Bolesti dušnika i bronha: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Ovisno o vrsti, bolesti dušnika i bronha mogu biti u nadležnosti obiteljskog liječnika, liječnika opće prakse, pulmologa, alergologa, endoskopista, torakalnog kirurga, pa čak i genetičara. Ove bolesti nisu izravno povezane s otorinolaringologom, međutim, postoje slučajevi kada mu se pacijenti obraćaju s pritužbama koje mogu biti uzrokovane oštećenjem i grkljana i dušnika. U tim slučajevima, ORL specijalist mora imati osnovne informacije o bolestima dušnika i bronha, biti u stanju razlikovati glavne nozološke oblike u odnosu na bolesti grkljana, dušnika i bronha, pružiti prvu pomoć kod tih bolesti i uputiti pacijenta odgovarajućem specijalistu na konzultacije. Osnovne informacije o bolestima dušnika i bronha uključuju znakove disfunkcije glavnih funkcija donjih dišnih putova, koje uključuju disfunkciju dišnih putova, motoričkih i sekretornih funkcija.

Glavni funkcionalni poremećaj u raznim patološkim stanjima dušnika i bronha, koji uzrokuje prepreke protoku zraka, jest dispneja. Ovaj koncept podrazumijeva promjene respiratorne funkcije, koje se manifestiraju promjenama u učestalosti, ritmu i dubini disanja.

Dispneja se javlja kada donji dišni putevi, zbog određenih patoloških stanja, ne mogu osigurati potpunu oksigenaciju tijela i uklanjanje ugljičnog dioksida iz njega. Nakupljanje ugljičnog dioksida u krvi kontroliraju respiratorni i vazomotorni centri. Povećanje njegove koncentracije uzrokuje povećanje učestalosti i dubine respiratornih pokreta, povećanje broja otkucaja srca. Ove pojave povećavaju brzinu protoka respiratornog zraka koji prolazi kroz alveolarni sustav i povećavaju koncentraciju kisika u krvi. Važnu ulogu u regulaciji respiratorne funkcije i srčane aktivnosti igraju i vaskularni interoreceptori, posebno karotidni glomeruli. Svi ovi mehanizmi funkcioniraju prilično potpuno kada su putevi slobodni za struju zraka, ali kada su začepljeni, opskrba tijela kisikom i uklanjanje ugljičnog dioksida iz njega su nedovoljni, pa tada dolazi do gušenja zbog faktora hipoksije.

U kliničkom smislu postoje različiti oblici (vrste) hipoksije: hipoksična hipoksija (nedostatak kisika u udahnutom zraku (npr. pri penjanju na veliku nadmorsku visinu), respiratorna hipoksija (kod bolesti pluća i dišnih putova), hemijska hipoksija (kod bolesti krvi, posebno kod anemije, gubitka krvi i nekih trovanja, npr. kod trovanja ugljičnim monoksidom, nitratima), cirkulatorna hipoksija (kod poremećaja cirkulacije), tkivna ili stanična hipoksija (kod poremećaja tkivnog disanja, npr. kod trovanja cijanidima, kod nekih metaboličkih bolesti. Najčešće je hipoksija miješane prirode.

Hipoksična hipoksija nastaje kada molekula hemoglobina nije dovoljno zasićena kisikom, što može biti uzrokovano raznim razlozima, a najčešće patološkim stanjima vanjskog dišnog sustava (paraliza respiratornog centra; mijastenija, blokiranje funkcije dišnih mišića; opstrukcija dišnih putova unutarnjim i vanjskim tumorskim i edematozno-upalnim procesima, ozljedama itd.). Hipoksična hipoksija može se pojaviti tijekom anestezije, eksudativne pleuritisa, medijastinalnog emfizema i pneumotoraksa ili sa smanjenjem respiratorne površine alveola (pneumonija, atelektaza, pneumoskleroza, plućni emfizem). Hipoksična hipoksija često se kombinira s drugim vrstama hipoksije, što je određeno odgovarajućim patološkim promjenama u središnjem živčanom sustavu, tjelesnim tkivima, aktivnosti kardiovaskularnog sustava, gubitkom krvi itd.

Poremećaj funkcije dišnih putova u dušniku i bronhima može biti uzrokovan mehaničkim, upalnim, traumatskim i neurogenim čimbenicima.

Mehaničke ili opstruktivne čimbenike mogu uzrokovati strana tijela u dušniku i bronhima, unutarnji volumetrijski procesi (infektivni granulomi, tumori), vanjski volumetrijski procesi (tumori, emfizem, medijastinalni flegmon) itd. Potpuna stenoza dušnika, glavnih i primarnih bronha javlja se izuzetno rijetko, ali često dolazi do potpune stenoze manjih bronha, zbog čega se unutar nekoliko sati zrak iz odgovarajućeg režnja pluća apsorbira i zamjenjuje transudatom, nakon čije apsorpcije dolazi do atelektaze ovog dijela pluća.

Nepotpuna bronhijalna stenoza može se pojaviti s mehanizmom ventila ili bez njega, a postojeći ventil "radi" samo u jednom smjeru: propušta zrak ili samo tijekom udisaja ili samo tijekom izdisaja. Ako ventil sprječava ulazak zraka u podložne bronhe (inspiratorni ventil), tada resorpcija zraka u njima dovodi do atelektaze odgovarajućeg dijela pluća; kod ekspiratornog ventila dolazi do prelijevanja podložnih bronha i plućnog tkiva zrakom (emfizem). Mehanizam ventila može biti uzrokovan pokretnim tumorima, njihovim fragmentima, pokretnim stranim tijelima itd. Kod ekspiratornog ventila, zbog prelijevanja plućnog tkiva zrakom, može doći do njegovog puknuća s nastankom zračnih vrećica. Kod nepotpunog mehanizma ventila opaža se fenomen hipoventilacije, koji se može pojaviti prema inspiratornom ili ekspiratornom tipu i biti popraćen kolapsom plućnog tkiva ili njegovim emfizemom.

Trahealna stenoza je po svojim kliničkim manifestacijama slična laringealnoj stenozi, s tom razlikom što je laringealna stenoza također popraćena izraženom afonijom, dok trahealna stenoza ostavlja glas jasnim, ali oslabljenim. Potpuna akutna trahealna stenoza dovodi do trenutnog gušenja i smrti pacijenta unutar 5-7 minuta. Nepotpuna stenoza uzrokuje razvoj hipoksične hipoksije, prilagodba na koju ovisi o stupnju stenoze i brzini njezina razvoja.

Opstruktivni čimbenici koji uzrokuju hipoksiju uključuju edematozne i infiltrativne procese koji se razvijaju tijekom banalnih i specifičnih upala. To također uključuje opstruktivne pojave uzrokovane bronhospazmom u astmatičnim stanjima, kao i alergijski edem sluznice i submukoznog sloja traheobronhijalnog stabla.

Traumatski čimbenici koji uzrokuju dispneju uključuju mehaničke, kemijske i toplinske agense koji uzrokuju oštećenje sluznice i submukoznog sloja dušnika i bronha različite težine (i po prevalenciji i po dubini). Mehanički čimbenici uključuju strana tijela u dušniku i bronhima, prostrelne rane, kontuzije i kompresije prsnog koša, koje uzrokuju rupture i kidanje tih organa, gnječenje plućnog tkiva, oštećenje organa medijastinuma i kralježnice. Ovi čimbenici također trebaju uključivati jatrogena oštećenja koja nastaju tijekom traheo- i bronhoskopije, prilikom uklanjanja stranih tijela itd. Mehanizam kemijskog i fizičkog oštećenja dušnika i bronha identičan je onome koji nastaje kada ti čimbenici oštete grkljan i neizbježno ga prati.

Neurološke bolesti mogu igrati važnu ulogu u patogenezi dispneje, kod koje dolazi do različitih lezija perifernih živaca koji inerviraju dušnik i bronhe, ili središnjih struktura koje reguliraju mišićni tonus tih organa. Ti poremećaji, koji se tiču motornih živaca, uzrokuju motoričke poremećaje - vegetativnih živaca - trofičke poremećaje i, prije svega, sekretorne funkcije. Potonje se odražavaju u kvantitativnim i kvalitativnim promjenama u proizvodnji sluznih žlijezda donjih dišnih putova, a motorička funkcija cilijarnog epitela značajno se mijenja, što remeti izlučivanje, tj. funkciju evakuacije.

Hipersekrecija je zaštitni odgovor na bilo koji upalni proces, osiguravajući ispiranje katabolita, mrtvih leukocita i mikrobnih tijela, ali prekomjerno nakupljanje sluzi smanjuje aktivnost kanalizacijske funkcije cilijarnog epitela, a sama sluz u velikim količinama počinje igrati ulogu volumetrijskog faktora koji pojačava fenomen hipoksične hipoksije. Osim toga, efekt staklenika stvoren u ovom slučaju potiče proliferaciju mikrobiote i jačanje sekundarne infekcije. Dakle, hipersekrecija dovodi do stvaranja začaranog kruga koji pogoršava patološko stanje ovog organa.

Hiposekrecija se javlja kod atrofičnih procesa u sluznici i njezinim elementima (ozena, skleroma, silikoza i druge profesionalne distrofije dišnih putova). Hiposekrecija je rezultat hipotrofije morfoloških elemenata ne samo sluznica dišnih putova, već i njihovog hrskavičnog kostura i drugih elemenata tih organa (glatki mišići, živčani i limfadenoidni aparat).

Osnova poremećaja izlučivanja je hipofunkcija mukocilijarnog klirensa, čiji potpuni nestanak, uzrokovan gnojno-upalnim ili neoplastičnim procesima, dovodi do bronhopulmonalne staze - glavnog uzroka pojave upalnih procesa u donjim dišnim putovima.

Traheobronhijalni sindromi. Traheobronhijalni sindromi uvelike su određeni topografsko-anatomskim odnosom s organima vrata i medijastinuma, što može značajno utjecati na stanje lumena dušnika i bronha kada se u tim organima pojave različite bolesti. Dušnik, zbog svog anatomskog položaja, vrši ekskurzije i u lateralnom i u vertikalnom smjeru; prenosi pokrete pluća, aorte, jednjaka i kralježnice. Takav aktivan utjecaj susjednih organa na dušnik i bronhe često značajno mijenja funkcije potonjih i komplicira diferencijalnu dijagnostiku između bolesti prsnih organa. Dakle, patološka stanja uočena u gornjoj dušnici mogu simulirati ili biti povezana s bolestima grkljana, slične bolesti dušnika u donjim dijelovima, posebno u području bifurkacije, često poprimaju aspekt bronhopulmonalnih bolesti, a lezije u srednjim dijelovima dušnika mogu se smatrati bolestima susjednih organa koji se nalaze na ovoj razini, posebno jednjaka. Slični aspekti poteškoća diferencijalne dijagnostike bolesti traheobronhijalnog sustava u potpunosti se odnose na bronhe. Poznavanje znakova trahealnih i bronhijalnih sindroma pruža značajnu pomoć u ovom problemu.

Trahealni sindromi se dijele na visoki, srednji i niski.

Sindromi visokog trahealnog živca karakterizirani su bolnošću i škakljanjem u grkljanu i gornjem dijelu traheje. Pacijent zauzima prisilni položaj s glavom nagnutom prema naprijed, što opušta traheju i povećava njezinu elastičnost i podložnost. Ovaj položaj treba razlikovati od prisilnog položaja koji se javlja kod dispneje laringealnog porijekla, u kojem pacijent zabacuje glavu unatrag kako bi olakšao disanje prsima. Kod bolesti gornjeg dijela traheje, fonacija je oštećena samo kada su u patološki proces uključeni donji laringealni (rekurentni) živci.

Prosječni trahealni sindromi karakterizirani su samo znakovima oštećenja dušnika. Najtipičniji simptom je kašalj, koji svoje podrijetlo duguje iritaciji senzornih živaca dušnika. Paroksizmalne je, ponekad nekontrolirane prirode i može biti znak i akutnih banalnih upalnih bolesti i specifičnih i neoplastičnih procesa. Kod banalnih procesa, na početku bolesti, "suhi" kašalj je posebno bolan, zatim se pojavom sputuma smanjuje intenzitet bolnosti, boli i škakljanja. Dispneja kod ovog sindroma javlja se kada je patološki proces karakteriziran znakom trahealne opstrukcije i smanjenjem njezine funkcije dišnih putova. Kratkoća daha i znakovi hipoksične hipoksije u tim slučajevima na početku bolesti mogu se manifestirati samo fizičkim naporom, ali nakon toga te pojave ne prolaze dugo vremena zbog latentnog nedostatka kisika u tijelu. Kako se patološki proces povećava (edem, infiltracija, kompresija rastućim tumorom jednjaka, medijastinalni emfizem itd.), dispneja se povećava i postaje stalna čak i u stanju fizičkog mirovanja.

Kod prednjih trahealnih sindroma, dispneja se pojačava noću i prati je bučno disanje. Pacijent se tijekom napadaja gušenja iznenada budi s prestrašenim izrazom lica, lice je cijanotično, disanje i puls su ubrzani. Ovi noćni ekscesi često simuliraju astmu. Trahealna dispneja prati hrkanje, ali za razliku od laringealne dispneje, kod koje se hrkanje javlja samo pri udisaju, kod trahealne dispneje javlja se pri udisaju i izdisaju. Uključenost rekurentnih živaca u proces može se manifestirati kao poremećaj tonaliteta glasa, čiji je karakterističan znak nevoljan prijelaz iz normalnog tona u falset (bitonalni glas).

Izravan kontakt dušnika s jednjakom često uzrokuje njihovo zajedničko oštećenje u nekim patološkim stanjima, a tada do izražaja dolaze simptomi oštećenja jednjaka. U tom slučaju govore o traheoezofagealnom sindromu, koji je karakteriziran znakovima opstrukcije jednjaka i respiratorne opstrukcije dušnika.

Neka patološka stanja srednjeg dijela dušnika popraćena su bolnim osjećajima koji se razlikuju od osjećaja peckanja i škakljanja po tome što mogu zračiti u uzlaznom i silaznom smjeru, kao i prema kralježnici. Obično su takvi znakovi karakteristični za destruktivne procese (maligni tumori, zarazni granulomi, klinasti IT), a u takvim stanjima opažaju se respiratorni trahealni šumovi - od "bijelog" do tonalnog zviždanja.

Ezofagealno-trahealne fistule uzrokuju najneugodnije simptome uzrokovane ulaskom tekućine i mase hrane u dušnik: tešku respiratornu opstrukciju, nekontrolirani kašalj, posebno ako strani predmet dosegne karinu.

Sindromi niskog trahealnog područja karakterizirani su simptomima sličnim onima kod bronhalnih lezija. U većini slučajeva ovaj sindrom karakterizira bol u prsima u području sabljastog nastavka, pojava "dubokog" kašlja, posebno nekontroliranog i bolnog kada se patološki proces proširi na trahealnu karinu.

Dijagnoza gore navedenih sindroma nadopunjuje se metodama rendgenskog i traheobronhoskopskog pregleda.

Potonji se koristi za dugotrajne sindromske simptome koji nisu karakteristični za banalni upalni proces i popraćeni su neobičnim sindromom boli, alarmantnim promjenama u crvenim krvnim zrncima, krvavim ili hemoragičnim sputumom itd.

Bronhijalni sindrom. Manifestacije ovog sindroma uključuju poremećaje bronhijalne prohodnosti, sekretorne funkcije njihovog žljezdanog aparata i senzorne poremećaje koji izazivaju sljedeće simptome.

Kašalj je najraniji i najkonstantniji simptom oštećenja bronha. To je refleksni čin koji igra glavnu ulogu u samočišćenju dišnih putova od stranih tijela i endogeno nastalih produkata različitih patoloških procesa (sluz, krv, gnoj, produkti raspadanja plućnog tkiva). Ovaj refleks nastaje iritacijom osjetnih živčanih završetaka vagusnog živca, odakle se prenosi u centar za kašalj smješten u produženoj moždini. Kortikalni utjecaji na refleks kašlja svode se na mogućnost njegove manifestacije umjerenom iritacijom perifernih osjetnih receptora, međutim, kod nekontroliranog i jakog kašlja, ti utjecaji nisu dovoljni da potpuno suzbiju potonji. Kašalj može biti suh, vlažan, konvulzivan, bitonalni, alergijskog podrijetla, srčani, kod bolesti ždrijela, grkljana, dušnika i bronha, refleksni - kod iritacije završetaka vagusnog živca različitih (nerespiratornih) organa. Primjer potonjeg je "ušni" kašalj, koji se javlja kod iritacije ušne grane vagusnog živca, "želučani" i "crijevni" kašalj. Takozvani nervozni kašalj najčešće je navika koja ostaje do kraja života.

Sputum je patološki sekret koji se izlučuje iz dišnih putova kašljanjem.

Količina sputuma koji se izlučuje dnevno kreće se od 2-3 ispljuvka (kod akutnog bronhitisa, u početnoj fazi upale pluća) do 1-2 litre (kod bronhiektazija, plućnog edema itd.).

Obično je sputum bez mirisa, ali kada stagnira i u njega uđu trule bakterije, sputum postaje neugodnog mirisa (truli bronhitis, bronhiektazije, gangrena pluća, maligni tumor s raspadanjem).

Boja, prozirnost i konzistencija sputuma ovise o njegovom sastavu ili o slučajnom primjesama hrane ili udahnutih tvari (prašina ugljena, čestice prašine boje itd.). Sputum može biti vodenast i proziran, viskozan i staklast, mutan, žutozelen, siv, s prugama ili ugrušcima krvi, homogeno obojen krvlju itd. Sputum je posebno viskozan kod lobarne pneumonije, tijekom napada bronhijalne astme, u početnoj fazi banalnih upalnih procesa u dišnim putovima.

Stratifikacija sputuma određuje se njegovim sakupljanjem u dovoljnoj količini u prozirnu staklenu posudu. Kod nekih bolesti koje su praćene oslobađanjem velike količine sputuma (gnojni bronhitis, bronhiektazije, gangrena pluća, maligni tumor s propadanjem, ponekad tuberkuloza pluća s prisutnošću kaverni), sputum se stajanjem dijeli u 3 sloja. Gornji sloj je neproziran, bjelkast ili zelenkast, ponekad pjenast - sastoji se od gnojnih frakcija, velike količine sluzi i malih mjehurića zraka. Srednji sloj je sivkaste boje, prozirnija tekućina. Donji sloj je zelenkastožut, rahak, flokulentan, sastoji se od detritusa i gnojnih tijela.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]