Angiomiolipom lijevog i desnog bubrega

Među dobroćudnim tumorima postoji takva specifična neoplazma kao angiomiolipom, koja se može slučajno otkriti tijekom snimanja trbušnih organa. Iako, postižući određenu veličinu, ovaj tumor može izazvati niz simptoma i komplikacija.

Prva najčešća lokalizacija angiomiolipoma su bubrezi,  [1]druga je jetra; rijetko se takav tumor formira u slezeni, retroperitonealnom prostoru, plućima, mekim tkivima, jajnicima, jajovodima.

Epidemiologija

Angiomiolipom bubrega - najčešći benigni tumor ovog organa - sporadično se razvija u 0,2-0,6% ljudi nakon 40 godina, a među pacijentima prevladavaju žene. [2]

Prema kliničkoj statistici, u 80% slučajeva javljaju se pojedinačne formacije.

Angiomiolipom je rjeđi u djece nego u odraslih. Prema istraživanjima, u 75% djece s tuberkuloznom sklerozom u dobi od deset godina nalazi se bubrežni angiomiolipom, a njegova se veličina povećava u više od 50% slučajeva. [3], [4]

Uzroci angiomiolipomi

Točni uzroci angiomiolipoma su nepoznati, a sporadično se može javiti kod odraslih srednjih godina. No verzija o genetski uvjetovanom podrijetlu ovih tumora ima jake dokaze. Dakle, najčešće je angiomiolipom bubrega povezan s nasljednom genetskom bolešću -  tuberkuloznom sklerozom , koja je uzrokovana mutacijom jednog od dva gena za suzbijanje tumora: TSC1 (na dugom kraku kromosoma 9q34) ili TSC2 (na kratkom kraku kromosom 16p13) i u kojem se - zbog prekomjerne proliferacije stanica - stvaraju dobroćudne neoplazije različite lokalizacije, uključujući višestruke angiomiolipome bubrega.

Angiomiolipom bubrežnog parenhima s cističnim promjenama otkriven je u gotovo jedne trećine pacijenata s tako progresivnom sustavnom bolešću kao što je plućna  limfangioleiomiomatoza  (LAM), kao i u prilično uobičajenoj kombinaciji s tuberkuloznom sklerozom. [5]

U djece postoji veza između pojave brojnih angiomiolipoma s prisutnošću kongenitalne encefalotrigeminalne angiomatoze (Sturge-Weberov sindrom), uzrokovane nasumičnim mutacijama u gnaku GNAQ (kodirajući protein gvanin nukleotida G), ili s neurofibromatozom tipa I ( rezultat neurofibromin 1 proteina NF-1).

Faktori rizika

Stručnjaci smatraju tuberkuloznu sklerozu najozbiljnijim čimbenikom rizika za razvoj ove neoplazme: bilateralni angiomiolipomi - angiomiolipom lijevog bubrega i istodobno angiomiolipom desnog bubrega - otkriveni su u 50-80% pacijenata.

Među općim čimbenicima koji povećavaju rizik od ovih tumora, postoje genetske mutacije koje su nasljedne ili nastaju spontano tijekom intrauterinog razvoja, kao i prisutnost određenih sistemskih sindroma.

Patogeneza

Angiomiolipomi su definirani kao mezenhimalni tumori, to jest, oni su neoplazme  mezenhimskih matičnih stanica  - pluro za odrasle ili multipotentne matične stanice masnog, mišićnog i krvožilnog tkiva.

Pretpostavlja se da je patogeneza nastanka tumora posljedica povećane sposobnosti tih stanica da se razmnožavaju, samoobnavljaju dijeljenjem i diferencijacijom u stanice različitih tkiva (uključujući masno, mišićno i vezivno tkivo). I morfološka značajka klasičnog angiomiolipoma je prisutnost stanica masnog tkiva (adipociti), stanica glatkih mišića i krvnih žila (s zadebljalim stijenkama i abnormalnim lumenima) u svom sastavu.

Osim toga, ovaj se tumor smatra perivaskularnom neoplazmom epitelioidnih stanica, koja prema mnogim istraživačima potječe od epitelioidnih stanica (epitelioidnih histiocita) koje se nalaze uz stijenke žila. Budući da su derivati aktiviranih makrofaga, te stanice nalikuju epitelnim stanicama, ali imaju modificirani citoskelet, gušće stanične membrane i povećanu sposobnost agregacije i prianjanja. [6]

Simptomi angiomiolipomi

U prisutnosti ovog tumora promjera više od 30-40 mm, glavni simptomi - u slučajevima lokalizacije tvorbe u bubrezima - pojavljuju se u obliku iznenadne boli (u trbuhu, boku ili leđima); mučnina i povračanje; vrućica, hipotenzija / hipertenzija, anemija. Povremeno veći angiomiolipomi mogu spontano krvariti, što dovodi do  hematurije .

No, izraziti prvi znakovi uvijek se očituju bolovima u trbuhu različitog intenziteta.

Izuzetno rijedak tumor - angiomiolipom jetre - kod većine je pacijenata asimptomatski i otkriva se slučajno; može se afirmirati s manjim bolovima u desnom hipohondriju i nelagodom u trbuhu. No, moguće je i intratumoralno krvarenje s krvarenjem u trbušnu šupljinu. [7]

Vrlo rijetke neoplazme uključuju nadbubrežni angiomiolipom (s prevalencijom od 0,5-5%). U pravilu se ne manifestira ni na koji način, međutim, kada je velika, uzrokuje bolove u trbuhu. [8], [9]

Angiomiolipoma slezene može se izolirati, ali je češće povezan s angiomiolipomom bubrega i tuberkuloznom sklerozom; obrazovanje raste polako i asimptomatski. S angiomioipomom medijastinuma na pozadini tuberkulozne skleroze, otežano disanje, bolovi u prsima, mučnina i povraćanje bilježe se pleuralni izljevi.

Angiomiolipoma mekih tkiva ponaša se drugačije, što može nastati, na primjer, u prednjoj trbušnoj stjenci (u obliku gustog čvora), u koži bilo koje lokalizacije, u dubokim mišićnim tkivima.

Angiomiolipoma i trudnoća. Ako trudnica ima pravodobno neotkriveni bubrežni angiomiolipom, njezina hemoragična ruptura, uzrokujući krvarenje, može imati fatalne posljedice i za majku i za fetus. [10], [11]

Obrasci

U nedostatku jedinstvene klasifikacije, vrste ili tipovi angiomiolipoma razlikuju se ne toliko lokalizacijom koliko histologijom i vizualiziranim karakteristikama.

Angiomiolipomi bubrega dijele se na sporadične (izolirane) i nasljedne (povezane s tuberkuloznom sklerozom). Prema histološkim značajkama izolirani angiomiolipomi dijele se na trofazne (tipične) i jednofazne (atipične).

Osim toga, pomoću metoda računalne i magnetske rezonancije, trofazni tip se dijeli na tumore s visokim udjelom masnog tkiva i, sukladno tome, s niskim; Također, stručnjaci uzimaju u obzir kako su masne stanice raspoređene u tumorskoj masi.

Tumori s niskim sadržajem adipocita i prevlašću stanica glatkih mišića nazivaju se epitelioidni ili atipični, nazivajući ih potencijalno zloćudnim neoplazmama.

Komplikacije i posljedice

Glavne posljedice i komplikacije angiomiolipoma uključuju:

• spontano retroperitonealno krvarenje, koje može dovesti do šoka;
• proširenje krvnih žila tumora (aneurizma);
• uništavanje bubrežnog parenhima, što dovodi do smanjenja bubrežne funkcije i završnog stadija zatajenja bubrega (s prijetnjom potrebe za dijalizom ili nefrektomijom).

Epitelioidni angiomiolipom - u rijetkim slučajevima - može se pretvoriti u zloćudni tumor s metastazama u limfne čvorove. [12]

Dijagnostika angiomiolipomi

Imaging, odnosno instrumentalna dijagnostika, igra ključnu ulogu u otkrivanju bubrežnih angiomiolipoma. [13]

Analize (mikroskopski pregled) uzorka tumorskog tkiva dobivenog perkutanom bubrežnom biopsijom  [14]potrebne su za razlikovanje benignog mezenhimskog tumora s niskim brojem adipocita od karcinoma bubrežnih stanica. S epitelioidnim angiomiolipomom može biti potrebna dodatna imunohistokemijska analiza uzorka tumorskog tkiva. [15]

Klasičan, s dovoljnom količinom masnog tkiva, angiomiolipom na ultrazvuku pokazuje hiperehogenu masu, a formacije manje od 30 mm mogu proizvesti akustičko zasjenjivanje. Ehogenost je niža, manje je masnih stanica u sastavu neoplazme, pa stručnjaci primjećuju nedostatak dijagnostičke pouzdanosti ultrazvuka (osobito za male tumore).

Gustoća adipocita u bubrežnom tumoru jasno pokazuje angiomiolipom na CT - u obliku tamnih (hipodenskih) žarišta. [16]

Ako u tumoru ima premalo stanica masnog tkiva, na MRI se pregledava angiomiolipom kako bi se vizualizirala i locirala područja masti u masi usporedbom slika ponderiranih s T1 sa i bez frekvencijski selektivne supresije masti. [17]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza iznimno je važna. Ako je broj adipocita u tumoru nizak, odnosno bliži je epitelioidnoj formaciji, treba razlikovati angiomiolipom ili rak bubrega (karcinom bubrežnih stanica, sarkom itd.).

Diferencijacija se također provodi s retroperitonealnim liposarkomom s oštećenjem bubrega, onkocitomom, Williamsovim tumorom, nadbubrežnim mijelolipomom.

Liječenje angiomiolipomi

Za svakog se bolesnika liječenje angiomiolipoma provodi uzimajući u obzir veličinu tumora i kliničku sliku. Njegova je svrha zaštititi bubrežni parenhim uz očuvanje njihovih funkcija. [18]

Metode se kreću od aktivnog nadzora (od trenutka otkrivanja tumora) do lijekova i operacije. Promatranje malih angiomiolipoma bubrega (čija veličina ne prelazi 40 mm) uključuje godišnji ultrazvuk bubrega, a s povećanjem formacije (obično za 5% godišnje) - CT bubrega.

Kriteriji za ispunjavanje uvjeta za liječenje, prema preporukama Europskog udruženja za urologiju (EAU), su veliki tumori i prisutnost simptoma.

Iako je farmakološka terapija angiomiolipoma u fazi istraživanja, glavni lijekovi koji se koriste za bubrežne angiomiolipome povezane s tuberkuloznom sklerozom i / ili limfangioleiomiomatozom su imunosupresivi koji blokiraju proteine rapamicina (mTOR) koji zaustavljaju proliferaciju stanica: Rapamicin (Sirolimus) (, Zotarolimus.

Primjena ovih lijekova je dugotrajna, stoga treba imati na umu visok rizik od nuspojava, uključujući smanjenje broja leukocita i trombocita i povećanje razine kolesterola u krvi, arterijsku hipertenziju, bolove u trbuhu poremećaji regije i crijeva, povećana učestalost infekcija (bakterijske, virusne, gljivične). [19]

S velikim veličinama neoplazmi u bubrezima, provodi se kirurško liječenje:

• selektivna embolizacija krvnih žila; [20]
• radiofrekvencija ili krioablacija tumora; [21]
• djelomična ili potpuna nefrektomija. 

Pacijentima sa smanjenom funkcijom bubrega dodatno se preporučuje nutritivna terapija -  dijeta broj 7 .

Prevencija

Preventivne mjere uključuju rano otkrivanje angiomiolipoma, a embolizacija arterija koristi se kao preventivno liječenje simptomatskih ili velikih tumora (zbog rizika od krvarenja).

Prognoza

Ako se angiomiolipomi ne povećavaju brzo i nemaju proširene krvne žile, prognoza je dobra. U protivnom se razvija teško zatajenje bubrega koje zahtijeva uklanjanje bubrega ili stalnu dijalizu.