Aminoacidurija i cistinurija

Aminoacidurija (aminoacidurija) je povećanje izlučivanja aminokiselina u urinu ili prisutnost u urinu produkata aminokiselina koji se normalno ne nalaze u njemu (na primjer, ketonska tijela).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci aminoacidurija i cistinurija.

Reapsorpciju većine aminokiselina provode epitelne stanice proksimalnih tubula, koje imaju 5 glavnih transportera na apikalnoj membrani. Osim toga, za neke aminokiseline postoje specifični transporteri.

Renalne aminoacidurije razvijaju se s genetski određenom ili, rjeđe, stečenom disfunkcijom odgovarajućeg tubularnog transportera.

Nerenalne aminoacidurije uzrokovane su trajnim povećanjem sadržaja odgovarajuće aminokiseline u krvi, što se najčešće opaža kod nasljednog nedostatka enzima koji osiguravaju njezin metabolizam i/ili njezinog prekomjernog stvaranja.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi aminoacidurija i cistinurija.

Aminoacidurija s izlučivanjem cistina ili dvobaznih aminokiselina

Cistinurija je kombinirana s povećanjem izlučivanja dibaznih aminokiselina ili postoji izolirano. Postoje tri vrste cistinurije.

Varijante cistinurije

Tip	Osobitosti	Manifestacije
Ja Drugi III.	Povezano s nedostatkom crijevne apsorpcije cistina i dvobaznih aminokiselina Povezano s nedostatkom crijevne apsorpcije cistina, ali ne i dvobaznih aminokiselina Smanjena je crijevna apsorpcija cistina i dvobaznih aminokiselina	Cistinurija samo kod homozigota; aminoacidurija nije prisutna kod heterozigota Aminoacidurija kod homo- i heterozigota; kod potonjih je njezina težina manje izražena Aminoacidurija i kod homo- i kod heterozigota

"Klasična" cistinurija je bolest koja se nasljeđuje autosomno recesivnim putem i, u pravilu, kombinira se s kršenjem apsorpcije ove aminokiseline u crijevima. Klinički značaj nedovoljne apsorpcije cistina u crijevima je mali.

Izolirana hipercistinurija, koja nije kombinirana s povećanjem izlučivanja dibaznih aminokiselina, opaža se izuzetno rijetko. U pravilu, ovi pacijenti nemaju opterećenu obiteljsku anamnezu.

Klinički simptomi cistinurije ovise o intenzitetu nefrolitijaze. Pacijenti s cistinurijom imaju bubrežne kolike, hematuriju i sklonost infekcijama mokraćnog sustava. Začepljenje uretera javlja se rijetko, uglavnom kod muškaraca. Kod bilateralne cistinske nefrolitijaze ponekad se razvija zatajenje bubrega.

Opisana su dva tipa izolirane dibazne aminoacidurije bez cistinurije. Tip 1 karakterizira povećano izlučivanje arginina, lizina i ornitina. Bolest se nasljeđuje autosomno recesivnim putem, s disfunkcijom bubrežnih tubula u kombinaciji s oštećenom crijevnom apsorpcijom dibaznih aminokiselina. Konzumacija velikih količina proteina kod pacijenata s ovom bolešću dovodi do povećane razine amonijevih iona u krvi i teške alkaloze, praćene povraćanjem, slabošću i oštećenjem svijesti.

Kod izolirane dibazične aminoacidurije tipa 2, izlučivanje arginina, lizina i ornitina je također povećano, ali se ne opažaju epizode hiperamonemije.

Izolirana lizinurija dijagnosticira se izuzetno rijetko. Ova varijanta tubularne disfunkcije uvijek je povezana s mentalnom retardacijom.

Aminoacidurija s izlučivanjem neutralnih aminokiselina predstavljena je Hartnupovom bolešću i histidinurijom. Klinički simptomi aminoacidurije ovise o obliku bolesti.

Hartnupova bolest dobila je ime po engleskoj obitelji u kojoj je bolest prvi put opisana. Hartnupovu bolest uzrokuje nedostatak tubularnog transportera neutralnih aminokiselina. Manje od polovice filtriranog alanina, asparagina, glutamina, izoleucina, leucina, metionina, fenilalanina, serina, treonina, triptofana, tirozina i valina se reapsorbira. Reapsorpcija histidina je potpuno poremećena. Intestinalna apsorpcija neutralnih aminokiselina također je poremećena kod Hartnupove bolesti.

Simptomi Hartnupove bolesti uglavnom se manifestiraju znakovima povezanim s nedostatkom nikotinamida, koji se uglavnom formira iz triptofana. Karakteristični su fotodermatitis (poput pelagre), cerebelarna ataksija, emocionalna labilnost i ponekad mentalna retardacija.

Opisana su izolirana opažanja izolirane histidinurije. Kod svih pacijenata dijagnosticirana je poremećena crijevna apsorpcija ove aminokiseline i mentalna retardacija.

Iminoglicinurija i glicinurija

Iminoglicinurija je autosomno recesivna tubularna disfunkcija koju karakterizira povećano izlučivanje prolina, hidroksiprolina i glicina. Obično je asimptomatska.

Izolirana glicinurija je također benigno stanje, očito nasljeđeno autosomno dominantno. Povremeno se opaža nefrolitijaza.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Aminoacidurija s izlučivanjem dikarboksilnih aminokiselina

Povećano izlučivanje dikarboksilnih aminokiselina (asparaginske i glutaminske) opaža se izuzetno rijetko i asimptomatsko je. Opisane su kombinacije ove tubularne disfunkcije s hipotireozom i mentalnom retardacijom, ali njihova povezanost nije utvrđena.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Obrasci

Aminoacidurija se dijeli na bubrežnu i nebubrežnu.

Renalne aminoacidurije

Poremećaj transporta aminokiselina	Bolesti
Cistin i dvobazne aminokiseline	"Klasična" cistinurija Izolirana hipercistinurija Dibazična aminoacidurija - tip 1 - tip 2 Lizinurija
Neutralne aminokiseline	Hartnupova bolest Histidinurija
Glicin i imino kiseline	Iminoglicinurija Glicinurija
Dikarboksilne aminokiseline	Dikarboksilne aminoacidurije

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Dijagnostika aminoacidurija i cistinurija.

Laboratorijska dijagnostika cistinurije

Dijagnoza cistinurije potvrđuje se detekcijom kristala cistina u urinu. Za probir se koristi kvalitativni kolorimetrijski cijanid-nitroprusidni test.

Dijagnoza Hartnupove bolesti potvrđuje se testiranjem sadržaja neutralnih aminokiselina u urinu pomoću kromatografije.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liječenje aminoacidurija i cistinurija.

Liječenje cistinurije uključuje smanjenje koncentracije cistina u urinu i povećanje njegove topljivosti. Preporučuje se stalna alkalizacija urina (ciljani pH > 7,5) i unos velikih količina tekućine (4-10 l/dan).

Primjena penicilamina kod cistinurije preporučljiva je zbog njegove sposobnosti stvaranja visoko topljivog disulfidnog kompleksa sa cistinom. Penicilamin se propisuje u dozi od 30 mg/kg/dan; kod odraslih se, ako je potrebno, doza povećava na 2 g/dan. Kod pacijenata koji uzimaju penicilamin potrebno je pratiti razinu izlučivanja proteina u urinu zbog rizika od razvoja membranske nefropatije s nefrotskim sindromom.

Pacijentima s cistinurijom preporučuje se ograničavanje konzumacije kuhinjske soli. U slučaju cistinske nefrolitijaze koriste se općeprihvaćene kirurške metode liječenja.

Pacijentima s izoliranom dibaznom aminoacidurijom bez cistinurije preporučuje se dijeta s niskim udjelom proteina.

Nikotinamid se propisuje za liječenje Hartnupove bolesti.