Crijevne adhezije

Liječnici smatraju da su crijevne adhezije rezultat patofiziološkog procesa koji se razvija u trbušnoj šupljini i može biti asimptomatski ili se manifestirati nizom znakova.

Danas, crijevne adhezije nakon operacije (postoperativne peritonealne adhezije) ostaju ozbiljan klinički problem i za kirurge i za pacijente.

Epidemiologija

• crijevne priraslice nakon operacije trbušnih organa (osobito na tankom i debelom crijevu) javljaju se kod 80-85% pacijenata;
• nakon ponovljene laparotomije, priraslice se javljaju kod 93-96% pacijenata;
• crijevne priraslice nakon apendicitisa opažene su godinu dana nakon apendektomije kod 23% operiranih pacijenata, a nakon tri godine - kod 57%;
• adhezije crijeva i maternice, kao i adhezije crijeva i jajnika javljaju se u 70% slučajeva kirurškog liječenja ginekoloških patologija;
• U 10-20% slučajeva, adhezije se slučajno otkriju kod pacijenata koji nisu podvrgnuti operaciji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci crijevne adhezije

Pojam "adhezije" odnosi se na proces stvaranja ožiljnog tkiva između crijevnih petlji, kao i između pojedinačnih dijelova crijeva i unutarnje sluznice trbušne stijenke (peritonealne sluznice). To su adhezije tankog crijeva i adhezije debelog crijeva.

Mogu biti zahvaćeni i drugi trbušni i zdjelični organi: jetra, žučni mjehur, maternica (srasline crijeva i maternice), jajovodi, jajnici (srasline crijeva i jajnika), mjehur.

Glavni uzroci crijevnih priraslica nakon operacije - uključujući crijevne priraslice nakon upale slijepog crijeva (apendektomije) i nakon carskog reza (kirurške metode poroda) - povezani su s činjenicom da tijekom abdominalnih kirurških zahvata laparotomijom:

• integritet tkiva peritoneuma i unutarnjih organa je narušen;
• sluznice unutarnjih organa gube vlagu (dokazano je da isušivanje tkiva tijekom operacije povećava stvaranje priraslica);
• unutarnja tkiva dolaze u kontakt sa stranim tvarima (instrumenti, tamponi, materijali za šivanje itd.);
• krv ili krvni ugrušci ostaju na tkivima unutar trbušne šupljine.

Mnogo rjeđe su posljedica zatvorenih ozljeda trbuha i upalnih procesa, tj. nisu povezane s abdominalnom operacijom. Dakle, kronične crijevne priraslice mogu nastati tijekom dugotrajnih upala u mezenteričnom dijelu tankog crijeva (enteritis), cekumu i sigmoidnom kolonu debelog crijeva, kao i tijekom ginekoloških infekcija i oštećenja tkiva zračenjem tijekom radioterapije malignih tumora u trbušnoj šupljini.

Crijevne priraslice kod djece u ranoj dobi mogu se pojaviti zbog kongenitalnih anomalija crijevne strukture: atrezije tankog crijeva, dolihosigme (produženje sigmoidnog kolona), koloptoze (nepravilan položaj debelog crijeva), embrionalnih niti debelog crijeva, invaginacije crijeva. Također, crijevne priraslice kod djece nastaju, kao i kod odraslih, nakon abdominalnih operacija u trbuhu ili zdjelici.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Faktori rizika

Gotovo svatko tko se podvrgne laparotomiji ima visok rizik od razvoja priraslica; a faktori rizika za crijevne priraslice uključuju probleme s fibrinolitičkim sustavom tijela (funkcionalna suprotnost sustavu zgrušavanja krvi). Problemi s fibrinolizom mogu se pratiti ispitivanjem razina inhibitora aktivatora plazminogena u krvi, aktivatora tkivnog plazminogena i produkata razgradnje fibrina u peritonealnoj tekućini.

Prema kirurzima, kronične crijevne adhezije bez prethodne operacije često se javljaju tijekom upalnih procesa na pozadini abdominalne pretilosti, odnosno viška masnog tkiva u području velikog omentuma (nabora koji se nalazi iza visceralnog sloja peritoneuma i prekriva crijevne petlje). Budući da je labavo vezivno tkivo omentuma posebno osjetljivo na stvaranje adhezija pod pritiskom masnih naslaga u području trbuha.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Studije staničnih i humoralnih mehanizama stvaranja adhezija pokazale su da njihova patogeneza leži u narušavanju lokalne ravnoteže između sinteze fibrina i njegove razgradnje (fibrinolize). Tijekom strip operacija ili upala dolazi do oštećenja mezotelnog sloja organskih tkiva i krvnih žila, što uzrokuje prirodnu zaštitnu upalnu reakciju uz istovremenu aktivaciju medijatora upale, kaskade koagulacije i taloženje fibrina, netopljive osnove za stvaranje krvnog ugruška, na oštećenom području.

Kao rezultat toga, propusnost krvnih žila se povećava, a oštećena tkiva izlučuju serozno-hemoragični eksudat koji podržava proces zacjeljivanja. Sadrži leukocite, trombocite, interleukine, makrofage, protein krvne plazme fibrinogen, hijaluronsku kiselinu i proteoglikane. U normalnim uvjetima, fibrin se lizira aktivatorima tkivnog plazminogena, ali tijekom operacija fibrinolitička aktivnost se smanjuje, a višak fibrinogena pretvara se u visoko adhezivne matrice fibrinskog gela koji prekriva tkiva. Fibroblasti počinju rasti i spajati anatomski izolirane strukture trbušne šupljine, u biti pretvarajući se u unutarnje ožiljke - crijevne adhezije u obliku vlaknastih veza.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomi crijevne adhezije

Koji su simptomi crijevnih priraslica? Većina abdominalnih priraslica ostaje nezapažena, ali ako se postojeća patologija manifestira, njezini prvi znakovi su osjećaj boli.

Treba napomenuti da su periodično javljajući bolovi s crijevnim adhezijama lokalizirani u trbušnoj šupljini ili u zdjelici, ovisno o mjestu formiranja vlaknastih veza između crijevnih petlji i okolnih anatomskih struktura.

Bolni grčevi ili uporni bolovi mogu postati intenzivniji neko vrijeme nakon jela i tijekom tjelesne aktivnosti. Kao što liječnici naglašavaju, bolovi od crijevnih priraslica često oponašaju bolove od upale slijepog crijeva, endometrioze ili divertikulitisa.

Simptomi crijevnih priraslica također uključuju: osjećaj nelagode u trbušnoj šupljini zbog povećanog stvaranja crijevnih plinova (nadutost) i unutarnjeg pritiska na trbušnu stijenku (u pupčanoj regiji ili malo ispod), glasno tutnjanje u trbuhu i nadutost.

Zatvor se redovito javlja kod crijevnih priraslica, što je povezano s otežanim kretanjem crijevnog sadržaja zbog poremećaja peristaltike. Nakon jela može se javiti mučnina, pa čak i povraćanje. Ako postoje kronične crijevne priraslice, tada se, uz navedene simptome, opaža i gubitak težine.

Unatoč postupnom porastu razine fibrinogena u trudnica do kraja termina, nove crijevne priraslice se ne stvaraju tijekom trudnoće. Međutim, postojeći "unutarnji ožiljci" mogu se dati do znanja i stvoriti dodatne probleme: od blage boli u trbuhu (30-45 minuta nakon jela) do intenzivnih bolova u trbuhu i probadanju.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikacije i posljedice

Koja je opasnost od crijevnih priraslica? Priraslice tankog crijeva u trbušnoj šupljini često uzrokuju tako negativne posljedice za funkcioniranje probavnog sustava da jedino rješenje problema može biti ponovljena operacija.

Prema ginekolozima, priraslice crijeva i maternice mogu dovesti do sekundarne dismenoreje, a priraslice crijeva i jajnika ili crijevnih petlji s jajovodima mogu dovesti do nemogućnosti začeća.

Prisutnost crijevnih priraslica značajno komplicira svaku kiruršku intervenciju u trbušnoj šupljini, povećavajući rizik od krvarenja i perforacije crijeva.

No najopasnije komplikacije peritonealne fibrozne adhezije su crijevna opstrukcija s adhezijama, koja čini preko 40% svih slučajeva opstrukcije i 60-70% opstrukcija tankog crijeva. Uzrok crijevne opstrukcije kod trudnica u 55% slučajeva su također crijevne adhezije nakon operacije obavljene prije trudnoće.

Crijevne priraslice mogu savijati, rastezati i rotirati pojedinačne dijelove crijeva tako da im se lumen smanji ili potpuno blokira. To uzrokuje razvoj crijevne opstrukcije, kada sadržaj gastrointestinalnog trakta - djelomično ili potpuno - prestane kretati se kroz odgovarajuće dijelove crijeva. Potpuna crijevna opstrukcija je akutno, životno opasno stanje koje zahtijeva hitnu medicinsku pomoć, uključujući i operaciju.

Crijevna opstrukcija s priraslicama (ili crijevna opstrukcija) uzrokuje jake bolove i grčeve u trbuhu, povraćanje, zatvor i zadržavanje plinova u crijevima, abdominalni edem; kod akutne opstrukcije opaža se i blijeda koža, hladan znoj, nagli pad krvnog tlaka i tahikardija. Lokalna opskrba krvlju zbog uvijanja crijevnih petlji prestaje, što može rezultirati nekrozom tkiva i razvojem peritonitisa.

Dojenčad s crijevnom opstrukcijom ima napade plača, ispruža noge i cijelo tijelo, rjeđe mokri, koža iznad fontanele je uvučena, a povraćka je zelena.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Dijagnostika crijevne adhezije

Danas samo instrumentalna dijagnostika omogućuje identifikaciju i utvrđivanje mjesta peritonealne fibrozne adhezije.

U ovoj patologiji, dijagnostička laparoskopija se smatra najinformativnijom i najobjektivnijom metodom.

Gastroenterolozi također koriste: irigografiju (rendgenska snimka crijeva s uvođenjem barija, može otkriti abnormalnu angulaciju crijevnih petlji); kolonoskopiju (endoskopski pregled rektuma); elektrogastroenterografiju; ultrazvučni pregled (UZV) i kompjuteriziranu tomografiju (CT) crijeva i trbušnih organa.

Vaš liječnik može zatražiti kompletnu krvnu sliku kako bi isključio razvoj upale.

[ 30 ]

Diferencijalna dijagnoza

Budući da bolovi u trbuhu, zatvor i drugi simptomi nisu specifični, diferencijalna dijagnostika ultrazvukom i CT-om je neophodna, što omogućuje isključivanje drugih uzroka opstrukcije, poput tumora ili crijevnih striktura.

Liječenje crijevne adhezije

Odmah treba napomenuti da se u modernoj kliničkoj praksi, uključujući i inozemnu, liječenje crijevnih adhezija - s izraženim simptomima i problemima koje uzrokuju - provodi kirurški: metoda lijekova još ne može "raskinuti" vlaknasta vlakna koja povezuju crijevne strukture. Pogotovo ako su adhezije nastale davno, a fibrinski pramenovi postali su gusti i jaki.

Kirurško liječenje opsežnih priraslica provodi se laparotomijom, tj. prilično velikim rezom na peritoneumu, nakon čega se crijevne priraslice diseciraju na otvorenom kirurškom polju. Međutim, postoji velika vjerojatnost (30-40%) da će se nakon ove operacije pojaviti nove priraslice.

U prisutnosti pojedinačnih adhezija, njihova disekcija se provodi laparoskopski (uvođenjem posebnog endoskopskog uređaja u trbušnu šupljinu kroz male rezove). I premda je laparoskopska operacija svakako najbolja opcija, trauma tkiva tijekom disekcije vlaknaste vrpce također je puna recidiva procesa adhezije.

Također se prakticira minimalno invazivni tretman crijevnih adhezija laserom - s malim područjem vlaknaste veze i njenom jasnom lokalizacijom.

Liječenje crijevnih adhezija bez operacije

Domaći liječnici liječe crijevne adhezije bez operacije koristeći određene lijekove koji bi trebali spriječiti pretvorbu fibrinogena u fibrin ili aktivirati fibrinolitički sustav tijela.

Najčešće korišteni lijekovi su:

• antikoagulant heparin - primjenjuje se odmah nakon operacije u potkožno masno tkivo (5000 IU dva puta dnevno); kontraindiciran u slučaju krvarenja i pojačanog krvarenja, problema s bubrezima ili jetrom, leukemije i anemije.
• Kortikosteroid Hidrokortizon (2,5%) ubrizgava se u trbušni mišić ili u šupljinu nakon operacije (100-500 mg) 4 puta dnevno; iako su nedavne kirurške intervencije navedene među kontraindikacijama za lijek (osim teške arterijske hipertenzije, nefritisa, osteoporoze, čira na želucu i šećerne bolesti). Nuspojave hidrokortizona uključuju upalu gušterače, smanjen imunitet, kao i anafilaktički šok i srčani zastoj.
• Enzimski pripravak Hijaluronidaza (Lidaza), prema uputama, koristi se kada je potrebno ukloniti kontrakturu zglobova, ukloniti hematome i omekšati ožiljke na koži.
• Urokinaza (fibrinolitik), koristi se intravenskim infuzijama za tromboflebitis, plućnu emboliju i druge arteriovenske tromboembolije. Standardna doza je 1000-2000 IU/kg/sat. Kontraindikacije uključuju krvarenje i rizik od krvarenja, otvorene rane, a nedavne operacije navedene su među relativnim kontraindikacijama.
• Lijek Fibrinolizin ima iste indikacije i kontraindikacije kao Urokinaza, budući da oba lijeka djeluju na sustav zgrušavanja krvi i fibrinolizu. Fibrinolizin se obično primjenjuje tijekom operacije u trbušnu šupljinu (često u kombinaciji s heparinom).

Osim toga, za jake bolove koriste se lijekovi protiv bolova za crijevne adhezije poput Paracetamola, Spazmalgona, No-shpa (1-2 tablete do tri puta dnevno). Također se propisuju vitamini, u pravilu tokoferol i folna kiselina.

Tradicionalno, liječenje crijevnih adhezija bez operacije uključuje fizioterapijski tretman - u obliku elektroforeze s raznim lijekovima, parafinskih aplikacija na područje trbuha itd. Međutim, preporučljivost fizioterapijskih postupaka izaziva velike sumnje kod mnogih stručnjaka, budući da ne dovode do uklanjanja nastalih adhezija. Iz istog razloga ne biste trebali masirati crijeva kod adhezija koje su nastale mnogo prije pojave simptoma patologije.

Tradicionalna medicina i homeopatija

Među alternativnim metodama, s medicinskog stajališta najprihvatljivije je narodno liječenje pijavicama, čija slina sadrži antikoagulant hirudin.

Naravno, koristan je i savjet o korištenju maslinovog ulja kod priraslica debelog crijeva, budući da nezasićene omega kiseline ovog ulja blagotvorno djeluju na sluznicu gastrointestinalnog trakta. Osim toga, maslinovo ulje (koje se može zamijeniti gotovo bilo kojim drugim) sprječava stvaranje tzv. fekalnih kamenaca, koji značajno kompliciraju proces defekacije u slučaju priraslica debelog crijeva.

No, tradicionalni iscjelitelji preporučuju vanjsku upotrebu ricinusovog ulja - u obliku toplih obloga na trbuhu. Kažu da je ovo ulje posebno korisno za žene s crijevnim i materničnim priraslicama, kao i crijevnim i jajničkim priraslicama. Dobiveno iz sjemenki biljke ricinus (Ricinus L.), ricinusovo ulje sadrži ricinoleinsku kiselinu koja se lako apsorbira u tijelo kroz kožu, potiče limfnu drenažu i poboljšava uklanjanje produkata metabolizma tkiva.

Kao višenamjenski simptomatski lijek preporučuje se uzimanje alkoholne tinkture kore smreke. Za njezinu pripremu 50 g suhe kore prelije se sa 150 ml votke i ostavi se 20 dana. Tinkturu treba uzimati 25-30 kapi dva puta dnevno (prije jela).

Možete pokušati s liječenjem biljem, na primjer, za ublažavanje crijevnih grčeva koristite uvarak od cvjetova kamilice, zdrobljenog korijena kalamusa i listova paprene metvice (u omjeru 2:1:1) - žlicu smjese na 200 ml vode. Uzimajte nekoliko gutljaja tri puta dnevno.

Preporučuje se priprema i uzimanje pola čaše dva puta dnevno (pola sata prije jela) uvarka od cvjetova crvene livadske djeteline, gospine trave, korijena božura i kore livadske slatkoće (livadske slatkoće ili larkspure). Uvarci se pripremaju u omjeru jedne žlice sirovine na 250 ml vode. Također možete pripremiti vodeni napitak od šafranike (Carthamus tinctorius).

Homeopatija može ponuditi sljedeće pripravke za liječenje crijevnih priraslica: Aconitum napellus C6 (u granulama), kapi na bazi sjemenki larkspura Staphysagria, Arnica montana (granule C3, C6), kapi s ekstraktom tratinčice Bellis perennis. Doziranje određuje liječnik homeopat individualno.

Kako se senf koristi za crijevne adhezije? U sastavu tekućeg homeopatskog lijeka Thiosin Aminum, koji se proizvodi od ulja sjemenki gorušice, nalazi se cijeli kompleks biološki aktivnih tvari, uključujući polinezasićene masne kiseline, vitamine A, D, B3, B4, B6, E itd.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Dijeta za crijevne adhezije

Probavni problemi i prehrana za crijevne adhezije jedna su od najvećih poteškoća s ovom patologijom, jer se u nekim slučajevima hrana jednostavno ne probavlja normalno. Stoga se preporučuje jesti samo umjereno toplu meku hranu. Istodobno, potrebno je jesti češće, ali u malim porcijama. Prejedanje je strogo kontraindicirano!

[ 35 ]

Koje namirnice ne smijete konzumirati ako imate crijevne adhezije?

Hrana s visokim udjelom vlakana i biljnih vlakana treba se isključiti iz prehrane kako ne bi preopteretila crijeva i povećala stvaranje crijevnih plinova (a s njima i bol). Dakle, konzumacija kruha smanjuje se na 150 g dnevno, svježe povrće i voće mogu se samo gledati, a kaše za crijevne adhezije, posebno u razdobljima intenzivne manifestacije simptoma, morat će se vrlo jako prokuhati i učiniti polutekućima. Pročitajte više - Dijeta za nadutost

Nutricionisti smatraju punomasno mlijeko, svu masnu, začinjenu, konzerviranu i prženu hranu nepoželjnim proizvodima. Treba piti dovoljno vode (negazirane), svježi kefir i zeleni čaj su vrlo korisni - kod priraslica debelog crijeva.

Iako takva prehrana za crijevne adhezije ne zadovoljava tjelesne potrebe za hranjivim tvarima, može smanjiti bol u trbuhu dok je liječenje u tijeku.

Što možete jesti s crijevnim adhezijama? Prehrambene preporuke

Uključuje juhe s nemasnim temeljcem i krem juhe, nemasnu ribu i piletinu (kuhanu ili na pari), meko kuhana jaja i omlete, sve fermentirane mliječne proizvode (uključujući sir i svježi sir).

Ograničenja i preporuke za proizvode mogu varirati ovisno o prirodi crijevnih komplikacija, pa čak i približan jelovnik za crijevne adhezije treba napraviti uzimajući u obzir individualne karakteristike svakog pacijenta.

Gimnastika za crijevne adhezije

Terapeutske vježbe za crijevne adhezije osmišljene su kako bi osigurale dovoljnu (ali ne pretjeranu) razinu tjelesne aktivnosti i ciljani dinamički utjecaj na problematično područje - trbušnu šupljinu.

Najkorisnije vježbe za crijevne adhezije trebale bi aktivirati lokalnu opskrbu krvlju crijevnih tkiva, ojačati trbušnu stijenku i povećati elastičnost unutarnjih mišićnih vlakana.

Sve vježbe treba izvoditi polako, svaku 8-10 puta, i po mogućnosti ležeći na leđima na tvrdoj površini.

1. Istovremeno savijanje nogu u koljenima, a zatim ispravljanje u početni položaj.
2. Nakon što savijemo noge, stavljajući obje ruke iza glave, podižemo lopatice (trbušni mišić je napet); zatim zauzimamo početni položaj (noge ravno, ruke uz tijelo).
3. Sa savijenim koljenima podignite donji dio leđa i zdjelicu od poda i zadržite se u tom položaju brojeći do 1-2-3 (oslonac na stopalima i lopaticama, ruke ispružene uz tijelo).
4. Istovremeno savijanje nogu u koljenima, nakon čega slijedi njihovo naginjanje prvo udesno, a zatim ulijevo (bez podizanja leđa i donjeg dijela leđa s poda).
5. Poznati "bicikl" se izvodi s maksimalnom amplitudom potkoljenica prema trbušnom zidu i prsima.
6. Naizmjenično savijajte noge (podižući ih od poda) i dodirujte koljeno suprotnim laktom, s laganim okretanjem tijela prema nozi savijenoj u koljenu.

Joga za crijevne adhezije sastoji se uglavnom od dobro poznatog "trbušnog disanja". Vježbu je bolje izvoditi stojeći. Prvo trebate staviti desni dlan na područje prsa, a lijevi dlan na trbuh, ispod pupka. Duboko udahnite kroz nos, prvo napunite donji dio pluća zrakom (trbušni zid treba se podići i napeti, a to je vidljivo na lijevom dlanu koji se također podiže). Vrlo je važno da dlan koji leži na prsima ostane nepomičan tijekom udisaja.

Nakon što ste želudac napunili zrakom do krajnjih granica, trebali biste ga vrlo polako izdahnuti kroz nos i doslovno ga "iscijediti" iz sebe, povlačeći trbušnu stijenku što je dublje moguće prema unutra (prema stražnjoj strani). Tijekom takvog disanja dolazi do prirodne samomasaža crijevnih struktura koje se nalaze neposredno iza peritoneuma. Ali takva vježba je kontraindicirana u slučaju poremećaja srčanog ritma.

Prevencija

Crijevne priraslice je teško spriječiti, ali moderne kirurške tehnologije omogućuju smanjenje rizika od njihove pojave korištenjem jedinstvenih materijala - biorazgradivih (ne zahtijevaju uklanjanje) filmova koji štite trbušno tkivo od peritonealne fibrozne adhezije.

Danas se tijekom operacija koje se izvode laparotomijom (s velikim rezovima skalpela i opsežnim kirurškim područjem), crijevne priraslice mogu spriječiti korištenjem adhezivnih barijera Hyalobarrier, PrevAdh, Intercoat, Evicel, Surgiwrap, CoSeal, Seprafilm.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognoza

Vodeći kirurzi vjeruju da je moderna znanost sposobna pobijediti crijevne adhezije nakon operacije, a u bliskoj budućnosti prognoza za pacijente bit će samo povoljna i neće patiti od posljedica i komplikacija crijevnih adhezija.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]