Rentgenski simptomi plućnih lezija

Oštećenje pluća i dijafragme

Kod akutne zatvorene ili otvorene traume prsnog koša i pluća, svim žrtvama je potreban radiološki pregled. Hitnost njegove provedbe i opseg određuju se na temelju kliničkih podataka. Glavni zadatak je isključiti oštećenje unutarnjih organa, procijeniti stanje rebara, prsne kosti i kralježnice, kao i otkriti moguća strana tijela i utvrditi njihovu lokalizaciju. Važnost radioloških metoda raste zbog teškoće kliničkog pregleda pacijenata zbog šoka, akutnog respiratornog zatajenja, potkožnog emfizema, krvarenja, jake boli itd.

U slučaju potrebe za provođenjem hitnih mjera oživljavanja ili kirurške intervencije, radiološki pregled, koji se sastoji od opće rendgenografije pluća s povećanim naponom na cijevi, provodi se izravno na odjelu intenzivnog liječenja ili u operacijskoj sali. U nedostatku takvih hitnih indikacija i u manje teškom stanju unesrećenog, on se odvodi u rendgensku sobu, gdje se izvode rendgenske snimke pluća i, ako je moguće, CT. Osim toga, preporučljivo je izvesti sonografiju trbušnih organa, posebno bubrega. Patološke promjene u organima prsne šupljine mogu se postupno povećavati, a od 3. do 5. dana ponekad im se pridružuje komplikacija poput upale pluća, stoga se rendgenske snimke pluća u slučaju oštećenja unutarnjih organa moraju ponoviti unutar nekoliko dana.

Prijelomi rebara praćeni pomakom fragmenata lako se otkrivaju na slikama. U nedostatku pomaka, prepoznavanje prijeloma pomaže otkrivanje parapleuralnog hematoma, kao i tanke linije prijeloma na ciljanim rendgenskim snimkama snimljenim u skladu s točkom boli. Prijelomi prsne kosti, ključne kosti i kralježaka prilično su jasno definirani. Obično se opažaju kompresijski prijelomi tijela kralježaka s različitim stupnjevima klinaste deformacije.

I kod otvorene i kod zatvorene traume prsnog koša može doći do oštećenja (rupture) integriteta pluća.

Patognomonični znak rupture pluća je nakupljanje plina u pleuralnoj šupljini - pneumotoraks ili izravno u plućnom parenhimu u obliku šupljine - "traumatske ciste".

Uz istodobno oštećenje pleure, plin iz pleuralne šupljine ulazi u meka tkiva prsnog koša. Na pozadini tih tkiva i plućnih polja, na slikama se pojavljuje neobičan "perjasti" uzorak - rezultat stratifikacije mišićnih vlakana plinom. Osim toga, plin može prodrijeti u medijastinalno tkivo kroz intersticijski prostor pluća, što se na rendgenskim snimkama manifestira kao medijastinalni emfizem.

Izravno u plućnom tkivu mogu se razlikovati područja zbijanja, različitog intenziteta, oblika i opsega. Predstavljaju zonu impregnacije parenhima krvlju, žarišta edema, subsegmentalnu i lobularnu atelektazu. Ponekad se krvarenja u plućnom tkivu pojavljuju kao višestruka mala žarišta ili, obrnuto, jedan okrugli hematom.

Povreda integriteta pleuralne šupljine popraćena je krvarenjem. U većini slučajeva krv se nakuplja u pleuralnoj šupljini, uzrokujući sliku hemotoraksa. Kada je žrtva u horizontalnom položaju, hemotoraks uzrokuje opće smanjenje prozirnosti plućnog polja, a kada je u vertikalnom položaju, uzrokuje zatamnjenje u njegovim vanjskim i donjim dijelovima s kosim gornjim rubom. Istovremeni ulazak zraka (u slučaju otvorene traume) ili plina iz pluća (u slučaju rupture pluća) u pleuralnu šupljinu uzrokuje tipičnu sliku hemopneumotoraksa, u kojem gornja razina tekućine ostaje horizontalna u bilo kojem položaju tijela.

Ozljeda dijafragme popraćena je visokim položajem njezine oštećene polovice i ograničenjem motoričke funkcije. U slučaju prolapsa trbušnih organa kroz defekt dijafragme, radiolog otkriva neobičnu formaciju u prsnoj šupljini, odvojenu od plućnog tkiva i uz torakoabdominalni septum (traumatska dijafragmalna hernija). Ako su crijevne petlje prodrle u prsnu šupljinu, ta se formacija sastoji od nakupina plina odvojenih uskim pregradama. Takvu herniju karakterizira varijabilnost radiografske sjene, a kada se promijeni položaj tijela pacijenta i ponovljeni pregledi omogućuju utvrđivanje koji su dijelovi probavnog trakta prolabirali u prsnu šupljinu i gdje se nalaze hernijalni otvori: na razini potonjih primjećuje se suženje crijevnog lumena.

Nažalost, traumu prsnog koša često komplicira razvoj upale pluća, apscesa i pleuralnog empijema. Metode zračenja - radiografija, tomografija i kompjuterizirana tomografija - omogućuju njihovo prepoznavanje. Ako se sumnja na bronhopleuralnu fistulu, koristi se bronhografija. Scintigrafija je korisna za procjenu stanja kapilarnog protoka krvi u plućima i funkcionalnog kapaciteta plućnog tkiva.

Akutna upala pluća

Akutna pneumonija manifestira se upalnom infiltracijom plućnog tkiva. U zoni infiltrata alveole su ispunjene eksudatom, zbog čega se prozračnost plućnog tkiva smanjuje i ono jače apsorbira rendgenske zrake nego inače. U tom smislu, rendgenski pregled je vodeća metoda za prepoznavanje pneumonije. Omogućuje vam određivanje rasprostranjenosti procesa, reaktivnih promjena u korijenima pluća, pleuri, dijafragmi, pravovremeno otkrivanje komplikacija i praćenje učinkovitosti liječenja.

Radiografija prsnog koša posebno je važna u slučajevima atipične kliničke pneumonije uzrokovane mikoplazmom, klamidijom, legionelom, pneumonije u bolesnika s imunodeficijencijom i bolničke pneumonije koja se javlja nakon operacije i umjetne ventilacije.

Sve akutne pneumonije mogu se prepoznati uz pomoć pravilno provedenog rendgenskog pregleda. Upalni infiltrat definira se kao zatamnjeno područje na pozadini pluća ispunjenih zrakom. U tom području, bronhi koji sadrže zrak često su vidljivi kao uske svijetle pruge. Granice infiltrirane zone su zamućene, s izuzetkom strane koja graniči s interlobarnom pleurom.

Radiografska slika lobarne pneumonije određena je time koji je režanj pluća zahvaćen. Kontinuirana infiltracija cijelog režnja je rijetka. Obično je proces ograničen na dio režnja ili jedan ili dva segmenta. Poznavajući položaj segmenata, moguće je točno odrediti zahvaćeno područje. Kod lobularne pneumonije, rendgenske snimke pokazuju okrugla ili nepravilna zatamnjenja veličine 1-2,5 cm s nejasnim obrisima, smještena na pozadini pojačanog plućnog uzorka u skupinama u jednom plućnom krilu ili oba plućna krila. Mogu se spojiti u velika žarišta konfluentne pneumonije. Postoje i slučajevi sitnožarišne pneumonije, kada su uglavnom zahvaćeni acinusi. Veličina žarišta u ovom slučaju varira od 0,1 do 0,3 cm. Kod akutne pneumonije često se bilježi infiltracija korijenskog tkiva na zahvaćenoj strani i mala količina tekućine u kostofreničnom sinusu. Pokretljivost odgovarajuće polovice dijafragme se smanjuje. Tijekom oporavka pacijenta, sjena infiltriranog područja postupno slabi ili se raspada na odvojena mala područja, između kojih se nalaze plućni lobuli koji su ponovno stekli prozračnost. Radiografske promjene obično se opažaju dulje od kliničkih znakova oporavka, pa se zaključak o potpunom oporavku može donijeti na temelju rezultata zajedničke procjene kliničkih i radiografskih podataka. Jedna od nepovoljnih komplikacija upale pluća je gnojno taljenje plućnog tkiva s nastankom apscesa. U tim slučajevima u infiltratu se određuje šupljina koja sadrži plin i tekućinu.

Tromboembolija grana plućne arterije

Tromboembolija ogranaka plućne arterije nastaje kao posljedica embolije unesene iz vena donjih ekstremiteta i zdjelice (osobito često kod tromboflebitisa ili flebotromboze ilijakalno-femoralnog segmenta venskog sustava), trombozirane donje ili gornje šuplje vene ili srca (kod tromboendokarditisa). Klinička dijagnostika nije uvijek pouzdana. Klasična trijada simptoma - dispneja, hemoptiza, bol u boku - opaža se samo kod 1/4 pacijenata, pa je radiološki pregled od iznimne vrijednosti.

Taktika radiološkog pregleda ovisi o lokaciji tromba i stanju pacijenta. U slučaju prijeteće kliničke slike s oštrim preopterećenjem desne klijetke srca, indicirana je hitna radiografija ili kompjuterizirana tomografija prsnih organa. Znakovi začepljenja velike arterije su povećanje desnih srčanih komora, pojačane kontrakcije desne klijetke, širenje gornje šuplje vene, slabljenje plućnog uzorka u zoni grananja trombozirane žile. Moguće je proširiti ovu žilu proksimalno od zahvaćenog dijela, a ponekad čak i "amputirati" žilu na toj razini. Ako je moguće izvesti angiografiju na spiralnom kompjuteriziranom tomografu ili magnetsku rezonancijsku angiografiju pluća, tada se točno određuju veličina i lokacija tromba. Isti podaci mogu se dobiti hitnom angiopulmonografijom. U ovom slučaju, kateterizacija plućne arterije provodi se ne samo radi kontrastiranja žila, već i radi naknadne antikoagulacije i drugih endovaskularnih intervencija.

U manje teškom stanju pacijenta, prvo se izvodi i rendgenska snimka prsnog koša. Uzimaju se u obzir rendgenski simptomi plućne embolije: proširenje stabla plućne arterije, povećana amplituda kontrakcija desne klijetke srca, slabljenje vaskularnog uzorka u zahvaćenom području, elevacija dijafragme na istoj strani, lamelarna atelektaza u području smanjene perfuzije, mala količina tekućine u kostofreničnom sinusu.

Kasnije se u zahvaćenom području može razviti hemoragični infarkt. Njegov volumen ovisi o kalibru trombozirane arterije i kreće se od male lezije od 2-3 cm do cijelog segmenta. Baza zbijenog područja obično se nalazi subpleuralno, a na filmu baca trokutastu ili ovalnu sjenu. Ako je tijek nepovoljan, moguće su komplikacije: raspad tkiva u području infarkta, razvoj apscesa i upale pluća, pleuritis.

Perfuzijska scintigrafija igra važnu ulogu u prepoznavanju tromboembolije velikih ogranaka plućne arterije. Sukladno tome, defekt u akumulaciji radiofarmaceutika otkriva se u području smanjenog ili odsutnog protoka krvi. Što je ovaj defekt veći, to je veća grana arterije zahvaćena. U slučaju embolizacije malih ogranaka, uočava se heterogenost slike pluća i prisutnost malih područja oštećenja.

Naravno, rezultate scintigrafije treba procijeniti uzimajući u obzir kliničke i radiografske podatke, budući da se slični defekti akumulacije mogu uočiti i kod drugih plućnih bolesti praćenih smanjenjem plućnog protoka krvi: upala pluća, tumor, emfizem. Kako bi se povećala točnost interpretacije perfuzijskih scintigrama, provodi se ventilacijska scintigrafija. Omogućuje prepoznavanje lokalnih poremećaja ventilacije kod opstruktivnih plućnih bolesti: opstruktivni bronhitis, emfizem, bronhijalna astma, rak pluća. Međutim, kod tromboembolije ventilacijski scintigrami ne pokazuju defekte, budući da su bronhi u zahvaćenom području prohodni.

Dakle, karakterističan znak plućne embolije je defekt u akumulaciji radiofarmaceutika na perfuzijskim scintigramima uz normalnu sliku na ventilacijskim scintigramima. Takva kombinacija praktički se ne registrira kod drugih plućnih bolesti.

Kronični bronhitis i plućni emfizem

Kronični bronhitis je skupina uobičajenih bolesti kod kojih postoji difuzna upalna lezija bronhijalnog stabla. Razlikuje se jednostavan (nekomplicirani) i komplicirani bronhitis. Potonji se manifestira u tri oblika: opstruktivni, mukopurulentni i miješani bronhitis.

U dijagnozi jednostavnog bronhitisa, metode zračenja su od male važnosti, a glavnu ulogu igra fibrobronhoskopija. Zadatak radiologa je prvenstveno isključiti druge plućne lezije koje mogu uzrokovati slične kliničke znakove (plućna tuberkuloza, rak itd.). Rendgenske snimke pokazuju samo povećanje plućnog uzorka, uglavnom u donjim dijelovima, zbog zadebljanja bronhalnih stijenki i peribronhijalne skleroze. Potpuno druga stvar je prepoznavanje opstruktivnih oblika bronhitisa, kod kojih rezultati rendgenskih i radionuklidnih studija služe kao važan dodatak kliničkim podacima. Rendgenske snimke, tomogrami i kompjuterizirani tomogrami s opstruktivnim bronhitisom pokazuju tri skupine simptoma:

1. povećanje volumena vezivnog tkiva u plućima;
2. emfizem i plućna hipertenzija;
3. relativno mala veličina srca.

Povećanje volumena vezivnog tkiva izražava se prvenstveno u zadebljanju stijenki bronha i peribronhijalnoj sklerozi. Kao rezultat toga, slike pokazuju, posebno u korijenskim zonama, bronhijalne lumene omeđene uskom trakom sjene (simptom "tramvajskih tračnica"). Ako se ovi bronhi odražavaju u aksijalnom presjeku, ističu se kao male prstenaste sjene s vanjskom neravnom konturom. Zbog razvoja vlaknastog tkiva, plućni uzorak poprima retikularni izgled. U pravilu se otkriva i vlaknasta deformacija korijena pluća. Sužavanje lumena malih bronha dovodi do razvoja difuznog plućnog emfizema i plućne hipertenzije. Radiografska slika ovih stanja opisana je gore. Pomak rebara i dijafragme tijekom disanja se smanjuje, kao i razlike u prozirnosti plućnih polja tijekom udisaja i izdisaja; površina plućnih polja se povećava.

Radiografska slika opstruktivnog bronhitisa toliko je karakteristična da obično nema potrebe za posebnim kontrastiranjem bronha - bronhografijom. Bronhografski simptomi bronhitisa su raznoliki. Najvažnijima se smatraju prodiranje kontrastnog sredstva u proširena usta bronhalnih žlijezda (adenoektazija), deformacija bronha s neravnim konturama, grčevi bronha u području njihova usta ili duž njihove duljine, neispunjavanje malih ogranaka, prisutnost malih šupljina (kavernikula), nakupljanje sputuma u lumenu bronha, što uzrokuje različite nedostatke u nakupljanja radiofarmaceutika u sjeni bronha.

U scintigrafiji pluća, osim povećanja plućnih polja i općeg smanjenja akumulacije radiofarmaceutika, često se uočavaju defekti u njegovoj distribuciji. Oni odgovaraju područjima poremećenog protoka krvi i ventilacije - emfizematozni mjehurići i bule. Emfizematozne šupljine vrlo su jasno ocrtane na kompjuteriziranim tomografijama.

Kronična pneumonija i ograničena nespecifična pneumoskleroza

Rendgenski pregled omogućuje prepoznavanje svih oblika i stadija kronične upale pluća. Slike pokazuju infiltraciju plućnog tkiva. Uzrokuje nejednoliko zatamnjenje zbog kombinacije područja infiltracije i skleroze, grubih vlaknastih niti, bronhijalnih lumena omeđenih trakom peribronhijalne skleroze. Proces može zahvatiti dio segmenta, dio režnja, cijeli režanj ili čak cijelo pluće. U sjeni infiltrata mogu se vidjeti pojedinačne šupljine koje sadrže tekućinu i plin. Sliku nadopunjuje vlaknasta deformacija korijena pluća i pleuralnih slojeva oko zahvaćenog dijela pluća.

Međutim, liječnik uvijek riskira da ograničenu nespecifčnu pneumoskleroznu bolest zamijeni za kroničnu pneumoniju, koja nastaje kao posljedica prethodne pneumonije, koja nije završila potpunom resorpcijom infiltracije, već razvojem vlaknastog (ožiljnog) polja. Rendgenske snimke također pokazuju neujednačeno zatamnjenje uzrokovano kombinacijom područja skleroze i lobularnog emfizema. Promijenjeni dio pluća smanjen je u veličini, u njemu su vidljive isprepletene niti vlaknastog tkiva, između kojih se nalaze svijetla područja nalik rozeti - otečeni režnjevi, ali za razliku od pneumonije, nema žarišta infiltracije i posebno malih gnojnih šupljina, obrisi svih elemenata sjene su oštri, a ne mutni. Na ponovljenim snimkama slika se ne mijenja. Nema kliničkih i laboratorijskih znakova kroničnog upalnog procesa, osim znakova regionalnog bronhitisa, koji se ponekad pogoršava u područjima pneumosklerozne bolesti.

Kako bi se dobila predodžba o stanju bronhijalnog stabla kod kronične pneumonije i bronhiektazija, izvodi se kompjuterizirana tomografija, a samo ako ju je nemoguće izvesti, koristi se bronhografija. Bronhogrami omogućuju razlikovanje promjena u bronhima kod gore navedenih bolesti. Kronična pneumonija karakterizira se neobičnom slikom. Promjene u bronhima u zoni infiltracije nisu ujednačene, njihove konture su neravne, područja suženja i širenja su različitih veličina. Kod kongenitalnih bronhiektazija, naprotiv, rendgenske snimke različitih pacijenata kao da se međusobno kopiraju. Cistična bronhiektazija uzrokuje višestruke tankostijene šupljine koje ne sadrže tekućinu. Plućno tkivo do periferije šupljina je nerazvijeno, bez žarišta infiltracije, plućni uzorak je iscrpljen („cistična hipoplazija pluća“). Kod dizontogenetskih bronhiektazija, dio pluća je nerazvijen i smanjen (na primjer, cijeli donji režanj). Bronhi u njemu su skupljeni u snop, jednako prošireni i završavaju oteklinama u obliku palice.

Pneumokonioza

Suvremenim razvojem industrijske i poljoprivredne proizvodnje, problem prevencije i ranog prepoznavanja plućnih bolesti uzrokovanih prašinom - pneumokonioze - dobio je iznimnu važnost.

Glavnu ulogu ovdje nesumnjivo igra rendgenski pregled. Naravno, dijagnostika se prvenstveno temelji na podacima o dugotrajnom radu pacijenta u uvjetima povećanog sadržaja anorganske i organske prašine u zraku, ali anamnestički podaci nisu uvijek od pomoći.

Profesionalno iskustvo može biti kratko, a pouzdanost mjera kontrole prašine na radu može biti nedovoljna. Još su podmukliji slučajevi kada radnik u prašnjavoj profesiji ne razvije pneumokoniozu ili ne samo pneumokoniozu, već i neku drugu diseminiranu plućnu leziju. Kliničke manifestacije pneumokonioze u ranim fazama su oskudne.

Rana, kao i sva naknadna, dijagnostika pneumokonioze temelji se na rezultatima visokokvalitetnih rendgenskih snimaka. Ovisno o prirodi prašine i reaktivnosti pacijentovog tijela, prvi uočljivi simptomi izražavaju se uglavnom u intersticijskim ili fokalnim promjenama, stoga se razlikuju tri vrste bolesti: intersticijska, nodularna i nodularna.

Intersticijski tip se u početku manifestira kao nježna mreža plućnog uzorka u korijenskim zonama. Postupno se zbijanje intersticijskog tkiva i, sukladno tome, restrukturiranje plućnog uzorka širi preko plućnih polja s određenom tendencijom da se poštede vrhovi i baze pluća. Međutim, kod azbestoze i talkoze, mreža uzorka se opaža uglavnom u donjim dijelovima. Fokalne formacije su odsutne kod azbestoze, ali se pojavljuju pleuralni slojevi, ponekad snažni, u kojima se mogu nalaziti naslage vapna. Intersticijske promjene prevladavaju kod pneumokonioze brusilica, aluminoze, udisanja volframove i kobaltne prašine, antrakoze.

Proširena slika silikoze i rudarske pneumokonioze karakterizirana je prisutnošću višestrukih žarišta na pozadini difuzne retikularne fibroze, tj. opaža se nodularni tip bolesti. Pneumokoniotski čvorići nastaju proliferacijom vezivnog tkiva oko čestica prašine. Veličine žarišta variraju - od 1 do 10 mm, oblik je nepravilan, obrisi su neravni, ali oštri. Gušće su smješteni u srednjim i donjim dijelovima. Korijeni pluća su povećani, vlaknasto zbijeni, mogu imati povećane limfne čvorove (rubrična, školjkasta kalcifikacija takvih čvorova vrlo je indikativna). Periferni dijelovi pluća su otečeni. Znakovi povećanog tlaka u plućnoj cirkulaciji su širenje velikih grana plućne arterije, male veličine srčane sjene, hipertrofija mišića desne klijetke, produbljivanje njezinih kontrakcija. Daljnje napredovanje bolesti dovodi do stvaranja velikih vlaknastih polja i područja zbijanja (velika zatamnjenja). Ovo je nodularni tip lezije. Njegovo prepoznavanje nije teško. Potrebno je samo isključiti često uočenu kombinaciju konglomeratne pneumokonioze s plućnom tuberkulozom.

Plućna tuberkuloza

Sve mjere za suzbijanje tuberkuloze temelje se na načelu sprječavanja infekcije i ranog otkrivanja bolesti. Ciljevi ranog otkrivanja su probirni fluorografski pregledi različitih kontingenata zdrave populacije, kao i ispravna i pravovremena dijagnoza tuberkuloze u ambulantama, poliklinikama i bolnicama opće medicinske mreže. U skladu s ovom klasifikacijom razlikuju se sljedeći oblici tuberkuloze dišnih organa.

Primarni tuberkulozni kompleks. Tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova. Diseminirana plućna tuberkuloza. Milijarna plućna tuberkuloza. Fokalna plućna tuberkuloza. Infiltrativna plućna tuberkuloza. Kazeozna pneumonija. Tuberkulom pluća. Kavernozna plućna tuberkuloza. Fibro-kavernozna plućna tuberkuloza. Tuberkulozni pleuritis (uključujući empijem). Tuberkuloza gornjih dišnih putova, dušnika, bronha itd. Tuberkuloza dišnih organa, u kombinaciji s prašnim bolestima pluća.

U tijeku tuberkuloze postoje dvije faze:

• infiltracija, raspadanje, sijanje;
• resorpcija, zbijanje, ožiljavanje, kalcifikacija.

Kao što se može vidjeti, klinička klasifikacija plućne tuberkuloze temelji se na morfološkim podacima otkrivenim rendgenskim pregledom.

Primarni kompleks.

Ciljevi radiološkog pregleda kod pregleda pacijenata s plućnom tuberkulozom:

• 1) utvrditi prisutnost tuberkuloznog procesa u plućima;
• 2) karakterizirati morfološke promjene u plućima i intratorakalnim limfnim čvorovima;
• 3) odrediti oblik i fazu bolesti;
• 4) pratiti dinamiku procesa i učinkovitost terapije.

Primarni tuberkulozni kompleks - fokalna ili lobularna pneumonija, obično smještena subpleuralno. Od nje se do korijena pluća protežu uske pruge limfangitisa. U korijenu se određuju povećani limfni čvorovi - karakterističan znak primarne tuberkuloze. Sjena vidljiva na slikama u plućnom polju sastoji se od središnjeg sirastog područja i perifokalne zone, koja je uzrokovana serozno-limfocitnom impregnacijom tkiva. Pod utjecajem specifične terapije, perifokalna zona se smanjuje do kraja 3-4. tjedna i nestaje za 3-4 mjeseca. Limfni čvorovi se postupno smanjuju i postaju gušći. U roku od 2-3 godine, vapnene soli se talože u plućnom fokusu i limfnim čvorovima. Kalcificirani primarni fokus naziva se Ghonov fokus. Otkriva se tijekom probirnih rendgenskih studija kod 10-15% zdravih osoba.

Tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova glavni je oblik intratorakalne tuberkuloze koji se opaža u djetinjstvu. Rendgenske snimke pokazuju povećanje jednog ili oba plućna korijena i gubitak diferencijacije njihove sjene. U nekim slučajevima, povećani limfni čvorovi vidljivi su u korijenu, u drugima se njihovi obrisi gube u sjeni perifokalne infiltracije. Tomografija, posebno kompjuterizirana tomografija, pomaže u otkrivanju hiperplazije limfnih čvorova. Kako bolest liječi, čvorovi se smanjuju u veličini, a fibrozne promjene ostaju u korijenu.

Diseminirana plućna tuberkuloza javlja se u različitim oblicima (milijarna, akutna i kronična diseminirana), a širenje žarišta može se dogoditi hematogenim ili bronhogenim putem.

Kod akutne hematogene diseminirane tuberkuloze, u plućnim poljima određuju se višestruke jednoliko raspoređene žarišne sjene istog tipa. Pluća su umjereno otečena, ali im je prozirnost smanjena, a plućni uzorak djelomično je skriven iza žarišnog osipa.

Kronična hematogena diseminirana tuberkuloza karakterizirana je valovitim tijekom s ponovljenim osipom i djelomičnom resorpcijom žarišta. Karakteriziraju je bilateralne lezije vršnih i dorzalnih dijelova gornjih režnjeva. Žarišta variraju u veličini, višestruka su i obično produktivna. Nalaze se na pozadini pojačanog plućnog uzorka (zbog fibroze). Spajanje žarišta i njihov raspad dovode do pojave tankostijenih kaverni. Služe kao izvor bronhogenog osjeta - pojave acinoznih ili lobularnih žarišta zbijanja plućnog tkiva u srednjim i donjim dijelovima pluća.

Fokalna tuberkuloza zapravo je složena skupina tuberkuloznih lezija pluća postprimarnog razdoblja, koje se razlikuju po genezi. Njihova karakteristična značajka je prisutnost neravnomjerno i asimetrično smještenih žarišta različitih oblika i veličina, uglavnom u vršnim i subklavijskim dijelovima plućnih polja. Na prednjoj rendgenskoj snimci ukupni opseg lezije ne smije prelaziti širinu dvaju interkostalnih prostora (ne računajući vršne dijelove), inače ne govorimo o fokalnom procesu, već o diseminiranom procesu.

Infiltrativna plućna tuberkuloza prikazuje se na rendgenskim snimkama kao tipično ograničeno zatamnjenje plućnog polja. Podloga zatamnjenja je perifokalna upala oko novonastale ili pogoršane stare tuberkulozne lezije. Opseg i oblik zatamnjenja uvelike variraju: ponekad je to okruglo žarište u subklavijskoj zoni, ponekad velika sjena nalik oblaku koja odgovara nekom subsegmentu ili segmentu, ponekad infiltracija plućnog tkiva u blizini interlobarne fisure (tzv. periscisuritis: od "scissura" - interlobarna fisura). Dinamika infiltrata je različita. U povoljnim slučajevima, perifokalna upala se potpuno apsorbira, a kazeozno središte je zbijeno. Na snimkama ostaje malo fibrozno polje ili zbijena lezija, ali se opaža topljenje infiltrata s nastankom kaverne. Ponekad cijeli infiltrat podliježe kazeoznoj degeneraciji, enkapsulira se i pretvara u tuberkulom.

Kazeozna pneumonija je teški oblik tuberkuloze. Karakterizira je infiltracija cijelog režnja pluća s brzim razvojem kazeoznog propadanja i stvaranjem šupljina ili pojavom višestrukih lobularnih žarišta, također sklonih spajanju i propadanju.

Plućni tuberkulom jedna je od varijanti progresije plućnog fokusa ili infiltrata. Na rendgenskim snimkama otkriva se okrugla, ovalna ili ne sasvim pravilna sjena s oštrim i blago neravnim konturama. Sjena je intenzivna, ponekad se u njoj ističu svjetlija područja propadanja polumjesečastog oblika ili gušće inkluzije - naslage vapna. U plućnom tkivu oko tuberkuloma ili na udaljenosti od njega mogu se vidjeti sjene tuberkuloznih žarišta i posttuberkuloznih ožiljaka, što pomaže u diferencijalnoj dijagnostici s primarnim rakom pluća.

Kavernozna plućna tuberkuloza nastaje kao posljedica raspada plućnog tkiva kod bilo kojeg oblika tuberkuloze. Njezin karakterističan radiografski znak je prisutnost prstenaste sjene u plućnom polju. Ponekad je kaverna jasno vidljiva na preglednim ili ciljanim rendgenskim snimkama. U drugim slučajevima, slabo se razlikuje između sjene tuberkuloznih žarišta i skleroze plućnog tkiva. U tim slučajevima pomaže tomografija. Kod svježe kavernozne tuberkuloze, sklerotične pojave su obično beznačajne, ali kasnije dolazi do nabiranja zahvaćenih područja, koja su prožeta hrapavim nitima i sadrže brojne tuberkulozne žarišta: proces prelazi u fazu ciroze.

Cirotična plućna tuberkuloza je završni stadij progresije tuberkuloze, praćen raspadom plućnog tkiva. Zahvaćeni dio pluća, najčešće gornji režanj, oštro je smanjen i sklerotičan. Njegova sjena na slikama je neujednačena zbog kombinacije sklerotičnih područja, deformiranih tuberkuloznih šupljina, gustih žarišta i pojedinačnih oteklina plućnog tkiva. Medijastinalni organi su pomaknute prema zahvaćenoj strani, interkostalni prostori su suženi, prisutni su pleuralni slojevi, a susjedni dijelovi pluća su otečeni.

Primarni rak pluća

Primarni rak pluća u ranim fazama razvoja ne daje izrazite subjektivne simptome i jasnu kliničku sliku. Nesklad između kliničkih manifestacija bolesti i anatomskih promjena razlog je zašto se pacijent ne obraća liječniku. Na putu bolesti trebala bi postojati prepreka - masovni pregled stanovništva pomoću fluorografije ili radiografije. Kontingenti koji najčešće obolijevaju od raka pluća podliježu godišnjem pregledu: muški pušači stariji od 45 godina i osobe koje pate od kroničnih plućnih bolesti. Kod svih pacijenata koji imaju promjene na plućima na fluorogramima ili radiografijama, potrebno je prvo isključiti rak.

Glavne metode rendgenske dijagnostike primarnog raka pluća su rendgensko snimanje pluća u dvije projekcije s visokim naponom na cijevi i tomografija ili CT pluća. Uz njihovu pomoć mogu se otkriti oba glavna oblika raka - centralni i periferni.

Središnji rak potječe iz epitela segmentalnog, lobarnog ili glavnog bronha. U ranoj fazi sliku tumora teško je uočiti zbog njegove male veličine i velikog broja sjena u korijenu pluća, stoga je u slučaju blage hemoptize nejasnog podrijetla ili neobjašnjivog kašlja koji traje dulje od 3 tjedna indiciran bronhološki pregled. Zatim se, s pretežno endobronhijalnim rastom tumora, pojavljuju simptomi poremećene ventilacije i protoka krvi u segmentu ili režnju povezanom s bronhom, čiji je lumen sužen tumorom. Radiografska slika ovih poremećaja - hipoventilacija, opstruktivni emfizem i, konačno, atelektaza - opisana je gore. U tim slučajevima izvodi se tomografija ili CT. Najmanje suženje bronha, neravnine njegovih kontura, dodatna sjena u lumenu potvrđuju pretpostavku o tumorskom procesu.

Kod pretežno egzobronhijalnog rasta tumora i lokalnog zadebljanja bronhijalne stijenke, sjena na tomogramima pojavljuje se relativno rano, a zatim, kada njezina veličina prijeđe 1-1,5 cm, postaje uočljiva na rendgenskim snimkama. Slični znakovi uočavaju se kod peribronhijalnog nodularnog raka. Naprotiv, kod razgranatog peribronhijalnog raka slika tumorskog čvora je odsutna. U zoni korijena određuje se područje pojačanog uzorka koje se sastoji od vijugavih pruga koje radijalno divergiraju u plućno polje i prate vaskularno-bronhijalne grane. Sjena korijena je slabo diferencirana. Na tomogramima se može vidjeti sužavanje lumena lobarnog ili segmentnog bronha i grana koje se protežu od njega. Scintigrafija otkriva izrazit poremećaj protoka krvi u plućnom polju. U konačnici, kod svih varijanti središnjeg rasta raka dolazi do atelektaze segmenta, režnja ili cijelog pluća.

Radiografski izraz malog perifernog raka je pojedinačna lezija u plućima. Njegove karakteristike su sljedeće:

1. mala veličina (granica vidljivosti na fluorogramu je 4-5 mm, na rendgenskoj snimci 3 mm);
2. nizak intenzitet sjene (čak i s promjerom od 10-15 mm, ova sjena je slabija od sjene tuberkuloma ili benignog tumora);
3. okruglog oblika; rjeđe su i sjene trokutastog, dijamantnog i zvjezdastog oblika;
4. relativno mutne konture (također u usporedbi sa sjenom ciste ili benignog tumora).

Kalcificirajuće inkluzije su rijetke, javljaju se u samo 1% slučajeva perifernog raka.

Kako tumor raste, njegova sjena postaje zaobljenija, ali su mu rubovi više nazubljeni ili jednostavno neravni, što je jasno vidljivo na linearnim i kompjuteriziranim tomogramima. Karakteristične su i izraženije neravnine na bilo kojem području i povlačenje na konturi na mjestu gdje bronh ulazi u tumor. Sjena tumora je neujednačena, što se objašnjava neravninom njegove površine. U slučaju propadanja, u sjeni tumora pojavljuju se prosvjetljenja. Mogu izgledati kao dvije ili tri male šupljine ili jedna velika marginalna ili centralno smještena šupljina. Poznat je i takozvani kavitarni oblik raka, kada se na snimkama pojavljuje okrugla šupljina koja nalikuje kaverni ili cisti. Njegova kancerogena priroda otkriva se neravninom unutarnje površine i neravnim zadebljanjem na ograničenom području jedne od stijenki šupljine (simptom "prstena s prstenom"). Kod tumora promjera većeg od 3 - 4 cm često se određuju "putovi" do pleure i korijena pluća.

Pomoću rendgenskih snimaka snimljenih u različito vrijeme moguće je utvrditi približnu brzinu rasta tumora. Općenito, vrijeme potrebno da se tumor udvostruči varira od 45 do 450 dana. Kod starijih osoba tumor može rasti vrlo sporo, tako da se njegova sjena ponekad gotovo ne mijenja 6-12 mjeseci.

CT pruža vrijedne informacije. Omogućuje određivanje opsega centralnog raka, njegovog rasta u medijastinalne organe, stanja intratorakalnih limfnih čvorova, prisutnosti izljeva u pleuralnoj i perikardijalnoj šupljini. U slučaju perifernog čvora u plućima, CT omogućuje isključivanje benignih tumora koji sadrže područja masti ili osifikacije (posebno hamartomi). Gustoća kancerogenog čvora prelazi 60 HU, ali ako je veća od 140 HU, tada se obično radi o benignom tumoru. Tomografije vrlo jasno pokazuju rast perifernog raka u rebro. Osim toga, otkrivaju se čvorići raka koje nije lako uočiti na konvencionalnim slikama (u perimedijastinalnim ili marginalnim subpleuralnim zonama).

Pomoćna metoda u dijagnostici raka pluća i njegovih metastaza u limfnim čvorovima medijastinuma je scintigrafija s galijevim citratom. Ovaj radiofarmaceutik ima sposobnost akumulacije i u čvorovima raka i u nakupinama limfoidnog tkiva kod limfogranulomatoze, limfosarkoma i limfocitne leukemije. Svojstvo koncentriranja u kancerogenom tumoru pluća posjeduje i tehnecijev pripravak - 99mTc-sesamibi.

U gotovo svim slučajevima operabilnog raka potrebno je izvesti bronhoskopiju ili transtorakalnu punkciju kako bi se dobio komadić tkiva za mikroskopski pregled. Pod kontrolom televizijske fluoroskopije moguće je punkirati većinu plućnih i medijastinalnih formacija, ali u nekim slučajevima, kada je teško pogoditi malu "metu" i odabrati optimalnu putanju igle, punkcija se izvodi pod CT kontrolom. Tanka igla za biopsiju uvodi se duž linearnog kursora. Koristi se nekoliko rezova kako bi se utvrdilo je li vrh igle u ispravnom položaju.

Mnogi maligni tumori (rak pluća, rak dojke, seminom, osteogeni sarkom itd.) imaju tendenciju metastaziranja u pluća. Slika je prilično tipična kada se u plućima otkrije nekoliko ili mnogo okruglih tumorskih čvorova. Teže je dijagnosticirati kancerogeni limfangitis, kada se čini da vijugave pruge prodiru u donje dijelove plućnih polja. Ova lezija je posebno karakteristična za metastaze raka želuca u pluća.

Difuzne (diseminirane) plućne lezije

Difuzne (diseminirane) plućne lezije podrazumijevaju raširene promjene u oba plućna krila u obliku raspršenih lezija, povećanja volumena intersticijskog tkiva ili kombinacije ovih stanja.

Često uočene fokalne lezije uključuju sve oblike diseminirane tuberkuloze, plućnu karcinomatozu, akutni bronhiolitis i dječje infekcije.

Rendgenske snimke, linearni i kompjuterizirani tomogrami otkrivaju višestruka žarišta iste vrste ili različitih kalibara u oba plućna krila. Ovisno o veličini žarišta, razlikuje se milijarno zasijavanje (žarišta veličine 0,5-2 mm), malo žarišno (2-4 mm), srednje žarišno (4-8 mm) i veliko žarišno (više od 8 mm).

Povećanje volumena intersticijskog tkiva pluća izražava se na rendgenskim snimkama povećanjem plućnog uzorka, koji poprima oblik nježne ili grubljenije mrežice. Ova mrežasta reorganizacija plućne strukture najčešće se otkriva na kompjuteriziranim tomogramima. Oni omogućuju procjenu stanja interlobularnih septa, prisutnosti peribronhijalnih kompakcija, eksudata u alveolarnom tkivu, lobularnog emfizema i malih granulomatoznih nodula. Često otkrivene mrežasto-nodularne lezije uključuju pneumokoniozu, sarkoidozu, egzogeni i endogeni alergijski alveolitis, toksični alveolitis, bolest uzrokovanu lijekovima, kancerogeni limfangitis i sve oblike idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa, uključujući Hamman-Richov sindrom.

Priroda difuznog oštećenja ne može se u svim slučajevima utvrditi na temelju radiografskih podataka. Usporedba rezultata pregleda i pregleda pacijenta, studija zračenja (radiografija, CT, scintigrafija galijevim citratom), bronhoalveolarnog ispiranja i imunoloških testova od presudne je važnosti.

Pleuritis

Pleuralna šupljina zdrave osobe sadrži 3-5 ml "podmazujuće" tekućine. Ta se količina ne otkriva metodama zračenja. Kada se volumen tekućine poveća na 15-20 ml, može se otkriti ultrazvukom. U tom slučaju pacijent treba biti u ležećem položaju na bolnoj strani: tada će se tekućina nakupljati u najnižem (vanjskom) dijelu pleuralne šupljine, gdje se i određuje.

Mala količina slobodne pleuralne tekućine detektira se na isti način tijekom radiografije, snimanjem slika s pacijentom koji leži na boku (laterografija) tijekom izdisaja. S daljnjim nakupljanjem tekućine, njezina radiografska dijagnoza nije teška.

Svaki slobodni pleuralni izljev na rendgenskim snimkama snimljenim u izravnoj projekciji s pacijentom u uspravnom položaju uzrokuje intenzivnu sjenu u donjem vanjskom dijelu plućnog polja približno trokutastog oblika. Sjena je s dvije strane uz rebra i dijafragmu, a spušta se od bočnog dijela prsnog koša prema dijafragmi na vrhu. Gornja granica nije oštra, budući da sloj tekućine postupno postaje tanji prema gore. Kako se izljev nakuplja, veličina i intenzitet sjene se povećavaju. Kada je gornja granica izljeva u razini bočnog dijela tijela 5. rebra, njegova količina je u prosjeku jednaka 1 litri, u razini 4. rebra - 1,5 litara, 3. rebra - 2 litre. Što je izljev veći, to su medijinalni organi više pomaknuti na suprotnu stranu.

U prisutnosti priraslica koje dijele pleuralnu šupljinu na odvojene komore, nastaju ograničeni (enkapsulirani) izljevi. Zapečaćeni u pleuralnim listovima, ne pomiču se pri promjeni položaja tijela i polako se apsorbiraju. Granice sjene s inkapsuliranim izljevom postaju oštre i konveksne. Oblik i položaj sjene određeni su mjestom inkapsulacije tekućine - blizu rebara (rebarni izljev), između dijafragme i baze pluća (dijafragmalni), blizu medijastinuma (medijastinalni), u interlobarnoj pukotini (interlobarni).

Lezije koje zauzimaju prostor u medijastinumu

U medijastinumu se otkrivaju razne cistične, tumorske i tumorima slične formacije, uglavnom tijekom rendgenskog pregleda prsnih organa. RTG i CT obično omogućuju preciziranje lokacije patološke formacije, što je samo po sebi vrlo važno za dijagnozu.

Prednji medijastinum je pretežno lokaliziran s retrosternalnom gušom, timomom, teratomima, ascendentnom aortnom aneurizmom i paketima povećanih limfnih čvorova. Povećani limfni čvorovi mogu se nalaziti i u srednjem dijelu medijastinuma. Tamo se mogu otkriti i aneurizma aortnog luka i bronhogena cista. Neurogeni tumori i ciste, enterogene ciste i aneurizma silazne torakalne aorte nalaze se u stražnjem medijastinumu. Osim toga, dio želuca prodire u stražnji medijastinum u slučaju hernije ezofagealnog otvora dijafragme.

Diferencijalna dijagnoza svih ovih brojnih lezija temelji se na anamnetičkim podacima, rezultatima kliničkog pregleda, laboratorijskim pretragama i, naravno, radiološkim studijama i biopsijama. Istaknimo glavne točke. CT i MRI lako identificiraju aneurizme aorte i drugih velikih krvnih žila. Iste metode i ultrazvučni pregled omogućuju nam utvrđivanje tkivne strukture formacije i time dijagnosticiranje cista ispunjenih tekućinom i teratoma koji uključuju masne ili koštane elemente. Ako se sumnja na retrosternalnu ili intrasternalnu strumu, preporučljivo je započeti pregled scintigrafijom s ^99mTc -pertehnetatom ili radioaktivnim jodom, koji se nakupljaju u štitnjači. Što se tiče limfadenopatije, njezina priroda određuje se na temelju anamnetičkih podataka i rezultata kliničkih i laboratorijskih istraživanja. Limfadenopatiju kod odraslih najčešće uzrokuju bolesti poput limfoma (uključujući limfocitnu leukemiju), sarkoidoza i metastaze raka, a rjeđe tuberkuloza i infektivna mononukleoza.

Trenutno se za postavljanje konačne dijagnoze široko koriste punkcijske biopsije vođene ultrazvukom ili CT-om ili rendgenskim snimkama.

Intenzivna njega i intervencijski postupci pod kontrolom radioloških metoda

Kao što je gore navedeno, sonografija, rendgenska televizija, CT i MRI široko se koriste kao metode vođenja i kontrole pri punkcijskoj biopsiji plućnih i medijastinalnih formacija, kao i za drenažu apscesa i empijema pleure. U slučaju hemoptize i krvarenja provodi se embolizacija odgovarajuće bronhijalne arterije. Embolizacija plućnih žila koristi se za liječenje arteriovenskih malformacija u plućima.

Kontrola zračenja je neophodna tijekom vaskularne kateterizacije, posebno kako bi se utvrdio položaj centralnog venskog katetera i isključilo ekstraluminalno širenje otopine. Umetanje katetera u subklavijsku venu ponekad je popraćeno razvojem pneumotoraksa ili medijastinalnog hematoma. Ove komplikacije se prepoznaju radiografijom. Za otkrivanje malog pneumotoraksa snima se slika pluća tijekom dubokog izdisaja. Položaj katetera (sonde) se također bilježi pri mjerenju centralnog venskog tlaka u plućnoj arteriji.

Plućne komplikacije uočavaju se nakon različitih kirurških zahvata. Na odjelu intenzivnog liječenja radiolog obično mora razlikovati četiri patološka stanja pluća: edem, atelektazu, pneumoniju i aspiraciju. Manifestacije intersticijskog edema nalikuju slici venske kongestije u plućima, alveolarni edem uzrokuje slabo definirano "zatamnjenje" u plućnim poljima, posebno u hilarnim zonama i donjim dijelovima. Kolaps režnja ili segmenta može nastati zbog postoperativnog kolapsa, zadržavanja sekreta u bronhijalnom stablu ili aspiracije. Diskoidne ili lamelarne atelektaze imaju oblik uskih pruga koje prelaze plućna polja uglavnom u supradijafragmalnim zonama. Aspiracija želučanog sadržaja dovodi do pojave žarišnih sjena različitih veličina u donjim dijelovima pluća.

Nakon traume i većih operacija, ponekad se javlja poremećaj mikrocirkulacije u plućima sa slikom tzv. sindroma respiratornog distresa („šok pluća“). Počevši s intersticijskim edemom, zatim uzrokuje velika područja alveolarnog edema.

Nakon što se plućno krilo ukloni, na rendgenskim snimkama vidljiva je drenažna cijev koja se nalazi u praznoj pleuralnoj šupljini. Ova se šupljina postupno puni tekućinom, a tijekom rendgenskog pregleda otkriva se hidropneumotoraks. Kako se tekućina apsorbira, stvaraju se pleuralne priraslice i fibrotoraks.

Tijekom prvog dana nakon transplantacije pluća javlja se plućni edem. On se povlači u sljedeća 2-3 dana. Odgođeno ili rastuće povlačenje edema daje osnovu za sumnju na akutno odbacivanje pluća. U ovom slučaju opaža se i pleuralni izljev. Teška komplikacija je stenoza vaskularno-bronhijalne anastomoze, koja može dovesti do nekroze njezine stijenke, u vezi s čime je mnogim pacijentima potrebna dilatacija i stentiranje suženog područja. Gotovo polovica pacijenata nakon transplantacije pluća doživljava infektivne komplikacije - bronhitis, upalu pluća. Značajan simptom mogućeg kroničnog odbacivanja pluća je razvoj konstriktivnog bronhiolitisa, koji je popraćen atelektazom, razvojem bronhiektazija i područja fibroze. Utvrđuje se pomoću CT-a 3 mjeseca nakon transplantacije.