Tiroidektomija

Tireoidektomija je kirurški zahvat kojim se uklanja jedna od najvažnijih endokrinih žlijezda u tijelu - štitnjača (glandula thyreoidea). Opseg kirurškog zahvata - uklanjanje dijela ili cijele žlijezde - ovisi o specifičnoj dijagnozi. [ 1 ]

Indikacije za postupak

Ova operacija je prikazana:

• kod malignih tumora, tj. raka štitnjače – diferenciranog, medularnog, folikularnog, papilarnog, anaplastičnog, kao i adenokarcinoma; [ 2 ]
• u slučaju metastaza u štitnjaču iz tumora drugih lokalizacija;
• u prisutnosti difuzne toksične strume (Gravesova bolest) multinodularne prirode, što dovodi do razvoja tireotoksikoze. Ekscizija strume naziva se i strumektomija;
• pacijenti s folikularnim adenomom štitnjače ili velikom cističnom formacijom koja otežava disanje i gutanje.

Priprema

Priprema za takve operacije počinje od trenutka donošenja odluke o njezinoj nužnosti. Jasno je da je radi postavljanja odgovarajuće dijagnoze svaki pacijent podvrgnut sveobuhvatnom pregledu štitnjače (s aspiracijskom biopsijom) i pregledu regionalnih limfnih čvorova.

Također je važno odrediti lokaciju paratireoidnih žlijezda, budući da njihova lokalizacija može biti neortotopna (mogu se nalaziti na vrhu stražnjeg dijela štitnjače ili daleko od vrata - u medijastinumu). Izvodi se ultrazvuk ili CT vrata.

Prije planiranog uklanjanja štitnjače (potpunog ili djelomičnog) treba provjeriti stanje srca i pluća - pomoću elektrokardiograma i rendgenske snimke prsnog koša. Uzimaju se krvne pretrage: opće, biokemijske, koagulacijske. Liječnik daje preporuke u vezi s lijekovima koje pacijent uzima (neki lijekovi se privremeno otkazuju).

Posljednji obrok prije operacije, prema preporuci anesteziologa, ne smije biti manje od 10 sati prije njezina početka.

Tehnika tireoidektomija

Ovisno o indikacijama, može se izvesti radikalna ili totalna tireoidektomija - uklanjanje cijele žlijezde, koja se izvodi radi kirurškog liječenja raka. Operacija se izvodi u općoj (endotrahealnoj) anesteziji i traje u prosjeku oko dva do tri sata.

Tehnika tradicionalne subfascijalne tireoidektomije: pravi se poprečni rez (dugačak 7,5-12 cm) na koži, potkožnom tkivu, sternohioidnim mišićima i parijetalnom listu vratne fascije - duž anatomskog horizontalnog nabora ispred vrata (iznad jugularnog usjeka); križanjem i podvezivanjem odgovarajućih žila zaustavlja se dotok krvi u žlijezdu; štitnjača se izlaže i odvaja od trahealnih hrskavica; pomicanje žlijezde omogućuje izolaciju rekurentnog laringealnog živca; identificiraju se paratireoidne žlijezde (kako bi se zaštitile od slučajnog oštećenja i ne bi se poremetila opskrba krvlju); nakon izolacije žlijezde iz fascijalne kapsule, ona se izrezuje; rubovi kapsule spajaju se šavovima; mjesto žlijezde prekriva se visceralnim listom unutarnje fascije vrata; kirurška rana se šiva drenažom (koja se uklanja nakon 24 sata) i primjenom sterilnog zavoja.

U prisutnosti malignog tumora koristi se radikalna ekstrafascijalna tireoidektomija - potpuno ekstrakapsularno uklanjanje jednog režnja, prevlake i 90% kontralateralnog režnja (uz ne više od 1 g tkiva žlijezde). Pacijentima s velikim tumorom, kao i medularnim rakom štitnjače, može biti potrebna tireoidektomija s disekcijom limfnih čvorova ili limfadenektomija, odnosno uklanjanje limfnih čvorova vrata zahvaćenih metastazama. Ovisno o njihovoj lokaciji, izvodi se bilateralna ekscizija - tireoidektomija s lateralnom disekcijom limfnih čvorova ili s uklanjanjem gornjih i prednjih medijastinalnih čvorova - tireoidektomija s disekcijom središnjih limfnih čvorova.

Ako se ne ukloni cijela žlijezda, već više od polovice svakog režnja, uključujući i tjesnac, tada se radi o subtotalnoj tireoidektomiji (resekciji), koja se koristi u slučajevima gušavosti ili prisutnosti pojedinačnih benignih čvorova. Kada je tumor malen (na primjer, izolirani papilarni mikrokarcinom) ili je čvor jedan (ali izaziva sumnju u njegovu benignost), može se ukloniti samo zahvaćeni režanj žlijezde i tjesnac - hemitireoidektomija. A uklanjanje tkiva tjesnaca između dva režnja žlijezde (isthmus glandulae thyroideae) s malim tumorima koji se na njemu nalaze naziva se istmusektomija.

Takozvana konačna tireoidektomija izvodi se u slučajevima kada je pacijent podvrgnut operaciji štitnjače (subtotalna resekcija ili hemitireoidektomija) te postoji potreba za uklanjanjem drugog režnja ili preostalog dijela žlijezde.

U nekim slučajevima, može se izvesti endoskopski postupak korištenjem posebnog seta instrumenata za tireoidektomiju. Tijekom ovog postupka, endoskop se ubacuje kroz mali rez na vratu; ugljikov dioksid se upumpava radi poboljšanja vidljivosti, a sve potrebne manipulacije (vizualizirane na monitoru) izvode se posebnim instrumentima kroz drugi mali rez. [ 3 ]

Kontraindikacije u postupku

Ako pacijent ima akutne zarazne bolesti, recidiv kronične bolesti ili koagulopatiju (loše zgrušavanje krvi) koja se ne može kompenzirati lijekovima, uklanjanje štitnjače je kontraindicirano.

Posljedice nakon postupka

I opće stanje nakon tireoidektomije i njezine kratkoročne i dugoročne posljedice uvelike ovise o dijagnozi pacijenta i opsegu provedenog kirurškog zahvata.

Iako se ovaj postupak smatra sigurnim (stopa smrtnosti nakon njega, prema nekim podacima, nije veća od sedam slučajeva na 10 tisuća operacija), mnogi pacijenti primjećuju da su im se životi nakon tireoidektomije zauvijek promijenili.

I nije stvar u tome da nakon tireoidektomije na vratu ostaje ožiljak ili ožiljak, već da kada se ukloni cijela štitnjača, tijelu i dalje trebaju hormoni štitnjače, koji reguliraju mnoge funkcije, metaboličke procese i stanični metabolizam. Njihova odsutnost uzrokuje hipotireozu nakon tireoidektomije. Stoga će liječenje nakon tireoidektomije biti potrebno u obliku doživotne nadomjesne terapije sintetičkim analogom hormona T4 - lijekom Levotiroksin (drugi nazivi - L-tiroksin, Euthyrox, Bagotirox ). Pacijenti ga trebaju uzimati svakodnevno: ujutro natašte, a ispravna doza se provjerava krvnom pretragom (6-8 tjedana nakon početka upotrebe).

Kao što endokrinolozi primjećuju, razvoj sekundarnog hipotireoidizma nakon subtotalne tireoidektomije opaža se mnogo rjeđe: kod otprilike 20% operiranih.

Također je važno znati kako tireoidektomija utječe na srce. Prvo, postoperativni hipotireoidizam uzrokuje smanjenje otkucaja srca i porast krvnog tlaka, što uzrokuje bol u području srca, atrijalnu tahiaritmiju i sinusnu bradikardiju.

Drugo, tijekom operacije, paratireoidne žlijezde mogu biti oštećene ili uklonjene zajedno sa štitnjačom: incidencija njihove slučajne ekstirpacije procjenjuje se na 16,4%. To lišava tijelo paratireoidnog hormona (PTH), što uzrokuje smanjenje bubrežne reapsorpcije i crijevne apsorpcije kalcija. Dakle, kalcij nakon tireoidektomije može biti nedovoljan, tj. dolazi do hipokalcemije, čiji simptomi mogu trajati šest mjeseci nakon operacije. U slučaju teške hipokalcemije opaža se zatajenje srca sa smanjenjem ejekcijske frakcije lijeve klijetke i ventrikularnom tahikardijom.

Još jedno pitanje: je li trudnoća moguća nakon tireoidektomije? Kao što je poznato, kod hipotireoze, menstrualni ciklus i ovulacija kod žena su poremećeni. No, uzimanje levotiroksina može normalizirati razinu hormona štitnjače T3 i T4, pa postoji mogućnost zatrudnjenja nakon uklanjanja štitnjače. A ako dođe do trudnoće, važno je nastaviti nadomjesnu terapiju (prilagođavanje doze lijeka) i stalno pratiti razinu hormona u krvi. [ 4 ]

Više informacija u materijalu - Štitnjača i trudnoća

Komplikacije nakon postupka

Najvjerojatnije komplikacije nakon ove operacije uključuju:

• krvarenje u prvim satima nakon operacije;
• hematom vrata, koji se javlja unutar 24 sata nakon zahvata i manifestira se zbijanjem, oticanjem i bolom u vratu ispod reza, vrtoglavicom, nedostatkom daha, zvukom piskanja pri udisanju;
• opstrukcija dišnih putova, što može dovesti do akutnog respiratornog zatajenja;
• privremena promuklost glasa (zbog iritacije rekurentnog laringealnog živca ili vanjske grane gornjeg laringealnog živca) ili trajna (zbog njihovog oštećenja);
• nekontrolirano kašljanje pri govoru, otežano disanje ili razvoj aspiracijske pneumonije također su uzrokovani oštećenjem rekurentnog laringealnog živca;
• bol i osjećaj knedle u grlu, otežano gutanje;
• bol i ukočenost u vratu (koja može trajati od nekoliko dana do nekoliko tjedana);
• razvoj infektivne upale, kod koje temperatura raste nakon tireoidektomije.

Osim toga, nakon tireoidektomije u bolesnika s Gravesovom bolešću može se javiti vrućica s tjelesnom temperaturom do +39°C i ubrzanim radom srca kao posljedica tireotoksične krize koja zahtijeva intenzivnu njegu.

Njega nakon postupka

Nakon operacije, pacijenti se drže na odjelu pod nadzorom medicinskog osoblja; kako bi se smanjio otok, uzglavlje kreveta treba podići.

Ako imate upalu grla ili bolno gutanje, hrana bi trebala biti mekana.

Važno je održavati higijenu, ali područje reza ne smije se kvasiti dva do tri tjedna dok ne počne zacjeljivati. Stoga se možete tuširati (kako bi vrat ostao suh), ali biste neko vrijeme trebali izbjegavati kupanje.

Oporavak će zahtijevati najmanje dva tjedna, tijekom kojih bi pacijenti trebali što više ograničiti tjelesnu aktivnost i izbjegavati podizanje teških predmeta.

Budući da je područje oko reza izloženo povećanom riziku od opeklina od sunca, preporučuje se korištenje kreme za sunčanje prilikom izlaska na otvoreno godinu dana nakon operacije.

Pacijenti nakon tireoidektomije podvrgavaju se sljedećim testovima: krvni test za

Razina tireotropina hipofize (TSH) - hormona koji stimulira štitnjaču u krvi, serumska količina paratireoidnog hormona (PTH), kalcija i kalcitriola u krvi.

Određivanje razine TSH nakon tireoidektomije omogućuje izbjegavanje razvoja hipotireoze propisivanjem hormonske nadomjesne terapije (vidi gore). Utvrđena norma TSH nakon tireoidektomije je od 0,5 do 1,5 mIU/L.

Recidiv nakon tireoidektomije

Nažalost, ponovni razvoj raka štitnjače nakon totalne tireoidektomije ostaje ozbiljan problem.

Recidiv se utvrđuje na temelju kliničkih znakova tumora, prisutnosti/odsutnosti znakova tumora na rendgenskim snimkama, skeniranju radioaktivnim jodom ili ultrazvuku nakon tireoidektomije, kao i testova tireoglobulina u krvi, koji se smatraju pokazateljem recidiva bolesti. Njegova razina treba se određivati svaka 3-6 mjeseci tijekom dvije godine nakon tireoidektomije, a zatim jednom ili dva puta godišnje. Ako se tireoglobulin poveća nakon tireoidektomije zbog raka, to znači da maligni proces nije zaustavljen.

Prema Uputi o utvrđivanju skupina invaliditeta (Ministarstvo zdravstva Ukrajine, Naredba br. 561 od 5. rujna 2011.), pacijentima se dodjeljuje invaliditet nakon tireoidektomije (III. skupina). Kriterij je definiran sljedećim riječima: "potpuna tireoidektomija sa subkompenziranim ili nekompenziranim hipotireoidizmom uz adekvatno liječenje".