Prekancerogene lezije vrata maternice

Prekancerogene bolesti vrata maternice ili displazija su bolesti karakterizirane atipijom stanica sluznice vrata maternice i cervikalnog kanala.

Prekancerozna stanja još nisu rak, ali pod određenim okolnostima i bez liječenja imaju veliku vjerojatnost da se transformiraju u rak vrata maternice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Faktori rizika

HPV je najvažniji faktor rizika za razvoj prekanceroznih stanja vrata maternice.

Drugi jednako važni faktori:

• Višestruki seksualni partneri.
• Pušenje.
• Oslabljen imunitet.
• Dugotrajna upotreba oralnih kontraceptiva.

[ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

Patogeneza ovog procesa temelji se na poremećaju sazrijevanja i diferencijacije stanica u dijelu sloja stratificiranog pločastog epitela koji prekriva cerviks.

Nastanak displazije može se odvijati u dva smjera:

1. u procesu metaplazije pločastih stanica rezervnih stanica i
2. na pozadini poremećaja fizioloških transformacija u slojevitom pločastom epitelu, koje se javljaju pod utjecajem hipotalamičko-hipofizno-jajničkog sustava.

Kod blage displazije opaža se proliferacija stanica u najdubljim slojevima pločastog epitela - bazalnom i parabazalnom; stanice gornjeg dijela sloja su zrele i diferencirane te zadržavaju normalnu strukturu i polaritet položaja.

Umjereni oblik displazije karakterizira zahvaćenost donje polovice epitelnog sloja u patološkom procesu; atipija stanica se ne opaža kod blagih i umjerenih oblika displazije.

Klasifikacija teške displazije ili preinvazivnog raka u kategoriju CIN III određena je sličnom kliničkom manifestacijom ovih procesa i pristupima liječenju. Posebnost ovog oblika displazije je očuvanje sazrijevanja i diferencijacije stanica samo u površinskom sloju pločastog epitela, kao i izražena atipija njegovih stanica (uvećanje i hiperkromija jezgara).

Makroskopski, displazija se može pojaviti kao ektopija, ektropion ili leukoplakija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi prekancerozne lezije vrata maternice

Kod većine žena, pozadinske i prekancerozne bolesti vrata maternice su latentne. Žene se smatraju praktički zdravima i ne žale se.

Kliničke manifestacije izraženijeg procesa sumnjivog na malignu transformaciju uključuju pojavu vodenaste leukoreje, kontaktnog krvarenja i oskudnog krvavog iscjetka prije i nakon menstruacije.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Faze

Prema Međunarodnoj klasifikaciji postoje tri stupnja prekanceroznih stanja vrata maternice - cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN).

• CIN I - blaga displazija;
• CIN II - umjerena displazija;
• CIN III - teška displazija i preinvazivni rak.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dijagnostika prekancerozne lezije vrata maternice

Sveobuhvatan pregled pacijentica s predrakavim i prekanceroznim procesima vrata maternice uključuje bakterioskopski i bakteriološki pregled iscjetka iz vagine, cervikalnog kanala i uretre, kolposkopiju, citološki i histološki pregled vrata maternice.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kolposkopija

Proširena kolposkopija je obavezna metoda sveobuhvatnog pregleda pacijenata, budući da su mnogi patološki procesi vrata maternice, uključujući rane oblike raka, asimptomatski. Kolposkopija procjenjuje:

• boja;
• stanje vaskularnog uzorka;
• površina i razina slojevitog pločastog epitela;
• prijelazna zona epitela (cervikalni kanal i cerviks);
• priroda i oblik žlijezda;
• reakcija na test s otopinom octene kiseline;
• reakcija na Schillerov test.

Test s octenom kiselinom (3% otopina) ima sljedeće svrhe:

• ukloniti sluz s površine cerviksa;
• uzrokuju kratkotrajno oticanje epitela i, shodno tome, mijenjaju boju sluznice;
• uzrokovati spazam nepromijenjenih krvnih žila.

Na pozadini blijede edematozne sluznice, granice ravnog i stupčastog epitela, razina stupčastog epitela, kao i različite patološke transformacije višeslojnog ravnog epitela, jasnije se identificiraju. Štoviše, na pozadini edema sluznice, nepromijenjene žile se grče, dok atipične žile, naprotiv, postaju izraženije i jasnije.

Schillerov test - molekule joda, u interakciji s glikogenom (supstrat zrelog slojevitog pločastog epitela), boje nepromijenjenu sluznicu u tamno (jod-pozitivne zone). Nezreli, keratinizirani pločasti epitel, cilindrični i atipični epitel, koji ne sadrži ili ima malu količinu glikogena, uopće se ne boji ili dobiva slabu nijansu (jod-negativne zone)

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kolpomikroskopija

Metoda je doživotni histološki pregled vrata maternice. Kolpomikroskopija ima prednost u odnosu na kolposkopiju, budući da su rezultati ove metode usporedivi s histološkim pregledom. U usporedbi s citološkim pregledom, kolpomikroskopija se razlikuje po tome što omogućuje proučavanje morfološke strukture ne pojedinačnih stanica ili njihovih kompleksa, već strukture tkiva bez narušavanja integriteta stanica. Međutim, zbog relativne složenosti tehnike, kolpomikroskopija se ne koristi široko u svakodnevnoj praksi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Citološki pregled

Normalno, citološki pripravci briseva iz različitih dijelova vrata maternice sadrže nepromijenjene stanice slojevitog pločastog epitela, kao i prizmatične stanice koje oblažu cervikalni kanal. U pozadinskim procesima, brisevi sadrže značajnu količinu cilindričnih epitelnih stanica. Blaga displazija karakterizirana je prevlasti stanica intermedijarnog sloja pločastog epitela sa znakovima diskarioze u obliku nuklearne hipertrofije i blagim kršenjem nuklearno-citoplazmatskog omjera; s umjerenim stupnjem displazije prevladavaju stanice parabazalnog sloja sa znakovima nuklearne atipije. Teška displazija karakterizirana je pojavom u brisovima povećanog broja bazalnih i parabazalnih stanica s izraženim znakovima diskarioze, kršenjem nuklearno-citoplazmatskog omjera i povećanjem broja mitoza.

Točnost citološke dijagnostike displastičnih promjena ne prelazi 30%, pozadinskih procesa - 50%. Stoga se dijagnostika patoloških stanja vrata maternice provodi samo u skladu s rezultatima histološkog pregleda biopsijskog materijala.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Biopsija

Biopsija je najtočnija metoda dijagnosticiranja bolesti vrata maternice. Biopsija se preporučuje u svim slučajevima dugotrajnih nezacjeljujućih erozija. Cervikalno tkivo za biopsiju uzima se s jod-negativnog područja.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Liječenje prekancerozne lezije vrata maternice

U liječenju pozadinskih procesa cerviksa razlikuju se dvije metode - medicinska i nemedicinska.

Medicinska metoda

Metoda se temelji na općem ili lokalnom učinku lijekova na patološki promijenjeni pokrovni epitel vrata maternice i maternice. Terapija lijekovima provodi se u obliku lokalnih primjena lijekova (solkovagin, vagotil). Lijekovi su mješavina organskih i anorganskih kiselina koje imaju selektivni koagulacijski učinak na cilindrični epitel. Tijekom liječenja nanose se na patološko žarište bez oštećenja zdravog tkiva. Liječenje je bezbolno i ne uzrokuje nuspojave. Ožiljne promjene na vratu maternice nakon liječenja lijekovima se ne stvaraju; pravilno primijenjen lijek osigurava potpuno uništenje patološkog žarišta zbog dovoljne dubine prodiranja.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Metoda bez lijekova

Neliječenje pozadinskih procesa cerviksa uključuje:

• izloženost laseru (visokog i niskog intenziteta);
• kriodestrukcija;
• kirurška intervencija.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Terapija laserom niskog intenziteta (infracrveno ili helij-neonsko zračenje)

Mehanizam biološkog djelovanja laserskog zračenja niskog intenziteta temelji se na interakciji električnog polja koje stvara laserska zraka s vlastitim elektromagnetskim poljima stanica i tkiva tijela. Infracrveno lasersko zračenje stimulira aktivnost najvažnijih bioenergetskih enzima - dehidrogenaze i citokrom oksidaze, katalaze i drugih enzima staničnog metabolizma. Laser niskog intenziteta ubrzava regenerativne procese epitelnih tkiva, potiče cirkulaciju krvi i hematopoezu, a ima i protuupalno, analgetsko i baktericidno djelovanje. Metoda laserske terapije niskog intenziteta uključuje ozračivanje zahvaćenog područja vrata maternice tijekom 3-5 minuta (10-15 postupaka).

Medicinska i/ili laserska terapija niskog intenziteta provodi se ne dulje od 3 tjedna; ako nema pozitivnog učinka, indicirane su destruktivne metode liječenja. Izloženost laseru visokog intenziteta. Zračenje ugljikovog dioksida (CO2 ₎ koristi se za liječenje bolesti vrata maternice. Mehanizam djelovanja CO2 _lasera temelji se na dovoljno jakoj apsorpciji koherentnog zračenja biološkim tkivima, što rezultira brzim zagrijavanjem i uništavanjem biotkiva u zoni izloženosti laserskom snopu. U početnoj fazi laserskog zračenja opaža se razgradnja biotkiva s isparavanjem tekućine i karbonizacijom krutih faza; potom, s porastom temperature, karbonizirani okvir biotkiva izgara.

CO2 _laserska vaporizacija epitelnog sloja cerviksa je bezbolna, ne uzrokuje stvaranje krasti ili stenozu cervikalnog kanala, nekroza tkiva je minimalna, a vrijeme oporavka je kraće nego kod drugih metoda fizičkog uništavanja.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Kriodestrukcija

Izloženost niskim temperaturama ima širok raspon bioloških učinaka - od krioprezervacije do kriodestrukcije tkiva.

Kriokoagulacija se provodi kontaktnom metodom, kao rashladno sredstvo koriste se tekući plinovi - dušik i njegov oksid, freon, ugljikov dioksid, kao i fizički čimbenici koji potenciraju krioefekt - elektromagnetsko zračenje, ultrazvuk, izloženost radioaktivnim izotopima. Trajanje krioaplikacije određeno je prirodom i prevalencijom patološkog procesa i u prosjeku iznosi 3-4 minute.

Prednosti kriodestrukcije uključuju stvaranje ograničene zone nekroze s manjim oštećenjem okolnog tkiva, odsutnost skleroze vezivnog tkiva i bezbolnost postupka; nedostaci uključuju duga razdoblja regeneracije pločastog epitela, produljeno izlučivanje tkiva, nepotpuno smrzavanje i u dubini i na površini, što ne osigurava smrt svih patološki promijenjenih stanica i time povećava mogućnost recidiva bolesti vrata maternice, čija učestalost nakon krioterapije doseže 42%.

Posttraumatske bolesti vrata maternice podložne su kirurškom liječenju - rupture, ektropion, ožiljne deformacije, cervikovaginalne fistule. U te svrhe koriste se različite vrste rekonstruktivni plastičnih operacija (klinasta i konusna amputacija, plastična kirurgija vrata maternice, šivanje cervikovaginalnih fistula).

U slučaju kongenitalne ili fiziološke ektopije provodi se samo dinamičko promatranje.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]