Tuberkuloza ekstrapulmonalne lokalizacije: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Izvanplućna tuberkuloza je naziv koji objedinjuje oblike tuberkuloze različitih lokalizacija, osim tuberkuloze dišnih organa, budući da se razlikuje ne samo po lokalizaciji procesa, već i po značajkama patogeneze, kliničkih manifestacija, dijagnoze i liječenja. Incidencija tuberkuloze općenito se značajno povećala posljednjih desetljeća, a izvanplućna tuberkuloza čini 17-19% slučajeva.

Tuberkuloza ekstrapulmonalne lokalizacije, uz ICD-10, koristi Kliničku klasifikaciju tuberkuloze ekstrapulmonalnih lokalizacija. Ona potpunije odražava kliničke i morfološke aspekte problema, osnova je za odabir optimalne metode liječenja (uzimajući u obzir vodeću ulogu kirurškog liječenja mnogih oblika tuberkuloze ekstrapulmonalne lokalizacije) i predviđa registraciju kombiniranih tuberkuloznih lezija.

Prema lokalizaciji, tuberkuloza se dijeli na urogenitalnu, periferne limfne čvorove, kožu i potkožno tkivo, kosti i zglobove, oči, moždane ovojnice, trbušnu šupljinu i druge organe. Prema prevalenciji dijeli se na ograničene i generalizirane oblike. Prema morfološkim manifestacijama razlikuju se granulacijska i destruktivna (kavernozna) tuberkuloza. Prema težini bolesti određuju se rani i uznapredovali oblici.

Odjeljak 1 Kliničke klasifikacije ekstrapulmonalne tuberkuloze sistematizira opće klasifikacijske značajke tuberkuloze različitih organa i sustava:

• Etiologija.
• Prevalencija:
  • lokalna (ograničena) tuberkuloza - prisutnost jedne lezije u zahvaćenom organu [za kralježnicu - u jednom spinalno-motornom segmentu (SMS)];
  • rašireni proces - lezija u kojoj postoji nekoliko žarišta (zona) tuberkulozne upale u jednom organu (za kralježnicu - oštećenje dva ili više susjednih PDS-a);
  • višestruko oštećenje sustava - oštećenje tuberkulozom nekoliko organa jednog sustava (za kralježnicu - dva ili više nesusjednih PDS-a);
  • kombinirana tuberkuloza - oštećenje dvaju ili više organa koji pripadaju različitim sustavima.
• Aktivnost se određuje na temelju kombinacije kliničkih, radioloških, laboratorijskih i morfoloških podataka; proces se karakterizira kao aktivan, neaktivan (mirujući, stabiliziran) ili kao posljedica TVL-a.
  • Aktivna tuberkuloza:
    • vrsta tijeka: progresivni, remitirajući i kronični (recidivirajući ili torpidni);
    • Faze procesa karakteriziraju evoluciju primarnog fokusa morfološkim i funkcionalnim poremećajima zahvaćenog organa; ako se ne podudaraju, ukupni pokazatelj određen je najvišom fazom.
  • Neaktivna tuberkuloza (mirujuća, stabilizirana); kod bolesnika s ekstrapulmonalnom tuberkulozom, rezidualne organske promjene perzistiraju u odsutnosti kliničkih i laboratorijskih znakova njihove aktivnosti; rezidualne promjene uključuju ožiljke i ograničene male kalcificirane žarišta ili apscese.
  • Posljedice ekstrapulmonalne tuberkuloze utvrđuju se kod osoba s kliničkim izlječenjem specifičnog procesa uz prisutnost izraženih anatomskih i funkcionalnih poremećaja. Ova dijagnoza može se postaviti i kod onih koji su prošli kuru antituberkuloznog liječenja i kod pacijenata s novootkrivenim poremećajima, koji se, na temelju ukupnosti podataka, s velikom vjerojatnošću mogu utvrditi kao posljedica prenesene ekstrapulmonalne tuberkuloze.
  • Komplikacije ekstrapulmonalne tuberkuloze dijele se na:
    • opće (toksično-alergijsko oštećenje organa, amiloidoza, sekundarna imunodeficijencija itd.);
    • lokalni, izravno povezani s oštećenjem određenog organa ili sustava.

Priroda izlučivanja bakterija i otpornost mikobakterija na lijekove određeni su općim načelima. Kliničko izlječenje ekstrapulmonalne tuberkuloze potvrđuje se uklanjanjem svih znakova aktivne tuberkuloze - kliničkih, zračenja i laboratorijskih - nakon glavnog tijeka složenog liječenja, uključujući kirurško liječenje. Ova dijagnoza se postavlja najranije 24 mjeseca nakon početka liječenja, a u slučaju kirurškog liječenja - 24 mjeseca nakon operacije (kod djece - najranije 12 mjeseci nakon operacije).

Odjeljak 2 Kliničke klasifikacije ekstrapulmonalne tuberkuloze odražava kliničke oblike i karakteristike tuberkuloznog procesa u različitim organima i sustavima.

Omogućuje formuliranje kliničke dijagnoze uzimajući u obzir etiološke značajke, rasprostranjenost, lokalizaciju procesa, prirodu njegovog tijeka i stadija, težinu komplikacija. To ne samo da sistematizira ideje o ekstrapulmonalnoj tuberkulozi, već igra i pozitivnu ulogu u određivanju optimalne taktike liječenja takvih pacijenata.

Tuberkuloza kostiju i zglobova ekstremiteta

Tuberkuloza kostiju i zglobova je kronična zarazna bolest mišićno-koštanog sustava uzrokovana mikobakterijom M. tuberculosis, karakterizirana stvaranjem specifičnog granuloma i progresivnim uništavanjem kostiju, što dovodi do izraženih anatomskih i funkcionalnih poremećaja zahvaćenog dijela kostura.

Tijekom proteklih 10 godina, udio pacijenata u starijim dobnim kategorijama povećao se za 3,9 puta. Aktivni oblici specifičnog procesa u zglobovima postali su 34,2% češći, u 38,5% slučajeva bolest je popraćena specifičnim oštećenjem drugih organa i sustava, uključujući različite oblike plućne tuberkuloze u 23,7% slučajeva. Tuberkulozni artritis kompliciran je kontrakturama u 83,0% slučajeva, paraartikularnim apscesima i fistulama - u 11,9% pacijenata. Vrijeme dijagnoze je u prosjeku 12,3 mjeseca od trenutka pojave prvih simptoma bolesti. Povećao se udio progresivnog artritisa, subtotalnih i totalnih oblika oštećenja zglobova (33,3 odnosno 8,9% slučajeva). Ukupna otpornost patogena na glavne antibakterijske lijekove dosegla je 64,3%. 72,6% pacijenata ima istodobnu somatsku patologiju.

Tuberkuloza kostiju i zglobova je specifična upalna bolest kostura koja se javlja u uvjetima hematogene diseminacije tuberkuloznog procesa.

Tijekom posljednjih desetljeća postoji stalan trend smanjenja učestalosti ove patologije, a većina pacijenata su starije i senilne osobe.

Osteoartikularna tuberkuloza čini 3% svih slučajeva tuberkuloze. Glavna lokalizacija tuberkuloznog procesa je kralježnica (više od 60%). Invaliditet pacijenata je 100%. Pojam osteoartikularne tuberkuloze ne uključuje alergijski artritis i poliartritis uzrokovan tuberkulozom drugih lokalizacija.

U praksi se najčešće susreću tuberkulozni spondilitis, gonitis i koksitis. Druge lokalizacije procesa također su vrlo rijetke. U većini slučajeva proces se razvija polako i neprimjetno, a otkriva se tijekom stvaranja skeletnih deformacija, apscesa, fistula i neuroloških poremećaja: Proces je prekriven postojećom plućnom tuberkulozom.

U preartritičnoj fazi procesa primjećuju se pritužbe na bol u kralježnici ili zglobu, ograničeno kretanje. Palpacija otkriva oticanje i bolnost mekih tkiva, bolnost i zadebljanje koštanih dijafiza. Simptomi su prolazni, spontano nestaju, ali se ponovno pojavljuju. U ovoj fazi proces se može zaustaviti, ali češće prelazi u sljedeću.

Artritičnu fazu karakterizira trijada simptoma: bol, disfunkcija zahvaćenog područja i atrofija mišića. Bolest se razvija postupno. Bol, u početku difuzna, lokalizirana je u zahvaćenom području. Lagano kuckanje po tuberkuloznom kralješku uzrokuje bol; kompresija ilijačnih krila uzrokuje bol u zahvaćenim područjima kralježnice ili zgloba kuka (Erichsonov simptom).

Pokretljivost je u početku ograničena mišićnom rigidnošću (kralježnicu karakterizira Kornevljev simptom - "uzde"), zatim, kako se kost i hrskavica zgloba uništavaju, zbog promjena u podudarnosti zglobnih površina. Kod spondilitisa, zbog klinaste deformacije kralježaka, formira se kutna deformacija, u početku određena palpacijom, zatim u obliku "gumbastog" izbočenja nastavka, zatim se pojavljuju znakovi razvoja grbe koja, za razliku od hondropatskog (Kohlerova bolest; Scheuermann-May itd.), ima klinasti oblik. Ostali zglobovi se zadebljaju zbog proliferacije hrskavice. U kombinaciji s atrofijom mišića, zglob dobiva vretenasti oblik. Kožni nabor je zadebljan (Aleksandrovljev simptom) ne samo iznad zgloba, već i duž uda. Nema hiperemije - "hladne upale". U djece se rast kostiju zaustavlja, ud se skraćuje, hipotrofija mišića prelazi u atrofiju, razvijaju se tzv. "jezičci". Mogu se formirati "hladni" apscesi (sagovi), ponekad značajno udaljeni od glavnog žarišta.

Postartritična faza karakterizirana je kombinacijom deformacije skeleta i funkcionalnih poremećaja.

Neurološki poremećaji obično su povezani s kompresijom leđne moždine zbog njezine deformacije, što zahtijeva kiruršku korekciju. U ovoj fazi mogu ostati rezidualni žarišta tuberkuloze, apscesi, koji često daju recidiv procesa.

Dijagnoza bolesti je prilično komplicirana zbog izbrisanih kliničkih manifestacija, u početnim razdobljima nalikuje kliničkoj slici uobičajenih upalnih i degenerativnih bolesti, prisutnost aktivne tuberkuloze kod pacijenta ili u anamnezi trebala bi biti alarmantna. Pacijent se pregledava potpuno gol, identificiraju se promjene na koži, poremećaji držanja, bolne točke tijekom palpacije, mišićni tonus, Aleksandrov i Kornev simptomi. Pokreti u zglobovima i duljina uda određuju se centimetarskom vrpcom i goniometrom.

Glavni cilj dijagnostike je identificirati proces u preartritičnoj fazi: radiografija ili fluorografija velikog kadra zahvaćenog dijela skeleta, magnetska rezonancija. U preartritičnoj fazi određuju se žarišta koštane osteoporoze, ponekad s inkluzijama koštanih sekvestara, kalcifikacijama i poremećajem koštane arhitekture. U artritičnoj fazi radiografske promjene uzrokovane su prijelazom procesa na zglob: sužavanje zglobnog prostora ili intervertebralnog prostora (širi se izljevom), uništavanje zglobnih krajeva kosti i kralježaka, klinasta deformacija kralježaka, prestrukturiranje greda duž linije opterećenja silom (reparativna osteoporoza).

U postartritičnoj fazi slika je raznolika, kombinirajući grubo uništenje s procesima oporavka. Zglobne lezije karakterizira razvoj posttuberkulozne artroze: deformacija zglobnih površina, ponekad s potpunim uništenjem, stvaranje fibrozne ankiloze u začaranom položaju uda. Kifoskolioza se očituje izraženom klinastom deformacijom kralježaka. Izlijevanja se otkrivaju kao nejasne sjene. Glavni cilj dijagnostike u ovoj fazi je identificirati rezidualna žarišta.

Diferencijalna dijagnostika se provodi: s drugim upalnim i degenerativnim bolestima (s jarkom upalnom slikom procesa); primarnim tumorima i metastazama (izvodi se punkcijska biopsija, koja je obavezna u oba slučaja); sifilisom kostiju i zglobova (pozitivan serološki nalaz na rendgenskim snimkama - prisutnost sifilitičkog periostitisa i gummatoznog ostitisa).

Liječenje se provodi u posebnim medicinskim ustanovama, ambulantama ili sanatorijama. Tuberkuloza kože i potkožnog tkiva razvija se hematogenim ili limfogenim širenjem iz drugih žarišta, češće iz limfnih čvorova, iako to pitanje još nije proučeno, budući da se ne prati veza s tuberkulozom drugih lokalizacija. Postoji samo pretpostavka da se radi o pogoršanju hladnih žarišta u bazalnom sloju koje proizlaze iz neuroendokrinih poremećaja ili dodavanja sekundarnih infekcija. Primjećuje se nekoliko oblika tuberkuloze kože i potkožnog tkiva.

Tuberkuloza perifernih limfnih čvorova

Tuberkuloza perifernih limfnih čvorova predstavlja 43% različitih vrsta limfadenopatija i čini 50% incidencije ekstrapulmonalne tuberkuloze. Relevantnost problema je u tome što se u 31,6% opažanja primjećuje kombinacija tuberkuloze perifernih limfnih čvorova s drugim lokalizacijama specifičnog procesa, uključujući tuberkulozu dišnih organa i intratorakalnih limfnih čvorova.

Tuberkulozni limfadenitis - tuberkuloza perifernih limfnih čvorova je samostalna bolest ili se kombinira s drugim oblicima tuberkuloze. Razlikuju se lokalni i generalizirani oblici. Lokalno su najčešće zahvaćeni submandibularni i cervikalni limfni čvorovi - 70-80%, rjeđe aksilarni i ingvinalni - 12-15%. Generalizirani oblik smatra se porazom najmanje tri skupine limfnih čvorova, čine 15-16% slučajeva.

Klinička slika određena je povećanjem limfnih čvorova do 5-10 mm: mekani su, elastični, pokretni; imaju valovit tijek; njihovo povećanje nije povezano s ORL patologijom i bolestima usne šupljine; tijek je spor. Naknadno, zbog perifokalne reakcije karakteristične za tuberkulozni limfadenitis, okolna tkiva i susjedni limfni čvorovi su uključeni u proces. Formiraju se veliki "paketići", tzv. tumoroliki tuberkuloza. U središtu se javlja omekšavanje i fluktuacija zbog raspada kazeoznih masa. Koža iznad njih je cijanotična hiperemična, stanjujena, otvara se fistulom s stvaranjem ulkusa. Granulacije oko fistule su blijede, iscjedak je "sirast". Otvori fistula i ulkusa imaju karakteristične mostove, potom se, kako zacjeljuju, formiraju grubi ožiljci u obliku vrpci i papila. Fistule se zatvaraju na vrlo kratko vrijeme, nakon čega ponovno dolazi do recidiva.

Diferencijalna dijagnostika s nespecifičnom upalom, limfogranulomatozom, metastazama tumora, dermoidne ciste, sifilisa provodi se na temelju biopsije; najgori rezultat daje punkcija s citološkim pregledom uboda.

Patogeneza tuberkuloze perifernih limfnih čvorova

Prema evolucijsko-patogenetskoj klasifikaciji, postoje 4 stadija tuberkuloze perifernih limfnih čvorova:

• Stadij I - početna proliferacija;
• Stadij II - kazeozni:
• Stadij III - apscesiranje;
• Stadij IV - fistulozni (ulcerativni).

Komplikacije tuberkuloze perifernih limfnih čvorova

Glavne komplikacije tuberkuloze perifernih limfnih čvorova su stvaranje apscesa i fistula (29,7%), krvarenje i generalizacija procesa. Od pacijenata promatranih u klinici, komplicirani oblici tuberkuloznog limfadenitisa otkriveni su kod 20,4% pacijenata, uključujući apscese kod 17,4% i fistule kod 3,0%. Većina pacijenata primljena je u bolnicu 3-4 mjeseca nakon početka bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tuberkuloza moždanih ovojnica

Tuberkuloza moždanih ovojnica, ili tuberkulozni meningitis, najteži je oblik tuberkuloze. Izvanredno postignuće medicine 20. stoljeća bilo je uspješno liječenje tuberkuloznog meningitisa, koji je prije upotrebe streptomicina bio apsolutno smrtonosna bolest.

U razdoblju pred antibakterijskom primjenom, tuberkulozni meningitis bio je pretežno dječja bolest. Njegov udio među djecom s novodijagnosticiranom tuberkulozom dosegao je 26-37%. Trenutno iznosi 0,86% među djecom s novodijagnosticiranom tuberkulozom, 0,13% među odraslima, a ukupna incidencija tuberkuloznog meningitisa u razdoblju 1997.-2001. iznosila je 0,05-0,02 na 100 000 stanovnika.

Smanjenje incidencije tuberkuloznog meningitisa u našoj zemlji postignuto je primjenom BCG cijepljenja i revakcinacije u djece i adolescenata, kemoprofilaksom u osoba s rizikom od tuberkuloze te uspjehom kemoterapije za sve oblike tuberkuloze u djece i odraslih.

Trenutno, tuberkulozni meningitis uglavnom pogađa malu djecu koja nisu cijepljena BCG-om, onu iz obiteljskih kontakata i onu iz asocijalnih obitelji. Kod odraslih, tuberkulozni meningitis najčešće pogađa one koji vode asocijalni način života, migrante i pacijente s progresivnim oblicima plućne i ekstrapulmonalne tuberkuloze. Najteži tijek bolesti i najgori ishodi uočavaju se kod istih tih kategorija pacijenata. Tuberkulozni meningitis često predstavlja velike poteškoće u dijagnosticiranju, posebno kod osoba s nejasnom lokalizacijom tuberkuloze u drugim organima. Osim toga, kasno liječenje, atipičan tijek meningitisa, njegova kombinacija s progresivnim oblicima plućne i ekstrapulmonalne tuberkuloze te prisutnost rezistencije mikobakterija na lijekove dovode do smanjenja učinkovitosti liječenja. Stoga poboljšanje metoda dijagnostike i liječenja tuberkuloznog meningitisa te poboljšanje antituberkuloznog rada općenito ostaju hitni zadaci ftiziologije.

Urogenitalna tuberkuloza

Urogenitalna tuberkuloza čini 37% svih oblika ekstrapulmonalne tuberkuloze. U 80% slučajeva kombinira se s drugim oblicima tuberkuloze, najčešće plućnom. Kod muškaraca su u polovici slučajeva istovremeno zahvaćeni i mokraćni i spolni organi; kod žena se takva kombinacija opaža samo u 5-12% slučajeva.

Najčešće su zahvaćeni bubrezi; muškarci u dobi od 30-55 godina nešto češće obolijevaju od žena. Razlikuju se sljedeći oblici: tuberkuloza bubrežnog parenhima, tuberkulozni papilitis, kavernozna tuberkuloza, fibrozno-kavernozna tuberkuloza bubrega, bubrežni kazeomi ili tuberkulomi, tuberkulozna pionefroza.

Klinički simptomi su oskudni, često je jedina manifestacija otkrivanje mikobakterija u mokraći. Samo neki pacijenti osjećaju opću slabost; subfebrilnu temperaturu, bol u leđima. Neizravni znakovi uključuju nerazuman porast krvnog tlaka, pojačanu bol u lumbalnoj regiji nakon prehlade i tuberkulozu u anamnezi! Ultrazvučni pregled i ekskretorna urografija omogućuju rano otkrivanje promjena u parenhimu i bubrežnoj šupljini, prije razvoja fibroze i hidronefroze. Ali ista slika se opaža i kod drugih bubrežnih patologija. Samo ponovljeni testovi urina na mikobakterije, uzeti u sterilnim uvjetima, mogu potvrditi dijagnozu tuberkuloze mokraćnog sustava. U svim slučajevima obavezna je konzultacija s urologom, idealno ftiziologom, budući da često postoji kombinacija bubrežne tuberkuloze s patologijom drugih dijelova mokraćnog sustava i genitalija.

Kod tuberkuloze muških spolnih organa, prvo je zahvaćena prostata, zatim epididimis, testis, sjemene mjehuriće i sjemovod. Palpacijom: prostata je gusta, grudasta, uočavaju se područja udubljenja i omekšavanja. Nakon toga, prostata se smanjuje, postaje ravna, žlijeb se zaglađuje, palpiraju se pojedinačne kalcifikacije. Sve ove promjene u obliku destrukcije ili kalcifikacija utvrđuju se ultrazvukom prostate. Pregledom mjehura na rezidualni urin otkriva se disurija. U analizi soka prostate nalaze se kazeoza i mikobakterije tuberkuloze, ali su potrebna višestruka istraživanja.

Konvencionalno liječenje tuberkuloze kod ftiziologa obično završava impotencijom i neplodnošću.

Tuberkulozni šankr

To je zbijanje, gnojenje i otvaranje limfnih čvorova s nastankom fistule; razlikuje se od tvrdog šankra u sifilisu po odsutnosti zbijanja u bazi i negativnim serološkim reakcijama. Tuberkulozni lupus lokaliziran je na licu stvaranjem kvržica (gusti čvorovi do 1 cm), koje se međusobno spajaju i tvore ravni infiltrat, često ulceriraju ili se otvaraju fistulom, razlikuju se od ateroma (dermoskopija: pritisnuti staklenim predmetnim stakalcem - na pozadini bjelila vidljiv je infiltrat u obliku žućkastog želea), furunkula i karbunkula (nema oštre boli karakteristične za njih). Kolikvativna tuberkuloza kože: u početku se u debljini kože pojavljuje blago bolan čvor od 1-3 cm, koji se povećava u veličini, otvara se jednom ili više fistula s odvajanjem kazeoze i stvaranjem ravnog ulkusa; razlikuje se od hidradenitisa i pioderme (nema boli), raka kože (citoskopija s razmazom i otiskom). Verukozna tuberkuloza kože javlja se kod pacijenata s otvorenim oblicima plućne tuberkuloze s stalnim kontaktom sputuma s kožom ili kod disektora i veterinara, prilikom probijanja rukavica i kože tijekom rada s tuberkuloznim pacijentima ili životinjama, razlikuje se od bradavice prisutnošću infiltracijskog ruba cijanotične boje oko njega i upalnog ruba duž periferije cijanotično-ružičaste boje. Milijarna i milijarno-ulcerozna tuberkuloza kože karakterizira se osipom na koži ili oko prirodnih otvora papula ružičasto-cijanotične boje, u čijem središtu se formiraju ulkusi, prekriveni krvavom korom, mogu se formirati nekroze.

Diseminirani oblici uključuju akutnu milijarnu tuberkulozu kože, milijarnu tuberkulozu lica, tuberkulozu sličnu rozaceji, papulonekrotsku tuberkulozu kože, zbijeni eritem i skrofulozni lihen. Sve ove oblike karakterizira spor razvoj, kronični tijek, odsutnost akutnih upalnih promjena i izražene boli, valoviti tijek s remisijama i egzacerbacijama u jesen i proljeće. Sve pacijente s kožnim oblicima tuberkuloze ili sumnjom na nju! Za nju radi diferencijalne dijagnoze i pregleda treba uputiti dermatologu.

Abdominalna tuberkuloza

Tuberkuloza crijeva, peritoneuma i mezenterija je vrlo rijetka - manje od 2-3% svih ekstrapulmonalnih oblika tuberkuloze. Najčešće su zahvaćeni limfni čvorovi mezenterija i retroperitonealnog prostora - do 70% slučajeva, s njima počinju svi abdominalni oblici, rjeđe tuberkuloza probavnih organa - oko 18% i peritoneuma - do 12%. Bolest se opaža kod djece, ali prevladavaju odrasli pacijenti.

U gastrointestinalnom traktu najčešće su zahvaćeni: jednjak u obliku višestrukih ulkusa koji završavaju stenozom; želudac s višestrukim blago bolnim ulkusima duž velike krivine i u piloričnom dijelu, što dovodi do njegove stenoze; ileocekalni dio, ponekad s uključivanjem vermiformnog slijepog crijeva, što je popraćeno razvojem slike kroničnog enterokolitisa i kroničnog apendicitisa (općenito, takva dijagnoza ukazuje na sekundarni proces koji se mora razlikovati od tiflitisa ili Meckelovog divertikulitisa); tanko crijevo s višestrukim ulkusima sluznice i kliničkom slikom kroničnog enteritisa. Mezadenitis - oštećenje limfnih žila i peritoneuma popraćeno je kontaktnim uključivanjem jajnika i maternice u fibrozni upalni proces, što je jedan od uzroka ženske neplodnosti. Nema simptoma tipičnih za tuberkulozu; Klinička slika se uklapa u uobičajene upalne bolesti, ali se odlikuje niskom težinom manifestacija, dugim i upornim tijekom procesa, koji donekle podsjeća na onkološke procese.

Dijagnoza se postavlja na temelju sveobuhvatnog rendgenskog, endoskopskog, laboratorijskog pregleda i biopsijske citologije, tuberkulinske dijagnostike s Kochovom reakcijom.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]