Izvanmaternična trudnoća

Izvanmaternična trudnoća ne može se iznijeti do termina i na kraju pukne ili se povuče. U izvanmaterničnoj trudnoći, implantacija se događa izvan šupljine maternice - u jajovodu (u njegovom intramuralnom dijelu), cerviksu, jajniku, trbuhu ili zdjelici. Rani simptomi i znakovi uključuju bol u zdjelici, vaginalno krvarenje i osjetljivost pri pokretima cerviksa. Sinkopa ili hemoragični šok mogu se pojaviti ako jajovod pukne. Dijagnoza se temelji na razinama beta-hCG-a i ultrazvuku. Liječenje je laparoskopska ili otvorena operacija ili intramuskularni metotreksat. [ 1 ]

Epidemiologija

Učestalost izvanmaternične trudnoće (ukupno, 2/100 dijagnosticiranih trudnoća) povećava se s povećanjem dobi majke. Ostali čimbenici rizika uključuju anamnezu upalne bolesti zdjelice (osobito uzrokovane Chlamydia trachomatis), operaciju jajovoda, prethodne izvanmaternične trudnoće (rizik od recidiva je 10%), pušenje cigareta, izloženost dietilstilbestrolu i prethodne inducirane pobačaje. Stopa trudnoće s intrauterinim uloškom (IUD) je niska, ali otprilike 5% takvih trudnoća su izvanmaternične. I izvanmaternična i intrauterina trudnoća javljaju se u samo 1 od 10 000–30 000 trudnoća, ali su češće među ženama koje su imale indukciju ovulacije ili potpomognute oplodnje poput in vitro oplodnje i intrafalopijskog transfera gameta (GIFT); u takvim slučajevima vjerojatnost navedene izvanmaternične trudnoće je 1% ili manje.

Prema dostupnim podacima, 95% izvanmaterničnih trudnoća razvija se u ampuli, lijevku i prevlaci jajovoda. Rijetko se implantacija događa u cerviksu, na ožiljku carskog reza, u jajnicima, u trbušnoj šupljini i u maloj zdjelici. Ruptura izvanmaternične trudnoće dovodi do krvarenja, koje može biti postupno ili dovoljno intenzivno da izazove hemoragični šok. Intraperitonealna krv uzrokuje peritonitis.

Procjenjuje se da je incidencija izvanmaternične trudnoće u općoj populaciji 1 do 2%, a 2 do 5% kod pacijentica koje su koristile tehnologije potpomognute oplodnje.[ 2 ] Izvanmaternične trudnoće s implantacijom izvan jajovoda čine manje od 10% svih izvanmaterničnih trudnoća.[1] Izvanmaternična trudnoća u ožiljku carskog reza javlja se u 4% svih izvanmaterničnih trudnoća i u 1 od 500 trudnoća kod žena koje su imale barem jedan carski rez.[ 3 ] Intersticijska izvanmaternična trudnoća javlja se u približno 4% svih izvanmaterničnih mjesta implantacije i ima stopu morbiditeta i mortaliteta do 7 puta veću od drugih izvanmaterničnih mjesta implantacije.

Faktori rizika

Čimbenici rizika povezani s izvanmaterničnom trudnoćom uključuju stariju dob majke, pušenje, izvanmaterničnu trudnoću u anamnezi, ozljedu jajovoda ili operaciju jajovoda, prethodne zdjelične infekcije, izloženost DES-u, upotrebu spirale i tehnologiju potpomognute oplodnje.

Starija dob nosi rizik od izvanmaternične trudnoće. Stariji jajovodi vjerojatno imaju relativno smanjenu funkciju, što predisponira odgođeni transport oocita. Kod žena s prethodnom izvanmateričnom trudnoćom rizik je deset puta veći nego u općoj populaciji. Žene koje planiraju izvanmaternčnu oplodnju imaju povećan rizik od razvoja izvanmaternične trudnoće s istovremenom intrauterinom trudnoćom, takozvanom heterotipskom trudnoćom. Rizik se procjenjuje na 1:100 kod žena koje planiraju izvanmaternčnu oplodnju. Rizik od razvoja heterotopične trudnoće procjenjuje se na 1:100 kod žena koje traže izvanmaternčnu oplodnju.

Simptomi Izvanmaternična trudnoća

Simptomi izvanmaternične trudnoće variraju. Većina pacijentica prijavljuje bol u zdjelici, ponekad grčeve, vaginalno krvarenje ili oboje. Menstruacija može izostati ili se može pojaviti na vrijeme. Ruptura je karakterizirana iznenadnom, jakom boli, praćenom nesvjesticom ili simptomima i znakovima hemoragijskog šoka ili peritonitisa. Brzo krvarenje je vjerojatnije kod izvanmaternične trudnoće u rudimentarnom rogu maternice.

Može se javiti osjetljivost pri pomicanju vrata maternice, jednostrana ili obostrana osjetljivost adneksa ili oticanje adneksa. Maternica može biti malo povećana, ali povećanje je manje od očekivanog na temelju datuma posljednje menstruacije.

Komplikacije i posljedice

Žene koje se pojave u ranoj trudnoći i imaju testove koji upućuju na izvanmaterničnu trudnoću imaju rizik od oštećene fetalne održivosti kada se liječe metotreksatom.[ 4 ] Žene koje primaju jednokratnu dozu metotreksata imaju visok rizik od neuspjeha liječenja ako se razina hCG-a ne smanji za 15% do 4. do 7. dana, što zahtijeva drugi ciklus liječenja. Ženama koje se pojave s vaginalnim krvarenjem i bolovima u zdjelici može se dijagnosticirati pobačaj u tijeku ako se izvanmaternična trudnoća nalazi u cerviksu. Pacijentica može imati izvanmaterničnu trudnoću cerviksa i stoga će biti u riziku od krvarenja i potencijalne hemodinamske nestabilnosti kada se izvrši dilatacija i kiretaža. Komplikacije liječenja protežu se do neuspjeha liječenja, jer se žene mogu pojaviti ili razviti hemodinamsku nestabilnost, što može dovesti do smrti unatoč ranim kirurškim intervencijama.

Dijagnostika Izvanmaternična trudnoća

Transvaginalni ultrazvuk je ključan za dijagnosticiranje sumnje na izvanmaterničnu trudnoću. Za potvrdu dijagnoze potrebne su serijske pretrage transvaginalnim ultrazvukom, mjerenjimaserumskog hCG-a ili oboje. Prvi marker intrauterine trudnoće na ultrazvuku je mala šupljina ekscentrično smještena u decidui. Oko šupljine se formiraju dva prstena tkiva, što je čini znakom "dvostrukog deciduala". Ovaj znak obično postaje vidljiv u 5. tjednu trudnoće na abdominalnom ultrazvuku. Žumanjak postaje vidljiv u ovom trenutku, ali za njegovu identifikaciju potreban je transvaginalni ultrazvuk. Embrionalni pol postaje vidljiv transvaginalnim pregledom oko 6. tjedna trudnoće. Fibroidi maternice ili visoki indeks tjelesne mase mogu ograničiti točnost ultrazvuka za otkrivanje rane intrauterine trudnoće. Magnetna rezonancija (MR) može biti korisna u ekstremnim slučajevima, kao što je prisutnost velikih opstruirajućih fibroma maternice; međutim, njegova osjetljivost i specifičnost zahtijevaju daljnja istraživanja, a potencijalni rizici od izloženosti gadolinijevom kontrastu zahtijevaju pozornost.

Najbolja dijagnostička potvrda izvanmaternične trudnoće jest otkrivanje fetalnog otkucaja srca izvan šupljine maternice ultrazvukom. Odsutnost vidljivog fetalnog otkucaja srca može zavarati; međutim, fetalni otkucaj srca ne razvija se u svim slučajevima izvanmaternične trudnoće. Dodatne značajke izvanmaternične trudnoće uključuju otkrivanje žumanjčane vrećice sa ili bez žumanjčane vrećice na ekstrauterinom mjestu ili otkrivanje složene adneksalne mase osim tipičnog izgleda hemoragičnog žutog tijela. Kada radiološki pregled ne potvrdi adekvatno prisutnost izvanmaternične trudnoće, izravna vizualizacija sumnjive mase može se postići dijagnostičkom laparoskopijom. Izravna laparoskopija može propustiti vrlo male izvanmaternične trudnoće, cervikalne trudnoće ili one koje se nalaze u ožiljku carskog reza.

Na izvanmaterničnu trudnoću sumnja se kod svake žene reproduktivne dobi s bolovima u zdjelici, vaginalnim krvarenjem ili neobjašnjivom sinkopom ili hemoragičnim šokom, bez obzira na spolnu, kontracepcijsku i menstrualnu anamnezu. Klinički pregled (uključujući pregled zdjelice) nije dovoljno informativan. Dijagnoza zahtijeva određivanje hCG-a u urinu, ova metoda je osjetljiva u otkrivanju trudnoće (izvanmaternične i intrauterine) u 99% slučajeva. Ako je hCG test u urinu negativan, a izvanmaternična trudnoća nije potvrđena kliničkim podacima te se simptomi ne ponavljaju ili pogoršavaju, tada se ne provode daljnja istraživanja. Ako je test urina pozitivan ili klinički pregled ukazuje na izvanmaterničnu trudnoću, tada treba provesti kvantitativno određivanje hCG-a u serumu i ultrazvuk zdjelice. Ako je kvantitativni pokazatelj manji od 5 mIU/ml, tada se izvanmaternična trudnoća može isključiti. Ultrazvučni nalazi koji ukazuju na izvanmaterničnu trudnoću (prijavljeni u 16-32%) uključuju složenu (mješovitu solidnu i cističnu) masu, posebno u adneksima; slobodnu tekućinu u slijepom prolazu; i odsutnost gestacijske vrećice u maternici pri transvaginalnom pregledu, posebno ako je razina hCG-a veća od 1000-2000 mIU/mL. Odsutnost intrauterine vrećice s razinama hCG-a većim od 2000 mIU/mL ukazuje na prisutnost izvanmaternične trudnoće. Korištenje transvaginalnog i kolor Doppler ultrazvuka može poboljšati dijagnozu.

Ako je izvanmaternična trudnoća malo vjerojatna i pacijentica je kompenzirana, serijska mjerenja hCG-a mogu se provesti ambulantno. Razina se obično udvostručuje svakih 1,4-2,1 dana do 41. dana; kod izvanmaternične trudnoće (i kod pobačaja) vrijednosti mogu biti niže od očekivanih u ovom trenutku i obično se ne udvostručuju tako brzo. Ako početna procjena ili serijska mjerenja hCG-a ukazuju na izvanmaternčnu trudnoću, dijagnostička laparoskopija može biti potrebna za potvrdu. Ako dijagnoza nije jasna, može se izmjeriti razina progesterona; ako je 5 ng/mL, održiva intrauterina trudnoća je malo vjerojatna.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diferencijalna dijagnoza

Važne diferencijalne dijagnoze koje treba uzeti u obzir kod izvanmaternične trudnoće uključuju unutarnji ovarijalni torzijski zatezanje, tuboovarijalni apsces, upalu slijepog crijeva, hemoragični žuti korpus, rupturu ciste jajnika, prijeteći pobačaj, nepotpuni pobačaj, upalnu bolest zdjelice i urinarni kamenac. Anamneza pacijentice i hemodinamski status u trenutku kliničke prezentacije utjecat će na redoslijed ovih diferencijalnih dijagnoza, kao i na testove potrebne za isključivanje ovih dijagnoza.

Liječenje Izvanmaternična trudnoća

Metotreksat koji se primjenjuje intramuskularno ili laparoskopski su sigurni i učinkoviti tretmani za hemodinamski stabilne žene s izvanmateričnom trudnoćom. Odluka o tome koju metodu koristiti ovisi o kliničkoj slici pacijentice, laboratorijskim i radiološkim podacima te informiranom izboru pacijentice nakon razmatranja rizika i koristi svakog postupka. Pacijentice s relativno niskim razinama hCG-a mogu imati koristi od protokola s jednom dozom metotreksata. Pacijenticama s višim razinama hCG-a mogu biti potrebne dvije doze. Postoji literatura koja pokazuje da liječenje metotreksatom ne utječe negativno na rezervu jajnika ili plodnost. Razine hCG-a treba pratiti dok se ne postignu razine bez trudnoće nakon primjene metotreksata.

Također se provodi liječenje hemoragijskog šoka; hemodinamski nestabilni pacijenti zahtijevaju hitnu laparotomiju. Kod kompenziranih pacijenata obično se izvodi laparoskopska operacija; međutim, ponekad je potrebna laparotomija. Kada je moguće, izvodi se salpingotomija, obično elektrokirurškim uređajem ili laserom, kako bi se sačuvao jajovod, a oplođena jajna stanica se evakuira. Salpingektomija je indicirana u slučajevima rekurentne izvanmaternične trudnoće i u slučajevima trudnoće veće od 5 cm, kada su jajovodi teško oštećeni i kada se ne planira buduće rađanje. Uklanjanje samo nepopravljivo oštećenog dijela jajovoda povećava vjerojatnost da će popravak jajovoda vratiti plodnost. Jajovod se može popraviti tijekom operacije ili ne. Nakon trudnoće u rudimentarnom rogu maternice, jajovod i zahvaćeni jajnik obično se sačuvaju, ali ponekad popravak nije moguć i histerektomija je potrebna.

Kirurško liječenje izvanmaternične trudnoće indicirano je kada se metotreksat ne može koristiti (npr. kada su razine hCG-a >15 000 mIU/mL) ili kada je njegova primjena neučinkovita. Kirurško liječenje je potrebno kada pacijentice imaju bilo što od sljedećeg: znakove intraabdominalnog krvarenja, simptome koji upućuju na kontinuiranu disectabilnu izvanmaterničnu masu ili hemodinamsku nestabilnost.

Kirurško liječenje, uključujući salpingostomiju ili salpingektomiju, treba biti vođeno kliničkim stanjem, stupnjem oštećenja jajovoda i željom za očuvanjem buduće reproduktivne funkcije. Jednostavno rečeno, salpingektomija uključuje djelomično ili potpuno uklanjanje jajovoda. Salpingostomija ili salpingotomija uključuje uklanjanje izvanmaternične trudnoće kroz rez na jajovodu, ostavljajući ga na mjestu.

Prognoza

Izvanmaternična trudnoća je fatalna za fetus, ali ako se liječi prije puknuća, smrtnost majki je vrlo rijetka. U Sjedinjenim Državama, izvanmaternična trudnoća čini 9% smrtnih slučajeva majki povezanih s trudnoćom.

Pacijenti s relativno niskim razinama beta-hCG vjerojatno imaju povoljniju prognozu u pogledu uspješnog liječenja jednokratnom dozom metotreksata.[ 9 ] Što je izvanmaternična trudnoća uznapredovala, manja je vjerojatnost da će terapija jednokratnom dozom metotreksata biti dovoljna. Pacijenti koji se javljaju u hitnom slučaju ili s hemodinamskom nestabilnošću imaju veći rizik od pogoršanja poput hemoragijskog šoka ili drugih komplikacija u perioperativnom razdoblju. Prognoza će ovisiti o ranom prepoznavanju i pravovremenoj intervenciji. Ishodi plodnosti s očuvanjem jajovoda ostaju kontroverzni, a neki podaci ne pokazuju značajnu razliku u stopama intrauterine trudnoće pri usporedbi salpingektomije i konzervativnog liječenja jajovoda.[ 10 ]

Izvori

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidencija, dijagnoza i liječenje tubarnih i netubarnih izvanmaterničnih trudnoća: pregled. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Trudnoća nepoznate lokacije: Evaluacija i liječenje. Semin Perinatol. 2019. ožujak;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Trudnoće s ožiljcima carskog reza: Sustavni pregled mogućnosti liječenja. J Minim Invasive Gynecol. rujan-listopad 2017.;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Neuobičajena mjesta implantacije izvan ektopične trudnoće: Razmišljanje izvan kompleksne adneksalne mase. Radiografije. 2015. svibanj-lipanj;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Metotreksat ne utječe na rezervu jajnika ili naknadne ishode potpomognute oplodnje. J Assist Reprod Genet. Svibanj 2016.;33(5):647-656.
6. Odbor za praksu Američkog kolegija opstetričara i ginekologa - Bilteni o praksi - Ginekologija. ACOG-ov bilten o praksi br. 193: Izvanmaternična trudnoća s jajovodima. Obstet Gynecol. ožujak 2018.;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Razlike u liječenju ektopične trudnoće. Am J Obstet Gynecol. 2017. srpanj;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Dijagnostički protokoli za liječenje trudnoće nepoznate lokacije: sustavni pregled i meta-analiza. BJOG. siječanj 2019.;126(2):190-198.
9. Opstetricija: nacionalni vodič / ur. G. M. Saveljeva, G. T. Sukhikh, V. N. Serov, V. E. Radzinski. - 2. izd., revidirano i dopunsko - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.