Trombotička trombocitopenična purpura u djece

Idiopatska (autoimuna) trombocitopenična purpura je bolest koju karakterizira izolirano smanjenje broja trombocita (manje od 100 000/mm3 ⁾ uz normalan ili povećan broj megakariocita u koštanoj srži i prisutnost antitrombocitnih antitijela na površini trombocita i u krvnom serumu, što uzrokuje pojačano uništavanje trombocita.

Epidemiologija

Učestalost idiopatske trombocitopenične purpure u djece je oko 1,5-2 na 100 000 djece, bez razlika u spolu, te s jednakom učestalošću akutnih i kroničnih oblika. U adolescenciji broj oboljelih djevojčica postaje dvostruko veći od broja oboljelih dječaka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci trombotične trombocitopenične purpure kod djeteta.

U djece, trombocitopenija može biti uzrokovana i nasljednim i postnatalnim čimbenicima. Općenito, broj trombocita smanjuje se zbog nedovoljnog stvaranja trombocita u koštanoj srži iz megakariocita, progenitornih stanica; izravnog uništavanja u krvotoku; ili oboje.

Uzroci nedovoljne proizvodnje trombocita:

1. Promjene u progenitorskim stanicama (megakariocitima) u koštanoj srži u kombinaciji s općim poremećajem hematopoetskog ciklusa i posljedičnim anomalijama u razvoju organa i sustava.
2. Tumori živčanog sustava (neuroblastomi).
3. Kromosomske bolesti (Downov, Edwardsov, Patauov, Wiskott-Aldrichov sindrom).
4. Uzimanje diuretika, antidijabetika, hormonskih i nitrofuranskih lijekova tijekom trudnoće.
5. Teška eklampsija i preeklampsija.
6. Prijevremeno rođenje fetusa.

Sljedeći uzrok trombocitopenije je uništavanje trombocita.

To je uzrokovano sljedećim:

1. Imunološke patologije.
2. Promjene u strukturi vaskularne stijenke (antifosfolipidni sindrom).
3. Promjene u strukturi trombocita.
4. Nedostatak faktora zgrušavanja krvi (hemofilija B).
5. DIC sindrom.

Imunološki uzroci su:

• izravna: stvaranje antitijela na vlastite trombocite kao posljedica nekompatibilnosti majke i djeteta u smislu indeksa trombocita krvne grupe (majčina krv sadrži oblike trombocita koje dijete nema). Ti oblici uzrokuju odbacivanje "stranog" agensa - uništavanje trombocita fetusa i razvoj trombocitopenije.
• umreženo: u slučajevima majčinih bolesti povezanih s autoimunim uništavanjem trombocita, antitijela koja prodiru kroz posteljicu u tijelo fetusa uzrokuju isto uništavanje tih krvnih stanica u njemu.
• ovisni o antigenu: virusni antigeni stupaju u interakciju s površinskim receptorima trombocita, mijenjajući njihovu strukturu i uzrokujući samouništenje.
• autoimuni: stvaranje antitijela na normalne površinske receptore.

[ 8 ], [ 9 ]

Simptomi trombotične trombocitopenične purpure kod djeteta.

• Kožne manifestacije (ekhimoze, petehije – točkasta krvarenja) – uvijek se javljaju
• Gastrointestinalno krvarenje (melena, krvavi proljev), krvarenje iz ostatka pupčane vrpce - javlja se u 5% slučajeva
• Krvarenje iz nosa - oko 30% slučajeva
• Krvarenja u membrane očne jabučice (prognostička vjerojatnost intrakranijalnih krvarenja)
• Povećanje jetre i slezene prema ultrazvučnim podacima. Karakteristično samo za sekundarnu trombocitopeniju (lijek, virusna)

Dijagnostika trombotične trombocitopenične purpure kod djeteta.

1. Krv
   • Broj trombocita manji od 150x10*9 g/l (normalno 150-320x10*9 g/l)
   • Dukeovo vrijeme krvarenja

Ovaj pokazatelj pomaže u razlikovanju trombocitopatije od hemofilije. Nakon uboda vrha prsta skarifikatorom, krvarenje obično prestaje za 1,5-2 minute. Kod trombocitopatije krvarenje traje dulje od 4 minute, dok koagulacijska funkcija ostaje normalna. Kod hemofilije je sve suprotno.

• Stvaranje (povlačenje) punopravnog krvnog ugruška za manje od 45% (normalno 45-60%) je pokazatelj koji karakterizira broj trombocita dovoljan za zaustavljanje krvarenja.

2. Mijelogram: detaljan opis broja svih stanica koštane srži, posebno progenitornih stanica trombocita. Normalno, broj megakariocita je 0,3-0,5 po mikrolitru. Kod trombocitopatije se ta brojka povećava na 114 u 1 μl tvari koštane srži. Životni vijek trombocita je obično oko 10 dana. Kod bolesti povezanih s njihovim smanjenjem u krvi, ove stanice žive znatno kraće.
3. Anamneza
   • Prisutnost ili sklonost autoimunim bolestima kod majke
   • Poremećaji funkcije posteljice tijekom trudnoće (odvajanje, tromboza)
   • Fetalna patologija (hipoksija, intrauterini zastoj u rastu, prijevremeni porod; intrauterina infekcija)
4. Imunološka analiza

Otkrivanje povišenih razina antitijela na vlastite trombocite ili na određene zarazne bolesti (herpes virus tip 1, citomegalovirus, Epstein-Barr virus)

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje trombotične trombocitopenične purpure kod djeteta.

Obično 80% djece s trombocitopeničnom purpurom nestane unutar šest mjeseci bez ikakvog liječenja. U tom slučaju, roditelji moraju slijediti nekoliko važnih pravila u brizi za dijete kako bi spriječili pogoršanje zdravstvenog stanja:

• izbjegavajte traumatske sportove (hrvanje, gimnastiku, biciklizam, skijanje)
• koristite meku četkicu za zube
• slijedite dijetu kako biste spriječili zatvor
• Nemojte davati djetetu lijekove za razrjeđivanje krvi (aspirin)

Tijekom liječenja trombocitopenije, dijete se mora prevesti na umjetno hranjenje kako bi se spriječila daljnja imunizacija tijela majčinim antitrombocitnim antitijelima.

Liječenje lijekovima ili bolničko liječenje potrebno je u slučaju kritičnog smanjenja broja trombocita na manje od 20 tisuća po mikrolitru. U ovom slučaju, kriterij za propisivanje postupaka liječenja trebao bi biti izražena klinička slika trombocitopeničnog sindroma: masivno nazalno, gastrointestinalno krvarenje, koje ugrožava život djeteta.

Liječenje lijekovima

1. Intravenska drip transfuzija koncentrata trombocita (oprani trombociti majke ili antigenski kompatibilnog donora) u dozi od 10-30 ml/kg težine. Pozitivni učinak transfuzije smatrat će se zaustavljanje krvarenja kod djeteta, povećanje broja trombocita za 50-60x10*9/l 1 sat nakon postupka i održavanje tih pokazatelja tijekom 24 sata.
2. Intravenska drip infuzija normalnog humanog imunoglobulina u dozi od 800 mcg/kg tijekom 5 dana. Kao imunoglobulin koriste se sljedeći lijekovi: Immunovenin, Pentaglobin, Octagam. Daju brži, ali manje stabilan učinak u usporedbi s hormonskim lijekovima (prednizolon).
3. Hemostatski lijekovi

• intravenska drip infuzija aminokaproinske kiseline u dozi od 50 mg/kg jednom dnevno

4. Hormonska terapija

• oralni prednizolon dva puta dnevno u dozi od 2 mg/kg

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje znači splenektomiju - uklanjanje slezene. Ova operacija je indicirana samo ako je hormonska terapija neučinkovita. Također je potrebno uzeti u obzir činjenicu da prednizolon ipak treba dovesti do određenog povećanja broja trombocita, inače operacija neće imati značajan učinak na glavni uzrok bolesti. Nakon splenektomije, broj trombocita može ostati nizak, ali unatoč tome, hemoragični sindrom potpuno nestaje.

Nove metode u liječenju trombocitopenije u djece

1. Faktor koagulacije krvi VIIa (Novoseven)
2. Etrombopag je antagonist trombopoetinskih receptora.
3. Rituksimab je monoklonski stanično posredovani agens

Ove se tvari intenzivno proučavaju u laboratorijima diljem svijeta. Do danas je njihov učinak djelomično proučavan u odnosu na odrasli organizam. U kliničkoj pedijatriji njihov učinak na dječji organizam nema praktičnu osnovu utemeljenu na dokazima.

Prognoza

Kao što je ranije spomenuto, trombocitopenična purpura često ulazi u fazu spontane dugotrajne remisije i zahtijeva samo redovito praćenje krvne slike. Provodi se nakon poboljšanja općeg stanja i nestanka kliničkih simptoma trombocitopenije nakon 1 i 6 tjedana, zatim nakon 3 i 6 mjeseci.

U odsutnosti teških hemoragijskih komplikacija trombocitopenije u mozgu, prognoza bolesti je uglavnom povoljna.

[ 18 ], [ 19 ]