Višestruka trudnoća

Višestruka trudnoća je trudnoća u kojoj se dva ili više fetusa razvijaju u ženskom tijelu. Generacija dva ili više voća naziva se pluriparous.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologija

U većini europskih zemalja učestalost višestruke trudnoće kreće se od 0,7 do 1,5%. Razgranato uvođenje asistiranih reproduktivnih tehnologija dovelo je do promjene u omjeru spontanih i induciranih višestrukih trudnoća: 70 i 30% u 1980-ima s 50 i 50% u kasnim devedesetim godinama.

Glavni čimbenici koji doprinose višestruke trudnoće uključuju dob majčinsku stariji od 30-35 godina, nasljedni faktor (po majci), visoki paritet, abnormalnosti maternice (udvostručenje), trudnoća odmah nakon prestanka uporabe oralnih kontraceptiva na pozadini korištenja sredstava da stimulira ovulaciju , s IVF.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Uzroci višestruke trudnoće

Uzroci višestruke plodnosti su različiti i nedovoljno proučeni. Nasljedstvo igra određenu ulogu u sklonosti višestrukim trudnoćama. Najvjerojatnije je da se sklonost razvijanju višestruke trudnoće može naslijediti na liniji majke recesivnim tipom.

U pojavi višestrukih trudnoća, važnu ulogu ima povećanje razine folikula-stimulirajućeg hormona (FSH), što pridonosi sazrijevanju nekoliko jajnih stanica. To može biti hereditarno određeno, a također i posljedica učinka lijeka (upotreba stimulansa ovulacije, povlačenje estrogenski-progestogen, in vitro oplodnja). Povećanje razine FSH također objašnjava činjenicu da učestalost mnogih fetalnih trudnoća raste s dobi žene.

Među ženama s višestrukim trudnoćama prevladavaju materijali.

Višestruka trudnoća može biti posljedica gnojidbe dva ili više jaja koja su istovremeno zrela - bivalentni (različiti) ili dizygoticni, blizanci; kao i razvoj dva ili više zametaka iz jednog oplođenog jajašca - jednog jajašca ili monozigotnih blizanaca.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Simptomi višestruke trudnoće

Tijek višestruke trudnoće u usporedbi s singletonom ima brojne nepovoljne osobine. Osim toga, tijek trudnoće s monochorionic tip je nepovoljniji u usporedbi s bichorial tipa.

Volumen cirkulirajuće krvi s višestrukim trudnoćama raste za 50-60%, dok se u jednoznamenkastoj trudnoći povećava za 40-50%. To uzrokuje rani i česti razvoj hemodinamskih poremećaja.

Najčešće komplikacije višestruke trudnoće su:

• prerano rođenje (u 25-50% slučajeva). Prosječno trajanje trudnoće za blizance je 37 tjedana, a za trojke - 35 tjedana;
• spontani pobačaj;
• gestoze trudnica mnogo su češće i teže nego u jednoj trudnoći;
• krvarenje tijekom trudnoće;
• anemija trudnica;
• hidramnion;
• intrauterini usporavanje rasta.

U višestrukim trudnoćama razvojne fetalne malformacije promatrane su dvaput češće nego kod fetusa singletona, posebno kod monozigotnih blizanaca.

Zbog višestrukih trudnoća, proširene vene se češće razvijaju. Uvećano uterus zamjenjuje membranu koja komplicira aktivnost srca, što dovodi do kratkog daha, tahikardije. Kompresija unutarnjih organa proširene maternice može biti popraćena kršenjem funkcije crijeva, žgaravice, čestim mokrenjem.

Višestruka trudnoća - Tečaj i komplikacije

Tijek rada tijekom višestrukih trudnoća

Tijek rada s blizancima često prati značajne komplikacije. Prethodna dostava u višestrukim trudnoćama opažena je u gotovo svakoj drugoj ženi. Tijekom porođaja, često je nepravodobno odljeva amnionske tekućine (prerano ili rano), s mogućim gubitkom pupkovine pupkovine, njegovim malim dijelovima.

Zbog opterećenja maternice, rad se može produžiti, jer se razdoblje proširenja vrata maternice produljuje zbog slabosti radne aktivnosti.

Često je razdoblje egzilacije produženo. Ponekad prisutni dio drugog fetusa pokušava istodobno ući u zdjelicu, te je potreban produženi rad, tako da se jedna glava umetne u bazen.

Prilično česta komplikacija razdoblja progonstva je zakašnjelo raskidanje fetalnog mjehura, što također dovodi do produljenja tog razdoblja porođaja.

Nepropremno ispuštanje amnionske tekućine, produljenje rada povećava rizik od komplikacija nakon krvarenja i smrtnih slučajeva nakon majke i fetusa.

Jedna od ozbiljnih komplikacija razdoblja egzila je prijevremena placentalna abrupcija uzrokovana brzim smanjenjem volumena maternice i smanjenjem intrauterinog tlaka nakon rođenja prvog fetusa.

Vrlo rijetka, ali iznimno teška komplikacija razdoblja izgnanstva u slučaju višestrukih trudnoća je sudar (kohezija) blizanaca. Moguće su različite inačice prianjanja plodova. Glava jednoga fetusa češće je povezana s glavom drugog. To se događa u slučajevima gdje se prvi blizanci rađaju u zdjelici, a drugi - u glavi jedan ili prvi - u prsnom prikazu, a drugi - u poprečnom položaju.

Nakon rođenja prvog blizanca, drugi može zauzeti poprečni položaj čak iu slučaju kad je bio u uzdužnom smjeru prije početka rada, što također uzrokuje različite komplikacije.

U uzastopnim i ranijim postpartum periodima, hipotonična krvarenja često se javljaju uslijed šupljine maternice.

U postpartum razdoblju, također je moguće podvodnost maternice.

Upravljanje radom u višestrukim trudnoćama ima svoje osobine. Glavni čimbenici koji određuju upravljanje radom tijekom višestrukih trudnoća su:

• trajanje trudnoće;
• stanje ploda;
• položaj voća i prezentacija;
• priroda radne aktivnosti;
• integritet fetalnog mjehura.

Prema indikacijama, oni se bave operativnom isporukom: carski rez, vaginalni postupci isporuke (vakuumska ekstrakcija za fetusnu glavu, rad opstetrnih pinceta). Indikacije za planiranu i hitnu cezariannu sekciju za multidrug Općenito, isto kao u jednoj trudnoći. Također bi trebalo biti poznato da je višestruka trudnoća s prsnim prikazom prvog fetusa indikacija za carski rez.

Ako okcipitalni previa prve plodove, cijeli ulici, redoviti rad i dobru stanje ploda rodova su aktivni-iščekivanjem pod status kontrole kardiomonitornym voća uz pomoć, priroda aktivnosti maternice, dinamiku grlića maternice, umetanje i spuštanje prezentira dio prvina, stanje majke , Prevencija slabosti radne aktivnosti provodi se hipotonično krvarenje.

Nakon rođenja prvog fetusa, ne samo fetus, već i majčin kraj pupčane vrpce je zavijen. Ako to nije učinjeno, a blizanci su odnoyaytsovoy, drugi plod može brzo umrijeti od krvarenja kroz pupak od prvog.

Taktika liječnika nakon rođenja prvog fetusa mora biti aktivna - očekivana. Nakon rođenja prvog fetusa, kontrolira se fetalni srčani udar, provodi se vanjski opstetrički pregled kako bi se utvrdilo stanje uznemirenosti. Ako je fetus nakon rođenja, prvi opće stanje je zadovoljavajuće porođajni a fetus je u uzdužnom položaju i bez znakova nevolji, ne postoji potreba za neposrednu otvaranju drugog dvostrukim membranama i njegove ekstrakcije. Ako se nakon rođenja prvina drugog fetusa nije rođen za 10-1.5 minuta otkriti fetalni mjehura drugi fetus, polako otpustite amnionska tekućina i uzdužni položaj radnika i dalje provoditi konzervativno. U poprečnom položaju drugog fetusa pod anestezijom izvodi se kombinirana rotacija na stabljiku fetusa, nakon čega slijedi njegova ekstrakcija. Ako je fetus velik, nalazi se u zdjelici ili poprečnom položaju, obavlja se carski rez.

Moguće je da se primaljske operacije mogu izvesti za izdvajanje drugog fetusa, ako je rad kompliciran slabostima rada ili fetalnim nevoljama. U ovom slučaju, ovisno o situaciji u kojoj je riječ o opstanstvu, obavlja se carski rez, vakumska ekstrakcija fetusa po glavi ili fetus uklanja iz zdjelice.

Kada je trudnoća tri voća ili više, prednost se daje isporukama carskim rezom. Cezarianno odjeljak se također provodi u slučaju dvostruke fuzije.

Posebna pozornost treba posvetiti trećem (uzastopnom) razdoblju u slučaju višestruke trudnoće zbog visokog rizika od krvarenja. Potrebno je pažljivo pratiti stanje žene i količinu izgubljene krvi kako bi se spriječilo krvarenje, uključujući uterotonike.

Rođeni potonji pažljivo ispitati. U tom slučaju obratite pozornost ne samo na njegovu cjelovitost, već i na broj školjaka u septumu između blistera u fetusu.

U postpartum periodu s višestrukim trudnoćama, postpartum hemorrhage, sub-evolucija maternice, češće dolazi do postpartum purulent-upalne bolesti. Stoga je potrebno pravodobno spriječiti ove komplikacije, osobito, pratiti kontrakciju maternice nakon poroda i, ako je potrebno, utvrditi uterotonike.

Obrasci

Ovisno o broju voća, govore o dvostrukom, trostrukom, četverostrukom, itd.

Postoje dvije vrste blizanaca: bipartit (dizygotic) i monozygotic (monozygotic). Djeca rođena dvostrukih blizanaca zovu se blizanci (u stranoj literaturi - "bratski ili ne identični"), a djeca iz istovjetnih blizanaca su blizanci (u stranoj literaturi - "identični"). Blizanci mogu biti jedan ili različiti spolovi, a blizanci su samo isti spol.

Blizanci su rezultat oplodnje dvaju jaja, sazrijevanja koja se obično javlja tijekom jednog menstrualnog ciklusa u jednoj iu oba jajnika. U literaturi se opisuje slučajeve tzv «superfetation» (interval između dva oplođena jaja više od jednog menstrualnog ciklusa) i «superfecundation» (jajne stanice oplodnja događa unutar jedne ovulacijskog ciklusa, ali kao posljedica raznih spolnih odnosa). Uz dizygotski dvostruki, svaki embrij / fetus ima svoju placentu, a svaki od njih je okružen vlastitim amnionskim i korionskim membranama. Dakle, međuprostorni septum sastoji od 4 sloja. Takvi identični blizanci zovu se bihualni biamniotički blizanci. Učestalost dvostrukih blizanaca (među blizancima) iznosi 70%.

U dvostrukom pojedinačnom jajetu, jedno jaje oplođeno je, s tim tipom blizanaca, broj obloženih placente ovisi o vremenu podjele jednog oplođenog jajašca. Ako se podjela nastavi u prva tri dana nakon oplodnje, nastaju dva embrija, dva amnionsa, dva koriona / posteljica. Intersticijski septum, kao u slučaju dvostrukog dvostrukog dvostrukog, sastoji se od 4 sloja. Takvi identični blizanci se također nazivaju i bihorial biamniotički blizanci.

Kada se podjela jaja javlja u intervalima 3-8 dana nakon oplodnje, formiraju se dva embrija, dva amnionsa, ali jedan korion / placentu. Intersticijski septum sastoji se od dva sloja amniona. Ova vrsta monogamnih blizanaca zove se monokemična biamnija.

Kad se jaje podijeli u intervalima 8-13 dana nakon oplodnje, formira se jedna korionska i dva zametka, okružena jednim amnionskim membranom, tj. Odsutan interfluorni septum. Takvi identični blizanci su monokono monoamniosi.

Rezultat podjele oplođenog jaja u kasnija razdoblja (nakon 13. Dana) je spojeni blizanci.

Dakle, bichorial može biti ili dvostruki i blizanac, dok je monochorionic samo identičan. Proučavanje posteljice / placente i fetalnih membrana nakon rođenja djeteta ne omogućuje uvijek točno određivanje zigota. U prisustvu četiri školjke (što je moguće u jednokorcima i dvostrukom disanju), samo različiti spolovi djece jasno ukazuju na dezigotizam. Istodobno, prisutnost dviju školjaka s graničnikom jasno pokazuje monozigotni dvostruki.

U istospolnoj djeci, zygosity može biti uspostavljen s dodatnim krvnim testovima (uključujući HLA typing) ili studija biopsije kože djece.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Dijagnostika višestruke trudnoće

Prije uvođenja u kliničku praksu ultrazvuka, dijagnoza višestrukih trudnoća nije bila uvijek jednostavna, često se dijagnoza ustanovila kasno u trudnoći, pa čak i tijekom poroda

Trenutno, dijagnoza višestruke trudnoće temelji se na procjeni povijesti pacijenta, rezultatima kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih metoda istraživanja.

Kada prikuplja anamnezu, često se ispostavlja da trudnica ili njezin suprug su blizanac blizanaca. Upozorenje o mogućnosti razvijanja višestruke trudnoće može biti podatak da je trudnoća došlo nakon stimulacije ovulacije ili uporabe metoda potpomognute reprodukcije.

U prvom tromjesečju potrebno je obratiti pažnju na nepodudarnost između veličine maternice i razdoblja trudnoće - rast maternice, kako je bilo, ispred gestacijskog razdoblja. Posebno brz rast maternice promatra se u drugom tromjesečju trudnoće.

U kasnim fazama trudnoće, opseg trbuha, visina stanja dna maternice, veći je nego što bi trebao biti za određeno razdoblje trudnoće, kako bi se utvrdilo dijagnozu za dijagnozu. Ponekad je moguće palpirati mnoge male dijelove fetusa i dva ili više velikih dijelova (glave i zdjelice).

Auskultativni znak je otkrivanje u različitim odjelima uterusa žarišta jasnog slušanja srčanih tonova plodova. Dvostruka frekvencija također je označena različitim brzinama otkucaja srca.

Određena vrijednost u dijagnozi višestrukih trudnoća ima biokemijske testove: razina korionskog gonadotropina i placentalnog laktogena je viša nego u jednoj trudnoći. Povišeni mogu biti i razina a-fetoproteina.

Najtočnija metoda za dijagnosticiranje višestrukih trudnoća je ultrazvuk. Ultrazvučna dijagnoza višestruke trudnoće u ranim uvjetima temelji se na vizualizaciji u maternici nekoliko fetalnih jaja, a od 5. Do 6. Tjedna trudnoće - dva ili više embrija.

Osim ranom otkrivanju mnogih fetusa ultrazvukom trudnoće u II, III tromjesečje omogućava da se utvrdi prirodu položaja, fetalna prezentacije, lokalizacije, struktura, broj posteljice i plodne šupljine, volumen amnionske tekućine, prisutnost kongenitalnih malformacija na fetus i priroda uteroplacentalnu i fetoplacentarni cirkulacije (MIC i FIC) doplerom, definiciju PPO. Poteškoće u dijagnostici fetalnih dugih zamershego blizanaca ( „papir voća”), a spojeni u prisutnosti blizancima.

Dijagnoza položaja i prezentacije voća osobito je važna prije isporuke za odabir optimalnog načina isporuke.

Moguće varijante položaja i prezentacije voća u blizancima:

• oba fetusa - u uzdužnom položaju (najčešće):
  • kako u glavi;
  • oba u zdjelici;
  • jedan - u glavi, drugi - u zdjelici i obratno;
• oba fetusa u poprečnom položaju;
• jedan plod u uzdužnom, drugi u poprečnom položaju.

Provođenje fetometrije tijekom ultrazvuka otkriva kašnjenje u intrauterini razvoj jednog ili oba fetusa. Nadalje, tijekom doppler ultrazvuk se obavlja, što ga čini moguće otkriti o kršenju foetoplacental cirkulaciju i placentometry na kojem odrediti količinu i položaj posteljice, posteljice strukturu, prisutnost pregradne zidove između amnionske šupljine. U nedostatku vizualizacije septuma, treba pretpostaviti monoamnotske blizanke, koje karakteriziraju visoki rizik u porođaju. Ultrazvučna fetometrija i placentometrija omogućuju u ranoj fazi otkrivanje transfuzijskog sindroma blizanaca.

Kontrola kardio-monitora uz korištenje ne-stresnog testa je također od velike važnosti za procjenu stanja fetusa.

Višestruka trudnoća - Dijagnoza

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Liječenje višestruke trudnoće

Rana dijagnoza višestrukih trudnoća omogućuje nam da odredimo najispravniji plan upravljanja trudnoćom i pravodobno kako bismo spriječili moguće komplikacije.

Pacijenti s blizancima zahtijevaju posebnu pozornost tijekom trudnoće. Vrlo je važno obratiti pažnju na funkciju kardiovaskularnog sustava, bubrega, ranih simptoma gestoze. Kada se pojave simptomi gestoze ili drugih komplikacija trudnoće, potrebno je hospitalizaciju u bolnici za opstanak. U nekompliciranoj trudnoći pacijent treba uputiti u bolnicu za majčinstvo tijekom 2-3 tjedna. Prije isporuke, i u prisutnosti tripleta - tijekom 4 tjedna.

Važno tijekom trudnoće prati povećanje tjelesne težine i pravovremene mjere za sprečavanje anemije.

Ozbiljna komplikacija višestrukih trudnoća je pobačaj. Sam po sebi, višestruka trudnoća je rizik od pobačaja. To diktira potrebu provođenja preventivnih mjera kako bi se spriječila ova komplikacija trudnoće.

Zbog značajnog rastežete maternice, nedostatak pune kontaktnoj zoni zbog male veličine fetusa s prisutnim dio u višestrukih trudnoća su u opasnosti od preranog pucanja membrane. Kako bi se spriječila ova komplikacija, treba preporučiti nježan režim i propisati tocolytic agenti.

Višestruka trudnoća - Doing

Prevencija

Sprječavanje višestruke plodnosti moguće je samo uz uporabu potpomognutih reproduktivnih tehnologija (in vitro oplodnja) i sastoji se u ograničavanju broja prenesenih zametaka.

[38], [39], [40], [41]