Miastenija

Myasthenia gravis je autoimuna bolest manifestacija epizoda slabosti mišića i umora, koja je temelj uništavanja receptora acetilkolina čimbenicima humoralnog i staničnog imuniteta. Češće utječe na mlade žene i starije muškarce, iako se to može dogoditi u bilo kojoj dobi. Simptomi mijastenije gravis pogoršavaju se kada su mišići pod stresom i opušteni na odmoru. Dijagnosticirana je intravenskom primjenom eudrofonije, koja za kratko vrijeme smanjuje slabost. Liječenje miastenije uključuje antikolinesteraze, imunosupresante, glukokortikoide, timmectomiju i plazmoferezu.

Myasthenia gravis je stečena autoimuna bolest koja se manifestira slabostom i patološkim umorom skeletnih mišića. Incidencija miastenija gravisa je manja od 1 slučaj po 100 000 stanovnika godišnje, a prevalencija je 10 do 15 slučajeva na 100 000 stanovnika. Myasthenia gravis je osobito česta kod mladih žena i muškaraca starijih od 50 godina.

[1], [2], [3],

Uzroci miastenije gravis

Miastenija gravis razvija se kao posljedica autoimunog napada na postsinaptičke receptore acetilkolina, što krši neuromuskularni prijenos. Ono što izaziva nastajanje autoantitijela je nepoznato, ali bolest je povezana s patologijom timusa, tireotoksikoze i drugih autoimunih poremećaja. Uloga timusa u razvoju bolesti nije jasna, ali u 65% slučajeva miastenije gravis timus je hiperplastičan, a kod 10% postoji timus. Među predisponirajućim čimbenicima - infekcije, operacije i neki lijekovi (na primjer, aminoglikozidi, kinin, magnezijev sulfat, procainamid, blokatori kalcijevog kanala).

Rijetki oblici miastenije gravis. Kod oka, samo vanjski mišići oka pate. Kongenitalna miastenija gravis je rijetka bolest s autosomnom recesivnom vrstom nasljeđivanja. To je, prije, rezultat strukturnih poremećaja postsinaptičkog receptora, a ne posljedica autoimunog procesa. Često je mooplegija zajednička.

12% djece čije majke pati od miastenije gravis rođene su s neonatalnom miastenijom gravis. To je zbog pasivnog prodiranja IgG antitijela preko posteljice. Opća slabost mišića prolazi kroz nekoliko dana - tjedana, paralelno sa smanjenjem titra protutijela u krvi djeteta.

Myasthenia gravis - Što se događa?

[4], [5]

Simptomi miastenije gravis

Najčešći simptomi miastenije gravis: ptosis, diplopija i slabost mišića nakon vježbanja. Slabost prolazi nakon odmora, no ponavlja se s ponovljenom vježbom. U 40% slučajeva, mišići oka na početku su pogođeni, kasnije prevalencija ove lezije doseže 85%. U prve 3 godine, u većini slučajeva, proces je općenit. Često postoji slabost u proksimalnim dijelovima udova. Ponekad se pacijenti žale na tabloidne poremećaje (npr. Promjene glasova, nazalna regurgitacija, asfiksija, disfagija). U tom slučaju osjetljivost i duboki refleksi na tetivu se ne mijenjaju. Ozbiljnost kršenja varira od nekoliko sati do dana.

Mijastenska kriza - ozbiljna opća tetrapareza ili životno ugrožavajuća slabost mišića dišnih putova, razvija se u oko 10% slučajeva. Često se povezuje s infekcijom koja aktivira imunološki sustav. Nakon pojave respiratornog zatajenja, dišni zahvati mogu se pojaviti vrlo brzo.

Myasthenia gravis - Simptomi

Dijagnoza miastenije gravis

Dijagnoza se temelji na pritužbama, kliničkoj slici i posebnim istraživačkim podacima. Da bi se procijenio poraz, pacijentu je zatraženo da se mišiće proteže do umora (na primjer, držite oči otvorene dok se ptoza ne razvije ili se glasno brojiti dok se govor ne slomi); zatim se intravenozno injicira 2 mg edrofonija - pripravak antikolinesteraze s kratkotrajnim djelovanjem (<5 min). Ako nema nuspojava unutar 30 s (npr. Bradikardija, atrioventrikularni blok), daje se još 8 mg. Kriterij pozitivnosti uzorka: brza (<2 min) obnova mišićne funkcije. U većini slučajeva, miastenia gravis je pozitivan, kao i kod mnogih drugih neuromuskularnih bolesti. Provođenje uzorka može uzrokovati povećanu slabost zbog kolinergičke krize (vidi dolje). Tijekom testiranja, morate imati kit za oporavak i atropin (kao protuotrov) pri ruci.

Čak i uz jasno pozitivno ispitivanje antikolinesteraze, treba odrediti razinu protutijela na receptore acetilkolina u serumu kako bi se potvrdila dijagnoza i provodila EMG. Protutijela su otkrivena u 90% slučajeva generalizirane miastenije gravis i samo u 50% slučajeva oka. Razina protutijela ne korelira s ozbiljnošću bolesti.

Iritacija praskom impulsa (2-3 u jednoj sekundi) na EMG u 60% slučajeva miastenije gravis otkriva značajno smanjenje amplitude u slijedu akcijskih potencijala.

Nakon dijagnoze miastenije gravis, CT ili MRI prsnih organa izvodi se radi pronalaženja timoma. Provesti testove probira za identifikaciju autoimunih bolesti često prate gravis (npr Nedostatak vitamina B ₁₂, tireotoksikoze, reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus). Testiranje funkcije pluća (npr. Prisilni vitalni kapacitet pluća) pomaže u procjeni prijetnje respiratornog zaustavljanja. Uz miastensku krizu, potrebno je identificirati izvor infekcije.

Mijastenija gravis - dijagnoza

[6], [7], [8]

Liječenje miastenije gravis

Pacijenti s respiratornim začepom zahtijevaju intubaciju i mehaničku ventilaciju. Antikolinesterazni lijekovi i plazmafere ublažavaju pritužbe, a glukokortikoidi, imunosupresivi i timmectomija smanjuju težinu autoimune reakcije. Kod prirođene miastenije gravis, lijekovi protiv kolinesteraze i imunomodulatorski tretman su neučinkoviti i ne smiju se koristiti.

Simptomatsko liječenje miastenije gravis

Osnova simptomatskog liječenja - lijekovi protiv kolinesteraze - ne utječu na uzrok bolesti, rijetko oslobađaju sve pritužbe, a miastenija gravis može postati vatreno na njihovu upotrebu. Piridostigmin počinje s 30-60 mg oralno nakon 3 do 4 sata i, uz podnošljivost, dovodi se do maksimalne doze od 180 mg 6-8 puta dnevno. U teškim disfagijama, osobito u jutarnjim satima, moguće je dugoročno djelovati na kapsule za 180 mg noću, ali njihov učinak je slabiji. Ako je potrebno parenteralno davanje (na primjer, zbog disfagije), neostigmin se može koristiti (1 mg odgovara 60 mg piridostigmina). Lijekovi s antikolinesterazom mogu uzrokovati trbušne grčeve i proljev. U takvim slučajevima imenovati atropin 0,4-0,6 mg oralno ili propantelin 15 mg 3-4 puta dnevno.

Kolinergična kriza je slabost mišića uzrokovana predoziranjem neostigmina ili piridostigmina. Blaga kriza teško se može razlikovati od spontanog pogoršanja stanja mijastenije gravis. No, teška kolinergička kriza obilježena je pretjeranom suzbom, hipersaliviranjem, tahikardijom i proljevom, te za miasteniju - br. Na pogoršanje stanja bolesnika dobro reagira na liječenje, neki liječnici obavljaju edrofonievy testa jer je pozitivan samo kad miastenik kriza i holinergičku kada - ne. Drugi preporučuju jednostavno pružanje respiratorne podrške i prekid uporabe antikolinesteraznih lijekova nekoliko dana.

Imunomodulacijsko liječenje miastenije gravis

Imunosupresivi potiskuju autoimunu reakciju i usporavaju tijek bolesti, ali ne daju brze smanjenje pritužbi. Kada se intravenozni imunoglobulin 400 mg / kg 1 puta dnevno 5 dana u 70% slučajeva, poboljšanje javlja nakon 1-2 tjedna.

Potporna terapija obično zahtijeva glukokortikoide, ali s miastenskom krizom nemaju neposredan učinak, a nakon velike doze glukokortikoida u više od polovice slučajeva dolazi do oštrog pogoršanja. Stoga, započnite sa 20 mg 1 puta dnevno, svaka 2-3 dana, povećajte dozu od 5 mg do 60-70 mg i idite na 1 recepciju svaki drugi dan. Poboljšanje se javlja za nekoliko mjeseci; tada se doza smanjuje na potrebni minimum.

Azatioprin 2,5-3,5 mg / kg 1 puta / dan može biti jednako učinkovit kao glukokortikoidi, iako se ne može manifestirati tijekom mnogo mjeseci. Uzimanjem ciklosporina 2-2,5 mg / kg oralno 2 puta dnevno, možete smanjiti dozu glukokortikoida. Ti lijekovi zahtijevaju posebnu njegu. Metotreksat, ciklofosfamid i mikofenolat mofetil mogu biti učinkoviti.

Tiemektomija je prihvatljiva za većinu bolesnika mlađih od 60 godina s generaliziranom miastenija gravisom. Operacija treba provesti u svim slučajevima timoma. Nakon toga, u 80% slučajeva dolazi do remisije ili je moguće smanjiti količinu terapije održavanja.

Tijekom miastenske krize i prije thymectomije, kod pacijenata koji su vatrene na terapiju, plazmafereza može biti učinkovita.

Myasthenia gravis - Liječenje