Trombofilija: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Trombofilija je kronično stanje tijela, tijekom kojeg dugo razdoblje (mjeseci, godine, tijekom života) postoji sklonost spontanom stvaranju tromba ili nekontroliranom širenju tromba izvan oštećenja. Pod pojmom "trombofilija" podrazumijeva se genetski određeno stanje, ali ima stečenih stanja povećane sklonosti trombozi. Stoga vjerujemo da je racionalno podijeliti trombofiliju u kongenitalne i stečene.

Glavna je uloga hemostaze očuvati tekuće stanje krvi u posudama i stvoriti hemostatični "čep" koji zatvara kvar plovila tijekom traume ili patološkog procesa, sprečavajući gubitak krvi. Hemostatički utikač ne smije ometati dotok krvi u organe.

Stvaranje tromba - dinamičan proces koji uključuje tri osnovna faktora: hemostatskog komponenti krvi, stanje stijenki krvnih žila i dinamiku protoka krvi (Virchow je Trijada). Uobičajeno, komponente su u dinamičkoj ravnoteži, što pomaže u održavanju hemostatske ravnoteže. Kršenje bilo kojeg dijela Virchow trijade može dovesti do promjene hematske ravnoteže prema nedovoljnoj ili prekomjernoj tvorbi tromba. U slučaju trombofilije, u pravilu su poremećene nekoliko komponenti sustava hemostaze i često nije moguće izolirati vodeći poremećaj.

Nemoguće je staviti ravnopravnost između trombofilije, tromboze i tromboembolije, budući da trombofilija samo definira potencijalnu mogućnost koja se ne mora nužno ostvariti kao tromboza.

Tromboza - patološko stanje povezano s kršenjem protoka krvi i ishemijom organa zbog zatvaranja tromba lumena posude. Tromboembolizam se odnosi na opstrukciju arterijske posude trombom formiranim u gornjim dijelovima cirkulacijskog sustava i zarobljen u posudi s protjecanjem krvi.

Razvoj tromboze posljedica je interakcije čimbenika patogeneze tromboze. Tromboza može biti arterijska i venska.

Arterijski i intrakardijski trombi sastoje se uglavnom od trombocita povezanih fibrinskim mostovima, bijelim trombima. Arterijski trombi uglavnom pristenochnye. Najvažniji faktori u stvaranju arterijskog tromba su kongenitalna ili stečena anomalija vaskularnog zida i patološka aktivacija trombocita. Najčešća anomalija je ateroskleroza. Pored toga, mogući su kongenitalni poremećaji vaskularnog razvoja, angiomatske formacije, infektivno oštećenje endotela, iatrogeni poremećaji.

Venski trombi uključuju značajnu količinu eritrocita i fibrina; oni često potpuno oštećuju lumen posude. Glavni mehanizam stvaranja venskog tromba povezan je s povećanjem zgrušavanja krvi i staze. U djetinjstvu, vodeća važnost je kateterizacija vene za infuziju.

Tromboza u djece je mnogo rjeđa nego kod odraslih osoba. U prvoj polovici života učestalost tromboznih epizoda je 5,1 na 100 000 djece godišnje, a nakon 6 mjeseci varira od 0,7 do 1,9 na 100 000 djece godišnje. Venska tromboza u djece je dvostruko češća nego u arterijskoj trombozi.

Čimbenici patogeneze patološke tromboze su kongenitalni i dobiveni. Među inherentnim čimbenicima, nasljedni, obično povezani s genetski određenim promjenama u aktivnosti različitih proteina hemostaze ili s povećanjem koncentracije tvari koje posjeduju protrombotsko djelovanje razlikuju se od kongenitalnih čimbenika.

Čimbenici trombofilije povezani s promjenom aktivnosti hemostaznih proteina, zauzvrat, također se mogu podijeliti u nekoliko skupina:

• patološko smanjenje aktivnosti antikoagulanata;
• patološko povećanje aktivnosti prokoagulanata;
• polimorfizam prokoagulanata, koji ih štiti od inhibitora.

Značaj svake skupine čimbenika nije isti: ako se dokazuje uloga čimbenika prve i druge kategorije, onda su čimbenici druge kategorije očito manje značajni.

U ovoj skupini čimbenika može se pripisati i razne anomalije razvoja vaskularnog sustava, značajno povećavajući rizik od patološke tromboze, koji se ne mogu pripisati nasljednom.

Stečeni čimbenici su različiti. U djece, rijetko postaju jedini uzrok patološke tromboze, ali često služe kao "posljednja slama" koja dovodi do tromboze ili embolije. Među stečenim faktorima u djece, vodeće mjesto zauzima intravenski kateteri.

Nasljedni čimbenici rizika za trombozu kod djece:

• nedostatak antitrombina III;
• Nedostatak Protein C;
• nedostatak protenina S;
• polimorfizam faktora V gena (V Leiden faktor);
• polimorfizam protrombinskog gena (single nucleotide replacement of G20210A);
• polimorfizam receptora trombocita glikoproteina IIIa;
• disfibrinogenemiya;
• giperlipoproteinemiya;
• hiperhomocisteinemija (u djece, u pravilu, je nasljedna);
• talasemiju (post-splenektomijska tromboza jetrene vene);
• anemija srpastih stanica.

Stečeni čimbenici rizika za trombozu kod djece:

• kateterizacija vene, osobito produženo postavljanje katetera u venu;
• povećanje viskoznosti krvi (polycythemia, gubitak tekućine uz smanjenje BCC);
• operacije ili traume;
• infekcija (HIV, piletina, purulentni tromboflebitis);
• autoimune bolesti (lupus antikoagulant, antifosfolipidni sindrom, dijabetes melitus, Behcetova bolest itd.);
• nefrotski sindrom;
• kongenitalne malformacije srca i krvnih žila;
• onkološke bolesti;
• kemoterapija: asparaginaza (L-asparaginaza), prednisolon;
• bolesti jetre;
• imenovanje proteinskih koncentrata C.

Čimbenici čija je uloga u razvoju tromboze nejasna:

• visoka aktivnost koagulacijskih faktora VIII, XI, XII, von Willebrand faktor, inhibitor plazminogen aktivatora;
• nedostatak faktora XII, kofaktor heparin II, plazminogen, aktivatori plazminogena, trombomodulin.

Važan čimbenik uzeti u obzir rizik od abnormalnih krvnih ugrušaka - dobi pacijenta. U djece, rizik od tromboze je najveći u neonatalnog razdoblja. Smatra se da je u novorođenčadi povećan rizik trombogenezi zbog niske fibrinolitičke aktivnosti prirodnih antikoagulanata (antitrombina III, S i C proteina (III, IIC) i relativno visoka aktivnost faktora VIII i von Willebrandov faktor. Vjerojatno ispravnije govoriti o manjoj hemostatskog ravnoteže otpornosti, koji je povezan s relativno niska koncentracija mnogih proteina hemostaze, što dovodi do pojave reljefom trombotskih i hemoragične poremećaja.

Rizik od tromboznih komplikacija kod djece u prijevremenim ili intrauterinalnim usporenjem rasta raste.

Za nastanak tromboze u djetinjstvu zahtijeva interakciju brojnih čimbenika. S izoliranim faktorom rizika, u pravilu, tromboze se javljaju u odrasloj dobi. Međutim, u bolesnika s teškim nedostatkom ATIII, IIC i NS, razvoj spontanih ili izazvanih minimalnih učinaka tromboze moguće je u ranoj dobi.

Među stečenim čimbenicima rizika za trombozu na prvom mjestu kod djece svih dobnih skupina je kateterizacija središnjih vena. Ovaj faktor prisutan je u 90% djece s trombozom u dobi do jedne godine i kod 66% djece s trombozom tijekom godine. Štoviše, djeca s velikom trombozom zbog kateterizacije središnjih vena imaju ozbiljan rizik od dugotrajnih komplikacija, uključujući posttrombozni sindrom. U većini slučajeva, tromboze povezane s ugradnjom katetera pojavljuju se u sustavu inferiorne vena cave i srca. Sustav inferiornog vena cave može patiti kad se kateter umetne u pupčanu venu.

Laboratorijska dijagnoza trombofilije

Laboratorijska analiza za detekciju patogenih faktora tromboze mora se obaviti odmah nakon dijagnoze prije tretmana. Preporučuje ispitivanje paket sadrži: aPTT, protrombinsko vrijeme, fibrinogen, faktore zgrušavanja krvi V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, studija otpornosti na aktiviranom IIC, ATIII aktivnost, IIC, ns, plazminogena, D-dimeri, lizina vremena euglobulina ugrušak, testovi za određivanje lupus antikoagulans - test s Russell zmijskog otrova, neutralizacija testova fosfolipidi ili trombocita, istraživačke aktivnosti u faktora uzastopnih razrjeđenja plazme su miješani testovi za određivanje prirodu inhibitora. Aktivnost je određena i prisustvo aktivatora plazminogena antigena i inhibitor aktivatora plazminogena-1. Potrebno je odrediti razinu homocisteina u krvi, kao i genetsku polimorfizam faktora V Leiden, methyltetrahydrofolate reduktaze protrombina (jednostrukog nukleotida supstitucija G20210A).

Liječenje trombofilije i tromboze kod djece

Trenutačno, problem liječenja djece nije dobro poznat. Moguće je da su za stariju djecu prihvatljivi pristupi liječenju tromboze, prihvaćenim odraslim osobama. Ipak, postoje podaci koji upućuju na razlike u odgovorima odraslih i djece (osobito do 6 mjeseci starosti) na antikoagulans i trombolitičko liječenje. Starosne značajke stanja hemostatičkog sustava moraju se uzeti u obzir pri propisivanju liječenja.

Glavna taktika upravljanja djecom s trombozom je propisivanje u prvoj fazi heparinske terapije, a kasnije prijelaz na dugotrajnu uporabu neizravnih antikoagulanata. Preporučite minimalno 3 mjeseca nakon prestanka čimbenika patogeneze tromboze kako bi održali održavanje liječenja antikoagulansima. U prisustvu netyazholyh nasljednih trombofilijom čimbenika antikoagulans učinak mora se proširiti na 6 mjeseci, dok i dalje ozbiljan rizik od ponovne pojave tromboze indirektni antikoagulansi se može koristiti za godina.

Supstitucija aplikacija SZII ili protein C koncentrati (IIC), AT III može se provesti u liječenju trombotskih epizoda povezanih s teškim nedostatkom IIC, ns, AT III, za profilaksu tromboze, ako je potrebno invazivnog liječenje ili spajanjem dodatnih čimbenika trombozom rizika (npr infekcija) , osobito u maloj djeci. U novorođenčadi i male djece antikoagulans i trombolize može biti neučinkovito zbog niske razine dobnu AT III, i plazminogena. U ovom slučaju je indicirana infuzija SZII.

U trombolitičkom liječenju arterijskih i venskih tromboza, uspješno se koristi rekombinantni aktivator plazminogena (alteplase). Djelotvoran je i relativno siguran kod djece kombinaciju prourokinaze i heparin natrija (heparin).

Drugi antikoagulanti su sintezni analozi hirudin blokirajućih aktivnih mjesta trombina, uključujući one povezane s fibrinogenom. Ne utječu na APTT i ne vežu se na trombocite, rijetko uzrokuju hemoragijske komplikacije. Postoje podaci o njihovoj učinkovitoj uporabi u djece.

Ancrod - sprečava stvaranje križnih veza fibrina i olakšava njeno cijepanje s plazminom. Pokazalo se u heparinsko-induciranoj trombocitopeniji s trombozom. Učinkovitost lijeka u djece u liječenju trombofilije još nije istražena.