Hemoroidi i hemoroidni čvorovi

Hemoroidi su proširene vene hemoroidalnog pleksusa donjeg rektuma, najčešća proktološka bolest. Simptomi hemoroida uključuju iritaciju i krvarenje. Kod tromboze hemoroidalnih vena izražen je sindrom boli. Dijagnoza se postavlja pregledom i anoskopijom. Liječenje hemoroida je simptomatsko ili se, prema indikacijama, provodi endoskopska ligacija, skleroterapija ili ponekad kirurško liječenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Smatra se da od njega pati 10% stanovništva, a čini 40% proktoloških bolesti. Od ukupnog broja pacijenata koji su podvrgnuti proktološkom pregledu u klinici Mayo, hemoroidi su otkriveni u 52% slučajeva.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci hemoroidi

U opsežnoj literaturi posvećenoj hemoroidima, stavovi istraživača o uzrocima hemoroida prilično su kontradiktorni. Ako je Hipokrat uzrok hemoroida pripisao žuči i sluzi, onda su u sljedećim stoljećima iznesene i osporavane mnoge različite teorije. Kao uzročni čimbenici spominjani su kongenitalna insuficijencija venskog sustava, venska kongestija, zatvor i poremećaj mehanizma rektalnog sfinktera. Istodobno, nijedna od hipoteza temeljenih na patologiji venskog sustava nije mogla objasniti podrijetlo glavnog simptoma karakterističnog za hemoroide - oslobađanje grimizne krvi. Odgovor na ovo pitanje patolozi su dali relativno nedavno. Godine 1963. F. Sterling opisao je vaskularna tjelešca smještena u submukoznom sloju kaudalnog dijela rektuma i povezana s rektalnom arterijom. Rezultati petogodišnjeg (1969.-1973.) istraživanja L. L. Kapullera omogućili su mu da dođe do zaključka da je hemoroidni čvor hiperplastična promjena u kavernoznom tkivu rektuma, uzrokovana povećanim dotokom arterijske krvi u kavernozna tijela kroz kohlearne arterije s otežanim odljevom kroz eferentne venule.

Godine 1975. W. Thomson je eksperimentalno dokazao postojanje arterijskih i venskih komponenti hemoroidnog čvora i njegovih arteriovenskih struktura. Također je proučavao glatke mišiće submukoznog sloja analnog kanala i pokazao njegovu ulogu kao jastučaste "obloge" oko opsega anusa. Na temelju dobivenih podataka, W. Thomson je formulirao uzrok hemoroida kao primarnu slabost epitela analnog kanala, što dovodi do klizanja, pomicanja s mjesta opisanih analnih jastučića, što se može pojaviti kod kronične konstipacije ili dugotrajnog naprezanja tijekom defekacije. Osim toga, kako su pokazali RA Haas, TA Fox, G. Haas (1984.), s godinama se povećava slabost vezivnog tkiva, što podržava daljnju vensku dilataciju.

Vanjski hemoroidi nalaze se ispod nazubljene linije i prekriveni su pločastim epitelom. Unutarnji hemoroidi nalaze se iznad nazubljene linije i prekriveni su sluznicom rektuma. Hemoroidi su obično lokalizirani u desnoj prednjoj, desnoj stražnjoj i lijevoj bočnoj zoni. Hemoroidi se javljaju kod odraslih i djece.

[ 12 ]

Simptomi hemoroidi

Rani znakovi hemoroida već nekoliko mjeseci ili čak godina mogu biti simptomi hemoroida - nelagoda u anusu i analni svrbež. Prvi i glavni simptom karakterističan za hemoroide je anorektalno krvarenje različitog intenziteta - od oskudnih krvavih tragova na toaletnom papiru i stolici do masovnog krvarenja, što u 1% slučajeva dovodi do anemije. Krv, u pravilu, ima jarko crvenu boju, ali može biti i tamna ako se nakuplja u ampuli rektuma. Na samom početku čina defekacije, krv nakupljena u rektumu može se osloboditi u obliku ugrušaka. Češće pacijenti primjećuju oslobađanje krvi u obliku kapljica ili prskajućeg mlaza. Povremeno se krvarenje opaža izvan čina defekacije.

Vanjski hemoroidi mogu biti komplicirani trombozom, uzrokujući bolni sindrom, a izvana se manifestiraju plavkasto-ljubičastim oticanjem. Rijetko čvorovi ulceriraju, uzrokujući blago krvarenje. U tom smislu, toalet analnog područja može biti otežan.

Unutarnje hemoroide obično prati krvarenje nakon defekacije; krv se otkriva na toaletnom papiru, a ponekad i u WC školjci. Rektalno krvarenje kao posljedicu hemoroida treba uzeti u obzir tek nakon isključivanja ozbiljnije patologije. Unutarnji hemoroidi mogu uzrokovati određenu nelagodu, ali njihove manifestacije su manje bolne od tromboziranih vanjskih hemoroida. Unutarnji hemoroidi ponekad uzrokuju iscjedak sluzi i osjećaj nepotpunog pražnjenja.

Do gušenja hemoroida dolazi kada je protok krvi poremećen prilikom njihovog ispadanja i kompresije. Javlja se jaka bol, koja je ponekad popraćena nekrozom i ulceracijom čvorova.

Hemoroide karakterizira i bol u anusu, koja se javlja tijekom defekacije, hodanja i kršenja prehrane (jedenje začinjene hrane, pijenje alkoholnih pića). Simptomi hemoroida mogu se manifestirati u obliku boli, mogu postojati promjene u perianalnom području s vanjskim hemoroidima ili komplikacijama (analna fisura, tromboza vanjskih hemoroidalnih pleksusa).

Analni svrbež se često javlja kod hemoroida i posljedica je obilnog izlučivanja sluzi, kontaminacije analnog područja krvlju i fekalnim česticama. To stalno uzrokuje osjećaj vlage oko anusa, kontaminaciju donjeg rublja. Kao rezultat toga, pojavljuju se ogrebotine i ekskorijacija perianalne kože.

Ispadanje čvorova smatra se drugom fazom razvoja hemoroida. Postoje 3 faze ispadanja:

• Stadij I - čvorovi ispadaju tijekom defekacije i sami se premještaju;
• Stadij II - prolaps čvorova zahtijeva pomoć pri repoziciji;
• Treća faza - čvorovi ispadaju pri najmanjem fizičkom naporu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dijagnostika hemoroidi

Najizraženiji sindrom boli javlja se kod tromboze sa ili bez ulceracije, a ova komplikacija se otkriva tijekom pregleda anusa i rektuma. Anoskopija je prikladna za procjenu hemoroida koji se javljaju bez sindroma boli ili su komplicirani krvarenjem.

Pregled sumnjivih hemoroida započinje pregledom anusa, što omogućuje otkrivanje upaljenih hemoroida i određivanje stanja perianalnog područja. Ispadajući unutarnji hemoroidi ispadaju iz anusa prilikom naprezanja. Stoga se pacijenta mora zamoliti da se napreže. Ovu važnu točku proktološkog pregleda ne treba zaboraviti.

Digitalni pregled i pregled u ogledalima pružaju dovoljno informacija o hemoroidima. Međutim, sigmoidoskopiju treba provesti (samo ne u akutnom razdoblju) kako bi se isključile druge proktološke bolesti praćene krvarenjem (adenokarcinom, resice, nespecifični ulcerozni kolitis, adenomatozni polipi, proširene vene rektuma s portalnom hipertenzijom, hemangiomi rektuma i anusa).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liječenje hemoroidi

Najčešće je liječenje hemoroida simptomatsko. To uključuje omekšivače stolice (npr. dokuzat, psyllium), tople sjedeće kupke (tj. u posudi s prilično vrućom vodom 10 minuta) nakon svake stolice i, ako je potrebno, anestetičke masti koje sadrže lidokain ili obloge od hamamelisa [Hamamelis Gronov, njihov umirujući mehanizam nije poznat].

U početnim fazama hemoroida provodi se konzervativno liječenje. Velika se pozornost posvećuje prehrani. Pacijent bi trebao dnevno unositi najmanje 15 g vlakana hranom. Istovremeno, njihovu količinu treba postupno povećavati kako ne bi došlo do povećanog stvaranja plinova. Uključivanje dijetalnih vlakana u prehranu zahtijeva pijenje do 8 čaša vode dnevno, budući da dijetalna vlakna, ako postoji nedostatak vode, mogu pojačati zatvor. Alkoholna pića, nadražujuća hrana doprinose povećanom krvarenju hemoroida, pa iz prehrane treba isključiti alkohol, začine, ljuta i slana jela. Nakon defekacije i analne higijene, u anus se ubacuju čepići na mekoj podlozi sljedećeg sastava: Extr. Belladonnae 0,015, Novocaini 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. U slučaju krvarenja, gore navedenom sastavu dodaje se S. Adrenalini 1:1000 gtt. IV.

U slučaju sindroma boli uzrokovanog trombozom čvorova, mogu se koristiti NSAID-i. Ponekad jednostavno otvaranje i evakuacija ugruška može brzo smanjiti bol; nakon infiltracije 1%-tnom otopinom lidokaina, hemoroid se otvara i ugrušak se istiskuje ili izvlači stezaljkom. U slučaju krvarećih hemoroida, može se koristiti skleroterapija 5%-tnom otopinom fenola u biljnom ulju. Krvarenje bi trebalo prestati, barem privremeno.

U slučaju malih unutarnjih hemoroida, neučinkovitosti metode ligature i povećane osjetljivosti na bol, za uklanjanje čvorova može se koristiti infracrvena fotokoagulacija. Laserska destrukcija, krioterapija i razne metode elektrodestrukcije nisu se pokazale učinkovitima. Kirurška hemoroidektomija indicirana je pacijentima kada su druge metode liječenja neučinkovite.

Kod akutnih hemoroida, kada su simptomi hemoroida izraženi, prvo se provodi konzervativna terapija usmjerena na uklanjanje upalnog procesa i regulaciju stolice. Prvog dana, hladnoća na područje međice, sljedećih dana - tople sjedeće kupke sa slabom otopinom mangana nakon stolice i rektalni čepići navedenog sastava ili čepići s beladonom, anestezinom, novokainom, mast i čepići "Proctolivenol", "Proctosedyl", "Ultraproct". Crijeva se čiste blagim laksativima (1 žlica vazelinskog ulja prije spavanja, čaša soka od mrkve ili svježeg jogurta i jednodnevni kefir). Slani laksativi su kontraindicirani.

U slučaju prolapsa čvorova, čestih egzacerbacija koje ne reagiraju na konzervativnu terapiju i obilnog ponovljenog krvarenja, indicirano je kirurško liječenje hemoroida.

U slučajevima kada se hemoroidi manifestiraju samo krvarenjem i nema prolapsa čvorova, kod takvih simptoma propisuju se injekcije sklerozirajućih tvari. Sklerozirajuća terapija hemoroida poznata je od 19. stoljeća. Godine 1879. E. Andrews je ovom metodom izliječio 1000 pacijenata s hemoroidima od 3295. Posljednjih godina neke američke klinike počele su koristiti sklerozirajuću terapiju. Istovremeno, mora se priznati da je stav prema ovoj vrsti simptoma i liječenja hemoroida uvijek dvosmislen. Tako se u klinici Mayo sklerozirajuća terapija za hemoroide ne koristi posljednjih 10 godina zbog velikog broja kontraindikacija (bolesti prostate, upalne bolesti analnog područja i rektuma, hipertenzija). Tamo gdje se metoda koristi, koriste se sklerozirajuće smjese različitih sastava. Prema V. D. Fedorovu i Yu. V. Dultsev (1984.), najsigurnija i najučinkovitija metoda je primjena karbolne kiseline, novokaina i rafiniranog suncokretovog ulja: karbolna kiselina (kristalna) 5,0 g; novokain (baza) u prahu 5,0 g; rafinirano suncokretovo ulje 100,0 ml. Ž. M. Jukhvidova (1984.) preporučuje injekcijsku otopinu za te svrhe (100 ml 5%-tne otopine novokain baze u ulju breskve, 5 g kristalne karbolne kiseline i 0,5 g mentola).

Ligacija čvorova lateks prstenovima koristi se kod velikih unutarnjih hemoroida ili kada je skleroterapija neučinkovita. Kod miješanih hemoroida, lateks prstenovima se ligiraju samo unutarnji hemoroidi. Unutarnji hemoroidi se hvataju i provlače kroz rastegnuti prsten promjera 1/4 inča, koji, kada se kompresira, ligira hemoroid, što dovodi do njegove nekroze i odbacivanja.

Treba spomenuti još jednu metodu liječenja hemoroida - ligaciju čvorova lateks podloškom, koju je prvi opisao J. Barron 1958. godine, a široko se koristila nakon uvođenja ligatora koji je predložio P. Jeffery 1963. godine. Bit metode: stiskanje neinerviranog područja sluznice iznad hemoroidnog čvora gumenim prstenom. Tkivo ispod gumene podloške postaje nekrotično i nakon 4-5 dana čvor i sama podloška otpadaju. Kod ove metode ima manje komplikacija, za razliku od skleroterapije. Krvarenje se opaža kod otprilike 1% pacijenata.

Jedan čvor se podvezuje svaka 2 tjedna; može biti potrebno do 3-6 postupaka. Ponekad se istovremeno podvezuje više hemoroida.

Pregledni radovi koje su predstavili D. Wrobleski i sur. (1980.), P. Jeffery i sur. (1980.) pokazuju da je nakon ligacije limfnih čvorova 70% pacijenata izliječeno.

Hemoroidektomija je učinkovita kod ulceriranih, nekrotičnih hemoroida ili hemoroida kompliciranih analnom fisurom. Izravna indikacija za ovu operaciju je prolaps hemoroidnih čvorova.

Druge metode liječenja hemoroida uključuju krioterapiju i fotokoagulaciju.

Krioterapija rezultira hladnim uništavanjem hemoroida. Zadovoljavajuće rezultate liječenja ovom metodom izvijestili su O'Connor J. (1976.) i S. Savin (1974.). Međutim, nelagoda u analnom području (50% slučajeva) i značajno vrijeme zacjeljivanja mogu se pripisati nedostacima metode.

Fotokoagulaciju - metodu koagulacije hemoroidnih čvorova pomoću infracrvenog zračenja - opisao je 1979. godine A. Neiger. Prema N. Ambroseu (1983.) i suradnicima te J. Templetonu (1983.), fotokoagulacija i ligacija čvorova daju približno iste rezultate.

Prema općim podacima klinike Mayo, najzadovoljavajući rezultati postignuti su podvezivanjem čvorova lateksnom podložkom i hemoroidektomijom.