlaka zahtijeva uporabu sljedećih lijekova i tehnika:

• Diuretici, kao što su acetazolamid ili tiazidi, obično smanjuju glavobolju, ali njihov učinak na očuvanje vidne funkcije nije poznat.
• Sistemski steroidi se često koriste kratko, a ne dugo zbog mogućih komplikacija, osobito kod pretilih pacijenata.
• Fenestracija optičkog živca, koja se sastoji u rezu njenih moždanih ovojnica, pouzdano i učinkovito čuva vid, ako se provodi pravodobno. Međutim, glavobolje se rijetko smanjuju.
• Mogu se koristiti lumboperitonealni shunti, ali često zbog insolventnosti zahtijevaju kiruršku reviziju.

Hitno liječenje povišenog intrakranijalnog tlaka

• Sedacija i analgezija smanjuju metaboličku aktivnost mozga i smanjuju fluktuacije krvnog tlaka.
• Mehanička ventilacija za održavanje PaO2> 13,5 kPa (100 mmHg) i PaCO2 4,0–4,5 kPa (30-34 mmHg).
• Položaj s glavom na stolu podignut za 15-20 °, neutralni položaj vrata, isključuje opstrukciju vena na vratu.
• Održavajte odgovarajući MTD (> 60 mmHg. Art.), Ali ispravnu hipertenziju ako VRT> 130 mmHg. Čl.
• Manitol 20% (0,5 g / kg) ili drugi osmodiuretik.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Daljnje upravljanje

• Održavajte MTD> 60 mm Hg. Čl. Osigurati adekvatnu oksigenaciju mozga terapijom za zamjenu volumena i inotropnim / vazopresorom.
• Tretirajte krvni tlak ako se podigne iznad gornje granice autoregulacije (CAD> 60 mmHg) kako bi se smanjila vazogena oteklina mozga, uz uporabu lijekova kratkog djelovanja kao što su labetalol i esmolol.
• Umjerena hiperventilacija do PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mm Hg). Hiperventilacija do PaCO2 <4.0 kPa (30 mmHg) dopuštena je samo u uvjetima praćenja oksigenacije mozga (npr. Upotrebom oksimetrije u vratnoj veni) - zlouporaba hiperventilacije može pogoršati cerebralnu ishemiju daljnjim smanjenjem kritično niskog krvnog protoka.
• Tretirajte hipertermiju.
• Razmislite o umjerenoj induciranoj hipotermiji (meta: 34 SS). Iako prospektivne randomizirane studije nisu pokazale poboljšanje u ishodima liječenja ovim pristupom, umjereno smanjenje temperature učinkovito smanjuje povećani intrakranijski tlak.
• Manitol (0,5 g / kg), obično u obliku 20% otopine.
• Isušivanje cerebrospinalne tekućine kroz ventrikularni kateter - učinkovito smanjuje smanjenje intrakranijalnog tlaka, ali taj je postupak invazivan i ne bez rizika.
• Uklanjanje koštanog režnja (dekompresijska kraniektomija) s TMT plastikom je terapijski pristup u slučaju intrakranijalne hipertenzije refraktorne konvencionalnoj terapiji.

[37]

[38], [39]