Divertikuli jednjaka: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Divertikul jednjaka je izbočenje sluznice kroz mišićni sloj jednjaka. Stanje može biti asimptomatsko ili uzrokovati disfagiju i regurgitaciju. Dijagnoza se postavlja gutanjem barija; kirurško liječenje divertikula jednjaka je rijetko.

Razlikuju se pravi i lažni divertikuli jednjaka. Pravi su obloženi normalnom sluznicom, lažni su povezani s upalnim ili ožiljnim procesom i nisu obloženi sluznicom. Po podrijetlu razlikuju se pulsijski i trakcijski divertikuli. Prema AV Sudakevichu (1964.), koji je pregledao 472 pacijenta s divertikulima, pulsijski divertikuli čine 39,8%, a trakcijski divertikuli - 60,2%.

Postoji nekoliko vrsta divertikula jednjaka, svaki s drugačijom etiologijom. Zenkerovi (faringealni) divertikuli su stražnje izbočine sluznice ili submukoze kroz krikofaringealni mišić, vjerojatno zbog nekoordiniranosti između faringealne propulzije i krikofaringealne relaksacije. Midesofagealni (trakcijski) divertikuli nastaju trakcijom zbog upalnih procesa u medijastinumu ili sekundarno zbog poremećaja motiliteta. Epifreni divertikuli nalaze se iznad dijafragme i obično su praćeni poremećajima motiliteta (ahalazija, difuzni ezofagealni spazam).

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi divertikula jednjaka

Kada hrana uđe u Zenkerov divertikul, regurgitacija se može dogoditi prilikom saginjanja ili ležanja. Plućna aspiracija može se dogoditi tijekom spavanja. Rijetko, divertikularna vrećica postaje velika, uzrokujući disfagiju i veliku, opipljivu masu u vratu. Trakcijski i epifrenični divertikuli rijetko uzrokuju specifične simptome unatoč prisutnosti osnovne bolesti.

Pravi divertikuli jednjaka

Pravi divertikuli jednjaka najčešće se nalaze u početnom dijelu jednjaka, a nazivaju se Zenkerovi (ili granični) po autoru koji ih je opisao. U ovom dijelu jednjaka divertikuli su uglavnom pulzijskog podrijetla. U ostatku jednjaka češće se opažaju trakcijski divertikuli koji naknadno, kako se povećavaju, mogu postati pulzijski. Zenkerovi divertikuli nastaju neposredno iznad sfinktera jednjaka u tzv. Limerovom trokutastom prostoru, gdje su stijenke jednjaka slabije razvijene i podložnije pritisku iznutra (pulzijski mehanizam), posebno kod ožiljaka nakon oštećenja temeljnog dijela, kao i kod drugih bolesti (zaglavljivanje stranog tijela, grč, tumori, gušavost itd.) koje ometaju prolaz hrane. U tom slučaju, peristaltička kontrakcija nadležne muskulature stvara povećani pritisak na sadržaj jednjaka koji se nalazi iznad strikture; taj pritisak rasteže stijenku jednjaka u točki najmanjeg otpora, što rezultira stvaranjem divertikula. Zenkerovi divertikuli obično se nalaze na stražnjoj stijenci jednjaka, malo sa strane i ulijevo. Veličina im varira od zrna graška do velike jabuke ili više. S jednjakom komuniciraju uskim proreznim ili okruglim prolazom, kroz koji se divertikul postupno puni masama hrane, što ga povećava do veličine koja omogućuje njegovo otkrivanje tijekom vanjskog pregleda prednje površine vrata.

Divertikul se postupno povećava tijekom mjeseci i godina. Zbog stagnacije mase hrane u sluznici koja oblaže divertikul, razvija se kronična upala koja mjestimično može ulcerirati, a upalni proces se može proširiti na dublje slojeve divertikula, prelazeći njegove granice u dublja periezofagealna tkiva. Zbog upalnog procesa koji prelazi divertikul, razvija se ožiljni proces u okolnim tkivima oko njegovih stijenki, na vratu i u gornjem dijelu prsnog koša, što dovodi do priraslica jednjaka s okolnim tkivima. Budući da ožiljci imaju svojstvo kontrakcije tijekom svog razvoja, tkiva i organi s kojima su srasli se rastežu i deformiraju. U jednjaku ovaj proces dovodi do stvaranja trakcijskih divertikula.

Simptomi Zenkerovog divertikula

Početni simptomi ovog divertikula su toliko blagi da pacijenti ne mogu točno odrediti kada su počeli primjećivati poteškoće s gutanjem. Pacijent koji je potražio pomoć liječnika zbog disfagije prisjeća se da je „davno“, točnije prije 10-20 godina, počeo primjećivati obilnije slinjenje, osjećaj iritacije i suhoće u grlu, iskašljavanje značajne količine sputuma ponekad s primjesom pojedene hrane, grlobolju i stalni kašalj koji se pojačava nakon jela (pritisak ispunjene sluznice na grkljanske živce), često završavajući povraćanjem. Kasnije se javlja osjećaj začepljenosti pri prolasku hrane kroz jednjak, što prisiljava pacijenta da polako i pažljivo guta dobro prožvakanu hranu u malim porcijama. U početnim fazama razvoja, divertikul, budući da je malen, puni se hranom tijekom prvih gutljaja, nakon čega više ne ometa čin gutanja. U kasnijim fazama, kada dosegne značajnu veličinu, nalazeći se izvan jednjaka, ali u njegovoj neposrednoj blizini, prepun, stišće ga, uzrokujući naglašene pojave disfagije. Mnogi pacijenti počinju se "gušiti", umjetno izazivati povraćanje i povratiti mase hrane zadržane u divertikulu. Divertikul jednjaka se prazni, a pacijent ponovno dobiva priliku gutati dok se ovo vrećasto proširenje jednjaka ponovno ne napuni. Međutim, mučnina, povraćanje i povratno kretanje ne pojavljuju se uvijek, a tada jednjak stisnut divertikulom ne propušta niti jedan gutljaj, čak ni tekućinu. Pacijenti osjećaju jake bolove zbog istezanja jednjaka preko stisnutog dijela, jure okolo, okreću i savijaju glave u raznim smjerovima, pokušavajući pronaći položaj u kojem se divertikul može isprazniti. U većini slučajeva pacijenti već znaju kojim pokretima i u kojem položaju glave je moguće isprazniti divertikul, ako ne u potpunosti, onda barem djelomično. Nakon pražnjenja divertikula, pacijenti osjećaju značajno olakšanje, a osjećaj gladi im se vraća, ali začinjen strahom od novog ponavljanja neugodne epizode. Čvrstu hranu razrjeđuju tekućinom i uzimaju je u malim gutljajima, između kojih stvaraju "intervale čekanja", pazeći da je kvrga hrane nesmetano prošla u želudac.

Hrana koja ostane u divertikulu postaje njegov trajni sadržaj, stagnira, raspada se, uslijed čega pacijenti razvijaju neugodan zadah iz usta, a ulazak tih trulih masa u želudac, a zatim u crijeva uzrokuje niz dispeptičkih poremećaja. Ako se u divertikulu nalazi zrak i tekućina, sam pacijent i oni oko njega mogu čuti zvukove ulijevanja i prskanja u njemu pri tresenju glavom i tijelom.

Brojni znakovi prisutnosti divertikula proizlaze iz njegovog mehaničkog utjecaja na susjedne organe (dušnik, cervikalni i brahijalni pleksus, rekurentni živac, cervikalne žile), što u nekim slučajevima može izazvati disfunkcije tih organa i niz patognomonskih simptoma. Dakle, kada su kompresirani laringealni živci, dolazi do disfonije, pareze intralaringealnih mišića, čiji oblik ovisi o živcu koji doživljava pritisak, kada su kompresirani dušnik i velike žile, mogu se pojaviti specifični zvukovi, sinkroni s respiratornim ciklusima i pulsom.

Upalni proces iz divertikula širi se na susjedne anatomske strukture, uzrokujući bol koja se širi u vrat, stražnji dio glave, iza prsne kosti, u područje lopatice itd.

Pacijenti se žale na stalnu žeđ, glad; gube na težini. Ako se ne poduzmu odgovarajuće radikalne mjere, umiru od iscrpljenosti i kaheksije. Smrtni ishodi mogući su i kod divertikula kompliciranih sekundarnim upalnim procesima u susjednim organima. Dakle, prema Lyudinu, 16-17% pacijenata s divertikulima jednjaka umire od upale pluća, gangrene, pluća ili drugih bolesti povezanih s teškim zaraznim procesima koji su se proširili iz perforiranog divertikula. To je olakšano progresivnim stanjem imunodeficijencije nutritivne (alimentarne) geneze (nedostatak proteina).

Dijagnoza Zenkerovog divertikula

Dijagnoza Zenkerovog divertikula postavlja se na temelju gore opisane kliničke slike. Najvažniji simptomi uključuju periodično oticanje prednje površine vrata tijekom obroka i njegov nestanak pri pritisku; neobične zvukove prelijevanja tekućine nakon pijenja vode i drugih tekućina; regurgitaciju upravo pojedene hrane, prolaznu bol iza prsne kosti koja nestaje nakon regurgitacije ili povraćanja itd. Kada se ovaj divertikul spusti u gornji dio prsnog koša, perkusijom se može otkriti visoki timpanitis, što sugerira kavernu (Lefflerov simptom).

Sondiranje jednjaka od velike je važnosti za dijagnosticiranje divertikula. Ovom metodom teško je dijagnosticirati male divertikule jer im je uski izlaz maskiran u naborima sluznice. U slučaju velikih divertikula, sonda gotovo uvijek ulazi u divertikul, naslanjajući se na njegovo dno na visini od približno 20 cm. U tom trenutku moguće je palpirati kraj sonde kroz kožu na prednjoj površini vrata. Međutim, sonda zabodena u divertikul može se uvesti u želudac tijekom ponovljenih pokušaja ove manipulacije. Na isti način, kako ističe V. Ya. Levit (1962.), ponekad je moguće uvesti još jednu, tanju sondu u želudac pored sonde koja se nalazi u divertikulu, što je vrijedna dijagnostička tehnika koja ukazuje na prisutnost divertikula.

Ezofagoskopija otkriva koncentrično suženi prorez koji se otvara dubokim udahom, izgledajući poput lijevka u koji prolazi cijev fibrogastroskopa. Sluznica vidljiva u praznom divertikulumu izgleda blijedo, prekrivena gustom sluzi, mjestimično rastegnuta, mjestimično naborana, s odvojenim područjima upale, pa čak i ulceracije.

Rendgensko snimanje (grafija) pokazuje kako kontrastna masa ulazi izravno u divertikulum, ispunjavajući ga. U ovom slučaju, divertikulum se vizualizira kao okrugla ili ovalna sjena s glatkim rubovima. Neravni rubovi divertikula ukazuju na srastanje njegovih stijenki s okolnim tkivima.

Mnogo rjeđe, Zenkerovi divertikuli se nalaze između sfinktera i kardije i gotovo u svim slučajevima nakon 40. godine života, češće kod muškaraca. Veličina ovih divertikula može varirati od veličine zrna graška do šake odrasle osobe, ali njihov oblik može biti okrugli ili kruškoliki. Divertikuli iznad dijafragme nazivaju se epifreni, za razliku od epibronhijalnih, smještenih na razini sjecišta jednjaka s lijevim glavnim bronhom. Simptomi divertikula u ovoj lokalizaciji otkrivaju se kada dosegnu značajnu veličinu. Pacijenti se uglavnom žale na palpitacije, nedostatak zraka, kratkoću daha, osjećaj potpore u epigastričnoj regiji, koji nestaju odmah nakon povraćanja. Pritužbe na disfagiju su ili odsutne ili nisu izražene, budući da samo veliki sakularni divertikuli u tim područjima mogu pritiskati jednjak i otežati gutanje.

Razina divertikula može se odrediti ponovljenim sondiranjem; obično se epibroihijalni divertikul nalazi na udaljenosti od 25-30 cm od prednjih zuba, a epifrenični divertikul na 40-42 cm. Tijekom gastroskopije može biti teško pronaći otvor koji spaja jednjak s divertikulom. Veliki divertikuli u donjem dijelu jednjaka mogu se zamijeniti za njegovo difuzno proširenje. Osnova za dijagnozu je rendgenski pregled koji gotovo uvijek omogućuje dijagnosticiranje divertikula, određivanje njegovog oblika, veličine i položaja.

[ 3 ]

Liječenje pravih divertikula jednjaka

Liječenje pravih divertikula jednjaka dijeli se na simptomatsko, neoperativno i kirurško. Sve mjere trebaju biti usmjerene na uklanjanje kompresije jednjaka ispunjenim divertikulom, što dovodi do širenja stijenki gornjeg segmenta, što je sekundarna komplikacija divertikula i značajno pojačava simptome disfagije. Budući da bolest u ranim fazama ostaje nezapažena, liječnik pregledava pacijente sa značajno razvijenim divertikulom sa svim njegovim inherentnim kliničkim znakovima. Prva pomoć kod ispunjenog divertikula sastoji se od uklanjanja stagnirajućih masa ispiranjem, ali ovaj postupak ne uklanja bolest, koja stalno napreduje i u konačnici dovodi do teških komplikacija. Nekirurške mjere ne mogu prekinuti začarani krug (punjenje divertikula, njegovo širenje, stagnacija i razgradnja nakupljenih masa, upala sluznice, njezina ulceracija, širenje infekcije na okolna tkiva, periezofagitis, ruptura divertikula, medijastinitis itd.), stoga je u takvim slučajevima indicirano kirurško liječenje. U slučaju nutritivnih nedostataka i teške slabosti pacijenta (anemija, smanjen imunitet, metabolički poremećaji itd.), preoperativna priprema se provodi prije glavnog kirurškog zahvata (nametanje gastrostome radi osiguranja potpune visokoenergetske prehrane bogate vitaminima i proteinima, primjena imunomodulatornih i vitaminskih pripravaka, kao i dodataka hrani koji normaliziraju metabolizam i drugih lijekova, prema indikacijama.

Postoji nekoliko metoda kirurškog uklanjanja divertikula. Potpuno uklanjanje divertikula predložio je njemački kirurg F. Kluge sredinom 19. stoljeća, a od tada je ta metoda najradikalnija i dovodi do potpunog oporavka. Naknadno su predložene sljedeće metode.

1. Girardova metoda ima za cilj invaginaciju izoliranog divertikula u jednjak bez otvaranja lumena jednjaka i šivanja stijenki jednjaka iznad njega. Metoda je primjenjiva na male divertikule koji ne ometaju ezofagealnu funkciju jednjaka.
2. Metoda pomicanja koju je predložio Schmidt: izolirana vrećica se pomiče pod kožu i fiksira za mišiće ždrijela. To je približno ista metoda kao i ona N. A. Bogoraza (1874.-1952.), izvanrednog sovjetskog kirurga, diplomanta Vojnomedicinske akademije, jednog od osnivača rekonstruktivne kirurgije, koji je izoliranu vrećicu potkožno zašio, pomičući je prema gore. Goldman je odvojio izoliranu vrećicu i nakon 9 dana termokauterom premjestio vrećicu pod kožu.
3. Najučinkovitija i najpouzdanija metoda je ekscizija vrećice na samom vratu, nakon čega slijedi nanošenje dvoslojnog šava na ranu jednjaka.

Prije uvođenja antibiotika u praksu, postoperativna smrtnost, prema stranim autorima, iznosila je 8-10%. Trenutno su nepovoljni ishodi takvih kirurških zahvata praktički odsutni.

U prvoj trećini 20. stoljeća kirurško liječenje intratorakalnih divertikula provodilo se vrlo rijetko zbog visokog rizika i same intervencije i čestih intra- i postoperativnih komplikacija. Trenutno, zbog značajnog napretka u području anesteziologije i reanimacije, ove operacije se odvijaju bez značajnih negativnih posljedica. Od kirurških metoda predložena je invaginacija izoliranog divertikula u lumen jednjaka, a u slučaju niskog položaja vrećice stvarala se anastomoza između divertikula i želuca povučenog do otvora dijafragme. Postoperativna smrtnost u slučaju torakalne lokalizacije divertikula bila je veća nego kod Zenkerovih divertikula, te se stoga smatralo da mali intratorakalni ezofagealni divertikuli uopće nisu podložni liječenju, a u slučaju velikih indicirano je nekirurško liječenje, uključujući sustavno ispiranje divertikula slabim antiseptičkim otopinama i hranjenje pacijenta putem gastrične sonde. Međutim, od 1950-ih, praksa liječenja pacijenata s nisko postavljenim divertikulima uključuje kiruršku metodu korištenjem metoda radikalne ekscizije ili resekcije jednjaka s nametanjem ezofagogastrične anastomoze. Nekirurške metode koriste se samo kao sredstvo preoperativne pripreme kod mršavih pacijenata, u prisutnosti peri- ili ezofagitisa itd.

Lažni divertikuli jednjaka

Lažni divertikuli jednjaka najčešće su povezani s upalnim procesima koji se javljaju u paraezofagealnim limfnim čvorovima. Potonji, podvrgnuti se brazgotinjavoj degeneraciji i naboranju, vrše stalni trakcijski učinak na stijenku jednjaka prema van, uzrokujući njegovu deformaciju stvaranjem trakcijskih divertikula. U stijenci apikalnog dijela takvih divertikula, sluznica se zamjenjuje ožiljnim tkivom. Takvi divertikuli nalaze se na prednjoj ili bočnoj stijenci jednjaka, uglavnom na razini bifurkacije. Komunikacija s jednjakom je obično široka, uzdužno-ovalna, doseže 6-8 cm u promjeru.

[ 4 ], [ 5 ]

Simptomi lažnih divertikula jednjaka

Lažni divertikuli jednjaka s razvijenom kliničkom slikom pojavljuju se nakon 30 godina, kada kronični medijastinalni adenitis različitih etiologija završi svoj razvojni ciklus (ožiljavanje i smanjenje paraezofagealnih limfnih čvorova). Simptomi su u većini slučajeva odsutni. Bol koja nastaje može ovisiti o upalnom procesu u stijenci divertikula ili u vanjskom limfnom čvoru.

Dijagnoza lažnih divertikula jednjaka

Dijagnoza se postavlja na temelju sondiranja, fibrogastroskopije i radiografije. Prilikom sondiranja treba biti oprezan zbog postojećeg rizika od perforacije trakcijskog divertikula, čija je stijenka uvijek stanjuna i lako se oštećuje.

[ 6 ], [ 7 ]

Liječenje lažnih divertikula jednjaka

Liječenje lažnih divertikula jednjaka u slučaju nezavršenog regionalnog upalnog procesa je isključivo nekirurško i treba biti usmjereno na uklanjanje ovog upalnog procesa. U slučaju zacijeljene lezije, cilj liječenja je uklanjanje čimbenika koji doprinose prijelazu trakcijskog divertikula u pulzijski divertikul, prvenstveno kako bi se spriječio ili uklonio grč jednjaka i ezofagitis. Ako se strano tijelo zaglavi ili se mase hrane zadrže u divertikulu, treba ih ukloniti. Uklanjanje kronične upale sluznice divertikula i jednjaka postiže se ponovljenim ispiranjem antiseptičkim i adstringentnim otopinama. Ako divertikul probije u susjedne organe, nastaju izuzetno opasne komplikacije koje zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju. Kirurško liječenje intratorakalnih divertikula jednjaka odgovornost je torakalnih kirurga. Za Zenkerove divertikule, kirurške intervencije dostupne su ORL kirurzima s iskustvom u kirurškim zahvatima na grkljanu i vratu.

Dijagnoza divertikula jednjaka

Svi divertikuli jednjaka dijagnosticiraju se radiografski s gutanjem barija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje divertikula jednjaka

Specifično liječenje obično nije potrebno, ali resekcija je ponekad potrebna za velike ili simptomatske divertikule. Divertikuli jednjaka povezani s poremećajima motiliteta zahtijevaju liječenje osnovnog poremećaja. Na primjer, postoje izvješća o slučaju u kojem je krikofaringealna miotomija izvedena tijekom resekcije Zenkerovog divertikula.