Simptomi tuberkuloze

Klinički simptomi plućne tuberkuloze su raznoliki, ali bolest nema specifične znakove. To je posebno važno uzeti u obzir u suvremenim uvjetima, koje karakterizira nepovoljna ekološka situacija, česta upotreba raznih cjepiva, seruma i antibiotika, kao i promjene svojstava uzročnika tuberkuloze.

U ovom slučaju potrebno je imati na umu tri okolnosti:

• Kada se pojave simptomi bolesti, pacijenti s tuberkulozom konzultiraju se s liječnikom opće prakse, terapeutom, pulmologom, specijalistom za zarazne bolesti, neurologom, a rjeđe i s drugim medicinskim djelatnicima, umjesto sa specijalistom za tuberkulozu.
• Tuberkuloza je zarazna bolest, a oboljeli mogu predstavljati ozbiljnu opasnost za druge;
• Liječenje pacijenata s tuberkulozom zahtijeva upotrebu specifičnih antituberkuloznih lijekova i treba se provoditi pod nadzorom specijalista za tuberkulozu koji ima potrebno znanje i vještine.

Ispitivanje i fizikalni pregled samo omogućuju sumnju na tuberkulozu. Za pravovremenu dijagnozu potrebne su posebne metode istraživanja: imunološke, mikrobiološke, zračenje, endoskopske i morfološke. One su od odlučujuće važnosti u dijagnozi i diferencijalnoj dijagnozi tuberkuloze, procjeni tijeka bolesti i rezultata liječenja.

Proučavanje tegoba i anamneze

Prilikom pregleda anamneze potrebno je utvrditi kada i kako je tuberkuloza otkrivena: prilikom posjeta liječniku zbog nekih tegoba ili tijekom pregleda (preventivnog ili za drugu bolest). Pacijenta se pita o vremenu pojave simptoma i njihovoj dinamici, prethodno preboljelim bolestima, ozljedama, operacijama. Pozornost se posvećuje mogućim simptomima tuberkuloze poput pleuritisa i limfadenitisa, identificiraju se popratne bolesti: dijabetes melitus, silikoza, čir na želucu i dvanaesniku, alkoholizam, ovisnost o drogama, HIV infekcija, kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), bronhijalna astma. Pojašnjava se je li primao lijekove koji potiskuju stanični imunitet (glukokortikosteroidi, citostatici, antitijela na faktor tumorske nekroze).

Važne su informacije o boravku u regijama s visokom incidencijom tuberkuloze, u kaznenim ustanovama, sudjelovanju u vojnim operacijama, mjestu i životnim uvjetima pacijenta, prisutnosti djece u obitelji. Važna je profesija i vrsta rada, materijalni i životni uvjeti, način života, prisutnost loših navika (pušenje, alkohol, droge). Procjenjuje se razina kulture pacijenta. Roditelji oboljele djece i adolescenata pitaju se o cijepljenju protiv tuberkuloze i rezultatima tuberkulinskih testova. Također je potrebno dobiti informacije o zdravlju članova obitelji, mogućem kontaktu s oboljelima od tuberkuloze i njegovom trajanju, prisutnosti životinja oboljelih od tuberkuloze.

Kada se otkrije kontakt s oboljelim od tuberkuloze, važno je razjasniti (zahtjev iz druge medicinske i preventivne ustanove) oblik bolesti, izlučivanje bakterija, prisutnost rezistencije mikobakterija na antituberkulotske lijekove, primijenjeno liječenje i njegov uspjeh.

Tipični simptomi tuberkuloze dišnih organa: slabost, povećan umor, gubitak apetita, gubitak težine, povišena tjelesna temperatura, znojenje, kašalj, kratkoća daha, bol u prsima, hemoptiza. Težina simptoma tuberkuloze varira, javljaju se u raznim kombinacijama.

Rane manifestacije tuberkulozne intoksikacije mogu uključivati simptome tuberkuloze poput slabosti, povećanog umora, gubitka apetita, gubitka težine, razdražljivosti i smanjene učinkovitosti. Pacijenti često ne povezuju ove simptome tuberkuloze s bolešću, vjerujući da je njihova pojava posljedica pretjeranog fizičkog ili mentalnog stresa. Simptomi tuberkuloze i intoksikacije zahtijevaju povećanu pozornost, posebno kod osoba s rizikom od tuberkuloze. Dubinski pregled takvih pacijenata može otkriti rane oblike tuberkuloze.

Povišena tjelesna temperatura (vrućica) tipičan je klinički simptom zaraznih i mnogih nezaraznih bolesti.

Kod tuberkuloze tjelesna temperatura može biti normalna, subfebrilna i febrilna. Često je karakterizira značajna labilnost i može se povećati nakon fizičkog ili psihičkog stresa. Bolesnici obično prilično lako podnose porast tjelesne temperature i često ga gotovo ne osjećaju.

Kod djece s tuberkuloznom intoksikacijom, tjelesna temperatura se popodne kratkotrajno povećava na 37,3-37,5 °C. Takva povećanja se opažaju periodično, ponekad ne više od dva puta tjedno, i izmjenjuju se s dugim razdobljima normalne temperature. Rjeđe, tjelesna temperatura ostaje unutar 37,0 °C s razlikom između jutarnje i večernje temperature od približno jednog stupnja.

Trajna subfebrilna temperatura s manjim fluktuacijama temperature tijekom dana nije tipična za tuberkulozu i češća je kod kronične nespecifične upale u nazofarinksu, paranazalnim sinusima, žučnim kanalima ili genitalijama. Povećanje tjelesne temperature na subfebrilne vrijednosti može biti uzrokovano i endokrinim poremećajima, reumom, sarkoidozom, limfogranulomatozom i rakom bubrega.

Hektička groznica karakteristična je za akutno progresivne i teške tuberkulozne lezije (milijarna tuberkuloza, kazeozna pneumonija, pleuralni empijem). Intermitentna hektička groznica jedan je od dijagnostičkih znakova koji omogućuje razlikovanje tifusnog oblika milijarne tuberkuloze od tifusa. Za razliku od tuberkuloze, kod tifusa tjelesna temperatura ima stalnu tendenciju porasta, a zatim ostaje stabilno visoka dulje vrijeme.

U rijetkim slučajevima, pacijenti s plućnom tuberkulozom imaju izopačen tip vrućice, kada jutarnja temperatura premašuje večernju temperaturu. Takva vrućica ukazuje na tešku intoksikaciju.

Prekomjerno znojenje čest je simptom tuberkuloze. Pacijenti s tuberkulozom u ranim fazama bolesti često primjećuju pojačano znojenje glave i prsa noću ili ujutro. Izraženo znojenje (simptom "mokrog jastuka") u obliku obilnog znoja javlja se kod kazeozne pneumonije, milijarne tuberkuloze, drugih teških i kompliciranih oblika tuberkuloze, kao i kod nespecifičnih akutnih zaraznih bolesti i pogoršanja kroničnih upalnih procesa.

Kašalj vrlo često prati upalne, tumorske i druge bolesti pluća, dišnih putova, pleure, medijastinuma.

U ranim stadijima tuberkuloze, kašalj se može uopće izostaviti, ponekad pacijenti prijavljuju periodični kašalj. Kako tuberkuloza napreduje, kašalj se pojačava. Može biti suh (neproduktivan) ili s iskašljavanjem (produktivan). Suhi paroksizmalni kašalj javlja se kada bronh pritisnu povećani limfni čvorovi ili pomaknuti medijastinalni organi, na primjer, kod pacijenta s eksudativnim pleuritisom. Suhi paroksizmalni kašalj javlja se posebno često kod bronhijalne tuberkuloze. Produktivni kašalj javlja se kod pacijenata s plućnom tuberkulozom s uništavanjem plućnog tkiva, stvaranjem limfobronhijalne fistule ili probojem tekućine iz pleuralne šupljine u bronho. Kašalj kod tuberkuloze može biti uzrokovan i kroničnim nespecifičnim bronhitisom ili bronhiektazijama koje prate tuberkulozu.

Sputum kod pacijenata s ranim stadijem tuberkuloze često je odsutan ili je njegovo izlučivanje povezano s istodobnim kroničnim bronhitisom. Nakon raspada plućnog tkiva, količina sputuma se povećava. Kod nekomplicirane plućne tuberkuloze, sputum je obično bezbojan, homogen i bez mirisa. Dodatak nespecifične upale dovodi do pojačanog kašljanja i značajnog povećanja količine sputuma, koji može postati gnojan.

Dispneja je klinički simptom respiratornog ili kardiovaskularnog zatajenja. Kod plućnih bolesti uzrokovana je smanjenjem respiratorne površine, oštećenom bronhijalnom prohodnošću, ograničenom ekskurzijom prsnog koša i oštećenom izmjenom plinova u alveolama. Od posebne je važnosti učinak na respiratorni centar toksičnih otpadnih produkata patogenih mikroorganizama i tvari nastalih tijekom razgradnje tkiva.

Teška dispneja - kod akutne plućne tuberkuloze, kao i kod kronične diseminirane, fibrozno-kavernozne, cirotične plućne tuberkuloze.

Napredovanje tuberkuloze može dovesti do razvoja kronične plućne bolesti srca (KBS) i plućnog zatajenja srca. U tim slučajevima, dispneja se značajno povećava.

Visok udio pušača među oboljelima od tuberkuloze određuje prevalenciju istodobne KOPB-a, što može utjecati na učestalost i težinu ekspiratorne dispneje te zahtijeva diferencijalnu dijagnozu.

Dispneja je često prvi i glavni simptom komplikacija plućne tuberkuloze kao što su spontani pneumotoraks, atelektaza režnja ili cijelog pluća i plućna embolija. Brzim nakupljanjem značajne količine eksudata u pleuralnoj šupljini može se iznenada pojaviti teška inspiratorna dispneja.

Bol u prsima je simptom bolesti različitih organa: dušnika, pluća, pleure, srca, aorte, perikarda, prsnog koša, kralježnice, jednjaka, a ponekad i trbušnih organa.

Kod plućne tuberkuloze, bol u prsima obično se javlja zbog širenja upalnog procesa na parijetalnu pleuru i pojave perifokalnog adhezivnog pleuritisa. Bol se javlja i pojačava disanjem, kašljanjem i naglim pokretima. Lokalizacija boli obično odgovara projekciji zahvaćenog dijela pluća na stijenku prsnog koša. Međutim, kod upale dijafragmalne i medijastinalne pleure, bol se širi u epigastričnu regiju, vrat, rame i područje srca. Slabljenje i nestanak boli kod tuberkuloze mogući su čak i bez regresije osnovne bolesti.

Kod suhog tuberkuloznog pleuritisa bol se javlja postupno i traje dugo vremena. Pojačava se kašljanjem i dubokim disanjem, pritiskom na stijenku prsnog koša i, ovisno o lokalizaciji upale, može se širiti u epigastričnu ili lumbalnu regiju. To komplicira dijagnozu. Kod pacijenata s eksudativnim tuberkuloznim pleuritisom bol u prsima javlja se akutno, ali se smanjuje s nakupljanjem eksudata i ostaje tupa dok se ne apsorbira.

U slučajevima akutnog perikarditisa, koji se ponekad javlja kod tuberkuloze, bol je često tupa i povremena. Ublažava se sjedenjem i naginjanjem prema naprijed. Nakon pojave perikardijalnog izljeva, bol se smiruje, ali se može ponovno pojaviti kada nestane.

Iznenadna oštra bol u prsima javlja se kada je tuberkuloza komplicirana spontanim pneumotoraksom. Za razliku od boli angine i infarkta miokarda, bol kod pneumotoraksa se pojačava tijekom govora i kašljanja i ne širi se u lijevu ruku.

Kod interkostalne neuralgije bol je ograničena na područje interkostalnog živca i pojačava se pritiskom na područje interkostalnog prostora. Za razliku od boli kod tuberkuloznog pleuritisa, pojačava se kada se tijelo nagne na zahvaćenu stranu.

Kod tumora pluća, bol u prsima je stalna i može se postupno povećavati.

Hemoptiza (plućno krvarenje) češće se opaža kod infiltrativne, fibro-kavernozne i cirotične plućne tuberkuloze. Obično postupno prestaje, a nakon oslobađanja svježe krvi, pacijent nastavlja iskašljavati tamne ugruške još nekoliko dana. U slučajevima aspiracije krvi i razvoja aspiracijske pneumonije nakon hemoptize moguće je povišenje tjelesne temperature.

Hemoptiza se također opaža kod kroničnog bronhitisa, nespecifičnih upalnih, tumorskih i drugih bolesti prsnih organa. Za razliku od tuberkuloze, pacijenti s upalom pluća obično prvo osjete zimicu i vrućicu, nakon čega slijede hemoptiza i probadajuća bol u prsima. Kod plućnog infarkta često se prvo javlja bol u prsima, nakon čega slijede vrućica i hemoptiza. Dugotrajna hemoptiza tipična je za pacijente s rakom pluća.

Masivna plućna krvarenja najčešće se javljaju kod pacijenata s fibro-kavernoznom, cirotičnom tuberkulozom i plućnom gangrenom.

Općenito, treba imati na umu da tuberkuloza dišnih organa često počinje kao opća zarazna bolest sa simptomima intoksikacije i često se odvija pod maskom gripe ili upale pluća, a na pozadini liječenja antibioticima širokog spektra (osobito fluorokinolonima, aminoglikozidima, rifampicinima) stanje pacijenta može se poboljšati. Daljnji tijek tuberkuloze kod takvih pacijenata obično je valovit: razdoblja pogoršanja bolesti zamjenjuju se razdobljima relativnog blagostanja. Kod ekstrapulmonalnih oblika tuberkuloze, uz simptome uzrokovane tuberkuloznom intoksikacijom, pacijenti doživljavaju lokalne manifestacije bolesti. Dakle, glavobolja je tipična za tuberkulozni meningitis, grlobolja i promuklost opažaju se kod tuberkuloze grkljana, bolovi u leđima ili zglobovima, promjene i ukočenost hoda opažaju se kod tuberkuloze kostiju i zglobova, bolovi u donjem dijelu trbuha, menstrualna disfunkcija opažaju se kod tuberkuloze ženskih spolnih organa, bolovi u lumbalnoj regiji, dizurični poremećaji opažaju se kod tuberkuloze bubrega, uretera i mjehura, bolovi u lumbalnoj regiji, dizurični poremećaji te bolovi u trbuhu i gastrointestinalna disfunkcija opažaju se kod tuberkuloze mezenteričnih limfnih čvorova i crijeva. Međutim, pacijenti s ekstrapulmonalnim oblicima tuberkuloze, posebno u ranim fazama, ne pokazuju nikakve pritužbe, a bolest se otkriva samo posebnim metodama istraživanja.

Metode fizikalnog pregleda za pacijente s tuberkulozom

Inspekcija

Izgled pacijenata s progresivnom plućnom tuberkulozom, poznatom kao habitus phtisicus, opisan je ne samo u medicinskoj literaturi već i u fikciji. Pacijente karakterizira nedostatak tjelesne težine, rumenilo na blijedom licu, sjajne oči i široke zjenice, distrofične promjene na koži, dugi i uski prsni koš, prošireni interkostalni prostori, oštar epigastrični kut i zaostale (krilate) lopatice. Takvi vanjski znakovi obično se opažaju kod pacijenata s kasnim stadijima tuberkulozne bolesti. Pri pregledu pacijenata s početnim manifestacijama tuberkuloze ponekad se uopće ne otkrivaju patološke promjene. Međutim, pregled je uvijek potreban. Često omogućuje prepoznavanje različitih važnih simptoma tuberkuloze i treba ga provesti u cijelosti.

Obratite pozornost na fizički razvoj pacijenta, boju kože i sluznice. Usporedite težinu supraklavikularne i subklavijske jame, simetriju desne i lijeve polovice prsnog koša, procijenite njihovu pokretljivost tijekom dubokog disanja i sudjelovanje pomoćnih mišića u aktu disanja. Zabilježite sužavanje ili proširenje međurebrenih prostora, postoperativne ožiljke, fistule ili ožiljke nakon njihovog zarastanja. Na prstima ruku i nogu obratite pozornost na deformaciju završnih falangi u obliku bubnjara i promjene u obliku noktiju (u obliku satnih stakala). Kod djece, adolescenata i mladih pregledajte ožiljke na ramenu nakon BCG cijepljenja.

Palpacija

Palpacija omogućuje određivanje stupnja vlažnosti kože, njezina turgora i težine potkožnog masnog sloja. Vratni, aksilarni i ingvinalni limfni čvorovi se pažljivo palpiraju. Kod upalnih procesa u plućima koji zahvaćaju pleuru, često se primjećuje zaostajanje zahvaćene polovice prsnog koša tijekom disanja i bolnost prsnih mišića. Kod pacijenata s kroničnom tuberkulozom može se otkriti atrofija mišića ramenog pojasa i prsnog koša. Značajan pomak medijastinalnih organa može se utvrditi palpacijom položaja dušnika.

Vokalni fremitus u bolesnika s plućnom tuberkulozom može biti normalan, pojačan ili smanjen. Bolje ga je izvoditi na područjima zbijenog pluća kod infiltrativne i cirotične tuberkuloze, nad velikom šupljinom sa širokim drenažnim bronhom. Slabljenje vokalnog fremitusa do njegovog nestanka opaža se u prisutnosti zraka ili tekućine u pleuralnoj šupljini, atelektazi, masivnoj pneumoniji s bronhijalnom opstrukcijom.

Udaraljke

Perkusija omogućuje otkrivanje relativno grubih promjena u plućima i prsima u slučaju infiltrativnih ili cirotičnih lezija lobarne prirode, pleuralne fibroze. Perkusija igra važnu ulogu u dijagnostici hitnih stanja kao što su spontani pneumotoraks, akutni eksudativni pleuritis, plućna atelektaza. Prisutnost kutijastog ili skraćenog plućnog zvuka omogućuje brzu procjenu kliničke situacije i provođenje potrebnih studija.

Auskultacija

Tuberkulozu možda ne prati promjena u prirodi disanja i pojava dodatnih šumova u plućima. Jedan od razloga za to je začepljenje bronha koji dreniraju zahvaćeno područje gustim kazeozno-nekrotičnim masama.

Slabljenje disanja karakterističan je znak pleuritisa, pleuralnih priraslica, pneumotoraksa. Oštro ili bronhijalno disanje može se čuti nad infiltriranim plućnim tkivom, amforično disanje - nad divovskom šupljinom sa širokim drenažnim bronhom.

Zviždanje u plućima i pleuralno trenje često omogućuju dijagnosticiranje patologije koja se ne otkriva uvijek rendgenskim i endoskopskim pregledima. Vlažni hropci s malim mjehurićima na ograničenom području znak su prevlasti eksudativne komponente u zoni upale, a hropci sa srednjim i velikim mjehurićima znak su šupljine ili kaverne. Za slušanje vlažnih hropaca zamolite pacijenta da kašlje nakon dubokog udaha, izdisaja, kratke pauze, a zatim još jednog dubokog udaha. U tom slučaju, piskanje se pojavljuje ili se povećava u broju na visini dubokog udaha. Suho piskanje javlja se kod bronhitisa, zviždanje - kod bronhitisa s bronhospazmom. Kod suhog pleuritisa čuje se pleuralno trenje, kod perikarditisa - perikardijalno trenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]