Tiroidektomija

Tiroidektomija je kirurški zahvat kojim se odstranjuje jedna od najvažnijih endokrinih žlijezda u tijelu – štitnjača (glandula thyreoidea). Opseg kirurške intervencije - uklanjanje dijela ili cijele žlijezde - ovisi o specifičnoj dijagnozi. [1]

Indikacije za postupak

Ova operacija je naznačena:

• Kod malignih tumora tjrak štitnjače - diferencirani, medularni, folikularni, papilarni, anaplastični i adenokarcinom; [2]
• u slučaju metastaza u štitnjaču tumora druge lokalizacije;
• u prisutnostidifuzna toksična struma(bazedem) multinodularnog karaktera, što dovodi do razvoja tireotoksikoze. Ekscizija guše također se naziva strumektomija;
• bolesnika s folikularnimadenom štitnjače ili velika cistična masa koja otežava disanje i gutanje.

Priprema

Priprema za takve operacije počinje od trenutka donošenja odluke o njihovoj potrebi. Jasno je da je za postavljanje odgovarajuće dijagnoze svaki pacijent podvrgnut sveobuhvatnom pregledupregled štitnjače(uz aspiracijsku biopsiju) i pregled regionalnih limfnih čvorova.

Također je važno odrediti mjestoparatiroidne žlijezde, jer njihova lokalizacija može biti neortotopna (mogu se nalaziti na vrhu stražnje štitnjače ili daleko od vrata - u medijastinumu). Radi se ultrazvuk ili CT vrata.

Prije planiranog odstranjivanja štitnjače (potpunog ili djelomičnog) potrebno je provjeriti stanje srca i pluća - uz pomoć elektrokardiograma i RTG prsnog koša. Uzimaju se krvni testovi: opći, biokemijski, za koagulaciju. Liječnik daje preporuke o lijekovima koje pacijent uzima (neki lijekovi se privremeno poništavaju).

Posljednji obrok prije operacije, prema preporuci anesteziologa, trebao bi biti najmanje 10 sati prije operacije.

Tehnika tiroidektomija

U skladu s indikacijama može se napraviti radikalna ili totalna tireoidektomija - odstranjenje cijele žlijezde, koja se izvodi za kirurško liječenje karcinoma. Operacija se izvodi u općoj (endotrahealnoj) anesteziji, a prosječno traje oko dva do tri sata.

Tehnika tradicionalne subfascijalne tiroidektomije: poprečni rez (duljine 7,5-12 cm) kože, potkožnog tkiva, sternohioidnih mišića i parijetalnog lista cervikalne fascije radi se - duž anatomskog horizontalnog nabora ispred vrata (iznad jugularna šupljina); križanjem i podvezivanjem odgovarajućih žila prestaje dotok krvi u žlijezdu; štitnjača je izložena i odvojena od hrskavice dušnika; pomak žlijezde omogućuje vam da istaknete povratni laringealni živac; identificiraju se paratireoidne žlijezde (kako bi ih zaštitile od slučajnog oštećenja i ne poremetile opskrbu krvlju); nakon što je žlijezda izolirana iz fascijalne kapsule, provodi se njezino izrezivanje; rubovi kapsule povezani su šavovima; mjesto gdje se nalazila žlijezda zatvoreno je visceralnim listom unutarnje fascije vrata; kirurška rana se šije uz ugradnju drenaže (koja se skida nakon jednog dana) i nanošenje sterilnog zavoja.

U prisutnosti maligne formacije koristi se radikalna ekstrafascijalna tireoidektomija - potpuno ekstrakapsularno uklanjanje jednog režnja, isthmusa i 90% kontralateralnog režnja (ne ostaje više od 1 g tkiva žlijezde). Bolesnici s velikim tumorom, kao i  medularnim karcinomom štitnjače,  mogu zahtijevati tireoidektomiju s disekcijom limfnih čvorova ili limfadenektomiju, odnosno uklanjanje metastaziranih limfnih čvorova na vratu. Ovisno o njihovoj lokalizaciji, radi se bilateralna ekscizija - tireoidektomija s bočnom disekcijom limfnog čvora ili s uklanjanjem gornjih i prednjih medijastinalnih čvorova - tireoidektomija s disekcijom središnjeg limfnog čvora.

Ako se ne ukloni cijela žlijezda, već više od polovice svakog režnja, uključujući isthmus, onda se radi o subtotalnoj tireoidektomiji (resekcija), koja se koristi u slučajevima gušavosti ili prisutnosti pojedinačnih benignih čvorova. Kada je tumor malen (primjerice izolirani papilarni mikrokarcinom) ili je čvor usamljen (ali sumnjiv na njegovu benignu prirodu), može se ukloniti samo zahvaćeni režanj žlijezde i isthmus - hemitireoidektomija. A uklanjanje tkiva prevlake između dva režnja žlijezde (isthmus glandulae thyroideae) s malim tumorima koji se nalaze na njemu naziva se isthmusectomy.

Takozvana konačna tireoidektomija radi se u slučajevima kada je pacijent podvrgnut operaciji štitnjače (subtotalna resekcija ili hemitireoidektomija), te je potrebno ukloniti drugi režanj ili preostali dio žlijezde.

U nekim slučajevima moguće je izvesti endoskopsku operaciju, za koju se koristi poseban set instrumenata za tireoidektomiju. Tijekom takve intervencije endoskop se ubacuje kroz mali rez na vratu; za poboljšanje pogleda ubrizgava se ugljični dioksid, a sve potrebne manipulacije (vizualizirane na monitoru) izvode se posebnim alatima kroz drugi mali rez.[3]

Kontraindikacije u postupku

Ako pacijent ima akutne zarazne bolesti, recidiv kronične bolesti, kao i medicinski nekompenziranu koagulopatiju (loše zgrušavanje krvi), uklanjanje štitnjače je kontraindicirano.

Posljedice nakon postupka

Kako cjelokupno stanje nakon tiroidektomije, tako i njezine kratkoročne i dugoročne posljedice uvelike ovise o dijagnozi bolesnika i opsegu izvedenog kirurškog zahvata.

Iako se zahvat smatra sigurnim (stopa smrtnosti nakon njega navodno nije veća od sedam smrtnih slučajeva na 10 000 operacija), mnogi pacijenti navode da su im se životi nakon tiroidektomije zauvijek promijenili.

I ne radi se o tome da nakon tireoidektomije na vratu ostaje ožiljak ili ožiljak, već o činjenici da i nakon uklanjanja cijele štitnjače organizam još uvijek treba hormone štitnjače koji reguliraju mnoge funkcije, metaboličke procese i stanični metabolizam. Njihov nedostatak uzrokujehipotireoza nakon tiroidektomije. Stoga će liječenje nakon tiroidektomije biti potrebno u obliku doživotne nadomjesne terapije sintetskim analogom hormona T4, lijekom Levothyroxine (druga imena uključuju L-thyroxine, Euthyrox,Bagotiroks). Bolesnici ga trebaju uzimati svakodnevno: ujutro na prazan želudac, a ispravnost doze provjerava se krvnim pretragama (6-8 tjedana od početka uzimanja).

Kao što su primijetili endokrinolozi, razvoj sekundarne hipotireoze nakon subtotalne tireoidektomije opaža se mnogo rjeđe: oko 20% operiranih pacijenata.

Također biste trebali biti svjesni učinaka tiroidektomije na srce. Prvo, postoperativna hipotireoza izaziva smanjenje broja otkucaja srca i povećanje krvnog tlaka, uzrokujući bol u srcu, fibrilaciju atrija i sinusnu bradikardiju.

Drugo, paratireoidne žlijezde mogu biti oštećene ili uklonjene zajedno sa štitnjačom tijekom operacije: učestalost slučajne ekstirpacije procjenjuje se na 16,4%. To tijelu uskraćuje paratireoidni hormon (PTH), što uzrokuje smanjenje bubrežne reapsorpcije i crijevne apsorpcije kalcija. Dakle, kalcij nakon tiroidektomije može biti u neadekvatnim količinama, tj. Dolazi do hipokalcemije, čiji simptomi mogu trajati šest mjeseci nakon operacije. U slučaju teške hipokalcemije opaža se zatajenje srca sa smanjenom ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke i ventrikularnom tahikardijom.

Drugo je pitanje je li moguća trudnoća nakon tiroidektomije. Poznato je da je kod hipotireoze poremećen menstrualni ciklus i ovulacija kod žena. Ali primanje levotiroksina može normalizirati razinu hormona štitnjače T3 i T4, tako da postoje šanse za trudnoću nakon uklanjanja štitnjače. A ako dođe do trudnoće, važno je nastaviti supstitucijsku terapiju (prilagođavanje doze lijeka) i stalno pratiti razinu hormona u krvi. [4]

Više informacija u materijalu -Štitnjača i trudnoća

Komplikacije nakon postupka

Najvjerojatnije komplikacije ove operacije uključuju:

• krvarenje u prvim satima nakon operacije;
• Hematom na vratu, koji se javlja unutar 24 sata nakon zahvata, a očituje se zadebljanjem, oteklinom i bolovima na vratu ispod reza, vrtoglavicom, otežanim disanjem i šištavim zvukom pri udisaju;
• opstrukcija dišnih putova, što može dovesti do akutnog respiratornog zatajenja;
• privremena promuklost glasa (zbog nadražaja povratnog laringealnog živca ili vanjske grane gornjeg laringealnog živca) ili trajna promuklost (zbog oštećenja);
• nekontrolirani kašalj pri govoru, otežano disanje ili razvoj aspiracijske pneumonije također su uzrokovani oštećenjem povratnog laringealnog živca;
• bol i osjećaj kvržice u grlu, otežano gutanje;
• bol i ukočenost u vratu (što može trajati od nekoliko dana do nekoliko tjedana);
• Razvoj zarazne upale, u kojoj temperatura raste nakon uklanjanja štitnjače.

Osim toga, nakon tireoidektomije u bolesnika s bazalgijom može doći do vrućice s tjelesnom temperaturom do +39°C i palpitacijama kao rezultat tireotoksične krize koja zahtijeva intenzivnu njegu.

Njega nakon postupka

Nakon operacije pacijenti ostaju u sobi pod nadzorom medicinskog osoblja; uzglavlje kreveta treba biti podignuto kako bi se smanjila oteklina.

Ako imate bolno grlo ili bolno gutanje, hrana treba biti mekana.

Higijena je bitna, no mjesto reza ne smije se mokriti dva do tri tjedna dok ne počne zacjeljivati. Stoga se možete tuširati (tako da vrat ostane suh), no kupanje treba neko vrijeme izbjegavati.

Oporavak će zahtijevati najmanje dva tjedna, a tijekom tog razdoblja pacijenti trebaju ograničiti tjelesnu aktivnost što je više moguće i izbjegavati dizanje teških utega.

Budući da vas područje oko reza izlaže povećanom riziku od opeklina od sunca, preporučuje se korištenje kreme za sunčanje prije izlaska na otvoreno godinu dana nakon operacije.

Pacijenti nakon tiroidektomije podvrgavaju se sljedećim pretragama: krvne pretrage za

Razine hipofiznog tireotropina (TSH) -hormon štitnjače u krvi, na serumske razine paratiroidnog hormona (PTH), kalcija ikalcitriol u krvi.

Određivanje razine TTH nakon tireoidektomije omogućuje izbjegavanje razvoja hipotireoze propisivanjem hormonske nadomjesne terapije (vidi gore). Utvrđena norma TTH nakon tiroidektomije je od 0,5 do 1,5 mU/dL.

Ponavljanje nakon tiroidektomije

Nažalost, recidiv karcinoma štitnjače nakon totalne tireoidektomije ostaje ozbiljan problem.

Recidiv se utvrđuje na temelju kliničkih znakova tumora, prisutnosti/odsutnosti tumora na RTG snimci, snimci s radioaktivnim jodom ili ultrazvukom nakon tireoidektomije te testovima narazine tireoglobulina u krvi, što se smatra pokazateljem recidiva bolesti. Njegovu razinu treba određivati ​​svakih 3-6 mjeseci dvije godine nakon tireoidektomije, a nakon toga jednom ili dva puta godišnje. Ako se tireoglobulin povećava nakon tiroidektomije zbog raka, to znači da maligni proces nije zaustavljen.

Prema Uputama o utvrđivanju skupina invaliditeta (Ministarstvo zdravstva Ukrajine, Naredba br. 561 od 05.09.2011.), pacijentima se nakon tiroidektomije utvrđuje invaliditet (III. skupina). Kriterij je definiran na sljedeći način: "totalna tireoidektomija sa subkompenziranom ili nekompenziranom hipotireozom uz adekvatno liječenje".