Tahikardija

Tahikardija - povećanje brzine otkucaja srca od više od 100 minuta. Negativni učinak tahikardije na miokardu je objašnjen činjenicom da se koronarni protok krvi izvodi uglavnom tijekom dijastola. Pri pretjerano visokoj brzini otkucaja srca, trajanje diastole kritično se smanjuje, što dovodi do smanjenja koronarne krvotoka i miokardijalne ishemije. Učestalost ritma, u kojoj su takve povrede moguće, s uskom kompleksnom tahikardijom je više od 200 u 1 minutu i sa velikim tahikardijem više od 150 u 1 minutu. Ovo objašnjava zašto je široko kompleksna tahikardija gore.

Ako elektrokardiogram ili EKG nadzor bilježi tahikardiju, ali ne postoji mreškanje preko arterija, tada se to stanje smatra srčanim zastojem, a ne kao najstarijim aritmijama. Liječenje takvih bolesnika provodi se prema univerzalnom algoritmu reanimacije. Izuzetak od ovog pravila je slučaj kada postoji tahikardija s uskim QRST kompleksima s vrlo visokim otkucajima srca (preko 250 u minuti). Postoje dvije vrste periarest tahikardije:

• tahikardija s uskim QRS kompleksima;
• tahikardija s širokim QRS kompleksima.

Obično, tahikardija s uskim QRS kompleksima uzrokuje manje poremećaja kardiovaskularnog sustava od tahikardije s širokim QRS kompleksima.

Ako je pulsiranje određeno na arterijama, tada treba procijeniti prisutnost ili odsutnost sljedećih nepovoljnih prognostičkih znakova:

• Krvni tlak ispod 90 mm Hg. Članak.
• Brzinu otkucaja srca više od 150 u minuti;
• bol u prsima;
• zatajenje srca;
• oslabljena svijest.

Paralelno s početnim ispitivanjem, pacijent treba:

• prilagoditi opskrbu kisikom;
• osigurati pouzdani intravenozni pristup;
• Registrirajte elektrokardiogram u 12 vodi.

U usporedbi s električnom kardioversijom, antiaritmici djeluju sporije i pretvaraju tahikardiju u sinusni ritam kada se koriste manje učinkovito. Stoga se terapija lijekovima koristi u bolesnika sa stabilnim stanjem bez štetnih simptoma, a električna kardioverzija je poželjnija kod bolesnika s nestabilnim stanjem i s nuspojavama.

Ako bolesnik periarestnom period označen hemodinamski nestabilnost s progresivnim propadanjem (prisutnost opasnih simptoma, sistolički krvni tlak niži od 90 mm Hg. V., ventrikularna stopa 150 u trajanju od 1 minute, zatajenja srca, ili druge znakove šoka) izazvao izraženu tahikardiju, tada u hitnim slučajevima potrebno je izvršiti sinkroniziranu kardioversiju. Ako je neučinkovito, ubrizgajte 300 mg cordarona (unutar 10-20 minuta) i ponovite pokušaj kardioversije. Daljnja potporna infuzija od 900 mg Cordaronea prikazana je tijekom 24 sata.

Shema provođenja elektropulsne terapije:

• oksigenoterapija;
• premedikcija (fentanil 0,05 mg ili promedol 10 mg iv);
• sedacija (diazepam 5 mg IV i 2 mg svaki 1 - 2 minute prije spavanja);
• kontrola otkucaja srca;
• sinkronizacija električnog pražnjenja s zubom R na EKG-u;
• Kardio Preporučena doza (tahikardiju širokim QRS kompleksa, ili fibrilacije atrija početni pražnjenje 200i monofazni ili dvofazni J. 120-150, undulaciju atrija i tahikardija, uobičajenu usku QRS kompleksa početni pražnjenje 100 J monofazna ili dvofazni J. 70-120);
• ako nema učinka, treba dati antiaritmički lijek, naznačen za ovu aritmiju;
• ako nema učinka, ponovite kardioversiju povećavajući energiju pražnjenja;
• Ako nema učinka, ponovite EIT s maksimalnim iskoristivom snagom.

Za hitan oporavak sinusnog ritma EIT-a, preporučuju se sljedeće energije početne pražnjenja:

• ventrikularna fibrilacija i polimorfna ventrikularna tahikardija - 200 J;
• monomorfna ventrikularna tahikardija - 50-100 J;
• Atrijska fibrilacija je 200 J;
• Atrijska flutter i paroksizmalna supraventrikularna tahikardija - 50-100 J.

Ako tahiaritmija nije popraćena teškim hemodinamskih poremećaja, prvo je neophodno kako bi se utvrdilo je li QRS kompleks širenje (normalni QRS kompleks širine manje od 0,12 sekundi).

Obrasci

Tahikardija s širokim QRS kompleksom

Opće načelo tahikardija sa širokim QRS kompleksa u periarestnom razdoblju je da je ova vrsta tahikardije, prije svega, treba smatrati klijetke. Postoji mogućnost da je ovaj elektrokardiografskih uzorak može biti zbog supraventrikularne tahikardije s nenormalnom ponašanju (koji je razvijen na pozadini blok zajedničke grane), ali je bolje liječiti supraventrikularne tahikardije kao klijetke nego obrnuto. Pogotovo u pacijenta koji je upravo prolazio zaustavljanje krvotoka. Međutim, preporučuje se slijediti određena pravila tumačenja ove vrste elektrokardiografskih izmjena maksimalne vjerojatnosti utvrditi vrstu aktivnosti srca i odabrati najracionalniji taktiku liječenja.

Prije svega, potrebno je utvrditi je li ritam tahikardije s širokim QRS kompleksima redovan ili nije promatran u pacijenta. Obično se pravilnost ventrikularnog ritma određuje intervalima RR. Ako se zubi R međusobno slijede u istim intervalima, onda možemo definitivno reći da je ritam redovit. Ako se intervali međusobno razlikuju, trebali bismo zaključiti da je ritam nepravilan. Kada tahiaritmije s proširenim QRS kompleksom ponekad imaju poteškoće s dodjelom pojedinih zuba, pa se ritam može suditi redovitosti intervala između QRS kompleksa.

Tachikardija s širokim QRS i redovitim ritmom

U odsutnosti hipotenzija, bol u prsima, srčane insuficijencije i bolesti pacijenta svijesti intravenski unos kordarona 300 mg 5% otopinu glukoze (unutar 10-20 minuta), nakon čega slijedi infuzija (900 mg održavanje kordarona 24 sata).

Potrebno je pažljivo promatranje stanja bolesnika, potrebno je savjetovanje kardiologa, mora se pripremiti za provođenje električne kardioversije s pogoršanjem stanja pacijenta ili produženim napadom tahikardije (ako napad traje nekoliko sati).

Ako postoje uvjerljivi dokazi da je širok QRS kompleks zbog blokade snopove snopa i postoji supraventrikularna tahikardija, tada treba slijediti algoritam za liječenje tahikardije uskim QRS. U slučaju nesigurnosti ili sumnje, slična tahikardija treba tretirati kao ventrikularni.

Treba uvijek zapamtiti da je za akutnu fazu miokardijalnog infarkta i kod bolesnika s utvrđenom dijagnozom ishemijske srčane bolesti, najvjerojatnije je razvoj ventrikularne tahikardije.

Obvezno je uzeti u obzir osnovnu bolest koja je uzrokovala neuspjeh otkucaja srca. U svim bolesnicima je važna korekcija hipoksije, hiperkapnije, poremećaja ravnoteže vode i elektrolita u kiseloj bazi. Moguće je zaustaviti tahikardiju širokim QRS i redovitim ritmom s ezofagealnim natjecanjem česte stimulacije.

Tahikardija s širokim QRS i nepravilnim ritmom

Tahikardija s širokim QRS i nepravilnim ritmom može biti posljedica:

• atrijska fibrilacija (atrijska fibrilacija) uz istodobno blokiranje jedne od nogu snopa;
• fibrilacija atrija s preuranjenom ventrikularnom uzbudom (Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom);
• polimorfna ventrikularna tahikardija (vjerojatnost njegovog razvoja bez izraženih kršenja sustavne hemodinamike je vrlo malena).

Svi pacijenti trebaju konzultirati kardiolog i stručnjak u području funkcionalne terapije. Nakon razjašnjenja dijagnoze, liječenje atrijske fibrilacije uz istodobnu blokadu nogu snopa izvodi se prema algoritmu liječenja atrijske fibrilacije. Pacijenti s atrijskom fibrilacijom i Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom ne smiju koristiti zlenozin, digoksin, verapamil ili diltiazem. Ti lijekovi uzrokuju blok atrioventrikularnog čvora i mogu pogoršati postojeće poremećaje. Optimalno liječenje takvih bolesnika je električna kardioversija.

Liječenje polimorfne ventrikularne tahikardije treba početi s prestankom primjene svih lijekova koji produžuju QT interval. Potrebno je ispraviti postojeću neravnotežu elektrolita (osobito hipokalemiju). Prikazano je uvođenje magnezijevog sulfata u dozi od 2 g (intravenozno 10 minuta). S razvojem komplikacija, prikazana je neposredna sinkronizirana električna kardioversija. Ako pacijent nema pulsaciju na arterijama, hitno treba provesti električnu defibrilaciju i usvojiti univerzalni algoritam reanimacije.

Tachikardija sa uskim kompleksom QRS

Varijante tahikardije s uskim kompleksom QRS i redovitim ritmom:

• sinus tahikardija;
• atrijska tahikardija;
• atrioventrikularna tahikardija;
• Atrijska mučnina s redovitom atrioventrikularnom provodljivošću (obično 2: 1).

Najčešći uzroci tahikardije s uskim kompleksom QRS i neredovitog ritma su atrijska fibrilacija ili atrijska mutacija s različitim atrioventrikularnim provodljivostima.

Tachikardija sa uskim QRS i redovitim ritmom

Sinus tahikardija je porast broja srčanih udara koji su rođeni u sinusnom čvoru. Uzrok tome može biti povećanje simpatije ili suzbijanje parasimpatičkih utjecaja na sinusni čvor. To se može dogoditi kao normalan odgovor tijekom vježbanja, kao kompenzacijskog odgovora na lezije miokarda, uvjetima hipoksije, u prisustvu hormonskih promjena (hipertireoza), bol, groznica, gubitak krvi, itd

Elektrokardiogram u sinusnu tahikardiju karakterizira skraćenja RR intervala, PQ, QT, a povećana blago sužava zub valne P. Sinusnu tahikardiju se može pojaviti u obliku paroksizmima ali iz paroksizmalnih tahikardije razlikuje postupno (umjesto odjednom) ritam normalizaciji. Tretman mora biti usmjerena na uzrok ovog stanja (bol, smanjenje temperature, nadopunjavanje cirkulirajućeg volumena krvi, itd).

Supaklavularna paroksizmalna tahikardija

U kliničkoj praksi često se uočava supraventrikularna paroksizmalna tahikardija (ova skupina kombinira atrijsku i atrioventrikularnu paroksizmalnu tahikardiju).

Broj otkucaja srca od njih iznosi od 140 do 260 u minuti. Nadzheludochkovaya tahikardija je manje opasna u smislu ventrikularne fibrilacije u usporedbi s ventrikulom. Oblik ventrikularnih kompleksa na elektrokardiogramu s supraventrikularnim poremećajima ritma razlikuje se malo od onog pri normalnom ritmu. Zub P, u pravilu, teško je razlikovati. Ako se ektopični fokus nalazi u gornjim dijelovima atrija, tada na elektrokardiogramu pozitivno pozitivni deformirani zubi P; ako se ektopični fokus nalazi u donjem dijelu atrija, zapaženi su negativni P zubi u II, III i aVF vodovima. U slučaju porijekla paroksizama iz atrioventrikularnog spoja, P zubi na elektrokardiogramu su negativni, mogu se spojiti ili ostati nepromijenjeni s QRS kompleksom.

Paroksizalne supraventrikularne tahiaritmije, kao i ventrikularne, podložne su reljefu, pogotovo ako uzrokuju smetnje u ventralnoj hemodinamici.

Atrijalno mučenje

Kod atrijskog mutacija, impulsi žarišnih mišića (270-350 u minuti) "prekidaju" frekvenciju generiranja sinusnih impulsa (60-100 u minuti). Stoga je znak trepetanja odsutnost sinusnog ritma (odsutnost P zuba).

Na elektrokardiogramu su "valovi lepršanja" registrirani - jednolični. (slično zubima pile), s postupnim usponom i oštrim padom niskih amplituda (ne više od 0,2 mV) zuba. Oni su najbolje definirani u vodi aVF. Učestalost tih „valova viti” je 9 u 250-370 u minuti, a atrioventrikularni veza ne može teći u klijetki svih impulsa, tako da preskače bilo koji dio njih. Ako dođe do fibrilacije atrija s frekvencijom od 350 u minuti, te prolazi tek svaki peti puls ventrikula, govorimo o funkcionalnoj atrioventrikularni blok 5: 1 (ekscitacija ventrikularna frekvencija jednak 70 minuti, RR intervala jednake).

Budući da se prigušeni impulsi prenose do klijetke na uobičajeni način (kroz provodni sustav ventrikula), oblik komore QRS ventrikula se ne mijenja i ne proširuje (ne prelazi 0,12 s).

Najčešće opažaju frekvencije "valovi lepršanja", jednaki 300 u minuti, i funkcionalnu blokadu od 2: 1. To daje tahikardiju sa učestalošću komoraka ventrikula od 150 u minuti. Češći ritam kontrakcija (170 ili više) nije karakterističan za atrijsko mucanje s blokom od 2: 1.

U mnogim slučajevima funkcionalna atrioventrikularna blokada brzo se mijenja, postaje tada 5: 1, zatim 4: 1, a zatim 3: 1 itd. U takvoj situaciji, valovi atrijalnog lepršanja nadvladat će atrioventrikularni spoj aritmijski i interval između ventrikularnih kompleksa QRS biti će različit. Ova se opcija naziva nepravilnim oblikom atrijskog mutacija. Kombinacija atrijskog mutacija s blokadom snopa snopa Hisnusa dovodi do pojave elektrokardiografskog uzorka koji se teško razlikuje od ventrikularne tahikardije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Liječenje Tahikardija

Liječenje tahikardije s uskim QRS i redovitim ritmom

Ako pacijent ima nestabilnu hemodinamiku i progresivno pogoršanje stanja, tada se prikazuje neposredna sinkronizirana električna kardioversija. Dok su pripravci za ovaj postupak, može se uvesti IV bolus adenozina (adenozin - antiaritmik na visoko nadzhelulochkovyh paroksizmalne tahikardije, proizveden je kao otopina za ubrizgavanje koja sadrži 6 mg u 2 ml bočicama). Nemojte odgađati ponašanje kardioversije, gelovi nakon davanja lijeka nema neposrednog učinka (sinusni ritam nije obnovljen).

Ako stanje pacijenta je stabilno, mjere liječenje treba započeti refleksna radnja na vagus živca (zatezanje pacijenta i visinu dubok dah, karotidne sinusa masaža, pritisak na jabuke ušicom). Ako postoji takozvana tahikardija i dijagnoza atrijalnog mucanja, indicirana je intravenozna bolusna doza od 6 mg adenozina. Preporučljivo je obaviti registraciju elektrokardiograma o vremenu primjene lijeka i pratiti promjene na njima. Ako klijetke ritam za kratko vrijeme postali su manje česte, ali onda opet oživi, trebali bismo atrija poskakivanja ili drugih atrijska tahikardija. Ako administracija uopće ne daju učinak, tada bolus dodajte 12 mg adenozina (a zatim ponovno unesite 12 mg ako nema učinka). Prema preporukama AHA 2010, adenozin sada se može koristiti za početnu procjenu i liječenje stabilne monomorfni tahikardija -nedifferentsirovannoy redovite široki kompleks u prisustvu redovito srčanog ritma. Važno je napomenuti da se adenozin ne smije koristiti za tahikardiju s nepravilnim širokim kompleksima, jer može prouzročiti fibrilaciju ventrikula.

Uspješni uhićenja tahikardija ili adenozin vagalna uzorak ukazuje na njegovu atrijske i AV porijekla (obično cupping javlja u sekundama). Ako postoje kontraindikacije za davanje adenozina ili je otkrivena atrijska upornost, trebate unijeti:

• verapamil intravenozno bolus 2,5-5 mg (2 minute), ili
• diltiazem intravenozno bolus 15-20 mg (tijekom 2 minute).

Liječenje tahikardije uskim QRS i nepravilnim ritmom

Tahikardija s uskim QRS i nepravilnim ritmom najvjerojatnije će biti posljedica atrijske fibrilacije ili njihova mucanja s različitim stupnjevima atrioventrikularne provodljivosti. Da biste utvrdili ritam, morate registrirati elektrokardiogram u 12 navoja.

Ako pacijent ima nestabilnu hemodinamiku i progresivno pogoršanje stanja, tada se prikazuje neposredna sinkronizirana - električna kardioversija. Ako je stanje pacijenata stabilno, za terapiju postoje sljedeće opcije:

• medicinski učinak za regulaciju brzine otkucaja srca;
• provođenje medicinske (kemijske) kardioversije;
• obnova ritma električne kardioversije;
• prevenciju komplikacija (antikoagulacijska terapija, itd.).

Taktika liječenja ovisi o trajanju postojanja fibrilacije atrija, jer duže traje, to je veća mogućnost stvaranja ugrušaka u šupljinu desnog atrija. Ne provesti kemijsku ili električni kardioverzija, fibrilacija atrija, ako ima više od 48 sati do antikoagulantne terapije provodi ili ne dokaže nedostatak tromba u šupljini desne pretklijetke (pomoću transoesophageal ehokardiografiju).

Za postizanje i održavanje prihvatljive srčane frekvencije koji se uobičajeno koriste beta blokatore, srčani glikozidi digoksin (), antagonisti kalcija diltiazem (), ili kombinacije tih lijekova (Urezhenie 70-90 otkucaja / min.):

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg / kg) intravenski tijekom 2 minute.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg / kg) intravenski tijekom 2 minute (kontinuirana infuzija - 5-15 mg / h).
• Metoprolol 5,0 mg intravenozno tijekom 2-5 minuta (možete unijeti do 3 doze od 5,0 mg u intervalima od 5 minuta).
• Propranolol 5-10 mg (do 0,15 mg / kg) intravenozno tijekom 5 minuta.
• Esmolol 0,5 mg / kg intravenozno tijekom 1 minute (kontinuirana infuzija - 0,05-0,2 mg / kg / min).
• Digoksin 0,25-0,5 mg intravenozno, a zatim za brzo zasićenje moguće je 0,25 mg intravenski primijeniti svaka 4 sata do ukupne doze od najviše 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intravenozno tijekom 10 minuta, zatim intravenoznu infuziju brzinom od 1 mg / min tijekom 6 sati, zatim nastavljena infuzija brzinom od 0,5 mg / min.
• Antagonisti kalcija (verapamil, diltiazem) i beta-blokatori služe kao lijekovi prve linije za hitno smanjenje brzine otkucaja srca. Stalni usporavanje frekvencije ventrikularnog ritma s uvođenjem digoksina postiže se u 2-4 sata.

Uz smanjenje kontraktilnosti lijeve klijetke, preporučuje se smanjenje brzine otkucaja srca s srčanim glikozidima ili cordaronom. Ako je trajanje paroksizma atrijske fibrilacije kraće od 48 sati, Cordarone 300 mg (za 10-20 minuta) može se koristiti za zaustavljanje, nakon čega slijedi održavanje infuzije (900 mg cordarona tijekom 24 sata).