Presađivanje kože

Naša koža nije samo najveći organ, već i vrlo važan, pa ozljede i patologije s ozbiljnim oštećenjem ili gubitkom kože mogu biti opasne po život. Transplantacija kože ili presađivanje najčešći je način vraćanja integriteta kože.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za postupak

Glavne indikacije za transplantaciju kože povezane su s kombustiologijom: ako je opečeno više od 10% kože tijela, tada se transplantacija kože izvodi nakon opeklina 2. stupnja, ali najčešće je potrebna kod opeklina kože 3. stupnja, kada su uništeni bazalni sloj epiderme i svi slojevi derme. A kod opeklina 4. stupnja izvodi se odgođena transplantacija.

U traumatologiji se presađivanje kože koristi za liječenje opsežnih rana – laceriranih, zgnječenih, skalpiranih – sa značajnom površinom i volumenom oštećenja. Takve rane ne mogu zacijeliti primarnom namjerom, a njihova šupljina je ispunjena proliferacijom fibroblasta i stvaranjem granulacijskog (vezivnog) tkiva.

Transplantacija kože izvodi se kod trofičnih ulkusa - dugotrajnih nezacjeljujućih upala s nekrozom dermisa i hipodermisa uzrokovanih dijabetesom melitusom, proširenim venama, obliterirajućim tromboangiitisom ili tromboflebitisom donjih ekstremiteta, limfostazom ili vaskulitisom.

U slučaju ozeblina ekstremiteta, koje dovode do odumiranja kožnog tkiva, može biti potreban transplantat kože na nozi (često na stopalima obje noge) ili transplantat kože na ruci.

Ozbiljni nedostaci i deformacije kože lica i vrata, uključujući čireve nakon flegmona, glavni su razlozi zbog kojih se izvodi presađivanje kože na licu.

U svim navedenim slučajevima, transplantacija kože se izvodi na djetetu, bez obzira na njegovu dob.

Rekonstruktivna kirurgija – transplantacija kožnog režnja – pomaže poboljšati kvalitetu života pacijenata nakon kirurškog uklanjanja dermatoloških malignih tumora (najčešće melanoma), kao i pacijenata s distrofičnom buloznom epidermolizom.

Je li moguća transplantacija kože kod vitiliga? Ova autoimuna dermatološka bolest s nastankom bjelkastih mrlja na koži liječi se u nekim stranim privatnim klinikama transplantacijom melanocita (epidermalnih stanica koje proizvode pigment) iz zdravih područja kože na mrlje promjene boje, nakon čega slijedi izlaganje excimer laseru. Također se koristi metoda stanične autotransplantacije kultiviranih melanocita.

Ali presađivanje kože za strije (strije) povezane s atrofičnim promjenama na koži nije predviđeno: za liječenje trakaste atrofoderme koriste se razni lokalni lijekovi i hardverske metode. Pročitajte više o njima - Strije: što ih uzrokuje i kako ih se riješiti?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priprema

Uz općeprihvaćeni predoperativni pregled, priprema za transplantaciju kože uključuje zaustavljanje upale oštećene površine (opeklina, rana, zahvaćena trofičkom ulceracijom itd.), koja se potpuno čisti od gnoja i mrtvog tkiva izvođenjem nekrektomije. To zahtijeva određeno vrijeme, tijekom kojeg se pacijentima propisuju odgovarajući lijekovi i fizioterapija, te se provodi mikrobiološka studija iscjetka iz rane (citogram na prisutnost patogenih mikroorganizama) i praćenje stanja granulacijskog tkiva u ležištu rane.

Također, za zatvaranje defekta potrebno je pripremiti transplantirani materijal. Ako je moguća transplantacija kožnog režnja sa samog pacijenta (autotransplantacija), tada se s njega uzima režanj zdrave kože (pomoću posebnog instrumenta - dermatoma).

Gdje se uzima koža za transplantaciju? Glavna donorska područja su mjesta s kojih se uzima autotransplantacija: stražnjica, prednji trbušni zid, bedra (prednja i vanjska površina), prsa (prednja i bočna površina), ramena (gornji dijelovi ruku od ramenog zgloba do lakta). Kirurzi unaprijed precizno određuju potrebnu veličinu i debljinu kožnog režnja - ovisno o površini i dubini oštećenja, kao i o njegovom položaju. Režnjavi mogu biti vrlo tanki (rascijepljeni, koji se sastoje od samo nekoliko epitelnih slojeva) ili deblji (punoslojni, s dijelom potkožnog masnog tkiva).

Kako bi se osiguralo brzo i bez komplikacija zacjeljivanje donorskih mjesta nakon transplantacije kože, krvarenje se zaustavlja i površina rane se suši, na što se nanose sterilni baktericidni zavoji sa ionima srebra: mikromrežica takvih zavoja upija izlučeni eksudat bez lijepljenja za ranu i potiče stvaranje suhe kraste, pod kojom rana zacjeljuje.

Kada se uzme tanki režanj, otopina kalijevog permanganata može se koristiti za liječenje donorskog područja, nakon čega slijede kirurški kolageni zavoji za rane. Uske rane nakon ekscizije režnja obično se šivaju primjenom aseptičnog zavoja pod pritiskom.

U centrima za opekline, donorska mjesta prekrivaju se liofiliziranim ksenodermnim transplantatima (od svinjske kože); oni se također mogu koristiti za privremeno prekrivanje opsežnih opeklina 2.-3. stupnja, a nakon nekog vremena, autotransplantati se transplantiraju na tako pripremljene rane.

Ako je nemoguće presaditi vlastitu kožu pacijenta, može se koristiti koža druge osobe - alogena transplantacija (alogranistracija). Osim toga, u inozemstvu se koriste eksplantati - umjetna koža za transplantaciju (Integra, Silastic, Graftskin), što je kolageni rešetkasti okvir (u nekim izvedbama - s kultiviranim ljudskim epidermalnim stanicama), koji postaje matrica za urastanje fibroblasta, kapilara, limfnih žila i živčanih vlakana iz zdravog tkiva koje okružuje ranu.

Na temelju inovativnih tehnologija regenerativne biomedicine, korištenjem mezenhimalnih matičnih stanica krvi i induciranih pluripotentnih matičnih stanica koštane srži, moguće je uzgojiti kožu za transplantaciju nakon opeklina. No, zasad je to prilično dugotrajan i skup proces.

[ 11 ], [ 12 ]

Tehnika transplantati kože

Tehnika transplantacije detaljno je opisana u publikaciji – Transplantacija kože nakon opekline

Prije postavljanja režnja u ranu, izvodi se dekompresijska nekrotomija (nastala krasta na opeklinskoj rani se secira) nakon čega slijedi tretman antisepticima.

U većini slučajeva, transplantirani autograft se drži na mjestu s nekoliko malih šavova ili kirurških spajalica. Postavlja se dren i primjenjuje se kompresijski zavoj.

Stručnjaci primjećuju osobitosti tehnike i donorskih mjesta prilikom presađivanja kože na rukama. Dakle, za besplatnu transplantaciju kože kod djeteta s opeklinama na dlanovnoj površini koristi se režanj punog sloja, koji se uzima s unutarnje površine bedra. Kod odraslih se u istim slučajevima rane zatvaraju režnjevima s bilo kojih donorskih zona, kao i s plantarne strane stopala.

Presađivanje kože na prste često se uspoređuje s finim radom, a ovdje se koriste razne tehnike, čiji je izbor diktiran, prije svega, lokalizacijom oštećenja i prisutnošću zdravih tkiva u blizini. Dakle, može se izvesti i slobodna autoplastika (s režnjevima na nadlanici, s ramena itd.) i neslobodna autoplastika - s križnim režnjevima s neoštećenih falangi, režnjevima na hranidbenoj stabljici itd. Ako je potrebno presađivanje kože na vrhovima prstiju, izvodi se režnjevima kože pacijenta uzetim s unutarnje površine bedara.

Zaseban problem su ožiljci nakon opeklina, koji narušavaju izgled i deformiraju udove kontrakturom zglobova. Kada ni liječenje lijekovima ni fizioterapijske metode ne daju pozitivan rezultat, koristi se transplantacija kože. Ali to nije doslovno transplantacija kože na ožiljak: prvo se izreže ožiljno tkivo i tek nakon toga se defekt zatvara, najčešće metodom pomicanja kontra (neslobodnih) trokutastih režnjeva prema Limbergu.

Tehnike presađivanja kože

Glavne metode transplantacije kože su:

• slobodno presađivanje kože, kada je presađeni režanj izoliran, odnosno potpuno odrezan od mjesta gdje je izrezan;
• presađivanje kože bez slobodne kože – bilo transpozicijom djelomično odvojenih fragmenata zdrave kože u blizini rane, bilo pomoću migrirajućeg (rotacijskog) režnja spojenog s kožom donorskog područja tzv. hranidbenom pedikulom. Odreže se tek nakon potpunog prianjanja prenesenog režnja.

Postoji i metoda neslobodne autodermoplastike korištenjem stabljičnog režnja - transplantacija kože prema Filatovu, kada se od uzdužne odvojene trake kože (dobivene s dva paralelna reza) formira stabljičasti režanj koji se šiva duž cijele duljine. Krajevi takve "stabljike" spojeni su s kožom (zapravo, to su dvije noge za hranjenje), a kada je režanj dovoljno vaskulariziran, njegov distalni kraj u odnosu na ranu se odreže i zašije na željeno mjesto.

Danas postoje mnoge modificirane verzije Filatovljeve metode, prvi put korištene početkom 20. stoljeća. Iako su se ranije transplantacije kože prema Filatovlju izvodile tehnikama s Hackerovim i Esserovim režnjevima, a transplantacije vlasišta bez slobodnih dijelova izvodile su se (i još uvijek se izvode) Lexerovim režnjem.

Trenutno prihvaćena klasifikacija tehnika slobodnog presađivanja kože uključuje:

• korištenje režnja pune debljine (cijela debljina kože), što omogućuje pokrivanje malih, ali dubokih opeklina i rana. Takvi autograftovi se koriste kada je potrebna transplantacija kože na licu i distalnim dijelovima ekstremiteta (stopala i ruke);
• obnova izgubljene kože na jednom području s jednim podijeljenim (tankim epitelnim) režnjem;
• korištenje podijeljenog režnja na trake - presađivanje kože prema Thierschu;
• zatvaranje defekta s nekoliko izoliranih malih režnjeva – presađivanje kože prema Reverdinu (modificirana Yatsenko-Reverdinova tehnika);
• transplantacija rascijepljenog perforiranog režnja, na kojem se naprave uzdužni redovi kratkih isprekidanih rezova (s pomakom nalik cigli). To omogućuje rastezanje transplantata i pokrivanje veće površine, a također sprječava nakupljanje eksudata ispod njega, što je izuzetno važno za dobro preživljavanje režnja.

Kontraindikacije u postupku

Medicinske kontraindikacije za presađivanje kože uključuju:

• šok ili grozničavo stanje pacijenta;
• toksemija opeklina i septikotoksemija;
• prisutnost lokalnog upalnog procesa na mjestu transplantacije;
• značajan gubitak krvi;
• serozne i serozno-hemoragičke bolesti kože;
• povišene razine proteinskih frakcija i/ili leukocita u krvi, niske razine hemoglobina (anemija).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Posljedice nakon postupka

Prije svega, posljedice nakon postupka transplantacije kožnog transplantata mogu biti, kao i kod svake kirurške intervencije, u obliku reakcije na anesteziju, hematoma i oteklina, krvarenja, kao i razvoja upalnog procesa zbog infekcije.

Komplikacije nakon postupka uključuju:

• uništavanje transplantata (zbog slabog protoka krvi na mjestu transplantacije ili nakupljanja eksudata);
• odbacivanje kožnog režnja (kao rezultat njegove neadekvatne pripreme ili nesterilnosti rane);
• deformacija (nabiranje) transplantiranog režnja (posebno podijeljenog) sa smanjenjem njegove veličine;
• povećana pigmentacija;
• grubi hipertrofični ožiljci, ožiljci nakon presađivanja kože (s ograničenom pokretljivošću zglobova ekstremiteta);
• smanjena osjetljivost kože na mjestu transplantacije.

Komplikacija poput udubljenja nakon presađivanja kože može biti povezana ili s postoperativnom nekrozom u rani ili s činjenicom da debljina kožnog režnja nije odgovarala dubini defekta ili je razina granulacije u rani bila nedovoljna u vrijeme presađivanja.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Njega nakon postupka

Postoperativna njega sastoji se od zavoja, uzimanja propisanih lijekova (lijekovi protiv bolova, antibakterijski lijekovi); ovisno o stanju kirurškog područja, provodi se liječenje presađivanjem kože antiseptičkim otopinama (na primjer, Furacilin, Dioksidin, Diosizol, Natrijev deoksiribonukleat), kao i kortikosteroidima.

Kojeg dana koža pušta korijenje nakon transplantacije? Transplantirana koža obično počinje puštati korijenje tri dana nakon operacije. U početku se režanj hrani apsorpcijom plazme, ali nakon 48-72 sata - kako se revaskularizira (rastu nove krvne žile) - trofiku transplantirane kože počinje osiguravati mikrocirkulacija u kapilarama.

Taj proces traje najmanje tri tjedna, a koliko je vremena potrebno da se koža nakon transplantacije ukorijeni u svakom konkretnom slučaju ovisi o nizu čimbenika. Prvo, ulogu igraju razlog pribjegavanja ovoj operaciji i opseg gubitka kože. Važna je i dob pacijenta, stanje njegovog imunološkog sustava, reparativne rezerve tijela i, naravno, prisutnost određenih bolesti u anamnezi. Debljina transplantiranog kožnog režnja je od velike važnosti: što je tanji, brže se ukorijeni.

Kako bi se osiguralo da zacjeljivanje nakon presađivanja kože prođe bez komplikacija, nakon presađivanja kože mogu se koristiti protuupalne masti: Levomekol, Miramistin, Methyluracil, Dermazin (sa srebrnim sulfadiazinom), Depanthenol. Više informacija u materijalu - Masti za zacjeljivanje rana

Cijeljenje presađivanja kože traje najmanje dva do tri mjeseca, ali može potrajati i dulje. Pacijenti bi trebali podupirati presađenu kožu kompresijskim čarapama. Osim toga, presađena koža ne proizvodi znoj ili sebum te ju treba svakodnevno podmazivati mineralnim uljem ili nekim drugim blagim uljem tijekom dva do tri mjeseca kako bi se spriječilo isušivanje.

Prehrana tijekom transplantacije kože treba biti potpuna, s naglaskom na životinjske proteine - kako bi se osigurao unos aminokiselina i spojeva koji sadrže dušik. Od mikroelemenata, u tom razdoblju posebno su važni cink, bakar, mangan, selen, a od vitamina - retinol (vitamin A), piridoksin (vitamin B6) i askorbinska kiselina (vitamin C).

[ 21 ], [ 22 ]