Skleroderma

Skleroderma je sistemska bolest vezivnog tkiva nepoznate etiologije, koja se temelji na progresivnoj dezorganizaciji kolagena. Proces se sastoji od nekoliko karika: mukoidnog oticanja, fibrinoidnih promjena, staničnih reakcija i skleroze.

[ 1 ]

Epidemiologija

Slučajevi skleroderme registrirani su u svim regijama svijeta, međutim, prevalencija bolesti u različitim geografskim zonama i etničkim skupinama nije ista. Primarna incidencija je od 3,7 do 20,0 slučajeva na milijun stanovnika. Prevalencija je u prosjeku 240-290 na milijun stanovnika. U Ruskoj Federaciji primarna incidencija je 0,39 na 1000 stanovnika, u Moskvi - 0,02 slučaja na 1000 stanovnika.

Na temelju kliničkih znakova, tijeka i prognoze razlikuje se ograničeni i sistemski oblik.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ograničena skleroderma

Ograničena skleroderma manifestira se u obliku plaka, linearnih, dubokih nodularnih i sitnopjegavih (kapljičastih) površinskih lezija (bolest bijelih mrlja, bijeli lišaj Zumbuscha itd.).

Plak sklerodermija

Najčešći oblik skleroderme je plak, klinički karakteriziran prisutnošću mrlja različitih veličina, ovalnih, okruglih ili nepravilnih obrisa, smještenih uglavnom na trupu i udovima, ponekad jednostrano. U njihovom području postoje površinska zbijanja, samo u rijetkim slučajevima proces zahvaća duboko ležeća tkiva (duboki oblik). Boja elemenata je u početku ružičasta, a zatim se u središtu lezije mijenja u voštano bijelu. Duž njegove periferije ostaje uski lila prsten, čija prisutnost ukazuje na aktivnost procesa. Ponekad se na površini pojedinačnih plakova mogu pojaviti mjehurići. S regresijom procesa ostaju atrofija, pigmentacija i telangiektazije.

Istodobno, mogu postojati male lezije tipa lichen aibus Zumbusch ili lichen sclerosus et atrohicus, što je brojnim autorima dalo razloga da potonji smatraju površinskom varijantom skleroderme.

Linearna skleroderma

Linearna skleroderma najčešće se javlja u djetinjstvu, ali se može razviti i kod starijih osoba. Lezije se nalaze uglavnom na vlasištu s prijelazom na kožu čela, nosa, praćene izraženom atrofijom ne samo kože, već i temeljnih tkiva, što ih čini sličnim ožiljku nakon udarca sabljom, ponekad u kombinaciji s Rombergovom hemiatrofijom lica. Lezije se mogu lokalizirati i na udovima, uzrokujući atrofiju dubokih tkiva, a također i u obliku prstena na penisu.

Patomorfologija ograničene skleroderme

U ranoj fazi procesa (stadij eritema) u dermisu se opaža izražena upalna reakcija različitog intenziteta. Može biti perivaskularna ili difuzna, zahvaćajući cijelu debljinu dermisa i potkožnog tkiva. Infiltrati se mogu lokalizirati oko folikula dlake, ekrinih žlijezda, živaca i sastoje se uglavnom od limfocita, histiocita, ponekad s primjesom male količine eozinofila. Susreću se strukture koje nalikuju limfnim folikulima. Elektronska mikroskopija upalnih infiltrata otkrila je da se sastoje uglavnom od nezrelih plazma stanica koje u svojoj citoplazmi sadrže proširene cisterne granularnog endoplazmatskog retikuluma i jezgre s dispergiranim kromatinom. Među njima se, osim toga, nalazi i veliki broj makrofaga s velikim globulama i mijelinskim figurama. Limfociti nalikuju blastnim stanicama s masivnom citoplazmom i velikim brojem slobodnih ribosoma u svojoj strukturi. Među opisanim staničnim elementima ponekad se detektira stanični detritus. Imunološke metode pokazale su da u infiltratu prevladavaju T-limfociti. Među stanicama upalnog infiltrata mogu se vidjeti tanka novonastala kolagena vlakna, koja predstavljaju kolagen tipa III. Kako proces napreduje, vezivno tkivo postaje gušće, pojavljuju se područja homogenizacije, ali među njima ima mnogo fibroblasta, glikozaminoglikana i glikoproteina. Vremenom kolagena vlakna postaju zrelija, njihova debljina doseže 80-100 nm, metoda indirektne imunofluorescencije korištenjem antitijela protiv različitih vrsta kolagena otkrila je da se tijekom tog razdoblja detektiraju kolageni tipovi I i III. Histokemijski se pokazuje prisutnost kolagena i glikozaminoglikana tipa dermatan sulfata, iako postoje i hondroitin sulfati - 4 ili 6. Sadržaj hijaluronske kiseline je smanjen, unatoč velikom broju fibroblasta. To se objašnjava činjenicom da postoje različite vrste fibroblasta sposobne za proizvodnju normalnog kolagena.

U kasnoj (sklerotičnoj) fazi upalne pojave nestaju, a snopovi kolagenih vlakana postaju homogenizirani i hijalinizirani. Na početku procesa intenzivno su obojeni eozinom, a zatim - blijedi. Staničnih elemenata i krvnih žila vrlo je malo, stijenke potonjih su zadebljane, lumeni su suženi. Epidermis je obično malo promijenjen, u upalnoj fazi je donekle zadebljan, u sklerotičnoj fazi - atrofičan.

Histogeneza

Antinuklearna antitijela detektirana su u 70% pacijenata s ograničenom sklerodermom; često se detektiraju i reumatoidni faktor, antitijela na nativnu DNA (nDNA) i anticentromerna antitijela. TJ Woo i JE Rasmussen (1985.) detektirali su antinuklearna antitijela u 13 od 24 pacijenta s ograničenom sklerodermom, reumatoidni faktor u 7 od 17, a antinuklearna antitijela također su detektirana u njih 5. Sistemske manifestacije (nefritis, Raynaudov fenomen) detektirane su u 2 pacijenta iz ove skupine, što ukazuje na potencijalno sistemsku prirodu ovog oblika skleroderme. U linearnom obliku živčani sustav je češće uključen u proces nego u ostalih.

Sistemska skleroderma

Sistemska skleroderma je autoimuna bolest vezivnog tkiva, čije su glavne kliničke manifestacije povezane s raširenim ishemijskim poremećajima uzrokovanim obliterirajućom mikroangiopatijom, fibrozom kože i unutarnjih organa (pluća, srce, probavni trakt, bubrezi) te oštećenjem mišićno-koštanog sustava.

Sistemska skleroderma je generalizirana lezija vezivnog tkiva i krvnih žila koja zahvaća kožu i unutarnje organe. Klinički se može manifestirati kao difuzna lezija cijele kože s najznačajnijim promjenama na koži lica i distalnim dijelovima ekstremiteta. Stadij edema zamjenjuje se atrofijom kože i mišića, lice postaje amimično, uočavaju se hiper- i depigmentacija, telangiektazije, trofički poremećaji, posebno na vrhovima prstiju, akroosteoliza, ulceracija, kalcinoza (Thiberge-Weissenbachov sindrom), kontrakture. Kombinacija kalcinoze, Raynaudovog fenomena, sklerodaktilije i telangiektazije naziva se CRST sindrom, a u prisutnosti oštećenja jednjaka - CREST sindrom. Mogu se uočiti lezije slične keloidima, čija se pojava smatra neobičnom reakcijom na upalnu komponentu kod osoba sklonih keloidima.

Patomorfologija sistemske skleroderme

Promjene su slične onima u ograničenom obliku, zbog čega ih je ponekad nemoguće razlikovati. Međutim, u ranoj fazi upalna reakcija kod sistemske skleroderme je slaba, u kasnijim fazama primjećuju se izražene promjene u krvnim žilama, a fibroblasti se nalaze u većim količinama među hijaliniziranim kolagenim vlaknima. Vaskularne promjene kod sistemske skleroderme su značajno izražene, što određuje pojavu Raynaudovog fenomena. Zahvaćene su male arterije i kapilari kože i unutarnjih organa. Njihove stijenke su zadebljane, lumeni su suženi, ponekad obliterirani, broj kapilara je smanjen. Elektronska mikroskopija otkriva alteraciju, vakuolizaciju i uništavanje endoteliocita, reduplikaciju bazalne membrane, elongaciju pericita i prisutnost mononuklearnih stanica perivaskularnog infiltrata. Oko njih se nalaze aktivni fibroblasti s izraženim endoplazmatskim retikulumom u citoplazmi. Kapilare subepidermalnog dermisa, naprotiv, oštro su proširene s pojavama proliferacije endotelnih stanica i njihove povećane aktivnosti, što vjerojatno predstavlja kompenzacijski čin. Metoda indirektne imunofluorescencije u stijenkama zahvaćenih kapilara i malih arterija otkrila je subintimalne naslage kolagena tipa III i fibronektina, ali kolagen tipa I je odsutan. U kasnijim fazama sistemske skleroderme primjećuje se atrofija epiderme, zadebljanje i fuzija snopova kolagenih vlakana s stvaranjem opsežnih područja hijalinoze, ponekad s taloženjem kalcijevih soli.

Histogeneza

U razvoju bolesti velika važnost pridaje se poremećajima sinteze kolagena, što dokazuju povećana aktivnost fibroblasta u kulturi i proizvodnja kolagena u akutnoj fazi bolesti; povećano izlučivanje oksiprolina; poremećaji mikrocirkulacije zbog generaliziranog oštećenja kapilarne mreže i malih arterija; defekt imunološkog sustava, karakteriziran prisutnošću autoantitijela - antinuklearnih, anticentromernih, protiv RNA (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), kolagena itd., imunoloških kompleksa. Antitijela protiv DNA, za razliku od sistemskog eritemskog lupusa, nisu određena. Utvrđena je visoka učestalost pozitivnih seroloških reakcija kod sistemske skleroderme, nejednaka povezanost različitih pokazatelja s različitim oblicima bolesti. Dakle, CREST sindrom povezan je s anticentromernim antitijelima, antitijela na Scl-70 smatraju se markerom difuzne skleroderme. Uočava se stanje imunodeficijencije. Pokazana je uključenost histamina i serotonina u patogenezu bolesti.

Iako postoje opažanja obiteljskih slučajeva bolesti, pronađena je povezanost s nekim antigenima tkivne kompatibilnosti kao što su B37, BW40, DR1 i DR5, ali čini se da je uloga nasljedne predispozicije mala. Ni uloga virusne infekcije nije dokazana. Izneseno je mišljenje o povezanosti skleroderme s boreliozom uzrokovanom spirohetnom Borrelia burgdorferi, što također još nije dokazano.

Promjene slične sklerodermi opažene su kod sindroma eozinofilije-mijalgije uzrokovanog unosom proizvoda koji sadrže L-triptofan; u kasnoj fazi reakcije presatka protiv domaćina; s produljenim kontaktom sa silikonom, organskim otapalima, epoksidnim smolama, vinil kloridom; tijekom liječenja bleomicinom ili L-5-hidroksitriptofanom.

Povijest problema

Termin "skleroderma" ("tvrdokorna") uveo je Gintrac 1847. godine, ali prvi detaljan opis bolesti pripada Zacutusu Lusitanusu (1643.). Tek 40-ih godina XX. stoljeća započelo je intenzivno proučavanje visceralne patologije kod skleroderme, opisana je njezina sistemska priroda i skupina sklerodermičnih bolesti. Godine 1985. poznati engleski reumatolog E. Bywaters napisao je: " Sistemska skleroderma je misterij naše generacije, dramatična i neočekivana u svojoj manifestaciji, jedinstvena i mistična u svojim kliničkim manifestacijama, progresivna i tvrdoglavo otporna na liječenje, tjerajući i pacijente i liječnike u očaj..." [Bywaters E. "Predgovor Povijest skleroderme" u "Sistemska skleroza (Skleroderma)". Black Ed, C., Myers A., 1985.]. Tijekom posljednjih desetljeća postignut je značajan napredak u proučavanju SSD-a kao multiorganske bolesti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]