Šindre

Herpes zoster (herpes zoster, zona) je rezultat reaktivacije virusa varicella-zoster iz latentnog stanja u dorzalnim ganglijima leđne moždine.

Akutna lezija središnjeg živčanog sustava; karakterizirana vezikularnim erupcijama i neuralgičnom boli u područjima kože inerviranim perifernim senzornim živcima koji vode uzlazno do zahvaćenih ganglija. Liječenje herpes zostera uključuje antivirusne lijekove i eventualno glukokortikoide do 72 sata nakon pojave osipa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Pogođene su osobe koje su prethodno preboljele vodene kozice. Herpes zoster je sekundarna endogena infekcija u odnosu na vodene kozice.

Herpes zoster se javlja kod ljudi svih dobnih skupina - od djece u prvim mjesecima života do starijih i starih osoba koje su prethodno preboljele vodene kozice. 75% slučajeva javlja se kod osoba starijih od 45 godina, dok djeca i adolescenti čine manje od 10%. Stopa incidencije je 12-15 na 100 000 ljudi. Pacijenti s herpes zosterom smatraju se izvorom zaraze za one koji nisu preboljeli vodene kozice. Indeks zaraznosti nije veći od 10%, budući da se, za razliku od vodenih kozica, virus ne detektira stalno na površini sluznice dišnih putova.

Slučajevi herpes zostera registriraju se tijekom cijele godine; bolest nema izraženu sezonalnost.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci šindre

Herpes zoster uzrokuje isti virus koji uzrokuje vodene kozice (humani herpes virus tip 3). Vodene kozice su akutna invazivna faza virusa, dok je herpes zoster (herpes zoster) reaktivacija latentne faze. Upalne promjene pojavljuju se u spinalnim ganglijima i pridruženim dermatomima. U nekim slučajevima upalni proces zahvaća stražnje i prednje rogove sive tvari, pia mater, stražnje i prednje korijene leđne moždine. Aktivaciju patogena uzrokuje lokalno oštećenje ganglija stražnjih korijena leđne moždine; sistemske bolesti, posebno Hodgkinova bolest; uzimanje imunosupresiva. Herpes zoster se javlja u bilo kojoj dobi, najčešće kod starijih osoba, HIV-om zaraženih pacijenata; najteži je kod imunokompromitiranih osoba. Ponekad su uzroci herpes zostera nepoznati.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Herpes zoster se razvija kao sekundarna endogena infekcija kod osoba koje su preboljele vodene kozice, u klinički izraženom, latentnom ili latentnom obliku zbog reaktivacije virusa varicella zoster (Varicella zoster virus), integriranog u genom stanica u kranijalnim i spinalnim senzornim ganglijima. Interval između primarne infekcije i kliničkih manifestacija herpes zostera računa se u desecima godina, ali može biti kratak i trajati nekoliko mjeseci. Mehanizam reaktivacije virusa varicella nije dovoljno proučen. Čimbenici rizika uključuju starost i senilnu dob, istodobne bolesti, prvenstveno onkološke, hematološke, HIV infekciju, ovisnost o drogama, upotrebu glukokortikoida, citostatika, radioterapiju. U rizičnu skupinu spadaju primatelji transplantiranih organa. Reaktivaciju virusa mogu izazvati stresna stanja, fizička trauma, hipotermija, zarazne bolesti, alkoholizam. Reaktivacija virusa povezana je sa stanjima praćenim imunosupresijom, prvenstveno s djelomičnim gubitkom specifičnog imuniteta.

Kao rezultat aktivacije virusa vodenih kozica (Varicella zoster virus) razvija se ganglionitis s oštećenjem intervertebralnih ganglija, ganglija kranijalnih živaca i oštećenjem stražnjih korijena. Proces može zahvatiti vegetativne ganglije, supstancu i membrane mozga i leđne moždine. Mogu biti zahvaćeni unutarnji organi. Centrifugalno se šireći duž živčanih debla, virus ulazi u epidermalne stanice i uzrokuje upalno-degenerativne promjene u njima, što se manifestira odgovarajućim osipom unutar zone inervacije odgovarajućeg živca, tj. dermatoma. Moguće je i hematogeno širenje virusa, o čemu svjedoči generalizirani oblik bolesti, poliorganske lezije.

Patološka slika herpes zostera uzrokovana je upalnim promjenama u spinalnim ganglijima i srodnim područjima kože, kao i u stražnjim i prednjim rogovima sive tvari, stražnjim i prednjim korijenima leđne moždine i pia mater. Morfologija vezikula identična je onima kod vodenih kozica.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomi šindre

Tri do četiri dana prije pojave simptoma herpes zostera, prodromalni znakovi uključuju zimicu, vrućicu, malaksalost i gastrointestinalne tegobe. U području budućeg osipa može se osjetiti bol. Oko trećeg do petog dana pojavljuju se karakteristične nakupine vezikula na eritematoznoj bazi u zoni inervacije jednog ili više spinalnih ganglija. Hiperestezija se obično primjećuje u zahvaćenom području, a bol može biti jaka. Osip se najčešće pojavljuje u području prsnog koša i širi se na jednu stranu tijela. Otprilike pet dana nakon pojave, vezikule se počinju sušiti i stvarati krastu. Lezija može postati generalizirana, s oštećenjem drugih područja kože i visceralnih organa, posebno kod imunokompromitiranih pacijenata.

Prva epizoda herpes zostera obično stvara imunitet (recidiv se primjećuje u najviše 4% slučajeva). Međutim, postherpetična neuralgija može trajati mjesecima ili godinama, posebno u starijoj dobi. Infekcija trigeminalnog živca dovodi do jake, stalne boli. Bol kod postherpetične neuralgije može biti akutna, stalna ili epizodna i iscrpljujuća.

Kod odraslih, najraniji simptomi herpes zostera su pojava radikularne boli. Bol može biti intenzivna, paroksizmalna i često je popraćena lokalnom hiperestezijom kože. Kod djece je sindrom boli manje izražen i javlja se 2-3 puta rjeđe. U prodromalnom razdoblju, pojavi osipa prethode simptomi herpes zostera kao što su slabost, malaksalost, vrućica, zimica, bolovi u mišićima i zglobovima, glavobolja. U području zahvaćenog dermatoma moguć je osjećaj utrnulosti, trnaca ili peckanja. Trajanje prodromalnog razdoblja varira od 1 do 7 dana.

Simptomi herpes zostera tijekom razdoblja kliničkih znakova karakterizirani su lezijama kože i/ili sluznica, manifestacijama intoksikacije i neurološkim simptomima.

Vezikule se smatraju glavnim elementom lokalnih i generaliziranih kožnih osipa kod herpes zostera; razvijaju se u zametnom sloju epiderme.

U početku, egzantem izgleda kao ružičasto-crvena mrlja, koja se brzo pretvara u gusto grupirane vezikule ("grozdovi grožđa") s prozirnim seroznim sadržajem, smještene na hiperemičnoj i edematoznoj podlozi. Njihova veličina ne prelazi nekoliko milimetara. Sadržaj vezikula brzo postaje zamućen, zatim se stanje pacijenta poboljšava, temperatura se vraća u normalu, vezikule se suše i prekrivaju krastom, nakon čega nema ožiljka. Potpuno zacjeljivanje događa se unutar 2-4 tjedna. Kod herpes zostera osip ima segmentalni, jednostrani karakter, obično zahvaća 2-3 dermatoma. Pretežna lokalizacija kožnih lezija kod herpes zostera primjećuje se u zoni inervacije grana trigeminalnog živca, zatim, silaznim redoslijedom, u području torakalnog, cervikalnog, lumbosakralnog i cervikotorakalnog segmenta. U 10% pacijenata opaža se širenje egzantema izvan zahvaćenih dermatoma. Diseminacija može biti popraćena pojavom višestrukih ili pojedinačnih elemenata osipa, s kraćim razdobljem regresije. Generalizacija egzantema primjećuje se 2-7 dana nakon pojave osipa u području dermatoma, a može biti popraćena pogoršanjem općeg stanja. Osim tipičnih vezikularnih osipa, kod oslabljenih pacijenata egzantem se može transformirati u bulozni oblik, poprimiti hemoragični karakter i biti popraćen nekrozom. Nekrotični osip opaža se kod osoba s imunodeficijencijom (HIV infekcija, rak). U tim slučajevima na mjestu osipa ostaju ožiljci. Na području osipa utvrđuje se raširena hiperemija kože i izražen edem podložnih tkiva. Kada je osip lokaliziran u području prve grane trigeminalnog živca, često se opaža izražen edem. Egzantem prati povećanje i umjerena bolnost regionalnih limfnih čvorova. Djeca mogu imati znakove akutnih respiratornih infekcija. Povišena tjelesna temperatura traje nekoliko dana, popraćena umjerenim simptomima intoksikacije. Tijekom ovog razdoblja bolesti mogući su opći cerebralni i meningealni simptomi herpes zostera u obliku adinamije, pospanosti, difuzne glavobolje, vrtoglavice, povraćanja. Simptomi herpes zostera pojavljuju se u prosjeku nakon 2-3 tjedna.

Postherpetična neuralgija razvija se odmah nakon 2-3 tjedna bolesti. Bol je obično paroksizmalna i pojačava se noću, postajući nepodnošljiva. Intenzitet boli se smanjuje nakon nekog vremena ili potpuno nestaje unutar nekoliko mjeseci. Kronizacija postherpetične neuralgije rijetko se opaža i samo kod imunokompromitiranih osoba.

Herpes zoster se može pojaviti samo sa simptomima radikularne boli, s pojedinačnim vezikulama ili bez ikakvog osipa. Dijagnoza se u takvim slučajevima postavlja na temelju povećanja titra antitijela na virus vodenih kozica (Varicella zoster virus).

Ponovljeni slučajevi herpesa tipični su za pacijente s HIV infekcijom ili onkološkim bolestima (leukemija, rak pluća). U ovom slučaju, lokalizacija osipa može odgovarati lokalizaciji tumora, pa se ponovljeni herpes smatra signalom za dubinski pregled pacijenta. U patologiji herpesa značajno mjesto zauzima oštećenje oka (keratitis), koje određuje težinu bolesti i služi kao razlog za premještanje pacijenata na oftalmološki odjel.

Faze

Šindre su podijeljene u četiri razdoblja:

• prodromalna (preherpetična neuralgija);
• stadij herpetičnih erupcija;
• oporavak (nakon nestanka egzantema);
• rezidualni učinci.

[ 22 ]

Obrasci

Herpes zoster se može javiti u blagim, umjerenim i teškim oblicima. Moguć je neuspješan ili dugotrajan tijek. Kriteriji ozbiljnosti smatraju se težina intoksikacije, znakovi oštećenja središnjeg živčanog sustava, priroda lokalnih manifestacija (vrsta egzantema, intenzitet sindroma boli).

Herpes genikuliranog ganglija facijalnog živca (Ramsay-Huntov sindrom) razvija se kada je zahvaćen genikulirani ganglij facijalnog živca i karakterizira ga bol u uhu, paraliza facijalnog živca, a ponekad i vestibularni poremećaji. Vezikularne erupcije pojavljuju se u vanjskom slušnom kanalu; okus se može izgubiti u prednjoj trećini jezika.

Oftalmološki herpes je očni oblik herpes zostera, koji se razvija oštećenjem trigeminalnog ganglija - Gasserijevog ganglija, a karakterizira ga bol i vezikularni osip duž očnih grana V živca, oko očiju. Mjehurići na vrhu nosa (Hutchinsonov simptom) odražavaju oštećenje nazocilijarne grane V živca. Treba imati na umu da se oštećenje oka može razviti i bez oštećenja vrha nosa.

Oralni herpes je rijedak, ali može uzrokovati akutne jednostrane lezije; prodromalni simptomi herpes zostera obično su odsutni.

U strukturi kliničkih manifestacija herpes zostera značajno mjesto zauzimaju različiti sindromi oštećenja središnjeg i perifernog dijela živčanog sustava.

Senzorni poremećaji u području osipa: radikularna bol, parestezija, segmentalni poremećaji površinske osjetljivosti stalno se opažaju. Glavni simptom je lokalna bol, čiji intenzitet uvelike varira. Bol ima izraženu vegetativnu obojenost (pečenje, paroksizmalna, pojačava se noću). Često je popraćena emocionalnim i afektivnim reakcijama.

Radikularna pareza je lokalno ograničena samo na određena područja osipa: lezije okulomotornih živaca, facijalnog živca (varijante Huntovog sindroma), pareza gornjih udova, mišića trbušne stijenke, donjih udova i sfinktera mokraćnog mjehura. Ovi simptomi herpes zostera obično se razvijaju 6. do 15. dana bolesti.

Poliradikuloneuropatija je vrlo rijedak sindrom kod pacijenata s herpes zosterom; opisano je samo nekoliko desetaka slučajeva.

Serozni meningitis jedan je od glavnih sindroma u slici herpes zostera. Prilikom pregleda cerebrospinalne tekućine u ranim fazama otkriva se dvo- ili trocifrena limfocitna ili miješana pleocitoza, uključujući i odsutnost općih cerebralnih i meningealnih fenomena (klinički "asimptomatski" meningitis).

U akutnom razdoblju opažaju se encefalitis i meningoencefalitis. Znakovi oštećenja CNS-a pojavljuju se 2.-8. dana osipa u dermatomu. CT omogućuje otkrivanje žarišta uništavanja moždanog tkiva već od 5. dana encefalitisa.

[ 23 ], [ 24 ]

Dijagnostika šindre

Teško je prepoznati herpes zoster u prodromalnom razdoblju, ali nakon pojave karakterističnih osipa dijagnoza nije teška. Dijagnoza herpes zostera temelji se na prepoznavanju tipičnog osipa. Ako je dijagnoza sumnjiva, može se provesti Tzanckov test za otkrivanje multinuklearnih divovskih stanica. Ponekad virus herpes simpleksa može uzrokovati gotovo iste lezije kao i herpes zoster. Međutim, herpes simpleks se obično recidivira, dok se herpes zoster rijetko recidivira, osipi se nalaze duž dermatoma. Virusi se mogu identificirati kultiviranjem i analizom biopsijskog materijala.

Laboratorijska potvrda dijagnoze uključuje detekciju virusnog antigena mikroskopijom ili imunofluorescentnom metodom, serološka dijagnostika herpes zostera. PCR je obećavajuća.

[ 25 ], [ 26 ]

Diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza herpes zostera u velikoj većini slučajeva ne uzrokuje poteškoće. Vodeću poziciju zadržavaju klinički kriteriji, od kojih se glavnim smatra prisutnost karakterističnog egzantema s osebujnom segmentnom topografijom, gotovo uvijek jednostranom.

U nekim slučajevima, diferencijalna dijagnostika herpes zostera provodi se sa zosteriformnim herpes simpleksom. Bulozni oblik herpes zostera razlikuje se od erizipela, kožnih lezija kod onkoloških, hematoloških bolesti, dijabetesa melitusa i HIV infekcije.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Liječenje šindre

Pacijenti s teškim oblikom herpes zostera hospitalizirani su. Pacijenti s generaliziranim oblikom infektivnog procesa, oštećenjem prve grane trigeminalnog živca i središnjeg živčanog sustava zahtijevaju obveznu hospitalizaciju.

Herpes zoster se liječi lokalnim sedativima, poput vlažnih obloga, a ponekad i sistemskim analgeticima. Antivirusni lijekovi mogu smanjiti težinu i učestalost akutnih osipa te pojavu ozbiljnih komplikacija kod imunokompromitiranih osoba i trudnica. Liječenje herpes zostera treba započeti što je ranije moguće, idealno u prodromalnom razdoblju; neučinkovito je ako se započne kasnije od 72 sata nakon pojave prvog osipa. Koriste se famciklovir 500 mg oralno 3 puta dnevno tijekom 7 dana i valaciklovir 1 g oralno 3 puta dnevno tijekom 7 dana: ovi lijekovi imaju bolju bioraspoloživost od oralno primijenjenog aciklovira (u dozi od 800 mg 5 puta dnevno tijekom 7-10 dana) i stoga su poželjniji. Glukokortikoidi pomažu ubrzati oporavak i ublažiti akutnu bol, ali ne smanjuju učestalost postherpetične neuralgije.

Kod imunokompromitiranih pacijenata preporučuje se primjena aciklovira u dozi od 10 mg/kg intravenski svakih 8 sati tijekom 7 dana za odrasle i 500 mg/m2 intravenski svakih 8 sati tijekom 7-10 dana za djecu stariju od 1 godine.

Prevencija primarne infekcije provodi se cijepljenjem djece i osjetljivih osoba. Izražen booster učinak cjepiva pokazan je kod starijih osoba koje su prethodno preboljele vodene kozice (smanjenje broja slučajeva bolesti).

Liječenje postherpetične neuralgije može biti teško. Koriste se gabapentin, ciklički antidepresivi i topikalne masti s lidokainom ili kapsaicinom. Povremeno mogu biti potrebni opioidni analgetici. Intratekalni metilprednizolon je ponekad učinkovit.

Patogenetsko liječenje herpes zostera uključuje primjenu dipiridamola kao dezagreganta, 50 mg 3 puta dnevno, tijekom 5-7 dana. Indicirano je dehidracijsko liječenje herpes zostera (acetazolamid, furosemid). Preporučljivo je propisati imunomodulatore (prodigiosan, imunofan, azoksimer bromid itd.).

Kod postherpetične neuralgije koriste se NSAID-i (indometacin, diklofenak itd.) u kombinaciji s analgeticima, sedativima i fizioterapijom. Moguća je vitaminska terapija (B1, B6, B12), poželjno ju je provoditi lipofilnom modifikacijom vitamina - milgamma "N", koja ima veću bioraspoloživost.

U teškim slučajevima s teškom intoksikacijom, provodi se detoksikacijsko liječenje herpes zostera intravenskom primjenom reopoliglucina, infukola, povećava se dehidracija, koriste se antikoagulansi i kortikosteroidni hormoni u malim dozama. Lokalno - 1% otopina briljantno zelene, 5-10% otopina kalijevog permanganata, u fazi kraste - 5% mast bizmuta subgalata; kod tromih procesa - mast metiluracila, solkoseril. Antibiotici se propisuju samo pacijentima s herpes zosterom sa znakovima aktivacije bakterijske flore.

Općenito, terapijska strategija određena je stadijem i težinom procesa, karakteristikama kliničkog tijeka herpes zostera, općim stanjem i dobi pacijenta.

Kod liječenja oftalmološkog herpesa potrebna je konzultacija s oftalmologom, a kod herpesa na uhu potreban je otorinolaringolog.

Približna razdoblja nesposobnosti za rad

7-10 dana.

Klinički pregled

Ambulantno promatranje u slučaju teškog tijeka bolesti i prisutnosti komplikacija tijekom 3-6 mjeseci.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Informativni list za pacijente

Treba izbjegavati hipotermiju i druga stresna stanja, ograničiti tjelesnu aktivnost, jesti uravnoteženu prehranu. Također je potrebno provjeriti stanje imunološkog sustava.

Prevencija

Herpes zoster se može spriječiti na isti način kao i vodene kozice. Sve ostale preventivne mjere treba razmotriti u kontekstu pitanja odnosa između herpes zostera i vodenih kozica.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]