Progresivna mioklonska epilepsija.

Progresivna mioklonična epilepsija je polietiološki sindrom. Trenutno je identificirano oko 15 nozoloških oblika koji su kombinirani s progresivnom miokloničnom epilepsijom. Progresivna mioklonična epilepsija je složeni sindrom koji uključuje kombinaciju mioklonusa, epilepsije, kognitivnog oštećenja i raznih drugih neuroloških poremećaja (najčešće cerebelarne ataksije) s progresivnim tijekom.

Dijagnostička trijada progresivne mioklonske epilepsije:

1. Mioklonični napadaji.
2. Toničko-klonični napadaji.
3. Progresivni neurološki poremećaji (obično ataksija i demencija).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bolesti kod kojih se javlja progresivna mioklonska epilepsija

Progresivna mioklonska epilepsija javlja se kod sljedećih bolesti:

1. Unverricht-Lundborgova bolest:
   • 1. "Baltički mioklonus";
   • 2. "Mediteranski mioklonus".
2. Laforina bolest.
3. Dento-rubro-palido-Lewisova atrofija.
4. Ceroidna lipofuscinoza:
   • 1. Kasno infantilno;
   • 2. Srednji;
   • 3. Maloljetnik;
   • 4. Odrasli.
5. Gaucherova bolest tipa 3.
6. Sijalidoza, tip 1.
7. Salidoza, tip 2, galaktozijalidoza.
8. MERRF sindrom.
9. GM2 gangliosidoza (tip III).

Bolesti koje graniče s progresivnom mioklonus-epilepsijom (kombinacija epilepsije i mioklonusa):

1. Kombinacija primarne epilepsije i familijarnog mioklonusa (rijetko)
2. Tay-Sachsova bolest
3. Fenilketonurija
4. Lipofuscinosis neonatorum (Santavuori-Haltia sindrom)
5. Subakutni sklerozirajući panencefalitis
6. Wilson-Konovalovljeva bolest
7. Creutzfeldt-Jakobova bolest

Akutna stanja u kojima se može javiti mioklonusna epilepsija:

1. Intoksikacija metil bromidom, bizmutom, strihninom.
2. Virusni encefalitis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Unverricht-Lundborgova bolest

Ova bolest je opisana u dvije podskupine pacijenata. Jedan oblik je prvi put identificiran u Finskoj i potom je nazvan baltički mioklonus. Drugi - na jugu Francuske (Marseille) i trenutno se naziva mediteranski mioklonus.

Dijagnostički kriteriji za Unverricht-Lundborgovu bolest uključuju:

• Početak bolesti je između 6. i 15. godine života (u 86% slučajeva - između 9. i 13. godine).
• Toničko-klonični epileptički napadaji.
• Mioklonus.
• EEG: paroksizmi šiljaka ili polišiljako-valnih kompleksa s frekvencijom od 3-5 u sekundi.
• Progresivni tijek s dodatkom teške cerebelarne ataksije i demencije.

Mioklonus kod Unverricht-Lundborgove bolesti, kao i kod svih progresivnih mioklonskih epilepsija, odnosi se na kortikalni mioklonus. Može biti spontan i opažen u mirovanju ili povezan s pokretima (akcijski mioklonus ili mioklonus akcije) i time značajno ometati pacijentove svakodnevne aktivnosti. Miokloničko trzanje izazivaju i senzorni podražaji (stimulus-senzitivni ili refleksni mioklonus) poput dodira, svjetlosti, zvuka itd. Mioklonus može imati različitu distribuciju po tijelu i varira u intenzitetu čak i kod istog pacijenta. Obično je asinkroničan, može prevladavati u jednom udu ili jednoj polovici tijela, s pojačavanjem se može proširiti na druge dijelove tijela i ponekad se javlja kao generalizirani mioklonički napadaj sa ili bez minimalnog oštećenja svijesti. Kod većine pacijenata mioklonus ima progresivan tijek.

Epilepsija kod Unverricht-Lundbergove progresivne mioklonične epilepsije najčešće se javlja u obliku generaliziranih kloničko-toničko-kloničnih napadaja kratkog trajanja, koji se nazivaju i "mioklonička kaskada". U terminalnoj fazi progresivne mioklonične epilepsije često se opaža klonički epileptički status.

Većina pacijenata razvija tešku cerebelarnu ataksiju i demenciju.

Kod pacijenata s mediteranskim mioklonusom (ranije poznatim kao Ramsay-Huntov sindrom), epileptički napadaji i demencija su vrlo slabo izraženi, a u nekim slučajevima mogu čak biti i odsutni. Gen odgovoran za Unverricht-Lundbergovu bolest nalazi se na kromosomu 21, što je potvrđeno kod pacijenata s mediteranskom varijantom bolesti.

Laforina bolest

Bolest se nasljeđuje autosomno recesivnim putem i počinje u dobi od 6-19 godina. Manifestna manifestacija su generalizirani toničko-klonički epileptički napadaji. Potonji se često kombiniraju s parcijalnim okcipitalnim paroksizmima u obliku jednostavnih halucinacija, skotoma ili složenijih vidnih poremećaja. Vizualni paroksizmi karakterističan su znak Laforine bolesti, uočen kod 50% pacijenata već u ranim stadijima bolesti. Nakon epileptičkih napadaja obično se razvija teški mioklonus mirovanja i akcije. Ataksija je često maskirana teškim mioklonusom. Kognitivno oštećenje može se manifestirati već na početku bolesti. Teži mentalni poremećaji karakteristični su za uznapredovali stadij bolesti. Moguća je prolazna kortikalna sljepoća. U terminalnom stadiju pacijenti su vezani za krevet i imaju demenciju. Smrt nastupa 2-10 godina nakon početka bolesti.

U EEG-u u početnim fazama bolesti detektiraju se pojedinačni šiljasto-valni ili polišiljasto-valni kompleksi. Karakterističan je fenomen fotosenzitivnosti. Kako bolest napreduje, glavna aktivnost se usporava, povećava se broj gore spomenutih paroksizmalnih pražnjenja, pojavljuju se fokalne anomalije, posebno u okcipitalnim regijama, a fiziološki obrasci noćnog spavanja su grubo poremećeni. Na EMG-u se detektira mioklonus u mirovanju.

Dijagnoza. Svjetlosna mikroskopija otkriva Laforina tjelešca u moždanoj kori, tkivu jetre i skeletnim mišićima. Najinformativnija i najpristupačnija metoda je pregled biopsija kože, posebno u području podlaktice.

Dento-rubro-palido-Lewisova atrofija

Ovo je rijetka bolest koja se nasljeđuje autosomno dominantnim obrascem, a karakterizira je degeneracija dento-rubralnog i pallido-Lewisovog sustava. Patogeneza se temelji na prisutnosti CAG tripleta. Karakteristična je anticipacija u sljedećim generacijama i varijabilna klinička ekspresivnost nasljednog defekta. Dob početka varira od 6 do 69 godina. Karakteristična je cerebelarna ataksija, u kombinaciji s distonijom, koreoatetozom, a ponekad i parkinsonizmom. Progresivna mioklonska epilepsija i brzo progresivna demencija opažaju se u 50% slučajeva. Glavni dijagnostički problem je razlikovati ovu bolest od Huntingtonove koreje. EEG pokazuje izljeve sporih valova i generalizirane "šiljaste valove".

[ 10 ]

Ceroidna lipofuscinoza

Ceroidna lipofuscinoza (cerebroretinalna degeneracija) je lipidoza karakterizirana taloženjem autofluorescentnih lipopigmenata u središnjem živčanom sustavu, hepatocitima, srčanom mišiću i mrežnici. Primarni biokemijski defekt koji je u osnovi bolesti nije poznat. Ceroidna lipofuscinoza jedan je od uzroka progresivne mioklonične epilepsije. Postoji nekoliko vrsta ceroidne lipofuscinoze: infantilna, kasna infantilna, rana juvenilna ili intermedijarna, juvenilna i adultna.

Infantilni tip Santavuori-Haltie manifestira se nakon 6-8 mjeseci i u strogom smislu ne pripada progresivnim miokloničnim epilepsijama.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kasni infantilni tip Jansky-Bilshovskyja

Jansky-strongielschowsky sindrom počinje u dobi od 1 do 4 godine s poremećajima kretanja, ataksijom, poremećajima govora. Tipična je mentalna retardacija. Razvijaju se epileptički napadaji i mioklonus. Do 5. godine života obično se razvija atrofija vidnog živca. Tijek je brzo progresivan. EEG pokazuje epileptičku aktivnost u obliku šiljaka i kompleksa "polišiljak-val". Elektronska mikroskopija otkriva granularne lizosomske inkluzije u biopsijama kože, perifernih živaca i rektalne sluznice.

Juvenilni Spielmeyer-Vogt-Sjogrenov tip

Spielme-yer-Vogt-Sjögren je čest u skandinavskim zemljama. Bolest počinje u dobi od 4 do 14 godina (u 70% slučajeva - od 6 do 10 godina) smanjenjem oštrine vida (retinitis pigmentosa) i postupno progresivnim mentalnim poremećajima. Nakon 2-3 godine pridružuju se ekstrapiramidalni simptomi (usporenost pokreta, tremor sličan Parkinsonovoj bolesti), cerebelarna ataksija, mioklonus, piramidalna insuficijencija, absansi ili generalizirani toničko-klonički napadaji. Mioklonus je jasno zastupljen u mišićima lica. Slijed simptoma može varirati. U terminalnoj fazi bolesti, mioklonički napadaji postaju gotovo stalni, a često se razvija klonički epileptički status. Smrt obično nastupa oko 20. godine života. Ultrastrukturni pregled kože i limfocita otkriva vakuolizirane limfocite periferne krvi i karakteristične profile intracelularnih (intralizosomskih) inkluzija u obliku „otisaka prstiju“.

Kufsa, oblik za odrasle

Kufs je rijetka bolest. Dob početka bolesti varira od 11 do 50 godina. Postupno se razvijaju demencija, cerebelarna ataksija i diskinezija. U terminalnoj fazi opažaju se epileptički napadaji i mioklonus. Nema oštećenja vida. Smrtni ishod nastupa otprilike 10 godina nakon početka bolesti. Tipične patomorfološke promjene nalaze se u biopsijama mozga: unutarstanične inkluzije u obliku "otisaka prstiju" i osmofilne granularne skupine. Pri pregledu drugih organa dijagnozu je teže postaviti.

[ 16 ], [ 17 ]

Gaucherova bolest

Gaucherova bolest poznata je u tri oblika: infantilnom (tip I), juvenilnom (tip II) i kroničnom (tip III). Posljednji tip Gaucherove bolesti može se manifestirati kao progresivna mioklonična epilepsija. Bolest je uzrokovana nedostatkom beta-glukocerebrozidaze, a karakterizira je nakupljanje glukocerebrozida u raznim tkivima tijela.

Početak bolesti varira od djetinjstva do odrasle dobi. Bolest se manifestira kao splenomegalija, anemija i neurološki simptomi u obliku supranuklearne paralize pogleda i/ili strabizma, generaliziranih toničko-kloničkih ili parcijalnih napadaja. U ranim fazama primjećuju se i ataksija i umjerena intelektualna retardacija. Kako bolest napreduje, razvijaju se mioklonični paroksizmi. Tijek je progresivan. U EEG-u se nalaze multifokalni "polispike-wave" kompleksi. Nakupine glukocerebrozida nalaze se u biopsijama različitih organa, cirkulirajućih limfocita i koštane srži, kao i u rektalnoj sluznici. Prognozu bolesti karakterizira značajna varijabilnost.

Sijalidoza, tip I

Bolest se temelji na nedostatku neuroaminidaze. Tip nasljeđivanja je autosomno recesivan. Bolest počinje između 8. i 15. godine života. Prvi simptomi su često oštećenje vida (noćna sljepoća), mioklonus i generalizirani epileptički napadaji. Inteligencija obično nije zahvaćena. Mioklonus se opaža u mirovanju, pojačava se voljnim pokretima i dodirom. Senzorna stimulacija izaziva razvoj masivnog bilateralnog mioklonusa. Najtipičniji simptom je mioklonus mišića lica - spontan, nepravilan, s pretežnom lokalizacijom u perioralnom području. Za razliku od mioklonusa u udovima, mioklonus lica perzistira tijekom spavanja. Često se opaža ataksija i parestezija u udovima. Na fundusu se nalazi karakterističan simptom "koštice trešnje", ponekad - zamućenje staklastog tijela. Tijek je progresivan. Mioklonus je povezan s generaliziranim šiljasto-valnim kompleksima na EEG-u. Nedostatak neuroamidaze detektira se u kulturama limfocita i fibroblasta. U većini slučajeva (uz rijetke iznimke) mioklonus brzo napreduje i dovodi do invaliditeta pacijenta.

[ 18 ]

Sijalidoza, tip II

Sijalidozu tipa II (galaktozijalidoza) uzrokuje nedostatak beta-galaktozidaze i opisana je prvenstveno na japanskom jeziku. Manifestira se mentalnom retardacijom, angiokeratomom, hondrodistrofijom, hepatosplenomegalijom i niskim rastom. U fundusu se vidi znak koštice trešnje. Može se razviti sindrom progresivne mioklonus-epilepsije.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

MERRF sindrom

MERRF sindrom ili "mioklonus-epilepsija s iskidanim crvenim vlaknima" odnosi se na mitohondrijske encefalomiopatije (mitohondrijske citopatije). Bolest se nasljeđuje mitohondrijskim tipom i prenosi se majčinom linijom. Dob početka MERRF sindroma varira od 3 do 65 godina. Osim mioklonusa i generaliziranih napadaja, opažaju se progresivna demencija, cerebelarna ataksija i spasticitet; rjeđi su: atrofija vidnog živca, senzorineuralni gubitak sluha, miopatski simptomi, klinički i EMG znakovi periferne neuropatije. Slijed početka simptoma kod MERRF sindroma varira od slučaja do slučaja: neurološki, senzorni i mentalni poremećaji mogu se pojaviti nekoliko godina prije početka epileptičkih napadaja, mioklonusa i ataksije. Klinička ekspresivnost je vrlo varijabilna i polimorfna čak i unutar obitelji. Težina MERRF sindroma također je vrlo varijabilna. EEG pokazuje abnormalnu pozadinsku aktivnost u 80% slučajeva; kompleksi šiljak-val u 73%. U svim slučajevima opažaju se divovski evocirani potencijali. Neuroimaging (CT, MRI) otkriva difuznu kortikalnu atrofiju, lezije bijele tvari različite veličine, kalcifikacije bazalnih ganglija i fokalne kortikalne lezije niske gustoće. Biopsija skeletnih mišića otkriva karakterističnu patomorfološku značajku - iskidana crvena vlakna. U nekim slučajevima, mitohondrijske abnormalnosti otkrivaju se tijekom pregleda kože.

GM2 gangliosidoza tip III

Bolest se nasljeđuje autosomno recesivnim putem. Bolest se temelji na nedostatku enzima heksosaminidaze tipa A (kao kod Tay-Sachsove bolesti, ali ne tako izraženo i ne tako opsežno). Bolest se počinje manifestirati u djetinjstvu ili adolescenciji. Razvija se cerebelarna ataksija, dizartrija, zatim napreduje demencija, spasticitet, disfagija, distonija, epileptički napadaji i mioklonus. Neki pacijenti imaju atipičan fenomen "koštice trešnje" u fundusu. Bolest napreduje sporo tijekom mnogo godina. Neki pacijenti žive i do 40 godina.