Tromboza bubrežne vene

Tromboza bubrežne vene rijetka je kod odraslih. Tromb se može pojaviti u donjoj šupljoj veni ili u malim granama bubrežne vene.

Uzroci tromboza bubrežne vene

Lezija je najčešće jednostrana. Obično se javlja na pozadini:

• tekuća ascendentna tromboza donje šuplje vene;
• venska kongestija zbog kongestivnog zatajenja srca u fazi dekompenzacije;
• poremećaji sustava zgrušavanja krvi, stanja koja dovode do zgušnjavanja krvi - nefrotski sindrom, eritremija;
• membranska nefropatija;
• antifosfolipidni sindrom.

Drugi uzroci tromboze bubrežne vene uključuju rak bubrega i retroperitonealne mase. Kod djece se tromboza bubrežne vene može pojaviti kao posljedica teške dehidracije s obilnim proljevom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi tromboza bubrežne vene

Simptomi tromboze bubrežne vene karakterizirani su edemom, venskim oštećenjem bubrega i sekundarnim oštećenjem nefrona. Akutna tromboza bubrežne vene očituje se oštrom boli u lumbalnoj regiji na zahvaćenoj strani, hematurijom različitog intenziteta, kod bilateralne tromboze moguće je smanjenje diureze; kod oštećenja desne strane opaža se bol na desnoj strani.

Kronična tromboza bubrežne vene razvija se nakon akutne početne faze s boli i hematurijom ili kao primarno kronično stanje. Bol, ako je prisutna, je blaga, tupa, bolna; hematurija je u većini slučajeva vizualno neprimjetna, ali proteinurija zbog razvijene bubrežne venske hipertenzije brzo doseže nefrotsku razinu i dovodi do karakterističnog nefritičnog edema; arterijska hipertenzija je moguća, ali nije karakteristična.

Kod nekih pacijenata s polagano razvijajućom trombozom, adekvatan protok krvi kroz kolateralne žile ima vremena za stvaranje, a pacijenti uopće ne pokazuju nikakve značajne tegobe.

Obrasci

Tromboza bubrežne vene može biti jednostrana ili obostrana, akutna ili kronična.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dijagnostika tromboza bubrežne vene

Ako se posumnja na ovu bolest, posebnu pozornost treba posvetiti prikupljanju anamneze, budući da je izolirana primarna tromboza bubrežnih vena praktički nemoguća. Pitanje sklonosti ponovljenim venskim trombozama i tromboembolijama, kao i terapija koja se primjenjuje, vrlo je važno. Trombozu može izazvati neadekvatan unos antikoagulansa. Uz očitu kliničku sliku cirkulacijskog zatajenja, treba imati na umu da se tromboza razvija s teškim zatajenjem desne klijetke, što dovodi do stagnacije krvi u venama sistemske cirkulacije. Nefrotski sindrom, koji može dovesti do venske tromboze, trebao bi biti izrazito dekompenziran.

I kod cirkulatornog zatajenja i kod nefrotskog sindroma, tromboza bubrežne vene može biti izazvana pokušajem postizanja kompenzacije propisivanjem diuretika petlje, posebno u velikim dozama i dulje vrijeme. Konačno, svaka ponavljajuća venska tromboza bez vidljivog uzroka, uključujući bubrežne vene, vrlo je karakteristična za maligne tumore, a prva manifestacija bolesti može biti tromboza. Ishod bolesti je nefroskleroza, ali uz adekvatno liječenje moguća je obnova funkcije bubrega.

Kod akutne tromboze bubrežne vene, fizikalne metode mogu otkriti bol u lumbalnom području na zahvaćenoj strani i krv u mokraći.

Kod kronične tromboze, edem nefrotskog tipa otkriva se pregledom i palpacijom. Bitno je obratiti pozornost na znakove venske kongestije u donjim ekstremitetima, oticanje donje polovice tijela, što može ukazivati na kršenje odljeva krvi kroz donju šuplju venu, kao i razvijene venske kolaterale prednjeg trbušnog zida.

Laboratorijska dijagnostika tromboze bubrežne vene

U općoj analizi urina, akutna tromboza bubrežne vene karakterizirana je hematurijom, koja može biti vrlo izražena. Kod kronične tromboze bubrežne vene otkriva se mikrohematurija, a najvažnije je proteinurija, koja može doseći nefrotske razine (više od 3,5 g/dan). Kod pacijenata s proteinurijom prirodno se otkrivaju hijalinski cilindri.

Određivanje dnevne proteinurije indicirano je kod svakog povećanja izlučivanja proteina kako bi se procijenili njegovi stvarni gubici. Kod dnevne proteinurije od 3,5 g ili više, vjerojatnost razvoja nefrotskog sindroma je visoka. Opća krvna slika može otkriti trombocitopeniju. Biokemijska krvna slika može otkriti povišenu razinu kreatinina (osobito kod bilateralne tromboze), a kod nefrotskog sindroma - hipoproteinemiju, hiperlipidemiju.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentalna dijagnostika tromboze bubrežne vene

Pregledna i ekskretorna urografija u akutnoj fazi bolesti otkrivaju povećanje zahvaćenog bubrega i karakteristično smanjenje njegove funkcije do potpunog izostanka. Ponekad su u bubrežnoj zdjelici vidljivi defekti punjenja zbog krvnih ugrušaka. Udubljenja koja odgovaraju proširenim kolateralnim venama ponekad su vidljiva duž kontura proksimalnog dijela uretera.

Cistoskopija, koja je indicirana u prisutnosti hematurije, može otkriti oslobađanje urina obojenog krvlju kroz jedan od uretera, što omogućuje određivanje strane lezije i jasno isključivanje glomerulonefritisa.

Koagulogram je potreban što je prije moguće kako bi se procijenila hemokoagulacija. Bez koagulograma, primjena antikoagulanata ili hemostatskih lijekova u slučaju sumnje na trombozu bubrežne vene je kontraindicirana.

Ultrazvuk bubrega s dopplerografijom omogućuje brzu procjenu stanja bubrega i glavnih bubrežnih žila. Vrijednost ove metode leži u njenoj relativnoj jednostavnosti i dostupnosti 24 sata dnevno.

Radioizotopska renografija i dinamička nefroscintigrafija rutinski se izvode uglavnom za procjenu simetrije nefropatije. Kod kronične tromboze bubrežne vene, čak i bilateralne, oštećenje bubrega je uvijek asimetrično, dok je kod imunoloških nefropatija uvijek simetrično.

CT i MRI su informativne dijagnostičke metode.

Selektivna bubrežna venografija glavna je dijagnostička metoda koja omogućuje najpouzdanije određivanje prirode i opsega oštećenja bubrežnih vena, iako se dijagnoza ponekad može postaviti i kavagrafijom.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Sve osobe sa sumnjom na bubrežnu vensku hipertenziju trebaju se konzultirati s urologom (ili, ako nije dostupan, vaskularnim kirurgom) i radiologom - specijalistom za angiografiju. Ako pacijent ima proteinuriju i ako je potrebno isključiti glomerulonefritis, treba se konzultirati s nefrologom.

Diferencijalna dijagnoza

Akutna tromboza bubrežne vene mora se prvenstveno razlikovati od bubrežne kolike. Temeljna razlika je proteinurija. Bubrežnu koliku ne karakterizira značajna proteinurija, dok je kod tromboze bubrežne vene prirodna. Obično se situacija rješava ultrazvukom (po mogućnosti s Dopplerom). Teška hematurija, posebno s ugrušcima, može ukazivati na mogući tumor bubrega ili mokraćnog sustava.

U slučaju teške proteinurije, potrebno je prije svega isključiti različite oblike kroničnog glomerulonefritisa koji se javljaju s nefrotskim sindromom. Ovo je pitanje prilično složeno, budući da sam nefrotski sindrom može biti uzrok venske tromboze. Teška proteinurija s oskudnim urinarnim sedimentom može zahtijevati diferencijalnu dijagnozu s bubrežnom amiloidozom, osobito ako pacijent ima barem blago smanjenje glomerularne filtracije. Biopsija bubrega, koja obično omogućuje jasno razlikovanje različitih oblika glomerulonefritisa, amiloidoze, ako se sumnja na bolest, postaje opasna zbog visokog rizika od krvarenja iz proširenih intrarenalnih vena.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Liječenje tromboza bubrežne vene

Indikacije za hospitalizaciju

Akutna tromboza bubrežne vene apsolutna je indikacija za hospitalizaciju. Ako se sumnja na kroničnu trombozu bubrežne vene, indicirana je i hospitalizacija radi pregleda u bolnici.

Osim toga, težina stanja takvih pacijenata s osnovnom bolešću, protiv koje se javlja tromboza bubrežne vene, u pravilu također zahtijeva bolničko liječenje.

U slučaju teške hematurije indicirano je strogo mirovanje u krevetu.

Liječenje tromboze bubrežne vene lijekovima

Ako se dijagnoza potvrdi, sasvim je legitimno pokušati trombolizu korištenjem izravnih antikoagulansa - natrijevog heparina ili niskomolekularnih heparina, poput natrijevog enoksaparina (Klexane) 1-1,5 mg/(kg x dan). Očito je da je takvo liječenje tromboze bubrežne vene kontraindicirano u prisutnosti čak i blage hematurije. Učinkovita je i tromboliza, koja može dovesti do obnavljanja funkcije bubrega. Uz antikoagulacijsku terapiju, djeci se pokazuje korekcija poremećaja vode i elektrolita.

Teška hematurija je indikacija za hitan početak hemostatske terapije, čak i unatoč određenoj vjerojatnosti progresije venske tromboze. Obično se započinje s etamsilatom 250 mg 3-4 puta dnevno intramuskularno ili intravenski.

Liječenje kronične tromboze bubrežne vene lijekovima izuzetno je teško. Ako proteinurija nije imunološka, već je povezana isključivo s bubrežnom venskom hipertenzijom, tada će imunosupresivna terapija (glukokortikoidi, citostatici) očito biti neučinkovita. Propisivanje diuretika prilično je opasno, jer zgušnjavanje krvi koje oni uzrokuju prirodno povećava rizik od progresije tromboze. Ako je apsolutno potrebno, diuretici se mogu propisati u kombinaciji s antikoagulansima. Antikoagulantna terapija za kroničnu trombozu treba se provoditi kod svih pacijenata koji nemaju tešku hematuriju.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Kirurško liječenje tromboze bubrežne vene

Kirurško liječenje tromboze bubrežne vene uključuje uklanjanje tromba iz bubrežne vene i vraćanje njezine prohodnosti. Ako se pojave nepovratne promjene u bubregu, s teškom hematurijom, a također i ako je stanje pacijenta teško zbog osnovne bolesti, može biti potrebna nefrektomija. Očito je da je nefrektomija kontraindicirana u slučaju bilateralne tromboze.

Pacijentu koji je imao trombozu bubrežne vene propisan je dugotrajni (gotovo doživotni) unos indirektnih antikoagulansa - varfarina 2,5-5 mg pod kontrolom međunarodnog normaliziranog omjera (INR, ciljna razina INR-a 2-3). Vrijedi napomenuti da cijela skupina indirektnih antikoagulansa, uključujući varfarin, ima mnogo interakcija s lijekovima, što se mora uzeti u obzir prilikom propisivanja bilo kojih lijekova.

Prevencija

Probir se ne provodi jer je stanje vrlo rijetko.

Tromboza bubrežne vene može se spriječiti adekvatnim liječenjem bolesti koje su prirodno komplicirane ovim stanjem - nefrotski sindrom, antifosfolipidni sindrom, dekompenzacija cirkulatornog zatajenja, eritremija itd.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognoza

Kod tromboze bubrežne vene, prognoza je obično određena osnovnom bolešću koja je dovela do takve komplikacije. Treba napomenuti da se ova patologija razvija samo s teškim, izuzetno nepovoljnim tijekom osnovne bolesti.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]