Infekcija genitalnim herpes simplex virusom: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Genitalni herpes je rekurentna virusna bolest koja ne iscjeljuje potpuno. Identificirani su dva serotipa herpes simplex virusa. HSV-1 i HSV-2; Uzrok većine slučajeva rekurentnog genitalnog herpesa je HSV-2. Prema serološkim studijama, oko 45 milijuna ljudi u SAD-u zaraženo je HSV-2.

Većina ljudi zaraženih HSV-2 nema dijagnozu genitalnog herpesa; oni imaju blagi ili asimptomatski tijek bolesti, ali ipak, s vremena na vrijeme, ti se pojedinci pojavljuju u genitalnom traktu. U nekim slučajevima, prva klinička epizoda genitalnog herpesa očituje se kao ozbiljna bolest koja zahtijeva hospitalizaciju. U većini slučajeva, infekcija dolazi od ljudi koji ne znaju da imaju genitalnu infekciju uzrokovanu HSV-om ili nemaju simptoma u vrijeme seksualnog kontakta.

Antivirusni lijekovi pruža djelomičnu kontrolu simptoma i znakova herpesa recidiva kada se koristi za liječenje prvu kliničku epizodu ponovnog izbijanja ili kao dnevni supresije. Međutim, ti lijekovi ne uništavaju latentni virus i ne utječu na rizik, učestalost i težinu relapsa nakon prekida liječenja. Randomizirane studije pokazuju da postoje tri antivirusna lijeka koja pružaju kliničku dobrobit genitalnog herpesa: aciklovir, valaciklovir i famciklovir. Valaciklovir je valinski ester aciklovira s povećanom apsorpcijom nakon peroralne primjene. Famciklovir, preteča penciklovira, također ima visoku biodostupnost kada se daje oralno. Lokalna terapija s aciklovirom je znatno manje učinkovita od oralnog aciklovira, a njegova uporaba se ne preporučuje. U epizoda HSV infekcije, pacijenti s HIV-om mogu zahtijevati agresivnije terapije. Kod osoba s oštećenim imunološkim statusom epizode bolesti mogu biti duže i teže. Nekoliko načina opisanih u nastavku aciklovir doze za prvi i za ponavljajućih epizoda, preporuča se, s obzirom na znatnu kliničko iskustvo, stručno mišljenje i doze lijekova odobren od strane FDA.

Prva klinička epizoda genitalnog herpesa

Upravljanje bolesnika s prvom kliničkom epizode genitalnog herpesa uključuje primjenu antivirusnih lijekova i savjetovanje o značajkama ove infekcije, seksualnim mogućnostima i fetusa prijenosa i metode koje mogu pomoći smanjiti rizik od takvih prijenosa. Od 5 do 30% prvih epizoda genitalnog herpesa uzrokuje HSV-1, no ponavljajući je put tipičniji za HSV-2 infekciju. Stoga je identifikacija tipa herpetičke infekcije prognostička vrijednost i može biti korisna u savjetovanju pacijenta o ovoj bolesti.

Preporučeni tretmani

Acyclovir 400 mg oralno 3 puta dnevno za 7-10 dana,

Ili aciklovir 200 mg oralno 5 puta dnevno tijekom 7-10 dana,

Ili Famciklovir 250 mg oralno 3 puta na dan tijekom 7-10 dana,

Ili Valaciklovir 1,0 g oralno 2 puta na dan tijekom 7-10 dana.

NAPOMENA: liječenje se može nastaviti ako nakon 10-dnevnog liječenja ne bude potpuno iscjeljenje.

Veće doze aciklovir (400 mg oralno 5 puta dnevno) su korišteni u istraživanjima na njihove postupke za liječenje prve epizode herpes proktitis i oralni infekcija (stomatitis i ždrijela). Nije jasno hoće li ove vrste infekcije sluznice zahtijevati veće doze aciklovira nego one koje se koriste u genitalnom herpesu. Valaciklovir i famciklovir vjerojatno su također djelotvorni u liječenju akutnog herpetskog proktitisa ili oralne infekcije, ali kliničko iskustvo s upotrebom tih lijekova još nije dovoljno.

Budući da je genitalni herpes recidivna i neizlječiva infekcija, savjetovanje je važan dio upravljanja pacijentima. Iako se savjetovanje može pružiti tijekom prvog posjeta, mnogi pacijenti koriste znanje o kroničnim aspektima bolesti nakon akutnog perioda infekcije.

Savjetovanje bolesnika s genitalnim herpesom treba sadržavati sljedeće pozicije:

• Bolesnike s genitalnim herpesom treba reći o prirodnom tijeku bolesti, naglašavajući potencijal za rizik od ponovljenih epizoda, asimptomatski prijenos virusa i seksualni prijenos infekcije.
• Bolesnike treba savjetovati da se suzdrže od spolnog odnosa tijekom pojave herpes čireve ili početka patološkog pojava i potaknuti ih da obavijeste svoje seksualne partnere da su zaražene s genitalnim herpesom. Korištenje kondoma treba poticati tijekom svih seksualnih odnosa s novim ili neinficiranim seksualnim partnerom.
• Seksualni prijenos HSV-a može se pojaviti tijekom asimptomatskog razdoblja bolesti, kada nema genitalnih lezija. Asimptomatski virusni prijenos je najtipičniji kod pacijenata zaraženih HSV-2 od HSV-1, kao i kod pacijenata s trajanjem bolesti manjim od 12 mjeseci. Takve pacijente treba savjetovati da spriječi daljnje širenje infekcije.
• Rizik neonatalne infekcije treba razjasniti svim pacijentima, uključujući muškarce. Žene u dobi rodenja koje imaju genitalni herpes trebaju se savjetovati da obavijeste svoje liječnike koji će ih tijekom trudnoće promatrati o njihovoj infekciji.
• Bolesnici s prve epizode herpes genitapnogo treba obavijestiti da epizodne recidivi antivirusna terapija može skratiti trajanje postojanja herpetička lezije, a supresivnom antivirusnu terapiju može poboljšati protok ili spriječiti ponovnu pojavu bolesti.

Relapsi genitalnog herpesa

Većina pacijenata s prvom epizodom genitalnog herpesa kasnije će imati ponovljene epizoda genitalnih lezija. Epizodiskupresivna antivirusna terapija može skratiti trajanje ili poboljšati tijek relapsa. Budući da je učinkovitost antivirusne terapije prilično visoka, treba odabrati izbor režima liječenja sa svim pacijentima.

Ako liječenje započne tijekom prodromalnog perioda ili tijekom prvog dana početka lezija, to ima izražen učinak kod mnogih bolesnika. Ako se odabere episodična terapija, pacijentu treba dati antivirusni lijek ili upute, što ukazuje da je potrebno započeti liječenje na prvim znakovima prodromalnog razdoblja ili genitalnih lezija.

Dnevna supresija terapija smanjuje učestalost ponovnog pojavljivanja genitalnog herpesa u najmanje 75% bolesnika s čestim recidivima (tj. 6 ili više relapsa godišnje). Sigurnost i učinkovitost potvrđena su u bolesnika koji su primali dnevnu terapiju aciklovirom tijekom 6 godina, a valaciklovir i famciklovir tijekom jedne godine. Supresivna terapija nije povezana s pojavom klinički značajne otpornosti na aciklovir kod imunokompetentnih pacijenata. Nakon 1 godinu neprekidnog supresije terapije trebali raspraviti svrhovitost prekida terapije s pacijentom procijeniti pacijenta psihološki spremnost na manifestacijama herpesom i učestalosti relapsa, što s vremenom se smanjuje u većini pacijenata. S obzirom na neadekvatno iskustvo s famciklovirom i valaciklovirom, preporuča se korištenje tih lijekova dulje od godinu dana.

Suppressivna terapija s aciklovirom smanjuje, ali ne sprječava, asimptomatsko oslobađanje virusa. Stoga, nije poznato u kojoj mjeri nadraživačka terapija može spriječiti prijenos HSV-a.

Preporučene regije za liječenje povratne infekcije

Acyclovir 400 mg oralno 3 puta na dan za 5 dana,

Ili aciklovir 200 mg oralno 5 puta dnevno tijekom 5 dana,

Ili aciklovir 800 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 5 dana,

Ili Famciklovir 125 mg oralno 2 puta na dan tijekom 5 dana,

Ili valaciklovir 500 mg oralno 2 puta na dan tijekom 5 dana.

Preporučene regije za dnevnu supresivnu terapiju

Acyclovir 400 mg oralno 2 puta dnevno,

Ili Famciklovir 250 mg oralno 2 puta dnevno,

Ili valaciklovir 250 mg oralno jednom dnevno,

Ili Valaciklovir 500 mg oralno jednom dnevno,

Ili valaciklovir 1000 mg oralno 1 puta dnevno,

Upotreba valaciklovira u dnevnoj dozi od 500 mg u usporedbi s njegovom primjenom u drugim dozama bila je manje učinkovita u bolesnika s vrlo visokom stopom recidiva (više od 10 epizoda godišnje). Nekoliko komparativnih studija valaciklovira i famciklovira u usporedbi s aciklovirom pokazalo je relativno jednake kliničke učinkovitosti novijih lijekova i aciklovira. Međutim, valaciklovir i famciklovir su prikladniji za upotrebu, što je osobito važno za dugotrajno liječenje.

Teški tijek bolesti

Svrha intravenozni tretman preporuča za bolesnika s teškim oblikom bolesti ili komplikacija koje zahtijevaju hospitalizaciju (seminirovannaya ne-infekcija, upala pluća, hepatitis), ili komplikacije središnjeg živčanog sustava (meningitis, encefalitis).

Preporučena shema

Acyclovir 5-10 mg / kg tjelesne težine IV svakih 8 sati za 5-7 dana ili dok se klinički simptomi ne riješe.

Upravljanje seksualnim partnerima

Seksualni partneri bolesnika s genitalnim herpesom trebaju biti pregledani i savjetovani. Seksualni partneri s simptomima trebaju biti ispitani na isti način kao i svaki pacijent s genitalnim lezijama i propisati odgovarajući tretman. Međutim, u većini osoba zaraženih HSV-om, povijest tipičnih lezija; Takvi bolesnici i njihovi budući seksualni partneri mogu imati koristi od pregleda i savjetovanja. Dakle, čak i kod asimptomatskih partneri trebaju znati ima li znak svojim tipičnim i atipičnim genitalne lezije, savjetovati ih provoditi samopregled otkriti takve gubitke u budućnosti i, u slučaju pojave takvih lezija, odmah potražite liječničku pomoć.

Većina trenutno dostupnih testova za otkrivanje antitijela na HSV ne dopušta diferencijaciju protutijela na HSV-1 i HSV-2 i stoga njihova uporaba trenutno nije preporučljiva. Razvoj i implementacija osjetljivih i tipski specifičnih komercijalnih sustava za testiranje za otkrivanje protutijela mogu pomoći u određivanju daljnjih taktika upravljanja pacijentima.

Posebne napomene

Alergije, netolerancija i nuspojave

Obično se ne javljaju alergijske ili druge nuspojave na aciklovir, valaciklovir ili famciklovir. Opisana je desenzibilizacija prema acikloviru.

HIV infekcija

Osobe s reduciranim imunitetom mogu imati produžene epizode genitalnog ili perianalnog herpesa s teškim simptomima bolesti.

Oštećenja uzrokovana HSV-om prilično su česta kod pacijenata zaraženih HIV-om, mogu biti teška, bolna i atipična. Periodična ili supresivna terapija oralnim antivirusnim sredstvima često je uspješna.

Doze antivirusnih lijekova potrebnih za zaražene HIV-om koji još nisu razjašnjeni, ali kliničkog iskustva jasno pokazuju da kod pacijenata s oslabljenim imunološkim sustavom, liječenje je uspješno kod većih doza antivirusnih lijekova. U ovom slučaju, aciklovir se koristi u dozi od 400 mg oralno 3-5 puta dnevno, kao u liječenju drugih bolesnika s smanjenim imunitetom. Liječenje treba nastaviti do rješavanja kliničkih manifestacija. Učinkovitost famciklovira, 500 mg dvaput dnevno, pokazala se kod osoba zaraženih HIV-om, što se očitovalo u smanjenju razine relapsa i subkliničkih manifestacija. Kod osoba s valaciklovir imunodeficijencije u dozi od 8 grama po danu, su ponekad povezani sa sindromom sličnim hemolitički uremijski sindrom ili trombotske purpura trombocitopenijom. Međutim, u dozama preporučenim za liječenje herpes genitapnogo, valaciklovir i famciclovir i aciklovir, sigurni za imunodeficijentnih pacijenata. U teškim oblicima bolesti, intravenozno davanje acikulovir u dozi od 5 mg / kg svakih 8 sati može biti potrebno.

Ako se unatoč liječenju aciklovirom, herpeske lezije kod pacijenta i dalje postoje, treba pretpostaviti da je HSV soj koji je dostupan u ovom bolesniku otporan na aciklovir; takvi pacijenti trebaju biti upućeni na konzultacije stručnjacima. U teškim oblicima bolesti uzrokovanih sojevima s dokazanom ili sumnjom otpornosti na aciklovir, treba propisati alternativni tretman. Svi sojevi otporni na aciklovir također su otporni na valaciklovir i, u većini slučajeva, famciklovir. Za liječenje genitalija herpesa otpornih na aciklovir, često je učinkovita imenovanje foskarneta, 40 mg / kg tjelesne težine IV svakih 8 sati prije otklanjanja kliničkih manifestacija. Čini se da primjena 1% cidofovir gela na herpetetske lezije djeluje na mnoge pacijente.

Trudnoća

Sigurnost sistemske terapije u aciklovir genitalnog herpesa u trudnica nije utvrđena. Glaxo Wellcome zajedno s CDC-om nastavlja bilježiti pojedinačne slučajeve upotrebe aciklovira tijekom trudnoće kako bi procijenio njegovu učinkovitost i nuspojave. Žene koje primaju aciklovir ili valaciklovir tijekom trudnoće podložne su registraciji.

Do danas, prema podacima o registraciji, ne postoji povećanje rizika od ozbiljnih oštećenja rađanja ili posljedica liječenja aciklovirom u usporedbi s općom populacijom. Ovi podaci omogućuju uvjeravanje žena koje su dobile aciklovir tijekom trudnoće, sigurnost ovog lijeka. Potrebno je akumulirati podatke kako bi se donijeli konkretni zaključci o riziku korištenja aciklovira za trudnice i fetuse. Korištenje valaciklovira i famciklovira je previše ograničeno i ne dopušta zaključke o sigurnosti uporabe tih lijekova tijekom trudnoće.

Ako se prva epizoda genitalnog herpesa dogodila tijekom trudnoće, možete propisati oralni aciklovir. U prisutnosti opasnih struje HSV infekcije kod trudne (npr diseminiranom infekcija, upala pluća, encefalitis, ili hepatitis) prikazan / na davanje aciklovira. Ova aplikacija studije aciklovir u trudnica dovodi do pretpostavke da aciklovir, kada se koristi neposredno prije poroda može smanjiti broj poroda carskim rezom u žena s rekurentnim često ili novostečenom genitalnog herpesa, smanjujući učestalost pojave aktivnih lezija. Međutim, do danas, nije preporučljivo za rutinske primjene aciklovir tijekom trudnoće, povijesti, postoje naznake genitalnog herpesa recidiva.

Perinatalna infekcija

Većina majki čija su djeca zaražena herpes u novorođenčeta razdoblju u povijesti nije označen simptomatske epizode genitalnog herpesa. Rizik od prijenosa novorođenčeta od zaražene majke je visoka (30-50%), ako je žena zaražena genitalnim herpesom neposredno prije isporuke, a niska u žena s rekurentnim genitalnog herpesa u trudnoći i kod žena koje su zaražene genitalnim HSV u prvoj polovici trudnoće (~ 3%). Stoga, kako bi se spriječili neonatalni herpes, važno je spriječiti zaraze žene s HSV u kasnijoj trudnoći. Treba preporuča za trudnice čiji partneri imaju simptome herpesa na genitalijama ili u ustima, izbjegavajte nezaštićene genitalni ili oralni seks u trudnoći. Kulturne studije o virusu tijekom trudnoće da je nemoguće predvidjeti virusnih prolijevanja tijekom poroda, pa su rutinski rezultati kulture nisu prikazani.

Do vremena isporuke, sve žene treba pažljivo intervjuirati o simptomima genitalnog herpesa i ispitati. Žene bez simptoma i znakova genitalnog herpesa (ili prodromalnih znakova) mogu roditi na prirodan način. Cesarna dostava rođenjem ne u potpunosti eliminira rizik od HSV infekcije u novorođenčadi.

Dojenčad zaraženo HSV-om pri rođenju (ako je potvrđeno izoliranjem virusa u kulturi stanica ili otkrivanjem herpetskih lezija) treba pažljivo pratiti. Neki autoritativni stručnjaci preporučuju da se takva novorođenčeta kulture izvodi s površine sluznice kako bi se otkrila infekcija HSV prije razvoja kliničkih simptoma. Ne preporučuje se uporaba aciklovira u rutinskom poretku kao profilaksa kod asimptomatskih novorođenčadi rođenih infekcijom porodnih kanala. Rizik infekcije u većini novorođenčadi prilično je nizak. Međutim, djeca čije su majke bile zaražene s genitalnog herpesa tijekom trudnoće imaju veći rizik od neonatalne HSV infekcije, a neki stručnjaci preporučuju profilaksa aciklovir za ove djece. Uprava takvih trudnica i novorođenčadi treba provoditi u suradnji sa specijalističkim savjetnikom. Svi novorođenčad s znakovima neonatalnog herpesa treba odmah pregledati i tretirati sustavnim aciklovirom. Preporučeni tretman: aciklovir 30-60 mg / kg / dan, tijekom 10-21 dana.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],