Tuberkuloza limfnih čvorova: dijagnoza, liječenje

Danas se tuberkuloza limfnih čvorova smatra jednim od najčešćih oblika ekstrapulmonalne tuberkuloze, koja se može razviti kao posljedica primarne tuberkulozne infekcije.

A lokalizacija patološkog oštećenja u tkivu limfnih čvorova – granulomatozna upala – objašnjava se limfogenim putem.

I širenje ove infekcije u tijelu.

Budući da su limfni čvorovi (nodus lymphaticus) periferni dio razgranatog limfnog sustava, koristi se definicija tuberkuloze perifernih limfnih čvorova, tuberkulozna periferna limfadenopatija; možete naići i na naziv "periferni tuberkulozni limfadenitis". Iako priroda lezije limfoidnog tkiva kod limfadenitisa ima drugačiju patogenezu i tijek, sama bolest, prema ICD-10, pripada infekcijama kože i potkožnog tkiva (L04). Dok su svi oblici tuberkuloze - i tuberkuloze limfnih čvorova - uključeni u klasu zaraznih bolesti (A15-A19).

Epidemiologija

Statistički podaci prikazani u najnovijem Globalnom izvješću WHO-a o tuberkulozi omogućuju nam procjenu stanja epidemije ove infekcije. U 2015. godini u svijetu je bilo 10,4 milijuna novih slučajeva tuberkuloze. Od toga je 56% (5,9 milijuna) bilo muškaraca; 34% (3,5 milijuna) žena, a 10% (1 milijun) djece. HIV-pozitivne osobe činile su 11% (1,2 milijuna) slučajeva otkrivene tuberkuloze.

Broj smrtnih slučajeva u 2015. godini procjenjuje se na 1,4 milijuna, što je 22% manje u odnosu na 2000. godinu.

Tuberkuloza limfnih čvorova, kao glavni oblik ekstrapulmonalne tuberkuloze, čini do 5% slučajeva u europskim zemljama, oko 10% u Sjevernoj Americi; u endemskim zemljama Indokine i Južne Afrike ta brojka iznosi 15-20% svih slučajeva tuberkuloze (više od polovice je kod oboljelih od AIDS-a).

Kod HIV-om zaraženih osoba, ekstrapulmonalna tuberkuloza razvija se u 68% slučajeva, a 45-60% njih je tuberkuloza perifernih limfnih čvorova različitih lokalizacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci tuberkuloza limfnih čvorova

Uzroci tuberkuloze limfnih čvorova su prodiranje u tijelo mikobakterije tuberkuloze (Mycobacterium tuberculosis) ili Kochovog bacila, koji pripada klasi aktinobakterija.

Kako se prenosi tuberkuloza limfnih čvorova? Ova bakterija, nesposobna za samostalno kretanje, ali sposobna podnijeti toplinu, mraz i nedostatak vlage, najčešće se prenosi s bolesne osobe na zdravu osobu kašljanjem ili kihanjem, a ovaj put infekcije - zrakom (aerogeni) - glavni je. Jednom kada dospiju u pluća, bakterije se talože na epitelu donjih dišnih putova, a zatim ih apsorbiraju alveolarni makrofagi (fagocitne stanice) plućnog tkiva. Kada makrofagi ne uspiju probaviti (lizirati) bakterije, razvija se plućni oblik bolesti, koji može uključivati i tuberkulozu perifernih limfnih čvorova, budući da zarazni uzročnik ulazi u limfu kroz međustaničnu tekućinu i taloži se u limfoidnom tkivu limfnih čvorova, koji djeluju kao filter za limfnu tekućinu.

Ftizijatri također vjeruju da je moguće zaraziti se tuberkulozom putem hrane (koja je kontaminirana s M. tuberculosis), na primjer, tuberkuloza mezenteričnih limfnih čvorova može se razviti konzumiranjem nepasteriziranog mlijeka.

Osim toga, infekcija se prenosi kontaktom ili se može steći u maternici majke koja je nositeljica ove bakterije.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Faktori rizika

Glavni čimbenici rizika povezani su s imunosupresijom koja prati bolesti poput čira na želucu i dijabetesa, kao i sa smanjenjem obrambenih snaga organizma zbog alkoholizma i ovisnosti o drogama, upotrebe lijekova koji potiskuju imunitet i, naravno, kod pacijenata s AIDS-om.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Tuberkuloza perifernih limfnih čvorova je primarna tuberkuloza, budući da su limfni čvorovi prvi vodiči migracije imunoloških stanica za unošenje Mycobacterium tuberculosis.

Proučavajući patogenezu oštećenja limfnih čvorova mikobakterijama tuberkuloze, istraživači su otkrili da makrofagi u stromi limfnih čvorova apsorbiraju Kochove bacile tijekom kemotaksije, premještajući ih u svoju citoplazmu (s dijelom vlastite plazma membrane).

Nakon toga se u limfoidnom tkivu formiraju fagosomi (s apsorbiranim mikobakterijama), a iz njih – nakon spajanja s lizosomima (koji sadrže probavne peroksidne enzime) – nastaju fagolizosomi.

Međutim, u usporedbi s većinom patogenih mikroorganizama, M. tuberculosis ima jedinstvene faktore virulencije: pokazuje povećanu otpornost na fagocitozu, odnosno destruktivne učinke lizosomskih enzima, zbog karakteristika stanične membrane (koja sadrži lipidne komponente), kao i kompleksa alfa-, metoksi- i keto-mikolnih kiselina.

Osim toga, M. tuberculosis: ima gen UreC, koji sprječava povećanje razine kiselosti u fagosomima; blokira molekule endosomskih autoantigena; proizvodi diterpen izotuberkulozinol (isoTb), koji sprječava sazrijevanje fagosoma.

Štoviše, bakterije tuberkuloze ne samo da preživljavaju unutar fagolizosoma, već se i nastavljaju razmnožavati replikacijom, hraneći se kolesterolom, koji je dio staničnih membrana. Dakle, zbog svog imunomodulatornog učinka, bakterije tuberkuloze održavaju svoju održivost, što dovodi do razvoja latentne tuberkulozne infekcije.

S druge strane, aktivacija citokina (T-limfocita) i monocita uključenih u imunološki odgovor doprinosi stvaranju specifičnih fagocitnih granuloma, koji nastaju od sjedilačkih histiocita (transformiranih makrofaga). A granulomatozne lezije limfnih čvorova (često s kazeoznom nekrozom) glavni su patogenetski faktor tuberkuloze perifernih limfnih čvorova.

Usput, recidiv tuberkuloze limfnih čvorova najčešće je povezan s aktivacijom takozvanih L-oblika tuberkuloznih mikobakterija, koje se pojavljuju pod utjecajem antibakterijskih lijekova (koriste se u liječenju svih oblika tuberkuloze) i sposobne su dugo postojati u stanicama tijela.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomi tuberkuloza limfnih čvorova

Prema kliničkim opažanjima, simptomi tuberkuloze limfnih čvorova ne pojavljuju se odmah, budući da bolest polako napreduje (od 3 tjedna do 8 mjeseci).

Prvi znakovi tuberkuloze cervikalnih limfnih čvorova su nespecifični i manifestiraju se kao bezbolno oticanje i određeno zbijanje. Zahvaćeni čvor postaje jasno vidljiv (dostiže veličinu do 1-3 cm), elastičan i pokretan, ali ne uzrokuje bol pri pritisku. Međutim, tijekom pregleda, 10-35% pacijenata osjeća bol. U 85% slučajeva lezija je jednostrana.

Vremenom se klinička slika nadopunjuje bljedilom kože; vrućicom i zimicom; hiperhidrozom (obilnim znojenjem); gubitkom apetita i gubitkom težine; malaksalošću i brzim umorom. Kako lezija napreduje (s kazeoznom nekrozom), koža u području limfnih čvorova dobiva žutu ili smećkastu nijansu. Krvne pretrage pokazuju ubrzanu sedimentaciju eritrocita (ESR), porast razine limfocita i proteina plazme te blagi pad hemoglobina.

Kod tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova prevladavaju simptomi uzrokovani intoksikacijom (slabost, loš apetit, znojenje tijekom spavanja, vrućica), a pritužbe na bol u prsima i kašalj javljaju se kada povećani limfni čvorovi pritišću bronhije. Kod djece ftizijatri primjećuju proširenje periferne venske mreže na prednjoj stijenci prsnog koša (Vidergofferov simptom ukazuje na kompresiju vene azygos); bol pri pritisku na III-VI) torakalne kralješke (ukazuje na očite upalne promjene u stražnjem medijastinumu).

Pročitajte također – Simptomi tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova

Osim vrućice, noćnog znojenja i slabosti, simptomi mezenterične tuberkuloze uključuju mučninu, povraćanje, bol u trbuhu (dolje desno), nadutost, zatvor ili proljev. Prema riječima stručnjaka, klinički akutna mezenterična tuberkuloza manifestira se kao akutni apendicitis ili akutni gastroenteritis.

Simptomi tuberkuloze intraabdominalnih limfnih čvorova također uključuju vrućicu, gubitak težine i bol pri dodirivanju zahvaćenog limfnog čvora. A budući da čvor stalno raste, može urasti u obližnje strukture, stvarajući priraslice.

Faze

Postoje četiri faze u razvoju tuberkulozne periferne limfadenopatije.

Prva faza započinje trenutkom naseljavanja M. tuberculosis u kapsuli limfnog čvora sve dok se u limfoidnom tkivu ne formira granulomatozni fokus. Kako granulom raste, zauzima značajan dio fibrozne kapsule čvora, što dovodi do povećanja čvora i patološke promjene u strukturi njegovih tkiva. Ova se faza obično naziva proliferativnom.

U drugoj fazi, stijenke kapsule granuloma postaju deblje (zbog distrofične transformacije proteina izvanstaničnog matriksa u hijalin), a u njenom središtu se formira nekrotična zona. Sirnasti izgled mrtve stanične mase odredio je naziv ove faze tuberkuloze limfnih čvorova - kazeozna; u ovoj fazi patološki proces može biti popraćen kalcifikacijom nekrotičnih masa u granulomu.

Tijekom 3., apscesirajuće faze, dolazi do miomalacije (omekšavanja) sadržaja granuloma, pretvarajući ga u nešto slično gnoju (liječnici to nazivaju "hladnim apscesom"). A 4. faza se opaža s površinski smještenim velikim granulomima koji probijaju stanjenu kožu, a zatim gnoj izlazi kroz fistulu, a na njegovom mjestu se formira rana.

Obrasci

U kliničkoj ftiziologiji, vrste tuberkuloze limfnih čvorova razlikuju se prema njihovoj lokaciji.

Tuberkuloza cervikalnih limfnih čvorova može zahvatiti prednje i stražnje submandibularne, postaurikularne i jugularne limfne čvorove, Virchowljeve čvorove (u supraklavikularnoj jami), paratrahealne limfne čvorove (na prednjoj površini vrata).

Tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova - parijetalnih i visceralnih - širi se na čvorove lokalizirane u plućima i duž bronha (bronhopulmonalni) te na spoju dušnika i bronha (traheobronhijalni). To također uključuje skupinu limfnih čvorova stražnjeg medijastinuma (smještenih u blizini torakalne aorte) i medijastinalnih limfnih čvorova duž jednjaka. Stručnjaci primjećuju češću leziju bronhopulmonalnih hilarnih limfnih čvorova uzrokovanu M. tuberculosis. I premda se infekcija ne širi izravno na plućno tkivo, oni podliježu značajnim promjenama zbog stvaranja infiltrata. Dijagnoza može uključivati tuberkulozni bronhoadenitis.

Ova lokalizacija ekstrapulmonalne tuberkulozne infekcije čini do dvije trećine svih slučajeva, a ako se tuberkuloza limfnih čvorova razvije kod djece, onda je 95% ove vrste bolesti. Detaljnije informacije u članku - Tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova kod djece

Tuberkuloza intraabdominalnih limfnih čvorova (intraabdominalni tuberkulozni limfadenitis) uključuje tuberkulozu mezenteričnih limfnih čvorova (intraperitonealnih ili mezenteričnih, često su to ileocekalni limfni čvorovi) i tuberkulozu retroperitonealnih (retroperitonealnih) čvorova, koji se nalaze u području slezene, portalne i donje šuplje vene itd. Takozvana mezenterična limfadenopatija (ili tuberkulozni mezenterični limfadenitis) u većini slučajeva javlja se kod tuberkuloznih lezija želuca ili tankog crijeva (tj. sekundarni je oblik); njezina prevalencija ne prelazi 0,05% i uglavnom se otkriva u djetinjstvu i adolescenciji.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikacije i posljedice

Patološke promjene u plućnom tkivu navode se kao glavne posljedice i komplikacije tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova. Najčešće komplikacije su endobronhitis (ponekad s opstrukcijom i atelektazom segmenta ili režnja pluća, što dovodi do respiratornog zatajenja) i interlobarni pleuritis. Postoji i rizik od perforacije kazeoznog čvora i oslobađanja njegovog sadržaja u lumene bronhijalnog stabla, što je prepuno sekundarne infekcije perikardijalnih limfnih čvorova.

U slučaju tuberkuloze intraabdominalnih limfnih čvorova, komplikacije mogu uključivati stvaranje ulkusa, crijevnu opstrukciju ili djelomičnu crijevnu opstrukciju, proširene vene trbušnih vena, ascites, tuberkulozni peritonitis itd.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Dijagnostika tuberkuloza limfnih čvorova

Danas dijagnoza tuberkuloze limfnih čvorova, osim anamneze i pregleda, uključuje krvne pretrage: kliničke i biokemijske (uključujući razinu T-limfocita).

Intradermalni tuberkulinski test (Mantoux test) je obavezan. Više detalja u publikaciji - Tuberkuloza: otkrivanje Mycobacterium tuberculosis

Instrumentalna dijagnostika uključuje radiografiju, ultrazvuk, CT, a u nekim slučajevima i magnetsku rezonancu. Ekscizijska biopsija upaljenog limfnog čvora koristi se za naknadni histomorfološki pregled njegovog sadržaja. U slučaju duboko smještenih zahvaćenih limfnih čvorova, metoda izbora može biti endoskopski ultrazvučni pregled s biopsijom.

Tuberkulozne lezije mezenteričnih limfnih čvorova, čak i uz rendgenski pregled, vrlo su slične bubrežnim ili žučnim kamencima te je često potrebna uro- ili kolangiografija. A u slučaju posebno velikih granulotomatoznih lezija limfnih čvorova u mezenteriju (do 8-10 cm u promjeru), može biti potrebna laparotomija.

S obzirom na visoku virulenciju M. tuberculosis, teško je precijeniti ulogu diferencijalne dijagnostike ove bolesti. Na primjer, treba isključiti limfadenopatiju vrata (limfadenitis) uzrokovanu atipičnim mikobakterijama (Mycobacterium scrofulaceum) i drugim patogenima (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu itd.).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika tuberkuloze lokalizirane u intratorakalnim limfnim čvorovima osmišljena je kako bi se razlikovala od hiperplazije limfnih čvorova, limfogranulomatoze, limfocitne leukemije, manifestacija raka pluća, metastaza karcinoma, tumora i cista timusa ili bronha, teratoma, sarkoidoze itd.

Tuberkuloza intraabdominalnih limfnih čvorova može oponašati niz drugih abdominalnih poremećaja, poput raka gušterače, metastaza limfnih čvorova i limfoma. Liječnicima može biti teško razlikovati tuberkulozu mezenteričnih limfnih čvorova od kroničnog apendicitisa, raka ileocekalnih limfnih čvorova i Burkittovog limfoma.

Tuberkuloza limfnih čvorova intraabdominalne lokalizacije može izgledati kao cista ili maligni tumor gušterače, što stvara ozbiljne dijagnostičke probleme.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Liječenje tuberkuloza limfnih čvorova

Odmah treba napomenuti da liječenje tuberkuloze limfnih čvorova može biti medicinsko ili kirurško. Liječnici tvrde da nikakvi oblozi neće pomoći kod tuberkuloze limfnih čvorova i preporučuju uzimanje vitamina (bit će korisni).

Lijekovi protiv tuberkuloze prve linije koji se koriste u kombiniranoj terapiji za ovu bolest uključuju sljedeće lijekove:

Isoniazid (Isonizide, Tubazid, Dinacrine, Pyrazidine, Eutizone i drugi trgovački nazivi) primjenjuje se intramuskularno ili intravenski, a tablete (100, 200 i 300 mg) uzimaju se oralno u dozi od 5-15 mg po kilogramu tjelesne težine dnevno (u tri doze tijekom dana). Trajanje liječenja određuje liječnik. Mogu se javiti nuspojave u obliku glavobolje, mučnine i povraćanja, urtikarije, nesanice, pogoršanja funkcije jetre, boli duž perifernih živaca i parestezije. Ovaj lijek se ne propisuje za epilepsiju, probleme s jetrom i štitnjačom, aterosklerozu, bronhijalnu astmu, autoimune bolesti kože.

Antibiotik Rifampicin (Rifampin, Riforal, Ripamisin Benemetsin, Tubotsin) propisuje se u dozi od 450 mg jednom dnevno (sat vremena prije obroka). Nuspojave uključuju dispepsiju, disfunkciju gušterače i jetre te smanjenje leukocita u krvi. A popis kontraindikacija uključuje patologije bubrega, trudnoću i rano djetinjstvo.

Lijek protiv tuberkuloze Natrijev para-aminosalicilat (PAS natrijeva sol) u obliku praška za pripremu otopine obično se uzima dvije vrećice dnevno (ne više od 12 g), otapanjem praška u toploj vodi (pola čaše po jednoj dozi). Ovaj lijek je kontraindiciran kod upale bubrega, hepatitisa i ciroze jetre, ulceroznih bolesti gastrointestinalnog trakta (nepoželjno ga je uzimati ako imate problema sa štitnjačom); a nuspojave uključuju gubitak apetita, mučninu i povraćanje, bol u trbuhu, bronhospazam, bol u zglobovima.

Kalcijev benzamidosalicilat (Bepask) u obliku praha ili tableta koristi se na isti način.

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje tuberkuloze limfnih čvorova uključuje uklanjanje sadržaja granulotomatozne formacije u limfnom čvoru nakon njegovog otvaranja, nakon čega slijedi dezinfekcija i (ako je potrebno) drenaža.

Zapadni ftiziolozi koriste takvu kiruršku metodu kao što je ekscizija tuberkuloznih limfnih čvorova, ali samo u iznimnim slučajevima i na pristupačnim mjestima. Također, zahvaćeni čvorovi na vratu mogu se ukloniti ili ponovljenom aspiracijom ili kiretažom (struganjem).

Međutim, kako pokazuje iskustvo, eksciziju treba smatrati dodatkom antibiotskoj terapiji. Na primjer, uklanjanje parotidnog limfnog čvora zahvaćenog mikobakterijama tuberkuloze često dovodi do recidiva tuberkuloze limfnih čvorova, a također izaziva širenje infekcije na druge organe. Osim toga, pri uklanjanju cervikalnih limfnih čvorova postoji rizik od oštećenja facijalnog živca.

Dakle, najučinkovitijim liječenjem smatra se tradicionalno liječenje antibioticima - dva do tri mjeseca.

Prevencija

Glavna prevencija je BCG cijepljenje. Pročitajte sve detalje u članku - Sanitarna i socijalna prevencija tuberkuloze

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Prognoza

Tuberkuloza je izlječiva ako se dijagnoza postavi dovoljno rano i započne odgovarajuće liječenje. Dakle, uz adekvatnu terapiju, tuberkuloza cervikalnih limfnih čvorova daje gotovo 98% kliničke remisije.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]