Proptoza: uzroci, dijagnoza, liječenje i prognoza kod djece i odraslih

Proptoza je anteriorno pomicanje očne jabučice, što uzrokuje da oko izgleda ispupčeno. U kliničkoj praksi, to nije bolest sama po sebi, već važan simptom koji može ukazivati na upalu, infekciju, vaskularnu anomaliju, krvarenje, endokrinu orbitopatiju ili orbitalni tumor. Stoga, proptoza uvijek zahtijeva ne samo opis vanjskog znaka već i traženje njezinog uzroka. [1]

Izrazi "proptoza" i "egzoftalmus" često se koriste naizmjenično. Međutim, u strožem smislu, egzoftalmus se češće povezuje s bolešću oka uzrokovanom štitnjačom, dok se proptoza povezuje s bilo kakvim prednjim pomicanjem oka, bez obzira na uzrok. Za liječnika je klinički kontekst važniji od same riječi: je li proces jednostran ili obostran, brzina razvoja, prisutnost boli, vrućice, dvostrukog vida, smanjenog vida i pulsiranja. [2]

Kod odraslih, najčešći uzrok bilateralne proptoze je bolest štitnjače i oka povezana s Gravesovom bolešću. Kod djece, najčešći uzrok proptoze je orbitalni celulitis, infekcija orbitalnog tkiva iza orbitalne septume. Ova je razlika važna jer se iznenadna proptoza kod djeteta često tumači kao potencijalno opasna infekcija, dok je kod odraslih razlog da se prvenstveno isključi endokrina orbitopatija, a istovremeno se uzimaju u obzir tumori i vaskularni uzroci. [3]

S praktičnog stajališta, proptoza predstavlja opasnost koja nadilazi sam kozmetički nedostatak. Može dovesti do nepotpunog zatvaranja očnih kapaka, suhoće i ulceracije rožnice, ograničenog pokreta oka, dvostrukog vida, povećanog intraokularnog tlaka i, u težim slučajevima, kompresije vidnog živca s nepovratnim gubitkom vida. U nekim slučajevima, poput orbitalnog kompartmentskog sindroma, posljedice se mogu mjeriti u minutama ili satima. [4]

Zaseban problem je pseudoproptoza, kada se oko čini ispupčenim, ali nema pravog prednjeg pomaka. To se može dogoditi kod teške retrakcije kapka, teškog hipertireoze bez orbitalnih infiltrativnih lezija, teške pretilosti, a također i kod povećane očne jabučice, kao što je kod kongenitalnog glaukoma. Stoga se vanjski dojam mora potvrditi objektivnim mjerenjem i vizualizacijom. [5]

Ključna činjenica	Zašto je ovo važno?
Proptoza je simptom, a ne konačna dijagnoza [6]	Liječenje se odabire na temelju uzroka, a ne samo vanjskih znakova.
Kod odraslih, čest uzrok je bolest oka sa štitnjačom [7]	Potrebna je procjena funkcije štitnjače i orbitalno snimanje.
Kod djece je čest uzrok orbitalni celulitis [8]	Potrebna je hitna procjena zbog infekcije i prijetnje vidu.
Akutna proptoza može biti hitno stanje [9]	Pregled i liječenje se ne mogu odgoditi.

Šifra prema ICD-10 i ICD-11

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, deseto izdanje, proptoza je klasificirana pod odjeljkom H05.2 - Egzoftalmička stanja. Za kliničke detalje, brojni sustavi dodatno koriste potkategorije, kao što su za nespecificirani egzoftalmus, stalni, povremeni ili pulsirajući egzoftalmus. To naglašava da se kodiranje ovdje često ne temelji samo na simptomu već i na njegovom kliničkom obliku. [10]

Međunarodna klasifikacija bolesti, jedanaesto izdanje, koristi kod 9A20.00 - anteriorni pomak očne jabučice - koji eksplicitno uključuje proptozu i egzoftalmus. Ovo izdanje omogućuje postkoordinaciju, što znači mogućnost dodavanja elemenata za pojašnjenje, poput lateralizacije. To je praktično u praksi, jer isti simptom može biti jednostran, obostran, stalan ili povezan sa specifičnim uzrokom, što također zahtijeva zasebno kodiranje. [11]

Klasifikacija	Kodirati	Što to znači?
MKB-10	H05.2 [12]	Egzoftalmološka stanja
ICD-10, klinički detalji	H05.20 [13]	Nespecificirani egzoftalmus
MKB-11	9A20.00 [14]	Anteriorni pomak očne jabučice, uključujući proptozu i egzoftalmus
MKB-11	Postkoordinacija [15]	Moguće je razjasniti nuspojave i klinički kontekst

Epidemiologija

Sama proptoza, kao simptom, nema jedinstvenu globalnu epidemiološku statistiku jer se javlja kod širokog spektra bolesti. Stoga se u stvarnoj kliničkoj praksi epidemiologija procjenjuje na temelju temeljnih uzroka. Najznačajniji uzroci kod odraslih su bolesti štitnjače i oka, a kod djece orbitalni celulitis i određeni tumori. [16]

Bolest štitnjače i oka razvija se u otprilike 25%–50% pacijenata s Gravesovom bolešću. Moderni pregledi također procjenjuju ukupnu incidenciju bolesti štitnjače i oka od otprilike 155 na 100 000 stanovnika i prosječnu godišnju incidenciju od otprilike 5 na 100 000 osoba-godina, iako se brojke razlikuju među zemljama i ovise o korištenoj bazi podataka.[17]

Prema velikim pregledima, bolest je češća kod žena, posebno u srednjoj dobi, ali teški oblici se češće opažaju kod starijih pacijenata. Rizik od progresije koja ugrožava vid je nizak, ali ne i nula: teško povećanje orbitalnog sadržaja s rizikom od kompresije vidnog živca ili teške keratopatije uzrokovane izloženošću opisano je kod otprilike 2%-8% pacijenata s bolešću oka uzrokovanom štitnjačom. [18]

Djetinjstvo karakterizira drugačiji obrazac uzroka. Infektivni procesi, prvenstveno orbitalni celulitis, zauzimaju istaknuto mjesto. Nadalje, ovisno o dobi, diferencijalna dijagnoza uključuje dermoidne ciste, rabdomiosarkom, metastatski neuroblastom, leukemijske infiltrate i vaskularne malformacije. [19]

Stopa razvoja simptoma također je epidemiološki važna. Akutna unilateralna proptoza češće je povezana s infekcijom, krvarenjem ili vaskularnim incidentom, dok sporo napredujuća kronična unilateralna proptoza više ukazuje na tumor. Ovo nije apsolutno pravilo, ali je korisna klinička smjernica čak i pri početnom pregledu. [20]

Epidemiološki orijentir	Što je poznato
Kod odraslih, glavni uzrok proptoze je	Bolest oka uzrokovana štitnjačom [21]
Kod djece je glavni uzrok proptoze	Orbitalni celulit [22]
Prevalencija bolesti štitnjače oka kod Gravesove bolesti	Oko 25%-50% [23]
Procijenjena godišnja incidencija bolesti štitnjače oka	Oko 5 na 100 000 osoba-godina [24]
Teški oblici s prijetnjom vida	Otprilike 2%-8% [25]

Razlozi

Uzroci proptoze se prikladno dijele na upalne, infektivne, endokrine, vaskularne, traumatske i neoplastične. Ovaj pristup je važan jer isti vanjski simptom može zahtijevati hitnu primjenu antibiotika, hitnu dekompresiju, protuupalnu terapiju, operaciju ili onkološko liječenje. [26]

U odraslih, glavni uzrok bilateralne proptoze ostaje bolest oka povezana sa štitnjačom. Uključuje povećanje ekstraokularnih mišića, orbitalne masti i vezivnog tkiva, što uzrokuje da orbitalni sadržaj doslovno "ne stane" unutar koštane orbite i gura oko prema naprijed. Isti uzrok može stvoriti i asimetričnu sliku, iako je bilateralna zahvaćenost tipičnija. [27]

Infektivni uzroci su posebno važni zbog rizika od brzog pogoršanja. Orbitalni celulitis obično se javlja širenjem infekcije iz paranazalnih sinusa, najčešće etmoidnog labirinta, ali moguće je i odontogeno širenje, trauma, ugrizi, strana tijela i hematogeno širenje. Pacijenti sa šećernom bolešću i imunodeficijencijom najosjetljiviji su na gljivične orbitalne infekcije. [28]

Vaskularni uzroci uključuju karotidno-kavernoznu fistulu, trombozu kavernoznog sinusa i sindrom orbitalnog odjeljka sekundarno uzrokovan retrobulbarnim krvarenjem. Znakovi uključuju pulsiranje oka, orbitalni šum, jaku bol, brzo pogoršanje simptoma, smanjen vid i oftalmoplegiju. Ova stanja su među najopasnijima. [29]

Neoplastični uzroci ovise o dobi. Kod djece treba uzeti u obzir rabdomiosarkom, metastatski neuroblastom i leukemijske infiltrate. Kod odraslih su češći orbitalni limfom, meningiom, mukokela, kavernozne venske malformacije, tumori suznih žlijezda i sekundarno širenje tumora iz paranazalnih sinusa i intrakranijalnih struktura. Kod tumora se dijagnoza sumnja na temelju pregleda i neuroimaginga, ali potvrda često zahtijeva biopsiju. [30]

Pseudoproptoza i stanja koja oponašaju pravu očnu protruziju su odvojena. To uključuje retrakciju kapka kod tireotoksikoze bez orbitalne infiltrativne bolesti, tešku pretilost, Cushingov sindrom i povećanje same očne jabučice, kao što je kod kongenitalnog glaukoma. Previdjeti ovu točku može dovesti do pogrešne procjene težine stanja i nepotrebnog liječenja. [31]

Grupa razloga	Primjeri
Endokrini	Bolest oka uzrokovana štitnjačom [32]
Zarazno	Orbitalni celulitis, gljivična infekcija orbite [33]
Vaskularna i hitna pomoć	Karotidno-kavernozna fistula, tromboza kavernoznog sinusa, sindrom orbitalnog odjeljka [34]
Tumor	Limfom, meningiom, mukokela, tumori suzne žlijezde, rabdomiosarkom [35]
Lažna proptoza	Retrakcija očnih kapaka, pretilost, kongenitalni glaukom [36]

Faktori rizika

Čimbenici rizika razlikuju se ovisno o uzroku, ali za bolesti oka povezane sa štitnjačom, najbolje proučeni čimbenici su pušenje, disfunkcija štitnjače, visoke razine antitijela na receptore hormona koji stimulira štitnjaču i terapija radioaktivnim jodom kod nekih pacijenata. Pušenje se smatra jednim od najvažnijih čimbenika koje je moguće promijeniti: povezano je s težim tijekom i slabijim odgovorom na liječenje. [37]

Rizik od teške progresije veći je kod pacijenata s nekompenziranim statusom štitnjače. Održavanje eutireoze smatra se jednim od osnovnih načela za sprječavanje progresije orbitopatije. To je posebno važno kod pacijenata koji već imaju retrakciju očnih kapaka, suhe oči, diplopiju ili blagu proptozu. [38]

Čimbenici rizika za orbitalni celulitis uključuju sinusitis, zubne infekcije, traumu očnih kapaka i orbite, ugrize, strana tijela i stanja koja slabe imunološki odgovor. Pacijenti s dijabetesom i imunodeficijencijom imaju veću vjerojatnost da će razviti težak i kompliciran tijek bolesti, uključujući invazivne gljivične infekcije. [39]

Za orbitalni kompartment sindrom, rizik se povećava nakon traume lica, operacije, retrobulbarnih injekcija, masivnog krvarenja i nekih rijetkih uzroka povećanog orbitalnog tlaka. Za tumorsku proptozu, glavni faktor rizika nije jedan vanjski okidač, već dobni profil bolesti i anamneza malignosti. Stoga su pri prikupljanju pritužbi uvijek važna pitanja o prethodnom raku, bolesti štitnjače, nedavnoj traumi i infekcijama sinusa. [40]

Faktor rizika	Koji je razlog tome?
Pušenje	Teža bolest štitnjače i slabiji odgovor na liječenje [41]
Disfunkcija štitnjače	Razvoj i napredovanje bolesti štitnjače oka [42]
Radioaktivni jod kod nekih pacijenata	Može povećati rizik od pogoršanja orbitopatije [43]
Sinusitis, trauma, ugrizi, strana tijela	Orbitalni celulit [44]
Trauma i retrobulbarno krvarenje	Sindrom orbitalnog odjeljka [45]

Patogeneza

Patogeneza proptoze općenito se svodi na jedan mehanički princip: unutar ograničenog prostora koštane orbite povećava se količina tkiva, tekućine, krvi ili upalnog infiltrata. Budući da se orbita praktički ne može proširiti, višak volumena pomiče očnu jabučicu prema naprijed. Zbog toga se isti klinički znak može pojaviti kod upale, tumora i krvarenja. [46]

Kod bolesti oka uzrokovanih štitnjačom, autoimuna upala, aktivacija orbitalnih fibroblasta, nakupljanje glikozaminoglikana, edem i preoblikovanje orbitalnog tkiva igraju vodeću ulogu. Fibroblasti se aktiviraju putem receptora hormona koji stimulira štitnjaču i inzulinu sličnih faktora rasta, nakon čega slijedi povećana upala citokina, adipogeneza i fibroza. Kao rezultat toga, ekstraokularni mišići i orbitalno masno tkivo se povećavaju. [47]

Kod orbitalnog celulitisa, proptozu uzrokuje oticanje tkiva, upalni eksudat, ponekad subperiostalni apsces i povećanje intraorbitalnog tlaka. Ako proces napreduje, oštećuje se pokretljivost oka, venski odljev i perfuzija vidnog živca i mrežnice. Na taj način infektivna upala može brzo napredovati od lokaliziranog problema do prijetnje vidu, pa čak i životu. [48]

Kod tumora je mehanizam obično sporiji. Masa postupno zauzima prostor u očnoj duplji, pomičući oko u smjeru suprotnom od lezije ili uzrokujući aksijalnu proptozu ako se nalazi duboko iza očne jabučice unutar conus muscularis. Smjer pomicanja pruža važan trag o lokalizaciji procesa čak i prije tomografije. [49]

Kod orbitalnog kompartment sindroma mehanizam je najdramatičniji: naglo povećanje orbitalnog tlaka dovodi do smanjene perfuzije vidnog živca i mrežnice. Ishemija može brzo postati nepovratna, stoga snimanje ne bi smjelo odgoditi dekompresiju. Ovaj patogenetski princip objašnjava zašto se, ako se posumnja na ovo stanje, odmah izvode lateralna kantotomija i kantoliza. [50]

Mehanizam	Proizlaziti
Povećanje volumena tkiva u zatvorenoj orbiti	Anteriorni pomak oka [51]
Autoimuna upala orbitalnih fibroblasta	Edem, adipogeneza, fibroza, proptoza štitnjače [52]
Infekcija i stvaranje apscesa	Brzo povećanje tlaka, bol, pogoršanje vida [53]
Rast tumora	Sporo pomicanje oka, ponekad s promjenom smjera [54]
Nagli porast tlaka u orbiti	Ishemija vidnog živca i mrežnice [55]

Simptomi

Glavni simptom je osjećaj ili vidljivo ispupčenje oka. Ponekad to ne primijeti sam pacijent, već rodbina ili liječnik, na temelju asimetrije lica. Ako je proces jednostran, razlika je obično uočljivija; kod bilateralne varijante s polaganim početkom, pacijent može dugo vremena doživljavati promjenu kao "umoran" ili "široko otvoren" izgled. [56]

Proptozu često prate suhoća, suzenje, iritacija, fotofobija i osjećaj stranog tijela. Ovi simptomi nastaju zbog nepotpunog zatvaranja kapaka i veće površine rožnice izložene zraku. Ako je očna površina slabo zaštićena, razvijaju se epitelni defekti i rizik od ulceracije rožnice. [57]

Drugi važan skup simptoma povezan je s oštećenom pokretljivošću oka: dvostruki vid, bol pri pokretu i ograničen pogled prema gore, dolje ili u stranu. Bol i osjetljivost pri pokretima oka posebno su karakteristični za infektivne procese, dok bolest oka uzrokovana štitnjačom karakterizira progresivno ograničeno kretanje i diplopija na pozadini povećanja mišića. [58]

Posebno zabrinjavajući znakovi uključuju smanjen vid, promjene u percepciji boja, simptome u polju, jaku glavobolju, vrućicu, pulsiranje oka i oftalmoplegiju. Ovi nalazi ukazuju na kompresiju vidnog živca, trombozu kavernoznog sinusa, karotidno-kavernoznu fistulu, tešku orbitalnu infekciju ili sindrom odjeljka.[59]

Brzina razvoja također je dio simptomskog kompleksa. Iznenadna ili vrlo brza proptoza karakterističnija je za krvarenje, infekciju i vaskularne uzroke. Sporo napredovanje tijekom tjedana i mjeseci više je u skladu s tumorom ili kroničnim upalnim procesom. [60]

Simptom	Što bi to moglo značiti?
Ispupčeno oko	Prava proptoza, koja zahtijeva mjerenje i traženje uzroka [61]
Suhoća, fotofobija, iritacija	Izloženost rožnice zbog nepotpunog zatvaranja očnih kapaka [62]
Dvostruki vid i ograničeno kretanje	Lezije ekstraokularnih mišića ili rast volumena u orbiti [63]
Bol, vrućica, crvenilo	Infekcija ili akutna upala [64]
Pulsiranje, buka, nagli pad vida	Vaskularna patologija ili sindrom odjeljka [65]

Klasifikacija, oblici i faze

Ne postoji univerzalni stadij za proptozu kao simptom, jer stadiji ovise o uzroku. U kliničkoj praksi, proptoza se obično opisuje pomoću nekoliko parametara: jednostrana ili obostrana, akutna ili kronična, aksijalna ili neaksijalna, konstantna, povremena ili pulsirajuća. Ovaj format opisa je mnogo korisniji od pokušaja mehaničkog određivanja općeg stadija. [66]

Aksijalna proptoza odnosi se isključivo na anteriorni pomak oka i češća je kod procesa smještenih duboko iza oka unutar mišićnog konusa. Neaksijalna proptoza ukazuje na superiorni, inferiorni, medijalni ili lateralni pomak i pomaže u identificiranju dijela orbite ili susjedne anatomske zone iz kojeg procesa potječe. [67]

Na temelju vremena razvoja, korisno je razlikovati akutnu, subakutnu i kroničnu proptozu. Akutni oblik karakterističan je za orbitalno krvarenje, sindrom odjeljka, orbitalni celulitis i neke vaskularne incidente. Kronični oblik češći je kod tumora i endokrine orbitopatije. [68]

Ako je uzrok bolest oka sa štitnjačom, tada je prikladno govoriti o aktivnoj upalnoj fazi i neaktivnoj fibrotičnoj fazi. To je ključno jer su protuupalne i ciljane terapije učinkovitije tijekom aktivne faze, dok su rehabilitacijska kirurgija, korekcija strabizma i operacija očnih kapaka učinkovitije tijekom neaktivne faze. [69]

Klasifikacijska značajka	Opcije
Sa strane	Jednostrano, dvostrano [70]
U smjeru	Aksijalni, neaksijalni [71]
Po tempu	Akutni, subakutni, kronični [72]
Po liku	Konstantno, povremeno, pulsirajuće [73]
Za bolesti oka sa štitnjačom	Aktivna faza i neaktivna fibrotička faza [74]

Komplikacije i posljedice

Najčešća lokalna komplikacija je oštećenje očne površine. Kada se kapci ne zatvore u potpunosti, rožnica se isušuje, gubi zaštitu i postaje osjetljiva na erozije, infekcije i čireve. U teškim slučajevima to više nije samo nelagoda, već put do trajnog gubitka vida. [75]

Drugi veliki skup komplikacija povezan je s ograničenim pokretima očiju i diplopijom. Čak i ako je vid očuvan, trajni dvostruki vid može dramatično smanjiti kvalitetu života, ograničavajući čitanje, vožnju i rad. Za pacijente s bolešću oka uzrokovanom štitnjačom, kozmetičke promjene i diplopija često postaju glavni uzrok kronične psihičke nevolje. [76]

Najopasnija komplikacija je kompresija vidnog živca s gubitkom vida. To je rijetko kod bolesti oka uzrokovanih štitnjačom, ali zahtijeva hitno liječenje. U prisutnosti orbitalnog kompartmentskog sindroma, teške infekcije ili tromboze kavernoznog sinusa, prijetnja vidu i životu može se vrlo brzo povećati. [77]

Infektivna proptoza predstavlja rizik ne samo za oko. Orbitalni celulitis može biti kompliciran trombozom kavernoznog sinusa, meningitisom, apscesom mozga, trombozom središnje retinalne arterije ili vene i optičkom neuropatijom. Stoga takvi pacijenti zahtijevaju hitno snimanje, hospitalizaciju i promatranje. [78]

Komplikacija	Što je opasno?
Ekspozicijska keratopatija	Erozije, ulkusi rožnice, smanjen vid [79]
Ograničeni pokreti očiju	Diplopija i perzistentno funkcionalno oštećenje [80]
Kompresija optičkog živca	Nepovratni gubitak vida [81]
Intrakranijalne komplikacije infekcije	Meningitis, apsces mozga, tromboza kavernoznog sinusa [82]

Kada posjetiti liječnika

Svaku novu proptozu, čak i ako se čini "beznačajnom" i bezbolnom, treba pregledati liječnik. Prava proptoza rijetko je bezopasan nalaz, a vizualni dojmovi često podcjenjuju ozbiljnost uzroka. Što se ranije provedu mjerenja i snimanja, manji je rizik od previđanja tumora, infekcije ili kompresije vidnog živca. [83]

Hitno liječenje potrebno je ako se proptoza brzo razvije, posebno na jednoj strani. Ovaj scenarij zahtijeva isključivanje orbitalnog celulitisa, retrobulbarnog krvarenja, karotidno-kavernozne fistule, tromboze kavernoznog sinusa i sindroma kompartmenta. U tim situacijama čekanje na zakazani pregled je opasno. [84]

Hitni znakovi uključuju bol ili crvenilo oka, glavobolju, smanjen vid, dvostruki vid, vrućicu, pulsirajuću izbočinu i proptozu kod novorođenčeta. Ovo je popis znakova upozorenja koji zahtijevaju hitan pregled. [85]

Kod pacijenata s Gravesovom bolešću, nove promjene u izgledu očiju, osjećaj pritiska iza oka, suhoća, dvostruki vid, smanjen vid i nemogućnost potpunog zatvaranja kapaka razlozi su za hitan posjet. Čak i ako se pokazatelji štitnjače već liječe, orbitopatija može zahtijevati zaseban oftalmološki pristup. [86]

Situacija	Hitnost
Svaka novonastala proptoza	Osobni pregled je obavezan [87]
Brza unilateralna proptoza	Hitno, često na dan pojave simptoma [88]
Bol, crvenilo, vrućica, smanjen vid	Hitna pomoć [89]
Pulsiranje ili buka u oku	Hitno isključenje vaskularne patologije [90]

Dijagnostika

Dijagnoza započinje s tri pitanja: je li riječ o pravoj proptozi ili pseudoproptozi, koliko se brzo razvila i postoji li neposredna prijetnja vidu. U ovoj fazi liječnik već procjenjuje zahvaćenu stranu, bol, temperaturu, diplopiju, oštrinu vida, percepciju boja, odgovor zjenica, pokrete oka i stanje rožnice. Anamneza nedavne traume, sinusitisa, bolesti štitnjače ili raka može odmah suziti potragu za uzrokom. [91]

Sljedeći korak je objektivno mjerenje. To se provodi egzoftalmometrijom, najčešće po Hertelu. Normalne vrijednosti variraju ovisno o dobi, spolu i etničkoj skupini u različitim izvorima, ali izbočina od približno 12-21 milimetara općenito se smatra normalnom, dok se razlika između očiju veća od 2 milimetra smatra abnormalnom. Neki priručnici također navode konzervativniju smjernicu od "obično manje od 20 milimetara", dodatno naglašavajući važnost usporedbe sa suprotnim okom i specifičnom vrstom instrumenta. [92]

Laboratorijski pregled određuje se prema sumnji na uzrok. Ako liječnik posumnja na bolest oka sa štitnjačom, ključni su hormon koji stimulira štitnjaču, slobodni hormoni štitnjače i antitijela na receptore hormona koji stimuliraju štitnjaču, budući da je ovaj autoimuni put povezan s težinom bolesti. Ako se sumnja na infektivni proces, bolničkoj procjeni obično se dodaju kompletna krvna slika, hemokulture i, prema potrebi, drugi upalni markeri. [93]

Slikovni pregled je gotovo uvijek potreban osim ako uzrok nije očit. Kompjuterizirana tomografija i magnetska rezonancija orbita pomažu u potvrđivanju same proptoze i procjeni mišića, masnog tkiva, vidnog živca, sinusa te prisutnosti apscesa, tumora, krvarenja ili koštanih promjena. Ako se sumnja na pulsatilnu proptozu i vaskularne anomalije, može biti potrebna magnetska rezonancija angiografije ili drugo vaskularno snimanje. [94]

Postoje i važni klinički obrasci. Kod orbitalnog celulitisa, proptoza, bol pri pokretu oka, ograničena pokretljivost, crvenilo, kemoza i smanjen vid su alarmantni; CT snimanje često otkriva upalu orbitalnog tkiva, promjene sinusa, a ponekad i subperiostalni apsces. Kod tumora, dijagnoza se često postavlja kombinacijom spore progresije, neuroimaging podataka i, ako je potrebno, biopsije. [95]

Dijagnoza hitnih stanja je zasebno pitanje. Ako se sumnja na sindrom orbitalnog odjeljka, klinička dijagnoza i dekompresija su važniji od čekanja na snimanje, jer odgađanje može koštati vida. Ako se sumnja na kompresivnu distiroidnu optičku neuropatiju, potrebno je hitno liječenje i vrlo pažljivo praćenje vidne funkcije. [96]

Dijagnostički korak	Što traže?
Pregled i anamneza	Stopa progresije, bol, diplopija, smanjen vid, štitnjača i infektivna anamneza [97]
Egzoftalmometrija	Potvrda prave proptoze i asimetrije veće od 2 milimetra [98]
Testovi	Hormoni štitnjače, antitijela, u slučaju infekcije - opći klinički i bakteriološki testovi [99]
Kompjuterska i magnetska rezonancija	Mišić, masno tkivo, apsces, tumor, krvarenje, sinusi [100]
Vaskularne studije	U slučaju pulsirajuće proptoze i sumnje na fistulu [101]
Biopsija	Potvrda nekih tumorskih i atipičnih upalnih procesa [102]

Diferencijalna dijagnoza

Prva diferencijalna dijagnoza je prava proptoza ili pseudoproptoza. Prava proptoza potvrđuje se mjerenjem i vizualizacijom. Pseudoproptoza je moguća kod retrakcije kapka, velike očne jabučice, teške pretilosti i određenih endokrinih stanja bez stvarnog povećanja volumena orbitalnog tkiva. Pogreška u ovoj fazi može dovesti do prekomjerne dijagnoze ili propuštene orbitalne patologije. [103]

Druga ključna diferencijalna dijagnoza je orbitalni i preorbitalni celulitis. Preorbitalnu upalu karakterizira oticanje i crvenilo kapka uz normalan položaj oka, očuvan vid i normalnu pokretljivost. Orbitalni celulitis, s druge strane, karakterizira proptoza, bolni pokreti oka, ograničena pokretljivost, smanjena oštrina vida i veći rizik od intrakranijalnih komplikacija. [104]

Treći blok je bolest oka uzrokovana štitnjačom u odnosu na tumor orbite. Orbitopatiju štitnjače više karakterizira bilateralnost, retrakcija očnih kapaka, suhoća, diplopija i kombinacija s disfunkcijom štitnjače. Tumore češće karakterizira spora progresija, ponekad unilateralnost, pomicanje oka u određenom smjeru te potvrda tomografijom, a zatim biopsijom. [105]

Četvrti blok su vaskularni uzroci. Pulsatilna proptoza s orbitalnim šumom posebno ukazuje na karotidno-kavernoznu fistulu. Oftalmoplegija, glavobolja, ptoza, vrućica i oštećenje vida zahtijevaju isključivanje tromboze kavernoznog sinusa. Brzo, bolno ispupčenje nakon traume ili operacije prvenstveno ukazuje na retrobulbarno krvarenje i kompartment sindrom. [106]

Konačno, diferencijalna dijagnoza kod djece razlikuje se od one kod odraslih. U ranom djetinjstvu važni su dermoid, vaskularne lezije, rabdomiosarkom, neuroblastom i leukemija. Stoga se kod djeteta, čak i bez jake boli i vrućice, jednostrana ili obostrana proptoza ne može protumačiti kao jednostavno oticanje očnih kapaka. [107]

Potrebno je razlikovati	Razlikovalne značajke
Prava proptoza i pseudoproptoza	Mjerenje, vizualizacija, odsutnost stvarnog pomaka u izrazima lica [108]
Preorbitalni i orbitalni celulitis	Kod orbitalne disfunkcije javlja se proptoza, bol tijekom kretanja, ograničena pokretljivost i moguće smanjenje vida [109]
Orbitopatija i tumor štitnjače	Pozadina štitnjače i bilateralnost u odnosu na spor lokalni rast i potrebu za biopsijom [110]
Vaskularna patologija i upala	Pulsiranje, buka, akutni tijek, teški neurološki simptomi [111]
Tumori i infekcije u djetinjstvu	Dobni profil i podaci tomografije mnogo odlučuju [112]

Liječenje

Liječenje proptoze uvijek se temelji na uzroku. Ne postoji univerzalna "pilula za ispupčene oči". Prva odluka liječnika je utvrditi postoji li prijetnja rožnici, vidnom živcu ili životu pacijenta. Ako postoje znakovi hitnog stanja, liječenje započinje paralelno s daljnjim pregledom, a ne nakon što je završen potpuni pregled. [113]

Gotovo svaki uzrok zahtijeva mjere zaštite očne površine. Koriste se hidratantne kreme, noćne zaštitne maske ili mehanička zaštita rožnice, dok se u slučajevima teškog lagofalmusa koriste agresivnije metode prekrivanja očne površine. To je posebno važno kada se sama izbočina još nije povukla, a rožnica već pati. [114]

Za blagu aktivnu bolest štitnjače oka, glavni oslonci su lokalne mjere, promatranje, prestanak pušenja i održavanje normalne funkcije štitnjače. Za neke pacijente u područjima s nedovoljnim unosom selena može se razmotriti kura selenita (100 mikrograma) dva puta dnevno tijekom 6 mjeseci. Kliničke smjernice naglašavaju da je ova strategija prikladna za blagu aktivnu bolest, a ne za tešku proptozu koja ugrožava vid. [115]

Ako bolest oka štitnjače karakterizira pretežno upalna aktivnost bez značajne proptoze ili izražene diplopije, intravenska glukokortikosteroidna terapija smatra se preferiranom opcijom. Konsenzus Američkog udruženja za štitnjaču i Europskog udruženja za štitnjaču opisuje standardni režim kao ukupnu dozu od 4,5 grama intravenskog metilprednizolona tijekom približno 3 mjeseca. Važno ograničenje je da se zbog toksičnosti izbjegava ukupna doza veća od 8 grama. [116]

Za aktivnu, umjerenu do tešku bolest oka štitnjače sa značajnom proptozom i/ili diplopijom, ako je lijek dostupan, teprotumumab se smatra trenutno preferiranom opcijom. U randomiziranim ispitivanjima, pacijenti koji su primali ovaj lijek postigli su smanjenje proptoze od najmanje 2 milimetra značajno češće od onih koji su primali placebo, a u OPTIC studiji takav je odgovor uočen u 83% naspram 10% usporedne skupine. Združena analiza pokazala je poboljšanja ne samo u proptozi već i u diplopiji i kvaliteti života. [117]

Međutim, teprotumumab se ne može smatrati nepogrešivim rješenjem. U dokumentu o konsenzusu navodi se pogoršanje kontrole glukoze, grčevi mišića, mučnina, gubitak kose i oštećenje sluha, a noviji pregledi dodatno potvrđuju povezanost lijeka s otološkim nuspojavama. Stoga, prije početka liječenja, treba raspraviti o koristima, troškovima, dostupnosti i profilu rizika, posebno kod pacijenata s dijabetesom i već postojećim problemima sa sluhom. [118]

Mikofenolat, rituksimab i tocilizumab smatraju se drugim sistemskim opcijama za aktivnu umjerenu do tešku bolest oka uzrokovanu štitnjačom. Prema konsenzusu, mikofenolat je poboljšao složene ishode i neke mjere aktivnosti u nekoliko studija, dok se rituksimab i tocilizumab mogu razmotriti kod pacijenata s rezistencijom na glukokortikosteroidi. Važno je razumjeti da je učinak ovih lijekova bolje dokumentiran za upalnu aktivnost nego za grubu mehaničku protruziju oka. [119]

Orbitalna radioterapija koristi se desetljećima. Nije univerzalni tretman za sve proptoze, ali može smanjiti periorbitalnu upalu i poboljšati očnu pokretljivost kod aktivne orbitopatije štitnjače. Najprikladnije ju je razmotriti kao dio kombinirane strategije kod pažljivo odabranih pacijenata, a ne kao tretman za kasni, neaktivni fibrotični stadij. [120]

Kirurško liječenje igra različitu ulogu za različite uzroke. Kod tumora, cilj je uklanjanje ili biopsija lezije, ponekad nakon čega slijedi zračenje ili onkoterapija lijekovima. Kod bolesti oka sa štitnjačom, orbitalna dekompresija se koristi za smanjenje proptoze, liječenje ekspozicijske keratopatije i, što je najvažnije, kod distiroidne optičke neuropatije, kada je potrebno ublažiti orbitalni vrh i ublažiti pritisak na vidni živac. To obično uključuje dekompresiju dubokog medijalnog zida i dna orbite, dok su drugi kombinirani pristupi mogući u slučajevima teške kozmetičke ili mehaničke proptoze. [121]

Kod optičke neuropatije uzrokovane tireoidnom distireozom, liječenje je hitno. Pacijentu je potrebno hitno liječenje intravenskim glukokortikosteroidima i pomno praćenje vida. Ako je odgovor nepotpun ili privremen, treba rano razmotriti kiruršku dekompresiju. Odgađanje je opasno jer kasna operacija možda neće u potpunosti vratiti izvornu vidnu funkciju. [122]

Orbitalni celulitis liječi se u bolnici intravenskim antibioticima širokog spektra, uz konzultacije s oftalmologom i često specijalistom za uho, nos i grlo. Ako pregled i tomografija otkriju stvaranje subperiostalnog ili orbitalnog apscesa, ako se vid pogorša ili ako nema jasnog poboljšanja terapijom, razmatra se kirurška drenaža. Ključ uspjeha ovdje je brzi početak liječenja i ponovna procjena stanja tijekom vremena. [123]

U slučajevima orbitalnog kompartmentnog sindroma, liječenje ne bi trebalo čekati završetak slikovnih pretraga. Lateralna kantotomija s inferiornom kantolizom za orbitalnu dekompresiju smatra se primarnim hitnim postupkom. Pregledi naglašavaju da odgađanje povećava rizik od nepovratne sljepoće, a povoljni ishodi su češći kod intervencije unutar prvih nekoliko sati. [124]

Nakon stabilizacije osnovnog uzroka, često je potrebna faza rehabilitacije. Neki pacijenti doživljavaju trajnu diplopiju, retrakciju očnih kapaka, kozmetičku deformaciju ili rezidualnu proptozu. U tom slučaju, tijekom neaktivne faze bolesti, orbitalna dekompresija, mišićna operacija i operacija očnih kapaka razmatraju se u fazama. Ovaj slijed je posebno tipičan za bolesti oka sa štitnjačom i omogućuje ne samo očuvanje vida već i vraćanje funkcije i izgleda. [125]

Metoda liječenja	Kada koristiti
Vlaženje i zaštita rožnice	Iz gotovo bilo kojeg razloga, s nepotpunim zatvaranjem kapaka [126]
Selen i promatranje	Blaga aktivna bolest štitnjače oka u odabranim pacijentima [127]
Intravenski metilprednizolon	Aktivna umjerena do teška bolest štitnjače oka s upalnim fenotipom [128]
Teprotumumab	Aktivna umjerena do teška bolest sa značajnom proptozom i diplopijom ako je dostupna [129]
Mikofenolat, rituksimab, tocilizumab	Izolirani aktivni ili rezistentni slučajevi [130]
Radioterapija	Kod nekih pacijenata s aktivnom bolešću, često kao dio kombinirane strategije [131]
Orbitalna dekompresija	Značajna proptoza, ekspozicijska keratopatija, optička neuropatija [132]
Intravenski antibiotici i drenaža	Orbitalni celulitis i apscesi [133]
Lateralna kantotomija i kantoliza	Sindrom orbitalnog odjeljka [134]

Prevencija

Prevencija proptoze kao simptoma uvijek je sekundarna, usmjerena na sprječavanje njezinih temeljnih uzroka i teške progresije. Najbolje dokumentirana preventivna mjera za bolesti oka povezane sa štitnjačom je prestanak pušenja. Istovremeno, bitno je održavati stabilnu funkciju štitnjače i pratiti čak i blage očne simptome kod pacijenata s Gravesovom bolešću. [135]

Ako je pacijentu predviđena terapija radioaktivnim jodom, profilaksu orbitopatije treba unaprijed raspraviti. Konsenzusni dokumenti napominju da kod nekih pacijenata steroidna profilaksa može smanjiti rizik od pogoršanja oka. To je posebno važno ako već postoje aktivni orbitalni simptomi ili visok rizik od njihove progresije. [136]

Kod infektivnih uzroka važno je brzo liječenje sinusitisa i zubnih infekcija, oprez kod ozljeda lica, korištenje zaštitne opreme pri radu s rizikom od ozljede orbite te rano upućivanje zbog boli, vrućice i oticanja očnih kapaka. Za pacijente s dijabetesom i imunodeficijencijom prag za upućivanje trebao bi biti još niži. [137]

Sekundarna prevencija komplikacija utvrđene proptoze uključuje ranu zaštitu rožnice, redovite preglede, praćenje vidnih funkcija i pravovremeno upućivanje u specijalizirani centar ako se sumnja na umjerenu, tešku ili orbitopatiju koja ugrožava vid. To često sprječava progresiju od reverzibilnih promjena do trajnog gubitka vida ili složene rekonstruktivne kirurgije. [138]

Preventivni korak	Čemu služi?
Prestanak pušenja	Smanjuje rizik od teže bolesti oka uzrokovane štitnjačom [139]
Održavanje eutireoze	Usporava napredovanje orbitopatije [140]
Promišljene taktike za radioaktivni jod	Može smanjiti rizik od pogoršanja očnog procesa [141]
Rano liječenje sinusitisa i ozljeda	Smanjuje rizik orbitalnog celulitisa i njegovih komplikacija [142]
Rana zaštita rožnice	Sprječava čireve i ožiljke [143]

Prognoza

Prognoza za proptozu ne određuje se samim stupnjem protruzije, već uzrokom, brzinom njegovog prepoznavanja i time je li zahvaćena vidna funkcija. Uz pravovremeno otkrivanje, mnogi uzroci dobro reagiraju na liječenje, a neke promjene mogu se potpuno ili djelomično povući. Međutim, ako se propuste kompresija vidnog živca, teška infekcija ili sindrom odjeljka, prognoza se dramatično pogoršava. [144]

U mnogih pacijenata s bolešću oka uzrokovanom štitnjačom, aktivna upalna faza s vremenom se smiruje, ali rezidualna kozmetička i funkcionalna oštećenja mogu perzistirati. Zbog toga, čak i uz dobru kontrolu upale, pacijentima ponekad kasnije treba dekompresija, korekcija strabizma ili operacija očnih kapaka. Stoga dobra prognoza ne znači uvijek potpunu obnovu izgleda i vizualne udobnosti bez dodatnih koraka liječenja. [145]

Kod orbitalnog celulitisa prognoza je obično bolja uz ranu hospitalizaciju i brz početak intravenske antibiotske terapije. Suprotno tome, odgađanje povećava rizik od stvaranja apscesa, intrakranijalnog širenja i trajnog oštećenja vida. To je posebno važno kod djece jer se kliničko pogoršanje može dogoditi brzo. [146]

Sindrom orbitalnog odjeljka je vremenski najosjetljiviji. Ovdje ishod ovisi o tome koliko se brzo obnavlja opskrba krvlju orbite i vidnog živca. Recenzije naglašavaju da se najbolji rezultati postižu ranom intervencijom, iako je pokušaj dekompresije opravdan i u slučajevima kasnije prezentacije. [147]

Situacija	Prognoza
Rano otkrivanje uzroka	Često dobro uz pravovremenu terapiju [148]
Bolest štitnjače oka	Upala se može smiriti, ali rezidualne promjene nisu neuobičajene [149]
Orbitalni celulitis	Dobro s ranom hospitalizacijom i antibioticima, gore s odgodom [150]
Sindrom orbitalnog odjeljka	Prognoza uvelike ovisi o vremenu dekompresije [151]

Često postavljana pitanja

Jesu li proptoza i egzoftalmus ista stvar?
U svakodnevnom govoru gotovo sigurno, ali u strožem kliničkom smislu, egzoftalmus se češće povezuje s bolešću oka uzrokovanom štitnjačom, dok je proptoza širi pojam za prednje pomicanje oka zbog različitih uzroka. [152]

Ukazuje li proptoza uvijek na bolest štitnjače?
Ne. Kod odraslih je čest uzrok, ali daleko od jedinog. Moraju se isključiti infekcija, tumor, vaskularna patologija, krvarenje i upalne bolesti orbite. [153]

Može li se proptoza sama riješiti?
Ponekad blage manifestacije bolesti oka uzrokovane štitnjačom djelomično povuku, a preporuke opisuju spontano povlačenje kod nekih pacijenata. Međutim, oslanjanje na to bez pregleda je opasno, jer proptoza može prikriti stanje koje zahtijeva hitno liječenje. [154]

Koji su najopasniji simptomi?
Bol, crvenilo, vrućica, dvostruki vid, smanjen vid, glavobolja, pulsirajuća proptoza i nemogućnost zatvaranja oka. To su indikacije za hitnu osobnu pomoć. [155]

Koji su osnovni testovi?
Fizikalni pregled, egzoftalmometrija, procjena vida i pokreta oka, testiranje funkcije štitnjače ako se sumnja, te kompjuterizirana tomografija ili magnetska rezonancija orbita. Daljnji testovi ovise o uzroku. [156]

Mogu li se kapi same koristiti za liječenje?
Ne, ako govorimo o pravoj proptozi. Hidratantne kreme su potrebne za zaštitu rožnice, ali neće ukloniti infekciju, tumor, vaskularnu abnormalnost ili tešku orbitopatiju štitnjače. [157]

Kada je operacija potrebna?
Operacija je potrebna za neke tumore, apscese, tešku mehaničku proptozu, kompresiju vidnog živca koja ugrožava vid i sindrom orbitalnog odjeljka. Vrsta operacije ovisi o uzroku. [158]

Je li proptoza opasna za vid?
Da, može biti. Opasnost je povezana s izloženošću rožnice, ograničenim pokretima, povećanim orbitalnim tlakom i kompresijom vidnog živca. Infektivni i kompartmentski uzroci su posebno opasni. [159]

Ključne točke stručnjaka

George J. Cahaly, dr. med., dr. sc., profesor je medicine i endokrinologije te ravnatelj Endokrinološke ambulante u Sveučilišnom medicinskom centru Johannes Gutenberg u Mainzu. Njegov rad i doprinosi konsenzusnim dokumentima naglašavaju ključnu važnost rane stratifikacije težine bolesti, praćenja statusa štitnjače i brzog upućivanja na specijaliziranu skrb kada je vid ugrožen kod bolesti oka sa štitnjačom. [160]

Terry J. Smith, dr. med., profesor je oftalmologije, vizualnih znanosti i interne medicine na Sveučilištu u Michiganu. Njegovo istraživanje bilo je ključno u razumijevanju da orbitalno tkivo kod bolesti štitnjače ima jedinstvene molekularne značajke i da je put inzulinu sličnog faktora rasta važna terapijska meta. To razumijevanje činilo je osnovu za ciljanu terapiju teprotumumabom. [161]

Luigi Bartalena, dr. med., profesor endokrinologije, ravnatelj Poslijediplomske škole za endokrinologiju i metabolizam na Sveučilištu Insubria, jedan je od vodećih autora europskih smjernica o orbitopatiji kod Gravesove bolesti. Njegova klinička teza u biti se svodi na sljedeće: liječenje treba biti personalizirano, a izbor između glukokortikosteroida, ciljane terapije, terapije zračenjem i dekompresije određen je ne samo dijagnozom već i onim što je predominantno kod pacijenta - upala, proptoza, diplopija ili prijetnja vidu. [162]

Ako je potrebno, sljedeća poruka može se formatirati tako da se ovaj članak predstavi u formatu koji više nalikuje web stranici: s uvodom, odjeljkom "Ukratko", tablicom "Kada je hitno" i zasebnim popisom izvora za urednički izgled.