Trofični ulkusi kod dijabetesa

Relevantnost terapije lezija stopala zahtijevala je identifikaciju sindroma dijabetičkog stopala. Trofični ulkusi kod dijabetesa su patološko stanje stopala u ovoj patologiji endokrinog sustava, koje se javlja na pozadini oštećenja perifernih živaca, krvnih žila, kože i mekih tkiva, kostiju i zglobova, a manifestira se akutnim i kroničnim ulcerativnim defektima, lezijama kostiju i zglobova, gnojno-nekrotičnim i gangrenozno-ishemijskim procesima.

Glavne komponente kompleksnog liječenja trofičkih ulkusa kod dijabetesa:

• kompenzacija bolesti stabilizacijom razine šećera u krvi propisivanjem inzulina i drugih antidijabetičkih lijekova;
• imobilizacija ili rasterećenje zahvaćenog uda;
• lokalna terapija ulcerativno-nekrotičnih lezija korištenjem modernih zavoja;
• sistemska ciljana antibiotska terapija;
• olakšanje kritične ishemije
• kirurško liječenje, uključujući, ovisno o situaciji, revaskularizaciju uda, nekrektomiju u području ulkusnog defekta i presađivanje kože.

Liječenje trofičkih ulkusa kod dijabetesa najvažnija je mjera za sprječavanje razvoja teških komplikacija koje dovode do gubitka uda. Prema različitim autorima, za potpuno zacjeljivanje ulkusnog defekta potrebno je 6 do 14 tjedana ambulantnog liječenja. Zacjeljivanje kompliciranih ulkusnih defekata (osteomijelitis, flegmon itd.) zahtijeva dulje vremensko razdoblje, pri čemu samo stacionarna terapija traje 30-40 dana ili više.

Za provođenje adekvatne terapije potrebno je procijeniti sve čimbenike koji utječu na zacjeljivanje ulceroznih defekata poput trofičkih ulkusa kod dijabetesa:

• neuropatije (određivanje osjetljivosti na vibracije pomoću graduirane zvučne vilice, osjetljivosti na bol, taktilne i temperaturne osjetljivosti, tetivnih refleksa, elektromiografije);
• vaskularni status (arterijska pulsacija, ultrazvučni dopler arterija i dupleks angioskeniranje, pri planiranju rekonstruktivnih operacija - angiografija, uključujući magnetsku rezonantnu angiografiju);
• poremećaji mikrocirkulacije (transkutana parcijalizacija kisika, laserska doplerska flowmetrija, termografija itd.);
• volumen i dubina oštećenja tkiva (vizualna procjena i revizija rane, fotometrija, ultrazvuk mekih tkiva, radiografija, CT, MRI);
• infektivni faktor (kvalitativno i kvantitativno određivanje svih vrsta mikroflore s procjenom antibakterijske osjetljivosti).

Deformacija stopala i biomehanički poremećaji dovode do abnormalne preraspodjele pritiska na plantarnu površinu stopala, u vezi s čime je rasterećenje stopala osnova i za prevenciju i za liječenje dijabetičkih ulceroznih defekata. Trofični ulkusi kod dijabetesa ne mogu zacijeliti dok se ne eliminira mehaničko opterećenje stopala. To se postiže korištenjem ortopedskih uložaka i cipela, ortoza za stopala, koje se odabiru pojedinačno za svakog pacijenta u specijaliziranim ortopedskim centrima. U težim slučajevima, kao i tijekom stacionarnog liječenja pacijenta, koristi se mirovanje u krevetu, štake i invalidska kolica.

Nekomplicirani plantarni trofički ulkusi kod dijabetesa dobro se liječe uklonjivim čizmama izrađenim od laganih sintetičkih materijala (totalni kontaktni gips). Ovi materijali (Scotchcast-3M i Cellocast-Lohmann) nisu samo vrlo jaki, već i lagani, što održava pokretljivost pacijenta. Mehanizam rasterećenja pri primjeni ovog zavoja sastoji se od preraspodjele opterećenja prema peti, što rezultira smanjenjem pritiska na prednji dio stopala koji nosi defekt ulkusa. Prilikom formiranja zavoja u projekciji plantarnog trofičkog ulkusa kod dijabetesa, izrađuje se prozor kako bi se izbjegla potpora na području defekta ulkusa. Zavoj se može ukloniti, što omogućuje njegovu upotrebu samo tijekom hodanja i olakšava njegu. Primjena zavoja je kontraindicirana u slučaju ishemije udova, edema udova i upalnih promjena.

Trofični ulkusi kod dijabetesa liječe se različito. Ova terapija ovisi o stanju, stadiju procesa rane. Lokalna terapija i njega sami po sebi mogu nadoknaditi dugotrajna oštećenja, neuropatiju i ishemiju, ali adekvatan izbor strategije lokalne terapije omogućuje ubrzanje reparativnih procesa. Trofični ulkusi kod dijabetesa ne mogu se liječiti agresivnim antisepticima (vodikov peroksid, kalijev permanganat itd.), koji imaju dodatni štetni učinak na tkiva zbog neuropatije i ishemije. Površina ulkusa mora se tretirati mlazom izotonične otopine natrijevog klorida. Za liječenje ulcerativnih lezija pokušavaju se koristiti interaktivni zavoji koji ne sadrže citotoksične komponente. To uključuje pripravke iz skupine hidrogelova i hidrokoloida, alginate, biorazgradive zavoje za rane na bazi kolagena, mrežaste atraumatske zavoje za rane i druga sredstva koja se propisuju ovisno o stadiju procesa rane i karakteristikama njegovog tijeka, u skladu s indikacijama i kontraindikacijama za upotrebu određenog zavoja.

U prisutnosti izražene hiperkeratoze u opsegu trofičkog ulkusa kod dijabetesa i pri stvaranju nekrotičnog tkiva, općeprihvaćenom metodom smatra se mehaničko uklanjanje područja hiperkeratoze i nekroze tkiva skalpelom. Unatoč činjenici da nisu provedene visokokvalitetne komparativne studije o učinkovitosti ekscizije oštećenog tkiva skalpelom i autolitičkog ili kemijskog čišćenja, stručnjaci se slažu da je najbolja metoda kirurška. U slučaju kompliciranih trofičkih ulkusa kod dijabetesa (flegmon, tendinitis, osteomijelitis itd.) indicirano je kirurško liječenje gnojno-nekrotskog fokusa širokim otvaranjem cijelog patološkog procesa i uklanjanjem neživotnog tkiva. Nekomplicirani trofički ulkusi kod dijabetesa, koji se javljaju s teškom ishemijom udova, ne liječe se nekrektomijom, budući da svaka aktivna intervencija u ovoj situaciji može dovesti do širenja ulkusnog defekta, aktivacije infekcije i razvoja gangrene dijela stopala.

Trofični ulkusi kod dijabetesa komplicirani infekcijom predstavljaju po život opasno stanje, budući da u uznapredovalim slučajevima ili uz neadekvatno liječenje dovodi do visoke amputacije udova u 25-50% slučajeva. Jesu li pacijenti podložniji razvoju infektivnih lezija od pacijenata bez osnovne bolesti kontroverzno je pitanje. Međutim, nema sumnje da su posljedice infekcije kod sindroma dijabetičkog stopala teže, što je najvjerojatnije zbog jedinstvenosti i složenosti anatomske strukture stopala, kao i osobitosti upalnog odgovora zbog metaboličkih poremećaja, neuropatije i ishemije. Uzročnici površinske infekcije trofičnih ulkusa kod dijabetesa, klinički predstavljenih celulitisom, u tipičnim slučajevima su gram-pozitivni aerobni i anaerobni koki. Trofični ulkusi kod dijabetesa, komplicirani razvojem duboke infekcije stopala s uključenošću tetiva, mišića, zglobova i kostiju u gnojno-nekrotični proces, kao i u slučaju ishemije tkiva, infekcija je polimikrobne prirode i obično se sastoji od udruženja gram-pozitivnih koka, gram-negativnih štapića i anaeroba. Antibakterijska terapija u tim situacijama potvrđena je kao učinkovita u brojnim randomiziranim studijama s razinom preporuka "A". U slučaju celulitisa, ciprofloksacin ili ofloksacin s klindamicinom ili metronidazolom, levofloksacinom ili moksifloksacinom u monoterapiji, zaštićeni penicilini (amoksiklav itd.) propisuju se kao empirijska antibakterijska terapija. Uz gore navedene sheme, za duboke infekcije stopala koriste se kombinacije cefalosporina III-IV generacije s metronidazolom, sulperazonom i karbapenemima.

Znakovi kritične ishemije ublažavaju se raznim bypass intervencijama, endovaskularnim metodama (subkutana transluminalna angioplastika, arterijsko stentiranje itd.) ili kombinacijom obje tehnike. Revaskularizacija uda tehnički je moguća kod većine pacijenata s ishemijskim oblikom sindroma dijabetičkog stopala. Nakon uklanjanja ishemije uda i obnavljanja normalne mikrocirkulacije, tijek procesa rane u području ulkusnog defekta isti je kod pacijenata s ishemijskim, miješanim i neuropatskim oblicima sindroma dijabetičkog stopala i ima povoljnu prognozu. Ako nije moguće obnoviti protok krvi revaskularizacijom uda, tada su trofični ulkusi kod dijabetesa povezani s visokim rizikom od gubitka uda.

Nakon rekonstrukcije arterija donjih ekstremiteta potrebno je prestati pušiti, kontrolirati hipertenziju i dislipidemiju te propisati acetilsalicilnu kiselinu i dezagregante trombocita. Brojne placebom kontrolirane studije pokazale su da farmakološko liječenje, uključujući primjenu lijekova prostaglandina E: (alprostadila), ima pozitivan učinak na periferni protok krvi u bolesnika s kritičnom ishemijom udova, ali trenutno nema uvjerljivih podataka o učinkovitosti takve terapije za uvođenje određenih lijekova ili režima liječenja u svakodnevnu praksu.

Slična situacija javlja se i u liječenju dijabetičke neuropatije. Od lijekova koji se koriste koriste se pripravci tioktične kiseline (tioktacid), multivitamini (milgamma, itd.), aktovegin. Učinkovitost ovih lijekova za liječenje patologije poput trofičkih ulkusa kod dijabetesa nije proučavana s gledišta medicine utemeljene na dokazima. Međutim, randomizirane studije o uklanjanju simptoma i manifestacija neuropatije pripravcima tioktične kiseline otkrile su njihovu relativno nisku učinkovitost i same po sebi i u usporedbi s placebom.

U II. stadiju procesa rane, kirurško liječenje sindroma dijabetičkog stopala treba dovršiti rekonstruktivnim i restorativnim operacijama korištenjem različitih tehnika plastične kirurgije kako bi se očuvala potporna funkcija stopala i ranije rehabilitacije pacijenata. Za kirurško liječenje plantarnih ulcerativnih defekata, završnog područja patrljka stopala i područja pete koriste se različite metode presađivanja kože u punom sloju. Najčešće korištena tehnika je presađivanje rotacijskim fasciokutanim režnjem, u nekim slučajevima koristi se bilobirani fasciokutani plantarni režanj prema Zimani-Osborneu, te presađivanje kliznim VY režnjevima stopala prema Dieffenbachu. Kada se plantarne patologije kombiniraju s osteomijelitisom glave metatarzalne kosti ili osteoartritisom metatarzofalangealnog zgloba, koristi se presađivanje dorzalnim kožnim režnjem dislociranog prsta. Za zatvaranje velikih defekata plantarnog ulkusa moguće je koristiti rotacijski kožno-fascijalni režanj uzet s nepotporne površine stopala. Donorska rana se zatim zatvara rascijepljenim kožnim režnjem.

Nisu provedene velike multicentrične randomizirane studije koje potvrđuju učinkovitost plastičnih metoda za zatvaranje trofičkih ulkusa kod dijabetesa u usporedbi s konzervativnim metodama liječenja, ali stručnjaci se slažu da je kirurško liječenje brži i isplativiji način uklanjanja ovih bolesti.

Prema nekim studijama, prognoza liječenja takve patologije kao što su trofični ulkusi kod dijabetesa ne ovisi o trajanju bolesti, ali starija i senilna dob pacijenta ima značajan utjecaj na ishod liječenja i povezana je s visokim rizikom od amputacije udova.