Povišeni intrakranijalni tlak (intrakranijalna hipertenzija)

Intrakranijalna hipertenzija je povišen intrakranijalni tlak zbog prisutnosti lezije koja zauzima intrakranijalni prostor ili dilatacije ventrikula zbog hidrocefalusa.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci povećanog intrakranijalnog tlaka

Uzroci povećanog intrakranijalnog tlaka mogu biti sljedeći:

1. Okluzija ventrikularnog sustava zbog kongenitalnih ili stečenih lezija.
2. Volumetrijski intrakranijalni procesi, uključujući krvarenja.
3. Oštećena apsorpcija cerebrospinalne tekućine arahnoidnim granulacijama, koje mogu biti oštećene bolestima poput meningitisa, subarahnoidnog krvarenja ili ozljede mozga.
4. Idiopatska intrakranijalna hipertenzija (pseudotumor mozga).
5. Difuzni cerebralni edem nakon tupe traume glave.
6. Teška sistemska hipertenzija.
7. Hipersekrecija cerebrospinalne tekućine tumorom horoidnog pleksusa, što je vrlo rijetko.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cirkulacija cerebrospinalne tekućine

• Likvor (cerebrospinalna tekućina) nastaje u koroidnim pleksusima u ventrikulama mozga.
• Napušta lateralne ventrikule, ulazeći u treću ventrikulu kroz Monroov foramen.
• Iz treće komore, kroz Sylvijev akvedukt, ulazi u četvrtu komoru.
• Iz četvrte komore, cerebrospinalna tekućina (CSF) prolazi kroz Luschkin i Magendiejev otvor u subarahnoidni prostor, teče oko leđne moždine, a zatim ispire moždane hemisfere.
• Apsorbira se u venski drenažni sustav mozga kroz granulacije arahnoidne membrane.

Normalni tlak u cerebrospinalnoj tekućini pri lumbalnoj punkciji je <80 mm H2O kod dojenčadi, <% mm H2O kod djece i <210 mm H2O kod odraslih.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi povećanog intrakranijalnog tlaka

Simptomi povećanog intrakranijalnog tlaka uključuju glavobolju, povraćanje i oticanje papile vidnog živca.

S produljenim porastom intrakranijalnog tlaka, razina svijesti se smanjuje, oslabljeni ili asimetrični pupilarni odgovor postupno potpuno nestaje, opaža se hipertenzija i bradikardija, gubitak svijesti i smrt.

[ 12 ], [ 13 ]

Značajke povećanog intrakranijalnog tlaka kod djece

• Relativno veliki volumen glave i slabi mišići vrata čine djetetov mozak osjetljivijim na ozljede uzrokovane ubrzanjem i usporavanjem.
• Kod djece mlađe od 2 godine, oticanje mozga može se kompenzirati širenjem kranijalnih kostiju i može se procijeniti promatranjem fontanela i mjerenjem opsega glave. Prijelomi lubanje su kod njih rjeđi nego kod odraslih.
• Ozljede mekog tkiva glave i intrakranijalni hematomi mogu uzrokovati hipotenziju zbog relativno velike veličine glave i malog CBV-a.
• Intrakranijalni hematomi koji zahtijevaju kirurško liječenje rjeđi su nego kod odraslih (20-30% traumatskih ozljeda mozga kod djece i 50% kod odraslih).
• Cerebralni protok krvi je veći kod djece nego kod odraslih, što može pružiti određenu "zaštitu" od ishemijskog oštećenja.
• Neurološki ishodi kod djece su bolji nego kod odraslih s istim GCS rezultatom nakon reanimacije.

[ 14 ], [ 15 ]

Hidrocefalus

Hidrocefalus je povećanje ventrikula.

Povećani intrakranijalni tlak može biti povezan s dvije vrste hidrocefalusa.

Komunikirajući hidrocefalus, kod kojeg cerebrospinalna tekućina bez poteškoća prolazi iz ventrikularnog sustava u subarahnoidalni prostor. Opstrukcija protoka cerebrospinalne tekućine nalazi se u bazalnim cisternama ili u subarahnoidalnom prostoru, gdje apsorpcija pakhionskim granulacijama može biti otežana.

Nekomunicirajući hidrocefalus povezan je s poremećajem protoka cerebrospinalne tekućine u ventrikularnom sustavu ili u izlaznim otvorima četvrte klijetke. Zbog toga cerebrospinalna tekućina ne dopire do subarahnoidnog prostora.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi hidrocefalusa

Sistemski simptomi hidrocefalusa

1. Glavobolje se mogu pojaviti u bilo koje doba dana, posebno ujutro, što može prekinuti san. U pravilu, bol koja se pojačava tijekom 6 tjedana navodi pacijenta da posjeti liječnika. Glavobolje mogu biti generalizirane ili lokalizirane i pojačavati se pokretima glave, saginjanjem ili kašljanjem. Pacijenti koji su prije patili od glavobolja mogu prijaviti promjenu u njihovoj prirodi. Vrlo rijetko, glavobolje mogu biti odsutne.
2. Iznenadna mučnina i povraćanje, često jaki, mogu pružiti određeno olakšanje od glavobolje. Povraćanje može biti neovisan simptom ili može prethoditi glavobolji i do mjesec dana, posebno kod pacijenata s tumorima četvrte komore.
3. Poremećaj svijesti može biti blag, s pospanošću i sanjarenjem. Iznenadno značajno oštećenje ukazuje na oštećenje moždanog debla s tentorijalnom ili cerebelarnom hernijacijom i zahtijeva hitnu akciju.

Vizualni simptomi hidrocefalusa

1. Prolazni poremećaji vida koji traju nekoliko sekundi česti su kod pacijenata s okludiranom bolešću diska.
2. Horizontalna diplopija uzrokovana je napetošću abducensnog živca preko piramide. Ovo je lažni lokalni simptom.
3. Oštećenje vida pojavljuje se kasnije kod pacijenata sa sekundarnom atrofijom vidnog živca zbog dugotrajne stagnacije diska.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Idiopatska intrakranijalna hipertenzija

Idiopatska intrakranijalna hipertenzija zaslužuje poseban spomen jer može zahtijevati oftalmologiju. Idiopatska intrakranijalna hipertenzija definirana je kao povišeni intrakranijalni tlak u odsutnosti intrakranijalne masne lezije ili ventrikularne dilatacije zbog hidrocefalusa. Iako idiopatska intrakranijalna hipertenzija nije opasna po život, može doći do trajnog oštećenja vida zbog kongestije diska. Devedeset posto pacijenata su pretile žene u reproduktivnoj dobi, često s amenorejom. Intrakranijalna hipertenzija može biti uzrokovana i lijekovima, uključujući tetracikline, nalidiksičnu kiselinu i dodatke željeza.

[ 24 ]

Značajke idiopatskog povišenog intrakranijalnog tlaka

1. Pritužbe i simptomi povećanog intrakranijalnog tlaka, kao što je ranije opisano.
2. Lumbalna punkcija otkriva tlak >210 mm H2O. Tlak može biti povišen i kod pretilih pacijenata s normalnim intrakranijalnim tlakom.
3. Neurološke studije pokazuju normalne ili male i prorezne ventrikule.

[ 25 ]

Tijek idiopatskog povišenog intrakranijalnog tlaka

U većine pacijenata tijek je dug, sa spontanim recidivima i remisijama, u nekih može trajati samo nekoliko mjeseci. Mortalitet je nizak, oštećenje vida je često i ponekad teško.

Kako prepoznati povišeni intrakranijalni tlak?

• Intrakranijalni tlak veći od 25 mmHg, mjeren intraparenhimskim mikropretvornikom ili vanjskim ventrikularnim drenažom - tlak cerebrospinalne tekućine u lateralnoj ventrikuli je "zlatni standard" za mjerenje intrakranijalnog tlaka.
• Prepoznatljive abnormalnosti vala intrakranijalnog tlaka često nastaju kao rezultat fazne cerebralne vazodilatacije kao odgovor na pad cerebralnog perfuzijskog tlaka (CPP) i nestaju s porastom krvnog tlaka.
  • plato ("A") valova paroksizmalno se povećava na 50-100 mm Hg (obično na pozadini početno visokog tlaka) i obično traje nekoliko minuta (do 20 min);
  • "B" valovi su znatno kraće fluktuacije, traju oko minutu i dosežu 30-35 mm Hg na vrhuncu;
  • Abnormalni valovi intrakranijalnog tlaka odražavaju smanjenu intrakranijalnu popustljivost.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Liječenje povišenog intrakranijalnog tlaka

Liječenje povišenog intrakranijalnog tlaka ima dva cilja - smanjenje glavobolja i sprječavanje sljepoće.

Redovita perimetrija je važna za otkrivanje početnih i progresivnih promjena u vidnom polju.

Liječenje povišenog intrakranijalnog tlaka zahtijeva upotrebu sljedećih lijekova i metoda:

• Diuretici poput acetazolamida ili tiazida obično smanjuju glavobolju, ali njihov učinak na očuvanje vidne funkcije nije poznat.
• Sistemski steroidi se često koriste kratkoročno, a ne dugoročno zbog potencijalnih komplikacija, posebno kod pretilih pacijenata.
• Fenestracija vidnog živca, koja uključuje rezanje njegovih moždanih ovojnica, pouzdano i učinkovito čuva vid ako se izvede na vrijeme. Međutim, rijetko smanjuje glavobolje.
• Lumboperitonealni šantovi se mogu koristiti, ali često zahtijevaju kiruršku reviziju zbog neuspjeha.

Hitna pomoć pri povećanom intrakranijskom tlaku

• Sedacija i analgezija za smanjenje metaboličke aktivnosti mozga i minimiziranje fluktuacija krvnog tlaka.
• Mehanička ventilacija za održavanje PaO2 > 13,5 kPa (100 mmHg) i PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg).
• Položaj s uzglavljem stola podignutim za 15-20°, neutralan položaj vrata, isključiti začepljenje vena vrata.
• Održavajte adekvatan krvni tlak (>60 mmHg), ali korigirajte hipertenziju ako je sistolični krvni tlak >130 mmHg.
• Manitol 20% (0,5 g/kg) ili drugi osmotski diuretik.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Daljnje upravljanje

• Održavajte IVPP > 60 mmHg kako biste osigurali adekvatnu oksigenaciju mozga terapijom nadomještanja volumena i inotropima/vazopresorima.
• Liječite krvni tlak kada poraste iznad gornje granice autoregulacije (SBP > 60 mmHg) kako biste smanjili vazogeni oticanje mozga kratkodjelujućim lijekovima poput labetalola i esmolola.
• Umjerena hiperventilacija do PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg). Hiperventilacija do PaCO2 <4,0 kPa (30 mmHg) dopuštena je samo uz uvjete praćenja cerebralne oksigenacije (npr. korištenjem oksimetrije jugularne vene) - pretjerana hiperventilacija može pogoršati cerebralnu ishemiju daljnjim smanjenjem kritično niskog cerebralnog protoka krvi.
• Liječite hipertermiju.
• Razmotrite umjerenu induciranu hipotermiju (cilj 34 CC). Iako prospektivna randomizirana ispitivanja nisu pokazala poboljšane ishode s ovim pristupom, umjereno snižavanje temperature učinkovito je u smanjenju povišenog intrakranijalnog tlaka.
• Manitol (0,5 g/kg), obično kao 20%-tna otopina.
• Drenaža cerebrospinalne tekućine kroz ventrikularni kateter učinkovita je u smanjenju povišenog intrakranijalnog tlaka, ali postupak je invazivan i nije bez rizika.
• Uklanjanje koštanog režnja (dekompresivna kraniektomija) s rekonstrukcijom dura mater je terapijski pristup za intrakranijalnu hipertenziju refraktornu na konvencionalnu terapiju.

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]