Nealkoholni steatohepatitis: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Nealkoholni steatohepatitis je bolest jetre kod osoba koje ne zloupotrebljavaju alkohol, a karakterizira je kombinacija masne degeneracije i hepatitisa (lobularnog ili portalnog).

Nealkoholni steatohepatitis je sindrom koji se razvija kod pacijenata koji ne zloupotrebljavaju alkohol i uključuje oštećenje jetre koje se histološki ne razlikuje od alkoholnog hepatitisa. Najčešće se razvija kod žena srednje dobi s povećanom tjelesnom težinom i povišenim razinama glukoze i lipida u krvi. Patogeneza nije u potpunosti razjašnjena, ali je najvjerojatnije povezana s inzulinskom rezistencijom (na primjer kod pretilih pacijenata ili s metaboličkim sindromom). U većini slučajeva bolest je asimptomatska. Laboratorijski podaci ukazuju na povišene razine aminotransferaza. Dijagnozu treba potvrditi biopsijom. Liječenje nealkoholnog steatohepatitisa uključuje uklanjanje čimbenika rizika i uzroka.

Nealkoholni steatohepatitis (NASH) najčešće se dijagnosticira kod žena u dobi od 40 do 60 godina, od kojih su mnoge pretile, imaju dijabetes tipa 2 ili hiperlipidemiju, ali se može pojaviti u svim dobnim skupinama i kod oba spola.

Prevalencija nealkoholnog steatohepatitisa nije točno poznata. Prema Propstu i suradnicima (1995.), među pacijentima koji su podvrgnuti biopsiji jetre, iznosi 7-9%. Trenutno se predlaže da se nealkoholni steatohepatitis smatra neovisnom bolešću (Sheth, Gordon, Chorpa, 1997.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Što uzrokuje nealkoholni steatohepatitis?

Uzrok nealkoholnog steatohepatitisa nije definitivno utvrđen. Poznati su samo čimbenici koji su najčešće povezani s nealkoholnim steatohepatitisom:

1. Metabolički čimbenici: pretilost, dijabetes melitus, hiperlipidemija, brzi gubitak težine, akutno gladovanje, potpuna parenteralna prehrana.
2. Kirurški zahvati: stvaranje junoilne anastomoze, gastroplastika zbog patološke pretilosti, stvaranje bilijarne pankreasne stome, opsežna resekcija jejunuma.
3. Lijekovi: amiodaron, perheksilin maleat, glukokortikosteroidi, sintetski estrogeni, tamoksifen.
4. Ostali čimbenici: jejunalna divertikuloza s prekomjernim rastom bakterija, regionalna lipodistrofija, beta-lipoproteinemija, Weber-Christianova bolest.

Patogeneza nealkoholnog steatohepatitisa nije jasna. Pretpostavlja se da su glavni mehanizmi razvoja nealkoholnog steatohepatitisa nakupljanje slobodnih masnih kiselina, triglicerida u jetri, aktivacija lipidne peroksidacije u jetri, što dovodi do nakupljanja toksičnih međuprodukata koji potiču razvoj upale u jetri, a nakupljanje masti u jetri također dovodi do poticanja stvaranja fibroze u jetri (Lombardi, 1966).

Simptomi nealkoholnog steatohepatitisa

Nealkoholni steatohepatitis najčešće se javlja kod žena, uglavnom u dobi od 40 do 60 godina. Pretilost se opaža kod 70 do 100% pacijenata, a dijabetes melitus kod 35 do 75% pacijenata. Subjektivni simptomi nealkoholnog steatohepatitisa uzrokovani su uglavnom bolestima s kojima je povezan. Uz to, mogu se javiti osjećaj nelagode u trbušnoj šupljini, bol u desnom hipohondriju, slabost, malaksalost. Većina pacijenata nema specifičnih pritužbi. Najkarakterističniji objektivni znak bolesti je povećana jetra.

Biokemijski test krvi otkriva povećanje aktivnosti ALT i AST za 2-3 puta.

Ultrazvuk jetre otkriva hiperehogenost („sjaj“) tkiva jetre zbog difuzne masne infiltracije.

Histološka slika

Karakteristični znakovi nealkoholnog steatohepatitisa u uzorcima biopsije jetre su umjerena ili teška masna degeneracija (obično krupnokapljičasta), difuzna ili lokalizirana uglavnom u središnjim zonama lobula; stanična upalna infiltracija (neutrofilna, limfocitna, miješana), obično u središtu lobula, ali upala se može proširiti na portalnu i periportalnu zonu; mogu se otkriti Malloryjeva hijalina tjelešca, ali ih je obično malo, manjih su dimenzija i manje su uočljiva nego kod alkoholnog hepatitisa. U težim slučajevima bolesti u budućnosti se može razviti fibroza ili ciroza jetre.

Općenito, većina pacijenata s nealkoholnim steatohepatitisom ima benigni, pa čak i asimptomatski tijek. Gubitak težine može dovesti do preokreta nealkoholnog steatohepatitisa.

Dijagnoza nealkoholnog steatohepatitisa

Najčešća laboratorijska abnormalnost su povišene aminotransferaze. Za razliku od alkoholne bolesti jetre, omjer AST/ALT kod pacijenata s nealkoholnom masnom bolešću jetre obično je manji od 1. Razine alkalne fosfataze i gama-glutamil transpeptidaze (GGT) ponekad su povišene. Hiperbilirubinemija, produljenje protrombinskog vremena i hipoalbuminemija su rijetki.

Dokazi (anamneza, prijatelji i rodbina) koji potvrđuju odsutnost zlouporabe alkohola (npr. < 20 g/dan) važni su za dijagnozu. Serološke studije trebaju potvrditi odsutnost zaraznog hepatitisa B i C (tj. testovi na površinski antigen hepatitisa B i antitijela protiv hepatitisa C trebaju biti negativni). Biopsija jetre treba pokazati promjene u skladu s alkoholnim hepatitisom, obično uključujući velike masne naslage (makrovezikularna masna infiltracija). Indikacije za biopsiju jetre također uključuju neobjašnjive znakove portalne hipertenzije (splenomegalija ili citopenija) i neobjašnjiva povišenja razina aminotransferaza koja traju dulje od 6 mjeseci kod pacijenata sa šećernom bolešću, pretilošću ili hiperlipidemijom. Slikovne studije, uključujući ultrazvuk, CT i posebno MRI, mogu identificirati steatozu jetre. Međutim, ove studije ne mogu otkriti upalu karakterističnu za nealkoholni steatohepatitis i pomoći u diferencijalnoj dijagnozi s drugim oblicima steatoze jetre.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Dijagnostički kriteriji

1. Umjerena ili teška masna degeneracija i upala makroglobulina (lobularna ili portalna) sa ili bez Malloryjevih hijalinih tjelešaca, znakovi fibroze ili ciroze (prema podacima biopsije jetre).
2. Nema zlouporabe alkohola (<40 g etanola/tjedno). Negativni rezultati nekoliko randomiziranih krvnih testova na alkohol u krvi i prisutnost markera zlouporabe alkohola, transferina koji ne sadrži sijalinsku kiselinu, u serumu.
3. Nema znakova infekcije virusima hepatitisa B i C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liječenje nealkoholnog steatohepatitisa

Jedini općeprihvaćeni koncept liječenja je uklanjanje potencijalnih uzroka i čimbenika rizika. Ovaj pristup može uključivati prekid uzimanja lijekova ili toksičnih tvari, gubitak težine te liječenje hiperlipidemije i hiperglikemije. Učinkovitost mnogih drugih tretmana (npr. ursodeoksikolne kiseline, vitamina E, metronidazola, metformina, betaina, glukagona, infuzija glutamina) zahtijeva daljnja istraživanja.

Prognoza

Nealkoholni steatohepatitis ima kontroverznu prognozu. Općenito je povoljna, a većina pacijenata ne razvija zatajenje jetre ili cirozu. Međutim, određeni lijekovi (npr. citostatici) i metabolički poremećaji povezani su s ubrzanim napredovanjem nealkoholnog steatohepatitisa.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]