Aneurizma arterije tetive koljena

Dijagnoza aneurizme poplitealne arterije znači fokalnu dilataciju ove žile - abnormalno širenje njezine stijenke (u obliku izbočenja), što dovodi do povećanja lumena u odnosu na normalni promjer od najmanje 150%.

Ovo je bolest krvožilnog sustava, čiji su dio arterije, a prema ICD-10 njezina je šifra I72.4 (Aneurizma i disekcija arterije donjih ekstremiteta).

Epidemiologija

Aneurizma poplitealne arterije smatra se rijetkom bolešću, a njezina incidencija u populaciji procjenjuje se na 0,1–1%. Međutim, među perifernim arterijskim aneurizmama najčešća je: čini 70–85% aneurizmi donjih ekstremiteta. [ 1 ]

Kao što pokazuje klinička statistika, prevalencija ove patologije raste s dobi, dosežući maksimum slučajeva nakon 60-70 godina. Glavni pacijenti (95-97%) su muškarci (najvjerojatnije zbog njihove predispozicije za aterosklerozu). [ 2 ]

Prisutnost aneurizme poplitealne arterije u 7-20% slučajeva (prema drugim podacima, u 40-50%) povezana je s aneurizmom u drugim krvnim žilama. Konkretno, kod osoba s aneurizmom abdominalne aorte, incidencija aneurizmi poplitealne arterije je 28% veća nego u općoj populaciji.

Osim toga, 42% pacijenata (prema drugim podacima, 50–70%) ima kontralateralne (bilateralne) poplitealne aneurizme. [ 3 ]

Uzroci aneurizme arterije tetive koljena

Poplitealna arterija (Arteria poplitea) je izravni nastavak površinske femoralne arterije (Arteria femoralis) - prolazi između medijalne i lateralne glave gastroknemijusnog mišića (iza poplitealnog mišića) i opskrbljuje krvlju tkiva distalnog dijela donjeg uda. Prolazeći kroz poplitealnu jamu, manje žile se granaju od arterije do područja koljenskog zgloba, tvoreći anastomoze koje opskrbljuju krvlju ovaj zglob. Nadalje, ispod koljenskog zgloba, poplitealna arterija se račva s podjelom na prednju tibijalnu arteriju (Arteria tibialis anterior) i tibioperonealni ili tibiofibularni trup (Truncus tibiofibularis).

Do danas su točni uzroci aneurizmi, uključujući aneurizme poplitealne arterije, nepoznati. Istraživači pretpostavljaju da uzrok mogu biti genetski ili stečeni defekti medija (Tunica media) - srednjeg sloja arterijskih žila, kao i upalni procesi, posebno upalni arteritis. Možda je sklonost ove arterije fokalnoj dilataciji povezana s napetošću stijenki žila tijekom fleksije i ekstenzije koljenskog zgloba.

No većina stručnjaka vjeruje da je uzrok poplitealne aneurizme u 90% slučajeva ateroskleroza. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Faktori rizika

Promjenjivi faktori rizika uključuju dislipidemiju (visoke razine kolesterola i triglicerida u krvi), koja je povezana s aterosklerozom, kao i hipertenziju, poremećaje vezivnog tkiva (poput Marfanovog sindroma i Ehler-Danlosovog sindroma), pušenje, dijabetes i ozljede. [ 7 ]

Nepromjenjivi faktori rizika uključuju stariju dob, muški spol, bijelu rasu i obiteljsku anamnezu aneurizmatske bolesti.

Također je važno uzeti u obzir prisutnost aneurizme u obiteljskoj anamnezi, što može biti neizravan dokaz mutacije u genu za elastin ili pridruženim proteinima potrebnim za stvaranje i održavanje elastičnih vlakana koja utječu na mehanička svojstva arterijskih stijenki.

Nastanak lažne aneurizme [ 8 ], [ 9 ] uzrokovan je ponovljenom traumom arterijske stijenke osteohondromskim šiljkom tijekom fleksije i ekstenzije koljena. Ova ponovljena trauma dovodi do kronične abrazije poplitealne arterije i razvoja adventicijskog defekta s naknadnom pseudoaneurizmom. [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje lažne aneurizme poplitealnog zgloba sastoji se od kirurškog uklanjanja egzostoze [ 12 ] i obnove vaskularne osi. Neki autori predlažu profilaktičko uklanjanje egzostoza smještenih na vaskularnoj osi kako bi se spriječio nastanak takvih nezgoda, dok drugi smatraju da je kirurško uklanjanje indicirano u slučaju maligne promjene ili kada je vaskularna os poremećena. [ 13 ]

Patogeneza

Poplitealna arterija je ekstraorganska distribucijska arterija mišićnog tipa; normalno joj promjer varira od 0,7 do 1,5 cm, ali varira duž cijele duljine žile. Prosječni promjer proširenog dijela u većini slučajeva doseže 3-4 cm, iako nisu isključena značajnija proširenja - sve do divovskih aneurizmi. [ 14 ]

Prava patogeneza nastanka aneurizme poplitealne arterije nije poznata i povezana je s nekoliko čimbenika.

Sve više studija potvrđuje povezanost između patogeneze aneurizmi i promjena u strukturi vaskularne stijenke i njezinih biomehaničkih svojstava. Potonja izravno ovise o komponentama izvanstanične matrice arterijske stijenke, posebno elastinskim i kolagenim vlaknima, koja (zajedno s glatkim mišićnim tkivom) tvore srednji sloj arterije (srednji sloj njezine stijenke) - mediju (Tunica media).

Dominantni protein izvanstanične matrice medija je zreli elastin, hidrofobni protein vezivnog tkiva, strukturno organiziran u obliku ploča, koje također imaju glatke mišićne stanice (raspoređene u koncentrične prstenove) i kolagena vlakna. Zahvaljujući elastinu, stijenke krvnih žila mogu se reverzibilno rastezati, a čvrstoću vaskularne stijenke osiguravaju kolagena vlakna.

Proces formiranja stijenke krvnih žila, uključujući elastogenezu – transformaciju topljivog monomernog proteina tropoelastina (kojeg proizvode fibro i hondroblasti, stanice glatkih mišića i endotel), događa se tijekom embrionalnog razvoja, a njihova struktura je konstantna tijekom cijelog života.

Međutim, s godinama ili zbog patoloških učinaka, struktura elastičnih vlakana može se promijeniti (zbog uništavanja i fragmentacije). Osim toga, upalni procesi potiču sintezu tropoelastina, koji se kod odraslih nije sposoban transformirati u elastin. Sve to utječe na biomehaniku arterija u smjeru smanjenja elastičnosti i otpornosti njihovih stijenki.

Što se tiče arterijske hipertenzije i ateroskleroze, povećani tlak uzrokuje istezanje stijenki arterije koja prolazi kroz poplitealnu jamu. A naslage kolesterola na intimi vaskularne stijenke stvaraju područja sužavanja arterije, što dovodi do lokalne turbulencije protoka krvi, što povećava pritisak na najbliži dio krvne žile i povlači za sobom smanjenje debljine njezine stijenke i promjenu strukture medijalnog sloja.

Simptomi aneurizme arterije tetive koljena

Prvi znakovi poplitealne aneurizme, koja je u početnoj fazi asimptomatska kod gotovo polovice pacijenata, su prisutnost palpabilne pulsirajuće mase u poplitealnoj jami.

Kliničke manifestacije aneurizmi uključuju: rupture (5,3%); duboku vensku trombozu (5,3%); kompresiju išijadičnog živca (1,3%); ishemiju noge (68,4%) i asimptomatske pulsatilne lezije 15 (19,7%).[ 15 ]

Prema studiji iz 2003. godine, male aneurizme poplitealne arterije bile su povezane s većom učestalošću tromboze, kliničkih simptoma i distalne okluzije.[ 16 ]

Kako patološki proces napreduje, primjećuju se parestezija u nozi i bol ispod koljena, što je posljedica kompresije peronealnog i tibijalnog živca. Bol se može pojaviti i u koži medijalne strane potkoljenice, gležnja ili stopala.

Zbog kompresije poplitealne vene, meka tkiva potkoljenice otiču. A s progresivnim sužavanjem lumena Arteria poplitea, povezanim s nastankom tromba, pojavljuje se simptom poput intermitentne klaudikacije.

U slučajevima akutne tromboze aneurizme, bol se pojačava i postaje jača, koža na nozi blijedi (zbog ishemije), prsti postaju hladni i plavičasti (razvija se njihova cijanoza).

Obrasci

Aneurizma arterije ispod koljena može zahvatiti jedan ili oba uda i dijagnosticira se kao jednostrana ili obostrana.

Prema obliku, postoje vrste aneurizmi poplitealne arterije kao što su fuziformne i sakularne (u obliku vrećice). Većina aneurizmi poplitealne arterije je fuziformna, a do trećine slučajeva su bilateralne.

Komplikacije i posljedice

Aneurizme poplitealne arterije uzrokuju trombozu (stvaranje krvnog ugruška) i embolizaciju (premještanje fragmenata ugruška u manje krvne žile) – s visokim rizikom od gubitka uda. A to su njihove glavne posljedice i komplikacije.

Prema nekim podacima, tromboza aneurizmatske vrećice javlja se u 25-50% slučajeva, što uzrokuje ishemiju tkiva udova s gubitkom udova od 20% do 60% i smrtnošću do 12%. [ 17 ] A distalna embolija, koja dovodi do vaskularne okluzije, otkriva se u 6-25% pacijenata s aneurizmom poplitealne arterije. [ 18 ]

U svakom četvrtom slučaju tromboembolije potrebna je amputacija zahvaćenog uda.

Ruptura aneurizme poplitealne arterije javlja se u prosjeku u 3-5% slučajeva. Poplitealne aneurizme obično rupturiraju u poplitealni prostor, koji je ograničen mišićima i tetivama. Glavni simptomi su bol i oteklina. [ 19 ]

Dijagnostika aneurizme arterije tetive koljena

Slikovne metode su ključne u dijagnosticiranju aneurizme poplitealne arterije.

Instrumentalna dijagnostika koristi:

• standardna angiografija s kontrastom;
• dvodimenzionalni ultrazvuk ili dupleksno skeniranje arterija donjih ekstremiteta;

Ultrazvučne metode su vrlo učinkovite u probiru bolnih lezija poplitealnog prostora. Ove metode lako razlikuju poplitealne ciste od tromboflebitisa i, osim toga, omogućuju dosljednu procjenu bez nelagode za pacijenta. [ 20 ]

• CT ili MR angiografija.

Periferni arterijski protok krvi ispituje se ultrazvučnom doplerografijom krvnih žila donjih ekstremiteta.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza uzima u obzir mogućnost da pacijenti imaju slične simptome:

• cistična adventicijska bolest - cista vanjske sluznice stijenke poplitealne arterije (ili Bakerova cista);
• upala poplitealnog limfnog čvora;
• proširene vene poplitealne vene;
• adventicijska cista (vanjska obloga stijenke) poplitealne arterije,
• sindrom distopične poplitealne arterije (sindrom zarobljene arterije).

Liječenje aneurizme arterije tetive koljena

Asimptomatske aneurizme (veličine do 2 cm) prate se pod kontrolom dupleks ultrazvuka, a konzervativno liječenje provodi se za one bolesti koje sudjeluju u razvoju aneurizme.

Pročitajte više:

• Liječenje ateroskleroze
• Liječenje visokog kolesterola
• Angiopatija ekstremiteta

Nedavno, ako operacija ne izlaže pacijenta visokom riziku, vaskularni kirurzi preporučuju uklanjanje čak i asimptomatskih aneurizmi zbog čestih komplikacija koje nastaju čak i kod malih aneurizmi.

Mnogi kliničari koriste promjer od 2 cm, sa ili bez dokaza o trombozi, kao indikaciju za profilaktičku operaciju, što je podržano smjernicama Američkog kardiološkog fakulteta/Američkog udruženja za srce iz 2005. o perifernoj arterijskoj bolesti.[ 21 ] Asimptomatske aneurizme veće od 4-5 cm zahtijevaju kiruršku intervenciju jer mogu uzrokovati akutnu ishemiju udova sekundarno zbog savijanja krvnih žila.

Ako su prisutni simptomi, potrebno je kirurško liječenje, bilo otvorenom operacijom ili endovaskularnom ugradnjom stenta.

• Otvoreni kirurški pristup

Kod otvorene operacije, poplitealna arterija se ligira iznad koljena i ispod aneurizme, isključujući to područje iz protoka krvi, a zatim se rekonstruira (revaskularizira) korištenjem autolognog transplantata iz pacijentove potkožne vene ili umjetne vaskularne proteze. [ 22 ]

Kirurški bypass smatra se zlatnim standardom za liječenje aneurizme poplitealne arterije (PAA), posebno kod mladih pacijenata. [ 23 ] Velika safena vena (GSV) je idealan materijal, a protetski transplantati su pouzdana alternativa GSV-u za kirurški bypass.

• Endovaskularni pristup

Nedavno su endovaskularne tehnike stekle popularnost u rekonstrukciji poplitealne arterije kao alternativa otvorenom kirurškom pristupu. To se postiže ekscizijom aneurizmatske vrećice s implantacijom stent-grafta. Nedavne studije sugeriraju da je stentiranje poplitealne arterije siguran alternativni tretman za poplitealnu aneurizmu, posebno kod pacijenata s visokim rizikom. Prednosti endovaskularne tehnike uključuju kraći boravak u bolnici i smanjeno operativno vrijeme u usporedbi s otvorenom operacijom. Nedostaci uključuju veće stope tromboze grafta u 30 dana (9% u endovaskularnoj skupini naspram 2% u otvorenoj kirurškoj skupini) i veće stope ponovne intervencije u 30 dana (9% u endovaskularnoj skupini naspram 4% u otvorenoj kirurškoj skupini). [ 24 ]

Akutna tromboza liječi se heparinom (primjenjuje se intravenski i kontinuiranom infuzijom). A u slučaju prijeteće ishemije koristi se trombektomija nakon koje slijedi bypass poplitealne arterije.

Prema švedskoj nacionalnoj studiji iz 2007. godine, stopa gubitka udova unutar 1 godine nakon operacije bila je oko 8,8%; 12,0% za simptomatske i 1,8% za asimptomatske aneurizme (P < 0,001). Čimbenici rizika za amputaciju bili su: prisutnost simptoma, prethodna tromboza ili embolija, hitno liječenje, dob preko 70 godina, zamjena grafta i nedostatak preoperativne trombolize za akutnu ishemiju. Stopa amputacije smanjivala se s vremenom (P = 0,003). Primarna prohodnost nakon 1, 5 i 10 godina bila je 84%, 60% odnosno 51%. Ukupno preživljenje bilo je 91,4% nakon 1 godine i 70,0% nakon 5 godina.[ 25 ]

Prevencija

Specifične mjere za sprječavanje razvoja aneurizmi nisu razvijene, ali je za zdravlje krvnih žila važno prestati pušiti, izgubiti prekomjernu težinu, kontrolirati visoki krvni tlak, kolesterol i razinu šećera u krvi, a također se pravilno hraniti i više vježbati.

Rana dijagnoza aneurizme poplitealne arterije i kirurško liječenje prije embolije, tromboze i rupture neophodni su za sprječavanje ozbiljnih komplikacija. [ 26 ]

Prognoza

Rano otkrivanje aneurizme poplitealne arterije i njezino liječenje pružaju povoljnu prognozu. Nedostatak liječenja povećava rizik od komplikacija za 30-50% tijekom 3-5 godina.

Najgori ishod je amputacija uda ako aneurizma pukne.