Medicinski stručnjak članka
Nove publikacije
Poremećaj mišićnog tonusa
Posljednji pregledao: 07.07.2025
Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.
Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.
Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.
Mišićni tonus definira se kao rezidualna napetost mišića tijekom njihove relaksacije ili kao otpor pasivnim pokretima tijekom voljnih relaksacija mišića („voljna denervacija“). Mišićni tonus ovisi o čimbenicima kao što su elastičnost mišićnog tkiva, stanje neuromuskularne sinapse, perifernih živaca, alfa i gama motornih neurona i interneurona leđne moždine, kao i supraspinalni utjecaji iz kortikalnih motornih centara, bazalnih ganglija, facilitatornih i inhibitornih sustava srednjeg mozga, retikularne formacije moždanog debla, malog mozga i vestibularnog aparata.
Tonus je stoga refleksni fenomen koji osiguravaju i aferentne i eferentne komponente. Mišićni tonus također ima nevoljnu komponentu regulacije, koja sudjeluje u posturalnim reakcijama, fiziološkoj sinkinezi i koordinaciji pokreta.
Mišićni tonus može se mijenjati s bolestima i ozljedama na različitim razinama živčanog sustava. Prekid perifernog refleksnog luka dovodi do atonije. Smanjenje supraspinalnih utjecaja, koji obično inhibiraju spinalne refleksne sustave, dovodi do njegovog povećanja. Neravnoteža silaznih olakšavajućih i inhibitornih utjecaja može ili smanjiti ili povećati mišićni tonus. Na njega utječu, ali u manjoj mjeri, mentalno stanje i voljna regulacija.
Tijekom kliničkog pregleda važno je zapamtiti da je mišićni tonus ponekad teško procijeniti, budući da je jedini pouzdan instrument za njegovo mjerenje liječnikov dojam tijekom testiranja pasivnog pokreta. Na njega utječe temperatura okoline (hladnoća povećava, a toplina smanjuje mišićni tonus), brzina pasivnih pokreta i promjenjiva emocionalna stanja. Mnogo toga ovisi i o iskustvu liječnika, koje također može varirati. Teški slučajevi zahtijevaju ponovljeno testiranje mišićnog tonusa dok pacijent leži, te korištenje posebnih testova (test trešnje ramena, test spuštanja glave, test zamaha nogu, pronacija-supinacija i drugi). Korisno je ne žuriti s kategoričkim procjenama tonusa u nejasnim, dijagnostički teškim slučajevima.
Glavne vrste poremećaja mišićnog tonusa:
I. Hipotenzija
II. Hipertenzija
- Spastičnost.
- Ekstrapiramidalna rigidnost.
- Fenomen kontrakontinencije (gegenhalten).
- Katatonska rigidnost.
- Dekortikacija i decerebracija ukočenosti. Hormetonija.
- Miotonija.
- Napetost mišića (ukočenost).
- Refleksna hipertenzija: mišićno-tonični sindromi kod bolesti zglobova, mišića i kralježnice; ukočenost vratnih mišića kod meningitisa; povišen mišićni tonus kod periferne traume.
- Druge vrste mišićne hipertenzije.
- Psihogena mišićna hipertenzija.
I. Hipotenzija
Hipotonija se očituje smanjenjem mišićnog tonusa ispod normalne fiziološke razine i najtipičnija je za oštećenja na spinalno-mišićnoj razini, ali se može uočiti i kod bolesti malog mozga i nekih ekstrapiramidalnih poremećaja, prvenstveno kod koreje. Povećava se opseg pokreta u zglobovima (njihova hiperekstenzija) i amplituda pasivnih ekskurzija (osobito kod djece). Kod atonije se ne održava određeni položaj uda.
Bolesti koje utječu na segmentalnu razinu živčanog sustava uključuju poliomijelitis, progresivnu spinalnu amiotrofiju, siringomijeliju, neuropatije i polineuropatije, kao i druge bolesti koje zahvaćaju prednje rogove, stražnje stupove, korijene i periferne živce. U akutnoj fazi transverzalne ozljede leđne moždine razvija se spinalni šok, u kojem je aktivnost stanica prednjih rogova leđne moždine i spinalni refleksi privremeno inhibirani ispod razine ozljede. Gornja razina spinalne osi, čija disfunkcija može dovesti do atonije, su kaudalni dijelovi moždanog debla, čija je zahvaćenost u dubokoj komi popraćena potpunom atonijom i predskazuje loš ishod kome.
Mišićni tonus može biti smanjen kod različitih vrsta oštećenja malog mozga, koreje, akinetičkih epileptičkih napadaja, dubokog sna, tijekom nesvjestice, stanja poremećene svijesti (nesvjestica, metabolička koma) i neposredno nakon smrti.
Kod napada katapleksije, obično povezanih s narkolepsijom, uz slabost se razvija i mišićna atonija. Napade često izazivaju emocionalni podražaji i obično ih prate druge manifestacije polisimptomatske narkolepsije. Rijetko je katapleksija manifestacija tumora srednjeg mozga. U akutnoj ("šok") fazi moždanog udara, paralizirani ud ponekad pokazuje hipotenziju.
Zaseban problem je hipotonija u dojenčadi („mlitava beba“), čiji su uzroci vrlo raznoliki (moždani udar, Downov sindrom, Prader-Willijev sindrom, porođajna trauma, spinalna mišićna atrofija, kongenitalna neuropatija s hipomijelinizacijom, kongenitalni mijastenični sindromi, dojenački botulizam, kongenitalna miopatija, benigna kongenitalna hipotonija).
Rijetko, hemipareza nakon moždanog udara (s izoliranim oštećenjem lentiformne jezgre) popraćena je smanjenjem mišićnog tonusa.
II. Hipertenzija
Spastičnost
Spastičnost se razvija kod bilo kakvih lezija kortikalnog (gornjeg) motornog neurona i (uglavnom) kortikospinalnog (piramidalnog) trakta. U genezi spastičnosti važna je neravnoteža inhibitornih i olakšavajućih utjecaja iz retikularne formacije srednjeg mozga i moždanog debla s naknadnom neravnotežom alfa i gama motornih neurona leđne moždine. Često se otkriva fenomen "jackknifea". Stupanj hipertoničnosti može varirati od blage do izrazito izražene, kada liječnik nije u stanju prevladati spastičnost. Spastičnost je popraćena hiperrefleksijom tetiva i patološkim refleksima, klonusima i, ponekad, zaštitnim refleksima i patološkom sinkinezom, kao i smanjenjem površinskih refleksa.
Kod hemipareze ili hemiplegije cerebralnog podrijetla, spastičnost je najizraženija u mišićima fleksora ruku i ekstenzorima nogu. Kod bilateralnih cerebralnih (i nekih spinalnih) ozljeda, spastičnost u aduktornim mišićima bedra dovodi do karakteristične disbazije. Kod relativno teških ozljeda kralježnice, u nogama se češće formira grč mišića fleksora, refleksi spinalnog automatizma i paraplegija fleksora.
Ekstrapiramidalna rigidnost
Ekstrapiramidalna rigidnost opaža se kod bolesti i ozljeda koje zahvaćaju bazalne ganglije ili njihove veze sa srednjim mozgom i retikularnom formacijom moždanog debla. Povećani tonus utječe i na fleksore i na ekstenzore (povećani mišićni tonus plastičnog tipa); otpor pasivnim pokretima opaža se kod pokreta udova u svim smjerovima. Intenzitet rigidnosti može varirati u proksimalnim i distalnim dijelovima udova, u gornjem ili donjem dijelu tijela te na desnoj ili lijevoj polovici. Istodobno se često opaža fenomen "zupčanika".
Glavni uzroci ekstrapiramidalne rigidnosti: rigidnost ovog tipa najčešće se opaža kod Parkinsonove bolesti i drugih parkinsonskih sindroma (vaskularni, toksični, hipoksični, postencefalitički, posttraumatski i drugi). U ovom slučaju postoji tendencija postupnog zahvaćanja svih mišića, ali mišići vrata, trupa i fleksora su teže zahvaćeni. Rigidnost mišića ovdje se kombinira sa simptomima hipokinezije i/ili niskofrekventnog tremora u mirovanju (4-6 Hz). Karakteristični su i posturalni poremećaji različite težine. Rigidnost na jednoj strani tijela povećava se aktivnim pokretima kontralateralnih udova.
Rjeđe se plastični hipertonus opaža kod toničnih oblika distoničkih sindroma (početak generalizirane distonije, tonični oblik spazmodičnog tortikolisa, distonija stopala itd.). Ova vrsta hipertonusa ponekad uzrokuje ozbiljne poteškoće u provođenju sindromske diferencijalne dijagnoze (Parkinsonov sindrom, distonički sindrom, piramidalni sindrom). Najpouzdaniji način prepoznavanja distonije je analiza njezine dinamike.
Distonija (termin koji ne opisuje mišićni tonus, već specifičnu vrstu hiperkineze) karakterizirana je mišićnim kontrakcijama koje dovode do karakterističnih posturalnih (distoničkih) fenomena.
Fenomen kontrakontinuiteta
Fenomen kontrakontinencije ili gegenhaltena očituje se sve većim otporom prema bilo kakvim pasivnim pokretima u svim smjerovima. Liječnik ulaže sve veće napore kako bi prevladao otpor.
Glavni uzroci: fenomen se opaža kod oštećenja kortikospinalnih ili mješovitih (kortikospinalnih i ekstrapiramidalnih) putova u prednjim (frontalnim) dijelovima mozga. Prevladavanje ovog simptoma (kao i refleksa hvatanja) na jednoj ruci ukazuje na bilateralno oštećenje frontalnih režnjeva s pretežito oštećenjem u kontralateralnoj hemisferi (metabolički, vaskularni, degenerativni i drugi patološki procesi).
Katatonska rigidnost
Ne postoji općeprihvaćena definicija katatonije. Ovaj oblik povećanog mišićnog tonusa u mnogim je aspektima sličan ekstrapiramidalnoj rigidnosti i vjerojatno ima djelomično podudarajuće patofiziološke mehanizme. Karakterističan je fenomen "voštane fleksibilnosti", danih "zamrzavajućih poza" (katalepsija), "čudnih motoričkih sposobnosti" na pozadini grubih mentalnih poremećaja u slici shizofrenije. Katatonija je sindrom koji još nije dobio jasan konceptualni dizajn. Neobična je po tome što briše granicu između psihijatrijskih i neuroloških poremećaja.
Glavni uzroci: sindrom katatonije opisan je kod nekonvulzivnih oblika epileptičkog statusa, kao i kod nekih teških organskih lezija mozga (tumor mozga, dijabetička ketoacidoza, hepatička encefalopatija), što, međutim, zahtijeva daljnje pojašnjenje. Obično je karakterističan za shizofreniju. Kod shizofrenije, katatonija se manifestira kompleksom simptoma, uključujući mutizam, psihozu i neobičnu motoričku aktivnost, koja varira od izljeva agitacije do stupora. Povezane manifestacije: negativizam, eholalija, ehopraksija, stereotipije, manire, automatska poslušnost.
Dekortikacija i decerebracija rigidnosti
Decerebracijska rigidnost očituje se konstantnom rigidnošću u svim ekstenzorima (antigravitacijskim mišićima), koja se ponekad može povećati (spontano ili bolnom stimulacijom kod pacijenta u komi), očituje se prisilnom ekstenzijom ruku i nogu, njihovom addukcijom, blagom pronacijom i trizmusom. Dekortikacijska rigidnost očituje se fleksijom lakatnih zglobova i zapešća s ekstenzijom nogu i stopala. Decerebracijska rigidnost kod pacijenata u komi („ekstenzorne patološke posture“, „ekstenzorne posturalne reakcije“) ima lošiju prognozu u usporedbi s dekortikacijskom rigidnošću („fleksorske patološke posture“).
Slična generalizirana rigidnost ili spastičnost s retrakcijom (ekstenzijom) vrata i, ponekad, trupa (opisthotonus) može se uočiti kod meningitisa ili meningizma, toničke faze epileptičkog napadaja i kod procesa u stražnjoj kranijalnoj jami koji se javljaju s intrakranijalnom hipertenzijom.
Varijanta grčeva ekstenzora i fleksora kod pacijenta u komi je brzo mijenjajući mišićni tonus udova (hormetonija) kod pacijenata u akutnoj fazi hemoragijskog moždanog udara.
Miotonija
Kongenitalni i stečeni tipovi miotonije, miotonične distrofije, paramiotonije i, ponekad, miksedema manifestiraju se povišenim mišićnim tonusom, koji se u pravilu ne otkriva tijekom pasivnih pokreta, već nakon aktivne voljne kontrakcije. Kod paramiotonije, izrazito povećanje mišićnog tonusa izaziva hladnoća. Miotonija se otkriva testom stiskanja prstiju u šaku, što se manifestira sporim opuštanjem spazmodičnih mišića; ponovljeni pokreti dovode do postupnog obnavljanja normalnih pokreta. Električna stimulacija mišića uzrokuje njihovu povećanu kontrakciju i sporo opuštanje (tzv. miotonična reakcija). Perkusija (udarac čekićem) jezika ili tenara otkriva karakterističan miotonični fenomen - "rupicu" na mjestu udara i adukciju palca sa sporim opuštanjem mišića. Mišići mogu biti hipertrofirani.
Napetost mišića (ukočenost)
Mišićna napetost je posebna skupina sindroma, čija je patogeneza prvenstveno povezana sa spinalnim (interneuroni) ili perifernim lezijama (sindromi hiperaktivnosti motornih jedinica).
Isaacov sindrom (neuromiotonija, pseudomiotonija) očituje se rigidnošću koja se u početku pojavljuje u distalnim dijelovima udova i postupno se širi na proksimalne, aksijalne i ostale mišiće (lice, bulbarni mišići) s otežanim kretanjem, disbazijom i stalnom miokimijom u zahvaćenim mišićima.
Sindrom ukočene osobe, s druge strane, počinje rigidnošću aksijalnih i proksimalnih mišića (prvenstveno mišića zdjeličnog pojasa i trupa) i popraćen je karakterističnim grčevima velikog intenziteta kao odgovor na vanjske podražaje različitih modaliteta (pojačana reakcija preplašenosti).
Usko povezani s ovom skupinom mišićno-toničnih poremećaja su McArdleova bolest, paroksizmalna mioglobulinemija i tetanus.
Tetanus je zarazna bolest koju karakterizira generalizirana mišićna ukočenost, iako su prvo zahvaćeni mišići lica i donje čeljusti. Mišićni grčevi su karakteristični za ovu bolest, a javljaju se spontano ili kao odgovor na taktilne, slušne, vizualne i druge podražaje. Između grčeva, perzistira izražena, obično generalizirana ukočenost.
"Refleksna" rigidnost
„Refleksna“ rigidnost objedinjuje sindrome mišićno-toničke napetosti kao odgovor na bolnu iritaciju kod bolesti zglobova, kralježnice i mišića (na primjer, zaštitna napetost mišića kod upale slijepog crijeva; miofascijalni sindromi; cervikogene glavobolje; drugi vertebrogeni sindromi; povećani mišićni tonus kod periferne traume).
Druge vrste mišićne hipertonije uključuju ukočenost mišića tijekom epileptičkog napadaja, tetaniju i neka druga stanja.
Visoki mišićni tonus opaža se tijekom toničke faze generaliziranih napadaja. Ponekad se opažaju čisto tonički epileptički napadaji bez kloničke faze. Patofiziologija ove hipertonije nije u potpunosti jasna.
Tetanija se manifestira kao sindrom povećane neuromuskularne ekscitabilnosti (simptomi Chvosteka, Trousseaua, Erba itd.), karpopedalni grčevi, parestezija. Češće su varijante latentne tetanije na pozadini hiperventilacije i drugih psihovegetativnih poremećaja. Rjeđi uzrok je endokrinopatija (hipoparatireoidizam).
Psihogena hipertenzija
Psihogena hipertenzija se najjasnije manifestira u klasičnoj slici psihogenog (histeričnog) napadaja (pseudo-napadaja) s formiranjem „histeričnog luka“, s pseudo-distoničnom varijantom psihogene hiperkineze, a također (rjeđe) u slici donje pseudo-parapareze s pseudo-hipertoničnošću u stopalima.
Dijagnostičke studije za poremećaje mišićnog tonusa
EMG, određivanje brzine provođenja živčanih impulsa, opća i biokemijska analiza krvi, elektroliti u krvi, CT ili MRI mozga, analiza cerebrospinalne tekućine. Može biti potrebno: biopsija mišića, CPK u krvi, konzultacije s endokrinologom, psihijatrom.
[ Što treba ispitati?
Koji su testovi potrebni?