Tuberkuloza ždrijela

Tuberkulozna infekcija ždrijela relativno je rijetka pojava koja se u većini slučajeva javlja kod teških, uznapredovalih procesa u plućima i grkljanu na pozadini oštrog slabljenja opće i lokalne otpornosti organizma. Postoje izolirani slučajevi primarne tuberkuloze ždrijela, čiji je primarni afekt lokaliziran, u pravilu, u nepčanim krajnicima. Osim toga, postoje podaci da se latentni oblici tuberkuloze mogu razviti u krajnicima bez ikakvih vanjskih kliničkih manifestacija. Tako su T. Gorbea i sur. (1964.) izvijestili da se latentni oblik tuberkuloze nalazi u 3-5% krajnika uklonjenih iz različitih razloga.

Epidemiologija faringealne tuberkuloze

MBT najčešće ulazi u tijelo kroz gornje dišne putove, rjeđe kroz gastrointestinalni trakt i oštećenu kožu. Glavni izvor zaraze su bolesne osobe koje izlučuju MBT, kao i bolesne životinje, uglavnom goveda, deve, koze, ovce, svinje, psi, mačke, kokoši. MBT se može naći u mlijeku, mliječnim proizvodima, a rjeđe u mesu bolesnih životinja i ptica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzrok tuberkuloze ždrijela

MBT - kiselootporne mikobakterije nekoliko vrsta - ljudske, goveđe, ptičje itd. Najčešći uzročnik tuberkuloze u ljudi su MBT ljudske vrste. To su tanke, ravne ili blago zakrivljene šipke duljine 1-10 µm, širine 0,2-0,6 µm, homogene ili granulirane s blago zaobljenim krajevima, vrlo otporne na čimbenike okoliša.

Patogeneza je složena i ovisi o raznim uvjetima u kojima dolazi do interakcije zaraznog uzročnika i organizma. Prodiranje MBT-a ne uzrokuje uvijek razvoj tuberkuloznog procesa. Vodeću ulogu u nastanku tuberkuloze igraju nepovoljni životni uvjeti, kao i smanjenje otpornosti organizma. Postoje dokazi o nasljednoj predispoziciji za bolest. U razvoju tuberkuloze razlikuju se primarno i sekundarno razdoblje, koje se javlja u uvjetima različite reaktivnosti organizma. Primarna tuberkuloza karakterizira se visokom osjetljivošću tkiva na MBT i njihove toksine, kao i stvaranjem primarnog tuberkuloznog kompleksa (najčešće u intratorakalnim, hilarnim limfnim čvorovima), koji može poslužiti kao izvor hematogene diseminacije MBT-a s početkom sekundarnog razdoblja tuberkuloze, u kojem su prvo zahvaćena pluća, a zatim i drugi organi i tkiva, uključujući limfadenoidni aparat ždrijela i grkljana te okolna tkiva.

Patološka anatomija

Patološki se tuberkuloza ždrijela manifestira stvaranjem infiltrata i ulkusa. U nepčanim tonzilama tuberkulomi se nalaze i u folikulima i u perifolikularnim tkivima te ispod sluznice.

Simptomi tuberkuloze ždrijela

Tuberkuloza ždrijela ovisi o stadiju razvoja procesa i njegovoj lokalizaciji. U akutnim oblicima javlja se jaka bol, i spontana i pri gutanju. Subakutni ulcerativni proces i kronični oblici također su popraćeni sindromom boli, koji, međutim, može varirati u intenzitetu ovisno o zahvaćenosti osjetnih živaca koji inerviraju ždrijelo. Ako je proces lokaliziran u području lateralne stijenke ždrijela, tada bol obično zrači prema uhu. Drugi karakterističan simptom tuberkuloze ždrijela je obilno slinjenje.

Klinička slika tuberkuloze ždrijela klinički se manifestira u dva oblika - akutnom (miliarnom) i kroničnom (infiltrativno-ulcerativnom), koji može uključivati tuberkulozni lupus ždrijela.

Akutni (miliarni) oblik faringealne tuberkuloze ili Isambristova bolest izuzetno je rijedak, najčešće se javlja kod osoba u dobi od 20 do 40 godina. Nastaje kada se MBT širi limfogenim ili hematogenim putem.

Na samom početku, endoskopska slika nalikuje onoj koja se opaža kod akutnog kataralnog faringitisa: sluznica u području mekog nepca, nepčanih lukova i tonzila je hiperemična i edematozna. Ubrzo se na pozadini hiperemične sluznice pojavljuju osipi u obliku miliarnih tuberkula (granuloma) sivkasto-žućkaste boje veličine glavića pribadače. Osip obično prati značajno povišenje tjelesne temperature. Prisutnost ovih osipa na mekom nepcu ne ukazuje uvijek na opću miliarnu tuberkulozu, iako može poslužiti kao njezin rani znak. Proces se nastavlja ulceracijom osipa i njihovim spajanjem s stvaranjem manje ili više opsežnih ulcerativnih površina nepravilnog oblika s blago podignutim rubovima i sivim dnom. Ubrzo su ulceracije prekrivene granulacijskim tkivom, u početku jarko ružičaste boje, a zatim poprimaju blijedu nijansu. Proces se može širiti gore-dolje, zahvaćajući nazofarinks, slušnu cijev, nosnu šupljinu, grkljan. Duboki ulkusi mogu se pojaviti na jeziku, kao i na stražnjoj stijenci ždrijela, dosežući periost vratnih kralježaka. Oštar poremećaj gutanja zbog jake boli u ždrijelu, oštećenja mekog nepca, uništavanja nepčanih lukova, jakog oticanja grkljanskog dijela ždrijela i gubitka motoričke funkcije donjih konstriktora ždrijela uzrokuju nemogućnost prirodne prehrane, što dovodi pacijenta do ekstremnog stupnja kaheksije, a samo hitne mjere za uspostavljanje različitih metoda prehrane, započete od samog početka bolesti, sprječavaju smrtonosni ishod, koji se u drugim slučajevima može dogoditi za 2 mjeseca ili manje od početka bolesti.

Kronična infiltrativno-ulcerozna tuberkuloza ždrijela najčešći je oblik tuberkuloze ždrijela, koji se javlja kao komplikacija klinički izražene plućne tuberkuloze "otvorenog" oblika. Obično se infekcija tkiva ždrijela javlja na mjestu traume njegove sluznice. Infekcija se može dogoditi i hematogeno ili limfogeno, odnosno per continuitalem iz tuberkuloznog ulkusa usne šupljine ili nazofarinksa. Bolest se razvija postupno i počinje pritužbama pacijenta na progresivnu bol i nelagodu pri gutanju, pojavu nazalnog glasa, osjećaj začepljenosti u nazofarinksima uzrokovan svojevrsnim "neposlušnim" mekim nepcem. Budući da se bolest razvija na pozadini opće tuberkulozne infekcije, povećana malaksalost, slabost, znojenje i porast tjelesne temperature iznad subfebrilnih vrijednosti pripisuju se pogoršanju plućnog procesa. Obično se s gore navedenim pritužbama pacijent obraća ORL specijalistu, čije iskustvo određuje pravovremeno postavljanje ispravne dijagnoze.

Faringoskopska slika ovisi o težini procesa. Tijekom ranog pregleda mogu se utvrditi mala (0,5-0,7 mm) zaobljena uzvišenja (infiltrati) na pozadini blijedoružičaste sluznice, raspršena duž stražnje stijenke ždrijela, na mekom nepcu, jezičnom krajniku, nepčanim lukovima i krajnicima, jeziku i desnima. Gusta su na dodir i čini se kao da su ugrađena u sluznicu, bolna na pritisak. Tijekom kasnijeg pregleda (nakon 3-5 dana) na mjestu mnogih gore navedenih infiltrata (tuberkuloma) utvrđuju se granulirajući ulkusi s neravnim, blago podignutim i podrijetlom nazubljenim rubovima. Dno ulkusa, promjera ne većeg od 1 cm, prekriveno je sivkasto-žućkastim premazom. Sluznica oko ulkusa je blijeda, na njezinoj površini nalaze se mnogi mali infiltrati, koji su u različitim fazama razvoja od malih žućkastih formacija do velikih ulkusa. Adenopatija je stalni znak bilo kojeg oblika tuberkuloze ždrijela.

Infiltrativno-ulcerativni oblik faringealne tuberkuloze karakterizira spor tijek i u potpunosti ovisi o stanju plućnog procesa. Uz povoljan tijek potonjeg, pojave u ždrijelu mogu završiti unutar 1-3 godine, ostavljajući za sobom manje ili više izražene ožiljne deformacije. Treba napomenuti da je u domaćoj literaturi opisan rijedak oblik faringealne tuberkuloze nazvan "sklerozirajuća faringealna tuberkuloza", koji se odlikuje difuznom kompaktnom infiltracijom cijelog ždrijela bez prisutnosti pojedinačnih infiltrata opisanih gore. Ovaj infiltrat karakterizira značajna gustoća, koja na nekim mjestima doseže gustoću hrskavičnog tkiva. Sluznica iznad njega je blago hiperemična. Ovaj oblik ne uzrokuje izraženu disfagiju i javlja se kod umjerenih kliničkih oblika plućne tuberkuloze, često bez sekreta MBT-a i u njihovoj odsutnosti u sputumu.

Diferencijalna dijagnoza tuberkuloze ždrijela

Dijagnoza faringealne tuberkuloze u prisutnosti glavnog izvora infekcije u plućima ne uzrokuje poteškoće i temelji se ne samo na podacima faringoskopije, već i na rezultatima posebnih istraživačkih metoda koje se koriste u odnosu na ftiziološke pacijente. A pri postavljanju konačne dijagnoze potrebno je razlikovati faringealnu tuberkulozu od bolesti poput Plaut-Vincentove angine, tercijarne gumme sifilisa, trome flegmone ždrijela i malignih neoplazmi.

[ 9 ], [ 10 ]

Lupus ždrijela

Lupus ždrijela je poseban oblik tuberkuloze koji se prezentira kao sekundarna manifestacija lupusa nosa ili usne šupljine.

Simptomi lupusa ždrijela

Za razliku od svih ostalih oblika tuberkuloze, karakteriziranih uzlaznim kretanjem infekcije (pluća - bronhi - dušnik - grkljan - ždrijelo - nazofarinks), lupus, poput sifilisa, cijeli ovaj put prolazi obrnutim redoslijedom, počevši od nosnih otvora, šireći se kroz nazofarinks i ždrijelo do grkljana. Trenutno je takav put za lupus iznimna rijetkost, budući da se zaustavlja u najranijim fazama pojave uz pomoć lijekova hidrazidnog niza i vitamina D2.

U početnom razdoblju, sluznica ždrijela pojavljuje se zadebljana u obliku tamnocrvenih papilarnih izraslina. U razdoblju zrelosti, lyupomi (lyupomatozni čvorići), nakupljeni u zasebne "kolonije" sivkastožute boje, podliježu eroziji, spajaju se, tvoreći ulkuse s nejasnim konturama koji se šire poput puzećeg ulkusa. Dno ulkusa je suho (za razliku od kazeoznih tuberkuloznih ulkusa), sluznica koja okružuje ulkus je plavkasta. Obično se lupus nalazi na mekom nepcu, resici, vrlo rijetko na nepčanim lukovima i tonzilama. Dosežući nazofarinks, zahvaćena je stražnja površina vomera, stražnja površina resice, područje ulaza u nazofaringealni otvor slušne cijevi. Ulkus, šireći se u lumen slušne cijevi, a zatim ožiljujući, deformira ga, sve do obliteracije lumena. U laringofarinksu je zahvaćen samo epiglotis.

Unatoč prilično izraženim patomorfološkim lezijama ždrijela kod lupusa, regionalni limfadenitis se ne otkriva, opće stanje pacijenta ostaje dobro, a on je ravnodušan prema svojoj bolesti.

Bolest se razvija sporo i tijekom dugog vremenskog razdoblja, tijekom 10-20 godina. Tijekom tog vremena dolazi do ponovljenih recidiva, stari ulkusi postaju ožiljni, a pojavljuju se novi. Proces ožiljavanja uzrokuje sienozu i deformacije ždrijela, slične onima koje se razvijaju kod tuberkulozne infekcije.

U rijetkim slučajevima dolazi do teške bakterijske diseminacije, koja se manifestira septičkim stanjem.

Diferencijalna dijagnostika lupusa sa sifilisom i faringealnim skleromom izuzetno je teška. Za postavljanje konačne dijagnoze često se pribjegava pregledu razmaza, biopsiji ili inokulaciji patološkog materijala u zamorca kako bi se dobila klinička slika bolesti koja se dijagnosticira.

Larvoidna tuberkuloza ždrijela

U stranoj literaturi ovaj se naziv koristi za označavanje tuberkuloze nepčanih krajnika in situ, tj. slučajeva kada su tuberkulozi podložni samo nepčani krajnici i, rjeđe, druge limfadenoidne formacije ždrijela, posebno jezični i ždrijelni. Uzrok ovog oblika tuberkuloze ždrijela je činjenica "saprofitske" vegetacije u parenhimu spomenutih krajnika MBT-a, koja se pod određenim povoljnim okolnostima aktivira i uzrokuje oštećenje tkiva u kojima živi. Ova vrsta tuberkuloze grkljana može biti sekundarna kod osoba s otvorenim oblikom tuberkuloze, a primarna kod djece. Klinički se larvalna tuberkuloza ždrijela manifestira kao svojevrsna banalna hipertrofija krajnika bez ikakvih subjektivnih i objektivnih znakova vulgarne infekcije, a samo rezultati bakterioloških i histoloških studija omogućuju utvrđivanje pravog uzroka hipertrofičnog procesa. Međutim, latentna i praktički bez očitih znakova kronične upale bolest dugo ostaje nezapažena i od strane pacijenta i od strane liječnika. Međutim, postoje neki znakovi po kojima se može posumnjati na prisutnost larvalne tuberkuloze ždrijela kod pacijenta. To su ponovljeni tonzilitis s regionalnom adenopatijom, bljedoća sluznice mekog nepca i prisutnost utvrđene tuberkulozne infekcije na daljinu, najčešće - plućne tuberkuloze u fazi propadanja plućnog tkiva.

U slučaju hipertrofije nepčanih tonzila, karakterizirane bljedilom, neutemeljenom vulgarnom infekcijom, prisutnošću raširene adenopatije, koja zahvaća ne samo regionalne već i aksilarne limfne čvorove, lošim zdravljem, slabošću, subfebrilnom temperaturom, pojačanim znojenjem itd., potrebno je pretpostaviti prisutnost tuberkulozne infekcije i provesti odgovarajući dubinski ftizijatrijski pregled pacijenta.

Otorinolaringolog treba imati na umu da bacilarna hipertrofija tonzila često simulira kronični tonzilitis, a njezina periodična "egzacerbacija" često potiče liječnika na tonzilektomiju. Takva praksa često dovodi do ozbiljnih posljedica u obliku tuberkuloznog meningitisa, tuberkuloznih ulkusa koji se ne zacjeljuju u nepčanim nišama. Stoga, uvijek kod hipertrofije nepčanih tonzila i prisutnosti znakova koji omogućuju sumnju na latentnu larvalnu tuberkulozu ždrijela, prije postavljanja konačne dijagnoze kroničnog (dekompenziranog) tonzilitisa, pacijent treba proći temeljit ftizijatrijski pregled. Otkrivanje larvalne tuberkuloze ždrijela ne isključuje, već naprotiv, sugerira uklanjanje specifičnog žarišta infekcije (tonzilektomija), koja se, međutim, treba provesti nakon prethodne pripreme i u odsutnosti bilo kakvih gnojnih inkluzija u nepčanim tonzilama. Prije operacije preporučljivo je očistiti kripte od kazeoznih masa (ispiranje, vakuumska aspiracija), provesti imunokorektivni i opće jačanje, provesti terapiju streptomicinom i vitaminizaciju tijela.

Samu operaciju treba izvesti iskusan kirurg, na nježan način. Nakon operacije preporučljivo je propisati antibiotike širokog spektra, kao i desenzibilizirajuće lijekove, kalcijev glukonat, vitamin C u povećanim dozama.

Retrofaringealni tuberkulozni apsces

U publikacijama posvećenim komplikacijama tuberkulozne infekcije opisani su mnogi slučajevi pojave "hladnih" retrofaringealnih apscesa tuberkulozne etiologije, čiji izvori mogu biti:

1. nazofaringealni krajnik zaražen tuberkulozom;
2. Pottova bolest, koja se manifestira kao subokcipitalna ili cervikalna tuberkuloza kralježnice.

Najčešće se retrofaringealni tuberkulozni apsces javlja kod Pottove bolesti. Ovaj apsces retrofaringealnog prostora razvija se vrlo sporo, bez ikakvih upalnih manifestacija (otuda i naziv - "hladni" apsces). Iz retrofaringealnog prostora gnoj difundira u medijastinum, utječući na pleuru i perikard, ponekad - na krvne žile erozijom njihovih stijenki.

Kliničku sliku karakteriziraju bolni osjećaji u vratnoj kralježnici, ograničena pokretljivost u njoj, a faringoskopija otkriva svojevrsni otok stražnje stijenke ždrijela prekrivene normalnom sluznicom. Pažljivom palpacijom kažiprstom ne ostavlja se dojam gnojne vrećice, simptom fluktuacije se ne određuje. Znakovi retrofaringealnog tuberkuloznog apscesa u odsutnosti akutnih upalnih pojava prilično su oskudni. Ponekad pacijenti osjećaju osjećaj stranog tijela u ždrijelu i određenu nelagodu pri gutanju. Burna reakcija nastaje kada gnoj probije u medijastinum s razvojem medijastinitisa, pleuritisa ili perikarditisa, što, uz moguće erozivno krvarenje iz glavnih krvnih žila medijastinuma, dovodi do brze smrti.

Kada se jasno dijagnosticira tuberkulozni retrofaringealni apsces, bilo tonzilogene prirode ili kod Pottove bolesti, mora se isprazniti punkcijom pod pokrovom streptomicina u kombinaciji sa širokospektralnim antibioticima.

Preliminarna dijagnoza postavlja se na temelju prisutnosti "hladnog" apscesa na stražnjoj stijenci ždrijela, a konačna dijagnoza postavlja se na temelju rezultata rendgenskog pregleda koji otkriva jasne koštane lezije vratnih kralježaka.

Diferencijalna dijagnostika provodi se s benignim retrofaringealnim tumorima, banalnim retrofaringealnim apscesima, s aneurizmom aorte, koja se manifestira kao pulsirajuća oteklina na stražnjoj stijenci ždrijela blago sa strane. U prisutnosti pulsirajućeg tumora, njegova punkcija je strogo kontraindicirana.

Prognozu određuju moguće komplikacije, aktivnost koštane tuberkuloze kralježnice, opća otpornost tijela i kvaliteta liječenja. Za život, uz pravovremeno otvaranje apscesa i njegovo zacjeljivanje, prognoza je povoljna.

Liječenje lupusa provodi se pomoću antibiotika, ultraljubičastog zračenja, kauterizacije žarišta pomoću fizikalnih i kemijskih metoda. Primjena vitamina D2 daje vrlo pozitivan rezultat, ali zahtijeva praćenje stanja pluća i bubrega.

Prilikom liječenja "hladnog" retrofaringealnog apscesa nakon njegovog otvaranja, prvo je potrebno imobilizirati vratnu kralježnicu do 3 mjeseca. Od antibiotika propisuju se streptomicin (3 g/tjedno) i izoniazid (10 mcg/kg tjelesne težine) tijekom 3 mjeseca. Zatim se doza smanjuje za polovicu i primjenjuje kontinuirano tijekom 1 godine, kao što je uobičajeno u liječenju koštane tuberkuloze. Ako streptomicin ne postigne određeni učinak, zamjenjuje se PAS-om.

Liječenje tuberkuloze ždrijela

Liječenje faringealne tuberkuloze provodi se u posebnim ftiziološkim ustanovama i sanatorijama i, u pravilu, kombinira se s općim antituberkuloznim liječenjem njezinih različitih oblika (plućne, visceralne, koštane). Glavno sredstvo liječenja pacijenata s bilo kojim oblikom tuberkuloze su antituberkulozni antibiotici - aminoglikozidi (kanamicin, streptomicin) i ansamicini (rifabutin, rifamicin, rifampicin). Posljednjih godina preporučuju se biološki aktivni dodaci prehrani iz serije Vetoron, kao i vitamini i vitaminima slična sredstva (retinoidi, glikopentidi). Velika važnost pridaje se potpunoj, lako probavljivoj hrani, klimatoterapiji itd.

Liječenje tuberkuloze ždrijela provodi se na pozadini općeg specifičnog liječenja i uključuje sljedeće mjere: ublažavanje sindroma boli (lokalno prskanje anestetičkim otopinama - 2% otopina kokain hidroklorida ili dikaina; alkoholna otopina tanina i anestezina); zračenje malim dozama (20-25 g) - analgetski i antidisfagični učinak; u slučaju jake boli - alkoholizacija gornjeg laringealnog živca. Primjena streptomicina, u pravilu, do kraja prvog tjedna ublažava sindrom boli i zaustavlja razvoj granulomatoznog-ulcerativnog procesa u ždrijelu.

Čirevi se liječe 5-10%-tnom otopinom mliječne kiseline; propisuje se tubularni UFO. Kod fibroznih hipertrofičnih oblika faringealne tuberkuloze koristi se galvankauterizacija i dijatermokoagulacija. Prema Gorbei (1984.), lokalna rendgenska terapija (50 do 100 g po sesiji, ukupno 10 sesija po kuri, ponovljeno nakon 1 tjedna) daje dobre rezultate u suzbijanju raširenih ulcerativnih procesa.