Ekstrapulmonalna tuberkuloza: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Izvanplućni tuberkuloza - naziv kombiniranje oblika tuberkuloze različitih lokalizacija, pored dišni tuberkuloze, jer to nije samo proces lokalizacije, ali i karakteristike patogeneze, kliničke manifestacije, dijagnostiku i liječenje. Učestalost tuberkuloze općenito u posljednjim desetljećima značajno se povećala, a izvanpulmonarni slučajevi predstavljaju 17-19% slučajeva.

Tuberkuloza izvanpulmonarne lokalizacije, uz ICD-10, koristi Kliničku klasifikaciju tuberkuloze izvanpulmonarnih mjesta. To potpunije odražava kliničke i morfološke aspekte problema, je osnova za odabir najbolje metode liječenja (uključujući glavnu ulogu kirurškog liječenja mnogih oblika izvanplućni tuberkuloze lokalizacije) i daje za registraciju povezane tuberkulozan lezije.

Lokalizacija razlikuje tuberkulozu urogenitalnih, perifernih limfnih čvorova, kože i potkožnog tkiva, kostiju i zglobova, očiju, meninga, abdomena, drugih organa. Prevalencija je podijeljena na ograničeni i općeniti oblik. Prema morfološkim manifestacijama, izolirana je granulacija i destruktivna (kavernozna) tuberkuloza. Težina struje određuje rane i zanemarene oblike.

Odjeljak 1. Klinička klasifikacija tuberkulozne izvanpulmonarne lokalizacije sustavizira opću klasifikaciju tuberkuloze različitih organa i sustava:

• Etiologija.
• prevalencija:
  • lokalna (ograničena) tuberkuloza - prisutnost jednog fokusa u zahvaćenom tijelu [za kralježnicu - u jednom vertebral-motor segmentu (PDS)];
  • zajednički proces je lezija u kojoj postoji nekoliko žarišta tuberkuloznih upala u jednom tijelu (za kralježnicu, poraz dvaju ili više susjednih PDS-a);
  • Višestruki poraz sustava - poraz tuberkuloze od strane više organa istog sustava (za kralježnicu - dva ili više ne-susjednih PDS);
  • kombinirana tuberkuloza - poraz dva ili više organa koji pripadaju različitim sustavima.
• Aktivnost se određuje kombinacijom kliničkih, radijacijskih, laboratorijskih i morfoloških podataka; proces je karakteriziran kao aktivan, neaktivan (mirovan, stabiliziran) ili kao posljedica TVL-a.
  • Aktivna tuberkuloza:
    • vrsta tijeka: progresivna, subsiding i kronična (ponavljajuća ili zamršena);
    • faze procesa karakteriziraju evoluciju primarnog fokusa prema morfološkim i funkcionalnim poremećajima pogođenog organa; Ako se ne podudaraju, ukupni pokazatelj određuje se na najvišem stupnju.
  • Inaktivna tuberkuloza (šutjela, stabilizirana); u bolesnika s izvanpulmonalnom tuberkulozom, promjene specifičnih organa ostaju prisutne u odsustvu kliničkih i laboratorijskih znakova njihove aktivnosti; do preostalih promjena uključuju ožiljke i ograničene male kalcificirane žarišta ili apscesi.
  • Posljedice tuberkuloze izvanpulmonarne lokalizacije utvrđene su kod osoba s kliničkim izlječenjem određenog procesa u prisutnosti izrazitih anatomskih i funkcionalnih poremećaja. Ova dijagnoza se može postaviti kao u posljednjem dobrom liječenja tuberkuloze, te bolesnici s nedavno otkrivenim kršenja agregaciju podataka može se odrediti s visokom vjerojatnošću kao posljedica prenesenog izvanplućni tuberkuloze lokalizacije.
  • Komplikacije extrapulmonalne tuberkuloze su podijeljene na:
    • opće (toksično i alergijsko oštećenje organa, amiloidoza, sekundarna imunodeficijencija, itd.);
    • Lokalno, izravno povezano s porazom određenog tijela ili sustava.

Priroda bakterijskog otpuštanja i rezistencija na lijekove mikobakterija određena su općim načelima. Kliničko liječenje extrapulmonarne tuberkuloze zabilježeno je kada su svi znakovi aktivne tuberkuloze - klinička, radijacijska i laboratorijska - uklonjeni nakon glavnog ciklusa kompleksa, uključujući kirurško liječenje. Ova je dijagnoza uspostavljena najranije 24 mjeseca nakon početka liječenja, te u kirurškom liječenju - 24 mjeseca nakon operacije (u djece - ne prije 12 mjeseci nakon operacije).

Odjeljak 2. Klinička klasifikacija tuberkulozne izvanpulmonarne lokalizacije odražava kliničke oblike i značajke tuberkuloznog procesa u različitim organima i sustavima.

Omogućuje vam formuliranje kliničke dijagnoze, uzimajući u obzir etiološke značajke, distribuciju, lokalizaciju procesa, prirodu njegovog tijeka i faze, težinu komplikacija. To ne samo da sistematizira koncept tuberkuloze izvanpulmonarne lokalizacije, već ima i pozitivnu ulogu u određivanju optimalne taktike tretmana za takve bolesnike.

Tuberkuloza kostiju i zglobova ekstremiteta

Tuberkuloza kostiju i zglobova - kronična infektivne bolesti mišićno-skeletnog sustava uzrokovanih mikobakterije M. Tuberculosis, naznačen time formiranje granuloma i specifičnih progresivno razaranje kosti, što dovodi do izrazitog anatomske i funkcionalnim smetnjama u pogođenih dijelova skeleta.

U proteklih 10 godina, udio pacijenata u starijim dobnim skupinama povećao se za 3,9 puta. Aktivni oblici specifičnog procesa u zglobovima zabilježeni su na 34,2%, u 38,5% slučajeva bolest je pratila specifična lezija drugih organa i sustava, uključujući različite oblike plućne tuberkuloze u 23,7% slučajeva. Tuberkulozni artritis je kompliciran kontrakturama u 83,0% slučajeva, paraartikularnim apscesima i fistulama u 11,9% pacijenata. Vrijeme dijagnoze je u prosjeku 12,3 mjeseci od trenutka kada se pojave prvi simptomi bolesti. Udio progresivnog artritisa, subtotalnih i ukupnih zglobnih lezija povećan je (33,3 i 8,9% promatranja). Ukupna otpornost lijeka patogena na glavne antibakterijske lijekove dosegla je 64,3%. 72,6% pacijenata ima istodobnu somatsku patologiju.

Tuberkuloza kostiju i zglobova specifična je upalna skeletna bolest koja se javlja u uvjetima hematogene diseminacije tuberkuloznog procesa.

Posljednjih desetljeća postojao je stalan trend smanjenja incidencije ove patologije, a većina pacijenata među starijim i starijim osobama.

Bone i joint tuberculosis čine 3% svih slučajeva tuberkuloze. Glavna lokalizacija procesa tuberkuloze je kralježnica (više od 60%). Neispravnost bolesnika je 100%. U konceptu; osteoarticular tuberculosis ne uključuje alergijski artritis i poliartritis uzrokovanu tuberkulozom druge lokalizacije.

U praksi najčešći su tuberkulozni spondilitis, gonitis i coksitis. Vrlo rijetka i druga lokalizacija procesa. U većini slučajeva, proces se razvija polako i neprimjetno, otkriva se tijekom stvaranja deformacija kostura, apscesa, fistula i neuroloških poremećaja: Dostupna tuberkuloza pluća pokriva proces.

U preartritičnoj fazi postupka, zapažaju se pritužbe na bol u kralježnici ili zglobu, ograničenje pokreta. Kada se palpacija javlja, oteklina i nježnost mekih tkiva, nježnost i zadebljanje dijafize kostiju. Simptomi su prolazni, nestaju spontano, ali se ponovo pojavljuju. U ovoj fazi proces se može zaustaviti, ali češće dolazi u sljedeći.

Artritičnu fazu karakterizira trojka simptoma: bol, pogoršanje funkcije pogođenog područja i atrofije mišića. Razvoj bolesti napreduje postupno. Bol, prvo prolivena, lokalizirana je u zahvaćenom području. Jednostavno kucanje na tuberkuloznu kralješnicu uzrokuje bol; kompresija krila ilijalnih kostiju uzrokuje bol u zahvaćenim dijelovima kralježnice ili kuka zgloba (Erichsenov simptom).

Mobilnost u početku ograničen krutost mišića (kralježnice Korneva karakterističan simptom - „uzde”), a zatim, kao razaranje kosti i hrskavice zgloba, promjenom sklad zglobne površine. Kada spondilitis, zbog klina deformacije kralješka, formirana pod kutem soj početno određena palpacijom, a zatim „bellied” postupak vystoyaniya, tada postoje naznake grbi koja, za razliku od hondropaticheskogo (Kohler bolesti;. Scheuermann svibnja et al), ima oblik klina. Drugi zglobovi se zgušnjavaju zbog proliferacije hrskavice. U kombinaciji s atrofijom mišića, spoj dobiva oblik vretena. Zadebljane kože puta (simptom Alexandrova), a ne samo preko zgloba, ali i kroz limb. Ne postoji hiperemija - "hladno upala". U djece, rast kosti zaustavljanja, udova skraćivanje, gubitak mišićne mase postaje atrofija, razvio tzv „sušenje”. Mogu nastati hladni apscesi (natechnict), ponekad znatno uklonjeni iz glavnog fokusa.

Postartritička faza karakterizira kombinacija deformacije kostura s funkcionalnim poremećajima.

Neurološki poremećaji obično su povezani sa kompresijom kralježničke moždine zbog deformacije, što zahtijeva brzu korekciju. U toj se fazi mogu zadržati preostali žarišni tuberkuloza, insekti, koji često dovode do ponavljanja procesa.

Dijagnoza bolesti je dosta komplicirano s obzirom na trošenje kliničkih manifestacija u početnom razdoblju klinička slika nalikuje normalne upalne i degenerativne bolesti čuvaju trebali pacijent prisutnost aktivne tuberkuloze ili povijesti. Pacijentica je potpuno pregledana, otkriva promjene kože, poremećaji držanja tijela, bolne točke tijekom palpacije, tonus mišića, simptomi Alexandrov i Kornev. Pokreti u zglobovima i duljina ekstremiteta određeni su pomoću centimetarske trake i kutnjaka.

Glavna svrha dijagnoze - identifikacija postupak preartriticheskoy faza: radiografija ili fluoroskopija krupnokadrovaya pogođenim dijelove skeleta, magnetska rezonancija. U fazi preartriticheskoy centara koštane osteoporoze definirano, ponekad s udjelom kosti izdvajanje, kalcifikacija, umanjenje kostiju arhitektonike. Rendgenska promjena artritične faza uzrokovana procesa tranzicije na zajedničkoj: zajedničke svemirske sužavanja ili intervertebralnog prostora (kada proširena izljev), uništavanje zglobne krajeva kosti i kralježaka, u obliku klina kralješaka deformacije, izmjena snopova linija snage opterećenja (reparativni osteoporoza).

U postartritičnoj fazi slika je raznovrsna, kombinira sirovu destrukciju s restorativnim procesima. Zglobne lezije karakteriziraju razvoj metatuberkulozne artroze: deformacija zglobnih površina, ponekad s potpunim uništenjem, formiranje vlaknaste ankiloze u začaranom položaju udova. Kifoskolioz se očituje kao naglašena deformacija kralježaka u klinastom obliku. Insekti se otkrivaju u obliku difuznih sjena. Glavna svrha dijagnoze u ovoj fazi je identifikacija preostalih žarišta.

Diferencijalna dijagnoza se provodi: s drugim upalnim i degenerativnim bolestima (sa svijetlom upalnom slikom procesa); primarne tumore i metastaze (biopsija probijanja koja je obvezna u oba slučaja); sifilis kostiju i zglobova (pozitivna serologija na radiografima - prisutnost sifilnog periostitisa i gumenih ostita).

Liječenje se provodi u posebnim medicinskim ustanovama, ambulanti ili sanatoriji. Tuberkuloza kože i potkožnog tkiva se razvija u hematogeni ili limfni širenje drugih žarišta, većina limfnih čvorova, iako je problem i dalje nenamješten, jer je veza sa tuberkulozom drugih mjesta nije primijetio .. Postoji samo: pretpostavka da je pogoršanje hladno žarišta u osnovnim sloj koji proizlazi iz neuroendokrinih poremećaja ili vezanje sekundarnih infekcija. Postoji nekoliko oblika tuberkuloze kože i potkožnog tkiva.

Tuberkuloza perifernih limfnih čvorova

Tuberkuloza perifernih limfnih čvorova predstavlja 43% različitih tipova limfadenopatije i u strukturi incidencije extrapulmonalne tuberkuloze je 50%. Aktualnost problema leži u činjenici. Da je u 31,6% slučajeva zabilježena kombinacija tuberkuloze perifernih limfnih čvorova s drugim lokalizacijama određenog procesa, uključujući tuberkulozu dišnih organa i intratorakalnih limfnih čvorova.

Tuberkulozni limfadenitis - tuberkuloza perifernih limfnih čvorova je neovisna bolest ili se kombinira s drugim oblicima tuberkuloze. Postoje lokalni i generalizirani oblici. Lokalno češće utječu submaxilary i cervikalni limfni čvorovi - 70-80%, rjeđe axillary i inguinal - 12-15%. Smatra se da generalizirani oblik utječe na najmanje tri skupine limfnih čvorova, oni čine 15-16% slučajeva.

Kliniku se definira povećanjem limfnih čvorova na 5- ^ 10 mm: oni su mekani, elastični, pokretni; imaju valovitu struju; njihovo povećanje nije povezano s patologijom i oralnim bolestima ENT; protok je spor. Posljedično, zbog perifokalne reakcije, karakteristične za tuberkulozni limfadenitis, okolna tkiva i susjedni limfni čvorovi su uključeni u proces. Stvoreni su veliki "paketi", tzv. Tuberkuloza poput tumora. U središtu njih dolazi omekšavanje i fluktuacija zbog propadanja slučajnih masa. Koža iznad njih je cyanotically hiperemična, razrijeđena, otvorena s fistulom s formiranjem čira. Granulacija oko fistuliranog kolegija je blijeda, odvojena "odgurnom". Rupa fistula i ulcera imaju karakteristične mostove, a kasnije, kao napredovanje iscjeljivanja, formirani su grubi ožiljci u obliku kabela i papila. Fistule se zatvaraju za vrlo kratko razdoblje, nakon čega se ponovno pojavljuje recidiv.

Diferencijalna dijagnoza s nespecifičnim upalom, limfogranulomatozom, metastaziranjem tumora, dermoidnom cistom, sifilisom se provodi na osnovi biopsije; Najgori rezultat je probijanje s citološkim ispitivanjem punktata.

Patogeneza tuberkuloze perifernih limfnih čvorova

Prema Evolucijsko-patogenetskoj klasifikaciji razlikuju se 4 faze tuberkuloze perifernih limfnih čvorova:

• Faza I - početni proliferativni;
• II stupanj - slučaj:
• Stadij III - apsces;
• IV faza - fistulous (ulcerativno).

Komplikacije tuberkuloze perifernih limfnih čvorova

Glavne komplikacije tuberkuloze perifernih limfnih čvorova su stvaranje apscesa i fistula (29,7%), krvarenje, generalizacija procesa. Od pacijenata koji su zapaženi u klinici, otkriveni su komplicirani oblici tuberkuloznog limfadenitisa kod 20,4% pacijenata, uključujući apscese u 17,4% i fistula u 3,0%. Većina pacijenata ušla je u bolnicu 3-4 mjeseca nakon pojave bolesti.

[1], [2], [3]

Tuberkuloza meninga

Tuberkuloza meningusa ili tuberkuloznog meningitisa je najteži oblik tuberkuloze. Značajno dostignuće medicine u XX. Stoljeću. Postalo je uspješno liječenje tuberkuloznog meningitisa, prije nego što je uporaba streptomicina bila potpuno smrtonosna bolest.

U pre-bakterijskom razdoblju, tuberkularni meningitis bio je uglavnom bolest djetinjstva. Udio je među prvima djece s tuberkulozom dosegao 26-37%. Trenutno, djeca s novodijagnosticiranom tuberkulozom iznose 0,86%, u odraslih 0,13%, a ukupna incidencija tuberkuloznog meningitisa u 1997-2001. Bio je 0,05-0,02 na 100 tisuća stanovnika.

Smanjenju incidencije tuberkulozan meningitisa u našoj zemlji postići kroz korištenje cijepljenja i ponovnog cijepljenja BCG u djece i adolescenata, Kemoprofilaksa ljudima iz skupina kojima prijeti opasnost od bolesti tuberkuloze kemoterapije i uspjeh svih oblika tuberkuloze u djece i odraslih.

Trenutno, meningitis tuberkuloze uglavnom je uzrokovan neccccccinated BCG djecom u ranoj dobi, od obiteljskog kontakta, od antisocijalnih obitelji. U odraslih, vodeći antisocijalni način života, migranti, bolesnici s progresivnim oblicima plućne i extrapulmonalne tuberkuloze najčešće razvijaju tuberkulozni meningitis. U tim istim kategorijama pacijenata bilježi se najteži tečaj i lošiji ishodi. Često, tuberkularni meningitis predstavlja velike poteškoće u dijagnozi, osobito kod osoba s nejasnom lokalizacijom tuberkuloze u drugim organima. Osim toga, kašnjenje u traže liječničku pomoć, atipična za meningitis, njegova kombinacija s progresivnim oblicima plućne i izvanplućni tuberkuloze, postojanje rezistencije na lijekove kod mikobakterija dovodi do smanjenja učinkovitosti liječenja. Stoga, poboljšanje metoda dijagnoze i liječenja tuberkuloznog meningitisa, te poboljšanje rada TB-a općenito ostaju aktualne zadaće phthisiologije.

Urogenitalna tuberkuloza

Tuberkuloza genitourinarnog sustava je 37% svih oblika extrapulmonalne tuberkuloze. U 80% kombinira se s drugim oblicima tuberkuloze, češće pluća. U muškaraca, u polovici slučajeva istovremeno su pogođeni i urinarni i genitalni organi, kod žena ova kombinacija je zabilježena samo u 5-12% slučajeva.

Najčešće zahvaćeni bubrezi su muškarci od 30 do 55 godina bolesni malo češće od žena. Su slijedeći oblici: Tuberkuloza iz bubrežnog parenhima, tuberkulozan papila, kavernozni tuberkuloza, fibro-kavernozni tuberkuloza bubrega, bubrežne ili kazeomy tuberculoma, tuberkulozan pyonephrosis.

Klinički simptomi su slabi, često jedina manifestacija je otkrivanje urina mikobakterija. Samo neki bolesnici imaju opću slabost; niske vrućice, bol u leđima. Neizravni znak je bezgrešno povećanje krvnog tlaka, povećana bol u lumbalnom području nakon prehlade, prisutnost povijesti tuberkuloze! Ultrazvučni pregled, urografija izlučivanja omogućuje rano, prije razvoja fibroze i hidronefroze, kako bi se otkrile promjene u parenhima i bubrežnoj šupljini. Ali ista je slika zabilježena u drugim bubrežnim patologijama. Potvrditi dijagnozu tuberkuloze mokraćnog sustava omogućava samo višestruku studiju urina na mikobakterijama uzimanu pod sterilnim uvjetima. U svakom slučaju, konzultacija urologa obvezna je, idealno - phthisiourolist, jer često postoji kombinacija bubrežne tuberkuloze s patologijom drugih dijelova mokraćnog sustava i genitalnih organa.

U tuberkulozu muških genitalnih organa, prvenstveno se utječe na prostatu, kasnije na epididimu, testis, sjemeni vezikule i vaz deferens. Na palpaciji: prostata je gusta, neravan, zapaženo je područje žvakanja i omekšavanja. Nakon toga se prostata smanjuje, postaje ravna, utor se zaglađuje, a pojedinačne kalcijeve su palpirane. Sve te promjene u obliku uništenja ili kalcifikacije određene su ultrazvukom prostate. Kada se mokraćni mjehur pregleda za preostali urin, deturija se detektira. U analizi sokova prostate, slučajeva i mikobakterija tuberkuloze, ali je potrebna višestruka studija.

Liječenje uobičajeno antituberculous, phthisiourologic, završava, u pravilu, impotencija i neplodnost.

Tuberkulozna nesreća

Ova zbijanja, gubljenje i otvaranje limfnih čvorova s formiranjem fistula; od čvrste kancerom u sifilisu razlikuje se odsutnost zbijanja na bazi i negativnih seroloških odgovora. TB eritemski - lokalizirano na licu u obliku lyupom (guste čvorova do 1 cm), koje se međusobno spajaju i tvore ravnu infiltrat često ulcerisati ili otvorile fistule razlikovati od ateroma (dermoscopy: pritisnite niz tobogan - zbog bljedila vidljive infiltracije kao žućkastu žele), furuncle i carbuncle (nema karakteristike za njih oštar bol). Strumoderma: u početku u koži pojavljuje maloboleznenny čvor 1-3 cm, koja se povećava veličina, jednom ili više otvoren uz tvorbu fistule i odvajanje caseation ravnim čireva; razlikovati se s hidroadenitisom i piodermom (bez boli), rakom kože (citoskopija ispisnog testa). Bradavicama lupus javlja u pacijenata s otvorenim plućne tuberkuloze u stalnom kontaktu ispljuvak s kožom ili u raščlanjivač i veterinara, ubadanjem rukavice i kožu dok rade s TB pacijenata ili životinja, za razliku od bradavica nazočnosti oko infiltracija Corolla cyanotic boje i upalne rubom na periferiji cyanotic pink boja. Miliary i miliary tuberkuloza, ulcerativni naznačen osip na koži ili oko otvora papule cyanotic ružičast boje, koji su formirani u središtu čireva, krvav obložene kore može se dobiti nekroze.

Za metastatski oblici uključuju akutnu miliary tuberkuloze kože, miliary tuberkuloze lice, rosacea poput paratuberculosis, papule nekrotično tuberkuloze od kože, eritema i lišajeva zbijenom škrofulozan. Svi ovi oblici obično sporo rastu, kronično, odsustvo akutnih upalnih promjena i jakih bolova, naravno, s valovitim remisijom i egzacerbacija u jesen i proljeće. Svi bolesnici s kožnim tuberkulozom ili sumnjivi! Na njega za diferencijalnu dijagnozu i ispitivanje treba usmjeriti dermatologu.

Abdominalna tuberkuloza

Tuberkuloza crijeva, peritoneuma i mezenterija vrlo je rijetka, manje od 2-3% svih ekstrapulmonalnih oblika tuberkuloze. Najčešće pogođeni limfni čvorovi mezenterija i retroperitonealnog prostora - do 70% slučajeva, oni počinju sa svim oblicima u trbuhu, rijetko tuberkuloze probavnog sustava - oko 18% od peritoneum - do 12%. Bolest je zabilježena kod djece, ali prevladavaju odrasli pacijenti.

U probavnom sustavu najčešće zahvaćena jednjak u više ulceracije, stenozom da kraj; čir želuca s višestrukim maloboleznennymi veće zakrivljenosti pilorusa i da to dovodi do stenoza; ileocekalno odvoji, ponekad s uključivanjem dodatak, koje je popraćeno razvojem slika kronične enterokolitis i kroničnih upala (općenito označava dijagnozu sekundarnih procesa koji se razlikuje od tiflitom divertikulitis ili Meckelova); tankog crijeva s više ulcera sluznice i klinici kroničnog enteritisa. Mesadenitis - limfne žile i peritonejsku angažman je u pratnji kontakta u fibroznog upale jajnika i maternice, što je jedan od uzroka ženske neplodnosti. Simptomi tipični za tuberkulozu nisu; Klinici uklapa u konvencionalnim upalne bolesti, a karakteriziraju niske ozbiljnosti pojava duge i postojane tekuće postupka, nešto podsjeća onkoprotsessa.

Dijagnoza se temelji na složenoj radiografskoj, endoskopskoj, laboratorijskoj i biopsijskoj citologiji, tuberkulinskoj dijagnostici s Koch reakcijom.

[4], [5], [6], [7], [8]