Upalna bolest zdjelice

Zdjelična upalna bolest je spektar upalnih stanja u gornjem reproduktivnom traktu kod žena i može uključivati bilo koju kombinaciju endometritisa, salpingitisa, tuboovarijalnog apscesa i zdjeličnog peritonitisa.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci upalna bolest zdjelice

U većini slučajeva uključeni su spolno prenosivi organizmi, posebno N. gonorrhoeae i C. trachomatis; međutim, upalnu bolest zdjelice mogu uzrokovati organizmi koji su dio vaginalne flore, poput anaeroba, G. vaginalis, H. influenzae, gram-negativnih enterobakterija i Streptococcus agalactiae. Neki stručnjaci također vjeruju da M. hominis i U. urealyticum mogu biti etiološki uzročnici upalne bolesti zdjelice.

Ove bolesti uzrokuju gonokoki, klamidije, streptokoki, stafilokokki, mikoplazme, E. coli, enterokokki i proteus. Anaerobni patogeni (bakteroidi) igraju glavnu ulogu u njihovom nastanku. U pravilu, upalne procese uzrokuje miješana mikroflora.

Uzročnici upalnih bolesti najčešće se unose izvana (egzogena infekcija); rjeđi su procesi čije je podrijetlo povezano s prodiranjem mikroba iz crijeva ili drugih žarišta infekcije u tijelu žene (endogena infekcija). Upalne bolesti septičke etiologije nastaju kada je narušen integritet tkiva (ulazna vrata infekcije).

[ 3 ]

Obrasci

Upalne bolesti gornjih spolnih organa ili upalne bolesti zdjeličnih organa uključuju upalu endometrija (miometrija), jajovoda, jajnika i zdjeličnog peritoneuma. Izolirana upala ovih organa genitalnog trakta rijetka je u kliničkoj praksi, budući da svi predstavljaju jedan funkcionalni sustav.

Na temelju kliničkog tijeka bolesti i na temelju patomorfoloških studija razlikuju se dva klinička oblika gnojnih upalnih bolesti unutarnjih genitalnih organa: nekomplicirani i komplicirani, što u konačnici određuje izbor taktike liječenja.

Nekomplicirani oblici uključuju:

• endometritis,
• akutni gnojni salpingitis,
• pelvioperitonitis,

Komplicirani uključuju sve inkapsulirane upalne tumore dodataka - gnojne tubo-jajničke formacije.

Komplikacije i posljedice

Bilo koji oblik upalne bolesti gornjih ženskih genitalnih organa može biti kompliciran razvojem akutnog gnojnog procesa.

[ 4 ], [ 5 ]

Dijagnostika upalna bolest zdjelice

Dijagnoza se postavlja na temelju pacijentovih pritužbi, podataka o životu i bolesti, općeg pregleda i rezultata ginekološkog pregleda. Uzima se u obzir priroda morfoloških promjena u unutarnjim genitalnim organima (salpingooforitis, endometritis, endomiometritis, tuboovarijalni apsces, piosalpinks, upalna tuboovarijalna tvorba, pelvioperitonitis, peritonitis) i tijek upalnog procesa (akutni, subakutni, kronični). Dijagnoza mora odražavati prisutnost istodobnih ginekoloških i ekstragenitalnih bolesti.

Svi pacijenti moraju proći pregled iscjetka iz uretre, vagine, cervikalnog kanala (ako je potrebno, ispirka iz rektuma) kako bi se utvrdila flora i osjetljivost izoliranog patogena na antibiotike, kao i iscjetka iz jajovoda, sadržaja trbušne šupljine (izljeva), dobivenog tijekom laparoskopije ili laparotomije.

Za određivanje stupnja poremećaja mikrocirkulacije preporučljivo je odrediti broj eritrocita, agregaciju eritrocita, hematokrit, broj trombocita i njihovu agregaciju. Od pokazatelja nespecifične zaštite treba odrediti fagocitnu aktivnost leukocita.

Za utvrđivanje specifične etiologije bolesti koriste se serološke i imunoenzimske metode. Ako se sumnja na tuberkulozu, moraju se provesti tuberkulinske reakcije.

Dodatne instrumentalne metode uključuju ultrazvučni pregled, kompjuteriziranu tomografiju malih organa i laparoskopiju. Ako laparoskopija nije moguća, izvodi se punkcija trbušne šupljine kroz stražnji vaginalni forniks.

[ 6 ], [ 7 ]

Dijagnostičke bilješke

Zbog širokog raspona simptoma i znakova, dijagnoza akutne zdjelične upalne bolesti kod žena predstavlja značajne poteškoće. Mnoge žene s zdjeličnom upalnom bolešću imaju blage do umjerene simptome koji se ne prepoznaju uvijek kao zdjelična upalna bolest. Posljedično, kašnjenje u dijagnozi i odgovarajućem liječenju dovodi do upalnih komplikacija u gornjem reproduktivnom traktu. Laparoskopija se može koristiti za dobivanje točnije dijagnoze salpingitisa i za potpuniju bakteriološku dijagnozu. Međutim, ova dijagnostička tehnika često nije dostupna u akutnim slučajevima ili u blažim slučajevima gdje su simptomi blagi ili nejasni. Štoviše, laparoskopija nije prikladna za otkrivanje endometritisa i blage upale jajovoda. Stoga se, u pravilu, dijagnoza zdjelične upalne bolesti postavlja na temelju kliničkih značajki.

Klinička dijagnoza akutne zdjelične upalne bolesti također je slabo definirana. Podaci pokazuju da klinička dijagnoza simptomatske zdjelične upalne bolesti ima pozitivne prediktivne vrijednosti (PPV) za salpingitis od 65% do 90% u usporedbi s laparoskopijom kao standardom. PPV-ovi za kliničku dijagnozu akutne zdjelične upalne bolesti razlikuju se ovisno o epidemiološkim karakteristikama i vrsti zdravstvene ustanove; veći su kod spolno aktivnih mladih žena (osobito adolescenata), kod pacijenata koji se javljaju u klinike za spolno prenosive bolesti ili u područjima s visokom prevalencijom gonoreje i klamidije. Međutim, nijedan pojedinačni anamneza, fizički ili laboratorijski kriterij nema jednaku osjetljivost i specifičnost za dijagnosticiranje akutne epizode zdjelične upalne bolesti (tj. kriterij koji se može koristiti za identifikaciju svih slučajeva PID-a i za isključivanje svih žena bez zdjelične upalne bolesti). Kada se kombiniraju dijagnostičke tehnike koje poboljšavaju ili osjetljivost (identificiraju više žena s PID-om) ili specifičnost (isključuju više žena koje nemaju PID), to čine na štetu jedna druge. Na primjer, zahtijevanje dva ili više kriterija isključuje više žena bez PID-a, ali također smanjuje broj identificiranih žena s PID-om.

Velik broj epizoda upalne bolesti zdjelice ostaje neprepoznat. Iako su neke žene s upalnim bolestima zdjelice asimptomatske, druge ostaju nedijagnosticirane jer zdravstveni djelatnik ne uspijeva ispravno protumačiti suptilne ili nespecifične simptome i znakove, poput neuobičajenog krvarenja, dispareunije ili vaginalnog iscjetka („atipični PID“). Zbog dijagnostičkih izazova i potencijala za reproduktivnu štetu kod žena čak i s blagim ili atipičnim PID-om, stručnjaci preporučuju da zdravstveni djelatnici koriste „nizak prag“ za dijagnozu PID-a. Čak i u tim okolnostima, utjecaj ranog liječenja na klinički ishod kod žena s asimptomatskim ili atipičnim PID-om nije poznat. Ove smjernice za dijagnozu PID-a namijenjene su pomoći zdravstvenim djelatnicima da razmotre mogućnost PID-a i da imaju dodatne informacije za postavljanje ispravne dijagnoze. Ove preporuke djelomično se temelje na činjenici da dijagnoza i liječenje drugih uobičajenih uzroka boli u donjem dijelu trbuha (npr. izvanmaternična trudnoća, akutni apendicitis i funkcionalna bol) vjerojatno neće biti narušeni ako zdravstveni djelatnik započne empirijsko antimikrobno liječenje upalne bolesti zdjelice.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Minimalni kriteriji

Empirijsko liječenje upalne bolesti zdjelice treba razmotriti kod spolno aktivnih mladih žena i drugih osoba s rizikom od spolno prenosivih bolesti kada su ispunjeni svi sljedeći kriteriji i ne postoji drugi uzrok bolesti pacijentice:

• Bol pri palpaciji u donjem dijelu trbuha,
• Bol u dodacima i
• Bolna cervikalna trakcija.

Dodatni kriteriji

Dijagnostičko precjenjivanje često je opravdano jer netočna dijagnoza i liječenje mogu dovesti do ozbiljnih posljedica. Ovi dodatni kriteriji mogu se koristiti za povećanje dijagnostičke specifičnosti.

U nastavku su navedeni dodatni kriteriji koji podupiru dijagnozu upalne bolesti zdjelice:

• Temperatura iznad 38,3°C,
• Nenormalan iscjedak iz cerviksa ili vagine,
• Povećana ESR,
• Povišene razine C-reaktivnog proteina,
• Laboratorijska potvrda infekcije vrata maternice uzrokovane N. gonorrhoeae ili C. trachomatis.

U nastavku su navedeni kriteriji za dijagnozu upalnih bolesti zdjelice, što potvrđuju odabrani slučajevi bolesti:

• Histopatološki nalaz endometritisa na biopsiji endometrija,
• Transvaginalni ultrazvuk (ili druga tehnologija) koji prikazuje zadebljane, tekućinom ispunjene jajovode sa ili bez slobodne tekućine u trbušnoj šupljini ili prisutnost tuboovarijalne mase,
• Abnormalnosti pronađene laparoskopijom sukladne su PID-u.

Iako se odluka o početku liječenja može donijeti prije bakteriološke dijagnoze infekcije N. gonorrhoeae ili C. trachomatis, potvrda dijagnoze naglašava potrebu liječenja spolnih partnera.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liječenje upalna bolest zdjelice

Ako se otkrije akutna upala, pacijenticu treba hospitalizirati, gdje joj se osigurava terapijski i zaštitni režim uz strogo pridržavanje fizičkog i emocionalnog mirovanja. Propisuje se mirovanje u krevetu, led na hipogastrično područje (2 sata s pauzama od 30 minuta - 1 sat tijekom 1-2 dana), blaga dijeta. Pažljivo se prati crijevna aktivnost, po potrebi se propisuju topli klistiri za čišćenje. Pacijentima su korisni brom, valerijana i sedativi.

Etiopatogenetsko liječenje pacijenata s upalnim bolestima zdjeličnih organa uključuje primjenu i konzervativne terapije i pravovremenog kirurškog liječenja.

Konzervativno liječenje akutnih upalnih bolesti gornjih genitalnih organa provodi se na sveobuhvatan način i uključuje:

• antibakterijska terapija;
• detoksikacijska terapija i korekcija metaboličkih poremećaja;
• antikoagulantna terapija;
• imunoterapija;
• simptomatska terapija.

Antibakterijska terapija

Budući da mikrobni faktor igra odlučujuću ulogu u akutnoj fazi upale, antibakterijska terapija je odlučujuća u ovom razdoblju bolesti. Tijekom prvog dana boravka pacijenta u bolnici, kada još nema laboratorijskih podataka o prirodi patogena i njegovoj osjetljivosti na određeni antibiotik, pri propisivanju lijekova uzima se u obzir pretpostavljena etiologija bolesti.

Posljednjih godina učinkovitost liječenja teških oblika gnojno-upalnih komplikacija povećala se primjenom beta-laktamskih antibiotika (augmentin, meronem, tienam). "Zlatni" standard je primjena klindamicina s gentamicinom. Preporučuje se promjena antibiotika nakon 7-10 dana uz ponovljeno određivanje antibiograma. Zbog mogućeg razvoja lokalne i generalizirane kandidijaze tijekom antibiotske terapije potrebno je proučiti hemo- i urokulture, kao i propisati antifungalne lijekove.

Ako se pojavi oligurija, indicirana je hitna revizija doza korištenih antibiotika, uzimajući u obzir njihov poluživot.

Režimi liječenja upalne bolesti zdjelice trebali bi empirijski eliminirati širok spektar potencijalnih patogena, uključujući N. gonorrhoeae, C. trachomatis, gram-negativne fakultativne bakterije, anaerobe i streptokoke. Iako se pokazalo da su neki antimikrobni režimi učinkoviti u postizanju kliničkog i mikrobiološkog izlječenja u randomiziranom kliničkom ispitivanju s kratkoročnim praćenjem, postoji malo studija koje procjenjuju i uspoređuju eliminaciju infekcije endometrija i jajovoda ili učestalost dugoročnih komplikacija poput neplodnosti jajovoda i izvanmaternične trudnoće.

Svi režimi liječenja trebali bi biti učinkoviti protiv N. gonorrhoeae i C. trachomatis, budući da negativni endocervikalni testovi za ove infekcije ne isključuju infekciju u gornjem reproduktivnom traktu. Iako je potreba za iskorjenjivanjem anaeroba kod žena s PID-om još uvijek kontroverzna, postoje dokazi da to može biti važno. Anaerobne bakterije izolirane iz gornjeg reproduktivnog trakta žena s PID-om i in vitro podaci jasno pokazuju da anaerobi poput B. fragilis mogu uzrokovati uništenje jajovoda i epitela. Osim toga, mnoge žene s PID-om također imaju bakterijsku vaginozu. Kako bi se spriječile komplikacije, preporučeni režimi trebali bi uključivati lijekove koji su aktivni protiv anaeroba. Liječenje treba započeti čim se postavi preliminarna dijagnoza, budući da je sprječavanje kasnih posljedica usko povezano s vremenom odgovarajuće primjene antibiotika. Prilikom odabira režima liječenja, liječnik mora uzeti u obzir njegovu dostupnost, cijenu, prihvatljivost pacijenta i osjetljivost patogena na antibiotike.

U prošlosti su mnogi stručnjaci preporučivali da se sve žene s PID-om hospitaliziraju kako bi se parenteralni antibiotici mogli davati uz mirovanje u krevetu i pod nadzorom. Međutim, hospitalizacija više nije sinonim za parenteralnu terapiju. Trenutno nema dostupnih podataka za usporedbu učinkovitosti parenteralnog i oralnog liječenja ili bolničkog i ambulantnog liječenja. Dok ne budu dostupni rezultati tekućih ispitivanja koja uspoređuju parenteralno bolničko i oralno ambulantno liječenje kod žena s PID-om, treba razmotriti opservacijske podatke. Odluka o hospitalizaciji trebala bi se temeljiti na sljedećim opservacijskim i teorijskim preporukama:

• Ne mogu se isključiti stanja koja zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju, poput upale slijepog crijeva.
• Pacijentica je trudna,
• Neuspješno liječenje oralnim antimikrobnim lijekovima,
• Nemogućnost pridržavanja ili podnošenja ambulantnog oralnog režima,
• Teška bolest, mučnina i povraćanje ili visoka temperatura.
• Tuboovarijski apsces,
• Prisutnost imunodeficijencije (HIV infekcija s niskim brojem CD4, imunosupresivna terapija ili druge bolesti).

Većina kliničara osigurava najmanje 24 sata izravnog promatranja u bolnici za pacijente s tuboovarijskim apscesima, nakon čega treba primijeniti odgovarajuće parenteralno liječenje kod kuće.

Ne postoje uvjerljivi podaci koji uspoređuju parenteralne i oralne režime. Postoji znatno iskustvo sa sljedećim režimima. Također postoje višestruka randomizirana ispitivanja koja pokazuju učinkovitost svakog režima. Iako je većina studija koristila parenteralnu terapiju najmanje 48 sati nakon što je pacijent pokazao značajno kliničko poboljšanje, ovaj režim je dodijeljen proizvoljno. Kliničko iskustvo trebalo bi voditi odluku o prelasku na oralnu terapiju, koja se može donijeti unutar 24 sata od početka kliničkog poboljšanja.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Režim A za parenteralno liječenje

• Cefotetan 2 g IV svakih 12 sati,
• ili cefoksitin 2 g IV svakih 6 sati
• plus doksiciklin 100 mg IV ili oralno svakih 12 sati.

NAPOMENA: Budući da su intravenske infuzije povezane s boli, doksiciklin treba davati oralno kad god je to moguće, čak i ako je pacijent hospitaliziran. Oralni i intravenski doksiciklin imaju sličnu bioraspoloživost. Kada je intravenska primjena potrebna, primjena lidokaina ili drugih brzo djelujućih lokalnih anestetika, heparina ili steroida ili produljenje vremena infuzije može smanjiti komplikacije infuzije. Parenteralna terapija može se prekinuti 24 sata nakon što je pacijent pokazao kliničko poboljšanje, a oralni doksiciklin 100 mg dva puta dnevno treba nastaviti 14 dana. U prisutnosti tuboovarijskog apscesa, mnogi kliničari koriste klindamicin ili metronidazol s doksiciklinom za nastavak terapije, a ne samo doksiciklin, jer pruža bolju pokrivenost cijelog spektra patogena, uključujući anaerobe.

Klinički podaci o cefalosporinima druge ili treće generacije (npr. ceftizoksim, cefotaksim ili ceftriakson), koji mogu zamijeniti cefoksitin ili cefotetan, ograničeni su, iako mnogi autori vjeruju da su i oni učinkoviti kod PID-a. Međutim, manje su aktivni protiv anaerobnih bakterija od cefoksitina ili cefotetana.

Režim B za parenteralno liječenje

• Klindamicin 900 mg IV svakih 8 sati
• plus gentamicin - udarna doza intravenski ili intramuskularno (2 mg/kg tjelesne težine), zatim doza održavanja (1,5 mg/kg) svakih 8 sati.

NAPOMENA: Iako primjena jednokratne doze gentamicina nije proučavana u liječenju upalne bolesti zdjelice, njegova učinkovitost u drugim sličnim situacijama je dobro utvrđena. Parenteralna terapija može se prekinuti 24 sata nakon što je pacijent pokazao kliničko poboljšanje, a zatim prijeći na oralni doksiciklin 100 mg dva puta dnevno ili klindamicin 450 mg oralno 4 puta dnevno. Ukupno trajanje liječenja treba biti 14 dana.

Za tuboovarijski apsces, mnogi zdravstveni djelatnici koriste klindamicin umjesto doksiciklina za nastavak liječenja jer je učinkovitiji protiv anaerobnih organizama.

Alternativni parenteralni režimi liječenja

Postoje ograničeni podaci o korištenju drugih parenteralnih režima, ali sljedeća tri režima su testirana u barem jednom kliničkom ispitivanju i pokazala su učinkovitost protiv širokog spektra mikroorganizama.

• Ofloksacin 400 mg IV svakih 12 sati,
• plus Metronidazol 500 mg IV svakih 8 sati.
• ili ampicilin/sulbaktam 3 g IV svakih 6 sati,
• plus doksiciklin 100 mg oralno ili intravenski svakih 12 sati.
• ili ciprofloksacin 200 mg IV svakih 12 sati
• plus doksiciklin 100 mg oralno ili intravenski svakih 12 sati.
• plus Metronidazol 500 mg IV svakih 8 sati.

Režim ampicilina/sulbaktama s doksiciklinom bio je učinkovit protiv N. gonorrhoeae, C. trachomatis i anaeroba te je bio učinkovit kod pacijenata s tubo-ovarijskim apscesom. Oba intravenska lijeka, ofloksacin i ciprofloksacin, proučavana su kao monoterapija. S obzirom na podatke o niskoj učinkovitosti ciprofloksacina protiv C. trachomatis, preporučuje se rutinsko dodavanje doksiciklina liječenju. Budući da su ovi kinoloni aktivni samo protiv nekih anaeroba, metronidazol treba dodati svakom režimu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Oralni tretman

Malo je podataka o neposrednom i dugoročnom ishodu liječenja, bilo parenteralnim ili ambulantnim režimima. Sljedeći režimi pružaju antimikrobnu pokrivenost protiv najčešćih etioloških uzročnika PID-a, ali podaci kliničkih ispitivanja o njihovoj primjeni su ograničeni. Pacijente koji se ne poboljšaju unutar 72 sata oralnom terapijom treba ponovno procijeniti kako bi se potvrdila dijagnoza i liječiti parenteralnom terapijom u ambulantnim ili bolničkim uvjetima.

Shema A

• Ofloksacin 400 mg 2 puta dnevno tijekom 14 dana,
• plus Metronidazol 500 mg oralno dva puta dnevno tijekom 14 dana

Oralni ofloksacin korišten kao monoterapija proučavan je u dva dobro osmišljena klinička ispitivanja i bio je učinkovit protiv N. gonorrhoeae i C. trachomatis. Međutim, s obzirom na to da ofloksacin još uvijek nije dovoljno učinkovit protiv anaeroba, dodatak metronidazola je potreban.

Shema B

• Ceftriakson 250 mg intramuskularno jednom,
• ili cefoksitin 2 g IM plus probenecid, 1 g oralno jednom istovremeno,
• ili drugi parenteralni cefalosporin treće generacije (npr. ceftizoksim, cefotaksim),
• plus doksiciklin 100 mg oralno dva puta dnevno tijekom 14 dana. (Koristite ovaj režim s jednim od gore navedenih režima)

Optimalni izbor cefalosporina za ovaj režim nije jasan; dok je cefoksitin aktivan protiv šireg raspona anaeroba, ceftriakson ima veću učinkovitost protiv N. gonorrhoeae. Klinička ispitivanja pokazala su da je jedna doza cefoksitina učinkovita u postizanju brzog kliničkog odgovora kod žena s PID-om, ali teorijski podaci sugeriraju dodatak metronidazola. Metronidazol će također biti učinkovit u liječenju bakterijske vaginoze, koja je često povezana s PID-om. Nema objavljenih podataka o upotrebi oralnih cefalosporina za liječenje PID-a.

Alternativni ambulantni režimi liječenja

Informacije o primjeni drugih ambulantnih režima su ograničene, ali jedan režim je testiran u barem jednom kliničkom ispitivanju i pokazao se učinkovitim protiv širokog spektra patogena upalnih bolesti zdjelice. Kombinacija amoksicilina/klavulanske kiseline s doksiciklinom dala je brz klinički odgovor, ali mnogi pacijenti su morali prekinuti liječenje zbog gastrointestinalnih simptoma. Nekoliko studija je procijenilo azitromicin u liječenju infekcija gornjeg reproduktivnog sustava, ali podaci su nedovoljni da bi se ovaj lijek preporučio za liječenje upalnih bolesti zdjelice.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Terapija detoksikacije i korekcija metaboličkih poremećaja

Ovo je jedna od najvažnijih komponenti liječenja usmjerena na prekid patološkog kruga uzročno-posljedičnih veza koje nastaju kod gnojno-upalnih bolesti. Poznato je da su ove bolesti popraćene kršenjem svih vrsta metabolizma, uklanjanjem velike količine tekućine; dolazi do neravnoteže elektrolita, metaboličke acidoze, zatajenja bubrega i jetre. Adekvatna korekcija utvrđenih poremećaja provodi se zajedno s liječnicima reanimacije. Prilikom provođenja detoksikacije i korekcije metabolizma vode i elektrolita treba izbjegavati dva ekstremna stanja: nedovoljan unos tekućine i hiperhidraciju tijela.

Kako bi se otklonile gore navedene pogreške, potrebno je kontrolirati količinu tekućine unesene izvana (pića, hrana, ljekovite otopine) i izlučene urinom i drugim putovima. Izračun unesene tekućine treba biti individualan, uzimajući u obzir gore navedene parametre i stanje pacijenta. Ispravna infuzijska terapija u liječenju akutnih upalnih i gnojno-upalnih bolesti nije manje važna od propisivanja antibiotika. Kliničko iskustvo pokazuje da je pacijent sa stabilnom hemodinamikom s adekvatnim nadoknađivanjem BCC-a manje sklon razvoju poremećaja cirkulacije i pojavi septičkog šoka.

Glavni klinički znakovi obnavljanja volumena cirkulirajuće krvi i uklanjanja hipovolemije su centralni venski tlak (60-100 mm H2O), diureza (više od 30 ml/h bez upotrebe diuretika) i poboljšanje mikrocirkulacije (boja kože itd.).

Pelvioperitonitis se prilično često opaža u razvoju upalnih bolesti zdjeličnih organa. Budući da upalu peritoneuma prati povećanje ekstrarenalnih gubitaka tekućine i elektrolita, potrebno je uzeti u obzir osnovne principe nadoknade tekućine i proteina. Prema suvremenim konceptima, treba davati i koloidne otopine (plazma, albumin, niskomolekularni dekstrani) i kristaloidne otopine (0,9% otopina natrijevog klorida) na 1 kg tjelesne težine pacijenta.

Kristaloidne otopine uključuju izotoničnu otopinu natrijevog klorida, 10%-tnu i 5%-tnu otopinu glukoze, Ringer-Lockeovu otopinu i poliionske otopine. Koloidne otopine uključuju niskomolekularne dekstrane. Treba naglasiti da ukupna količina dekstrana ne smije prelaziti 800-1200 ml/dan, budući da njihova prekomjerna primjena može doprinijeti razvoju hemoragijske dijateze.

Pacijenti sa septičkim komplikacijama izvanbolničkog pobačaja gube značajnu količinu elektrolita zajedno s tekućinom. Tijekom liječenja postaje potrebno kvantitativno izračunati uvođenje glavnih elektrolita - natrija, kalija, kalcija i klora. Prilikom uvođenja korektivnih doza otopina elektrolita potrebno je pridržavati se sljedećeg:

1. Nedostatak elektrolita treba nadoknađivati polako, kap po kap, izbjegavajući upotrebu koncentriranih otopina.
2. Indicirano je periodično praćenje acidobazne ravnoteže i serumskih elektrolita, budući da se korektivne doze izračunavaju samo za izvanstaničnu tekućinu.
3. Nema potrebe težiti dovođenju njihovih pokazatelja u apsolutnu normu.
4. Nakon postizanja stabilnih normalnih razina elektrolita u serumu, primjenjuje se samo doza održavanja.
5. Ako se funkcija bubrega pogorša, potrebno je smanjiti volumen primijenjene tekućine, smanjiti količinu primijenjenog natrija i potpuno ukinuti primjenu kalija. Za provođenje detoksikacijske terapije široko se koristi metoda frakcijske prisilne diureze, dobivanjem 3000-4000 ml urina dnevno.

Budući da se hipoproteinemija uvijek opaža u septičkim stanjima zbog poremećaja sinteze proteina, kao i zbog povećane razgradnje proteina i prethodnog gubitka krvi, obavezna je primjena proteinskih pripravaka (plazma, albumin, protein).

[ 25 ], [ 26 ]

Antikoagulantna terapija

Kod raširenih upalnih procesa, zdjeličnog peritoneuma, peritonitisa, pacijenti mogu imati tromboembolijske komplikacije, kao i razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC).

Trenutno je jedan od prvih znakova DIC-a trombocitopenija. Smanjenje broja trombocita na 150 x 10³ ^/ l je minimum koji ne dovodi do hipokoagulacijskog krvarenja.

U praksi je za pravovremenu dijagnozu DIC-a dovoljno određivanje protrombinskog indeksa, broja trombocita, razine fibrinogena, fibrinskih monomera i vremena zgrušavanja krvi. Za prevenciju DIC-a i kod manjih promjena u gore navedenim testovima, heparin se propisuje u dozi od 5000 U svakih 6 sati pod kontrolom vremena zgrušavanja krvi unutar 8-12 minuta (prema Lee-Whiteu). Trajanje terapije heparinom ovisi o brzini poboljšanja laboratorijskih podataka i obično je 3-5 dana. Heparin treba propisati prije nego što se faktori zgrušavanja krvi značajno smanje. Liječenje DIC sindroma, posebno u teškim slučajevima, izuzetno je teško.

[ 27 ], [ 28 ]

Imunoterapija

Uz antibakterijsku terapiju, u uvjetima niske osjetljivosti patogena na antibiotike, od posebne su važnosti sredstva koja povećavaju opću i specifičnu reaktivnost pacijentovog organizma, budući da generalizaciju infekcije prati smanjenje staničnog i humoralnog imuniteta. Na temelju toga, u kompleksnu terapiju uključuju se tvari koje povećavaju imunološku reaktivnost: antistafilokokni gama globulin i hiperimuna antistafilokokna plazma. Gama globulin se koristi za povećanje nespecifične reaktivnosti. Lijekovi poput levamisola, taktivina, timogena, cikloferona doprinose povećanju staničnog imuniteta. Za stimulaciju imuniteta koriste se i metode eferentne terapije (plazmafereza, ultraljubičasto i lasersko zračenje krvi).

Simptomatsko liječenje

Bitan uvjet za liječenje pacijenata s upalnim bolestima gornjih genitalnih organa je učinkovito ublažavanje boli primjenom analgetika i spazmolitika, kao i inhibitora sinteze prostaglandina.

Obavezno je uvođenje vitamina na temelju dnevnih potreba: tiamin bromid - 10 mg, riboflavin - 10 mg, piridoksin - 50 mg, nikotinska kiselina - 100 mg, cijanokobalamin - 4 mg, askorbinska kiselina - 300 mg, retinol acetat - 5000 U.

Indicirano je propisivanje antihistaminika (suprastin, tavegil, difenhidramin itd.).

Rehabilitacija pacijenata s upalnim bolestima gornjih genitalnih organa

Liječenje upalnih bolesti ženskih genitalnih organa nužno uključuje skup rehabilitacijskih mjera usmjerenih na vraćanje specifičnih funkcija ženskog tijela.

Za normalizaciju menstrualne funkcije nakon akutne upale propisuju se lijekovi koji su usmjereni na sprječavanje razvoja algomenoreje (antispazmodici, nesteroidni protuupalni lijekovi). Najprihvatljiviji oblik primjene ovih lijekova su rektalni supozitoriji. Obnova ciklusa jajnika provodi se propisivanjem kombiniranih oralnih kontraceptiva.

Fizioterapeutske metode u liječenju upalnih bolesti zdjelice propisuju se diferencijalno, ovisno o stadiju procesa, trajanju bolesti i učinkovitosti prethodnog liječenja, prisutnosti istodobne ekstragenitalne patologije, stanju središnjeg i autonomnog živčanog sustava te dobnim karakteristikama pacijentice. Preporučuje se primjena hormonske kontracepcije.

U akutnoj fazi bolesti, s tjelesnom temperaturom ispod 38° C, UHF se propisuje na hipogastričnu regiju i lumbosakralni pleksus transverzalnom tehnikom u netermalnoj dozi. S izraženom edematoznom komponentom, kombinirano izlaganje ultraljubičastom svjetlu propisuje se na područje gaćica u 4 polja.

U slučaju subakutnog početka bolesti, poželjno je propisati mikrovalno elektromagnetsko polje.

Kada bolest prijeđe u fazu rezidualnih pojava, zadatak fizioterapije je normalizirati trofiku zahvaćenih organa promjenom vaskularnog tonusa, konačnim olakšanjem edematoznih pojava i sindroma boli. U tu svrhu koriste se refleksne metode izlaganja supersoničnim frekvencijskim strujama. D'Arsonval, ultrazvučna terapija.

Kada bolest prijeđe u remisiju, propisuju se postupci toplinske i blatne terapije (parafin, ozokerit) za područje gaćica, balneoterapija, aeroterapija, helioterapija i talasoterapija.

U prisutnosti kronične upale maternice i njezinih dodataka u razdoblju remisije potrebno je propisati resorpcijsku terapiju korištenjem biogenih stimulansa i proteolitičkih enzima. Trajanje rehabilitacijskih mjera nakon akutne upale unutarnjih genitalnih organa obično je 2-3 menstrualna ciklusa. Izražen pozitivan učinak i smanjenje broja pogoršanja kroničnih upalnih procesa primjećuju se nakon spa liječenja.

Kirurško liječenje gnojno-upalnih bolesti unutarnjih genitalnih organa

Indikacije za kirurško liječenje gnojno-upalnih bolesti ženskih genitalnih organa trenutno su:

1. Nedostatak učinka kada se konzervativna kompleksna terapija provodi unutar 24-48 sati.
2. Pogoršanje stanja pacijenta tijekom konzervativnog liječenja, što može biti uzrokovano perforacijom gnojne formacije u trbušnu šupljinu s razvojem difuznog peritonitisa.
3. Razvoj simptoma bakterijskog toksičnog šoka. Opseg kirurške intervencije kod pacijenata s upalnim bolestima dodataka maternice ovisi o sljedećim glavnim točkama:
   1. priroda procesa;
   2. istodobna patologija genitalnih organa;
   3. dob pacijenata.

Upravo je mlada dob pacijentica jedan od glavnih čimbenika koji određuju predanost ginekologa poštednim operacijama. U prisutnosti istodobnog akutnog zdjeličnog peritonitisa U slučaju gnojnih lezija dodataka maternice provodi se ekstirpacija maternice, budući da samo takva operacija može osigurati potpuno uklanjanje infekcije i dobru drenažu. Jedan od važnih trenutaka kirurškog liječenja gnojnih upalnih bolesti dodataka maternice je potpuno obnavljanje normalnih anatomskih odnosa između zdjeličnih organa, trbušne šupljine i okolnih tkiva. Potrebno je izvršiti reviziju trbušne šupljine, utvrditi stanje crvolikog slijepog crijeva i isključiti interintestinalne apscese u slučaju gnojne prirode upalnog procesa u dodacima maternice.

U svim slučajevima, prilikom izvođenja operacije upalnih bolesti dodataka maternice, posebno u slučaju gnojnog procesa, jedno od glavnih načela trebalo bi biti obvezno potpuno uklanjanje mjesta uništenja, tj. upalne formacije. Bez obzira koliko je operacija nježna, uvijek je potrebno potpuno ukloniti sva tkiva upalne formacije. Očuvanje čak i malog dijela kapsule često dovodi do teških komplikacija u postoperativnom razdoblju, recidiva upalnog procesa i stvaranja fistula. Drenaža trbušne šupljine (koliotomija) je obavezna tijekom kirurške intervencije.

Uvjet za rekonstruktivnu kirurgiju s očuvanjem maternice je, prije svega, odsutnost gnojnog endomiometritisa ili panmetritisa, višestrukih ekstragenitalnih gnojnih žarišta u maloj zdjelici i trbušnoj šupljini, kao i istodobne teške genitalne patologije (adenomioza, miom), utvrđene prije ili tijekom operacije.

Kod žena reproduktivne dobi, ako su prisutna stanja, potrebno je izvršiti ekstirpaciju maternice uz očuvanje, ako je moguće, barem dijela nepromijenjenog jajnika.

U postoperativnom razdoblju nastavlja se složena konzervativna terapija.

Naknadno promatranje

U bolesnika koji primaju oralnu ili parenteralnu terapiju, značajno kliničko poboljšanje (npr. snižena temperatura, smanjena napetost mišića trbušne stijenke, smanjena osjetljivost na palpaciju tijekom pregleda maternice, dodataka i vrata maternice) treba uočiti unutar 3 dana od početka liječenja. Bolesnici koji ne osjete takvo poboljšanje zahtijevaju pojašnjenje dijagnoze ili kiruršku intervenciju.

Ako je liječnik odabrao ambulantnu oralnu ili parenteralnu terapiju, praćenje i testiranje pacijenta treba provesti unutar 72 sata, koristeći gore navedene kriterije za kliničko poboljšanje. Neki stručnjaci također preporučuju ponovljeni probir na C. trachomatis i N. gonorrhoeae 4 do 6 tjedana nakon završetka terapije. Ako se za praćenje izlječenja koristi PCR ili LCR, ponovljeno testiranje treba provesti mjesec dana nakon završetka terapije.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Upravljanje seksualnim partnerima

Pregled i liječenje spolnih partnera (u kontaktu u prethodnih 60 dana prije pojave simptoma) žena s PID-om je neophodno zbog rizika od ponovne infekcije i velike vjerojatnosti gonokoknog ili klamidijalnog uretritisa. Muški spolni partneri žena s PID-om uzrokovanim gonokokima ili klamidijom često su asimptomatski.

Seksualne partnere treba empirijski liječiti prema režimu liječenja za obje infekcije, bez obzira na to je li etiološki uzročnik upalne bolesti zdjelice identificiran.

Čak i u klinikama koje rade samo sa ženama, zdravstveni djelatnici trebaju osigurati da se liječe muški seksualni partneri žena s PID-om. Ako to nije moguće, zdravstveni djelatnik koji liječi ženu s PID-om treba osigurati da se njezini partneri liječe na odgovarajući način.

Posebne napomene

Trudnoća: S obzirom na visoki rizik od nepovoljnog ishoda trudnoće, trudnice sa sumnjom na PID treba hospitalizirati i liječiti parenteralnim antibioticima.

HIV infekcija. Razlike u kliničkoj prezentaciji PID-a između HIV-om zaraženih i neinficiranih žena nisu detaljno opisane. Rani opservacijski podaci sugeriraju da su HIV-om zaražene žene s PID-om češće zahtijevale kiruršku intervenciju. Naknadni, sveobuhvatniji pregledi HIV-om zaraženih žena s PID-om primijetili su da je, iako su simptomi bili teži nego kod HIV-negativnih žena, parenteralno liječenje antibioticima bilo uspješno. U drugom ispitivanju, mikrobiološki nalazi bili su slični kod HIV-om zaraženih i neinficiranih žena, osim viših stopa istodobne klamidijske i HPV infekcije te staničnih promjena povezanih s HPV-om. Imunokompromitirane HIV-om zaražene žene s PID-om zahtijevaju agresivniju terapiju korištenjem jednog od parenteralnih antimikrobnih režima opisanih u ovim smjernicama.