Kronična limfocitna leukemija (kronična limfocitna leukemija)

Kao najčešći tip leukemije na Zapadu, kronična limfocitna leukemija očituje zreli abnormalni neoplastični limfociti s abnormalno dugim vijekom trajanja. U koštanoj srži, slezeni i limfnim čvorovima postoji infiltracija leukemije.

Simptomi bolesti mogu biti odsutni ili uključuju lymphadenopathy, splenomegaly, hepatomegaly i nespecifične simptome zbog anemije (umor, slabost). Dijagnoza se temelji na proučavanju nakupine periferne krvi i aspirata koštane srži. Liječenje počinje sve dok se simptomi bolesti ne razviju, a njegova svrha je produžiti život i smanjiti simptome bolesti. Terapija uključuje klorambucil ili fludarabin, prednisolon, ciklofosfamid i / ili doksorubicin. Sve češće se koriste monoklonalna antitijela kao što su alemtuzumab i rituksimab. Palijativna radioterapija se koristi za pacijente kod kojih limfadenopatija ili splenomegalija ometaju funkciju drugih organa.

Učestalost kronične limfocitne leukemije povećava se s dobi; 75% svih slučajeva dijagnosticira se u bolesnika starijih od 60 godina. Ova bolest javlja se 2 puta češće kod muškaraca. Iako je uzrok bolesti nepoznat, u nekim slučajevima postoji obiteljska povijest bolesti. Kronična limfocitna leukemija je rijetka u Japanu i Kini, a učestalost se ne povećava u iseljenicima u SAD-u, sugerirajući genetskog faktora. Kronična limfocitna leukemija je raširena među Židovima iz istočne Europe.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patofiziologija kronične limfocitne leukemije

Približno 98% od maligne transformacije nastaje CD4 ⁺ B stanice s početnom akumulaciju limfocita u koštanoj srži i zatim proliferaciju limfnih čvorova, drugi limfoidnim tkivima, što naposlijetku dovodi do proizvoda vijenac-nomegalii i jetrom. S napredovanjem bolesti abnormalnog hematopoiesis dovodi do anemije, neutropenija, trombocitopenija i smanjenje sinteze imunoglobulina. Mnogi pacijenti razvijaju hipogamaglobulinemije i kršenje stvaranje antitijela koja mogu biti posljedica povećanja aktivnosti T-potiskivača. Pacijentu s povećanom osjetljivošću na autoimune bolesti, kao što su autoimune hemolitičke anemije (obično Coombs-pozitivna) ili trombocitopenijom, a malo povećan rizik za razvoj drugih vrsta raka.

U 2-3% slučajeva razviju tip T-stanica od klonske ekspanzije, pa čak i na ovoj grupi su nekoliko podtipova (npr, veliki granulirani limfociti s citopenije). Osim toga, kronična limfocitna leukemija i drugih kroničnih uključuje leukemoid patologije: prolimfocitičku leukemiju, limfom kožnih T stanica leukemijskim faza (jev sindrom), leukemija vlasastih stanica, leukemija i lymphomatoid (leukemičnim promjene u uznapredovalog malignog limfoma). Diferencijacija tih podtipova tipične kronične limfoleikoza obično ne predstavlja poteškoće.

Simptomi kronične limfocitne leukemije

Početak bolesti je obično asimptomatski; kronična limfocitna leukemija se često slučajno dijagnosticira pri obavljanju rutinskog testa krvi ili ispitivanja asimptomatske limfadenopatije. Specifični simptomi obično su odsutni, pacijenti se žale na slabost, nedostatak apetita, gubitak težine, dispneja s vježbom, osjećaj punjenja želuca (s povećanom slezenom). Obično se na ispitivanju nađe generalizirana limfadenopatija, blaga ili umjerena hepatomegalija i splenomegalija. S progresijom bolesti pojavljuje se bljedilo zbog razvoja anemije. Infiltracija kože, makulopapularnog ili difuznog, obično se očituje u kroničnoj limfocitnoj leukemiji T-stanica. Hipogamaglobulinemije i agranulocitozu u kasnijim fazama kronične limfoleikoza može pogodovati razvoju bakterijskih, virusnih ili gljivičnih infekcija, posebno upale pluća. Često se razvija herpes zoster, čija je širenje obično dermatoma.

Kliničko postavljanje kronične limfocitne leukemije

Razvrstavanje i pozornica

Opis

Rai

Stadij 0	Apsolutna limfocitoza u krvi> 10.000 / μL i 30% u koštanoj srži (potrebna za faze I-IV)
Stage I	Plus prošireni limfni čvorovi
II stupanj	Plus hepatomegalija ili splenomegalija
III stupanj	Plus anemija s hemoglobinom <110 g / l
IV stupanj	Plus trombocitopenija s brojem trombocita <100,000 / μL

Binet

Faza A	Apsolutna limfocitoza u krvi> 10.000 / μL i 30% u koštanoj srži; hemoglobina 100 g / l, trombociti> 100 000 / μL, <2 uključivali su zahvaćena područja
Stadij B	Kao i za fazu A, ali 3-5 zahvaćene lezije
Korak C	Kao i za fazu A ili B, ali trombociti <100 000 / μL

Pogođena područja: cervikalna, aksilarna, ingvinalna, jetra, slezena, limfni čvorovi.

Dijagnoza kronične limfocitne leukemije

Kronična limfna leukemija potvrđena je u istraživanju razmaza periferne krvi i koštane srži; Kriteriji za dijagnozu su dugotrajna apsolutna limfocitoza perifernih krvi (> 5000 / μL) i povećanje broja limfocita u koštanoj srži (> 30%). Diferencijalna dijagnoza se vrši pomoću imunofenotipizacije. Drugi dijagnostički znakovi su hipogammaglobulinemija (<15% slučajeva), postoji manja razina razine laktat dehidrogenaze. U 10% slučajeva zabilježena je umjerena anemija (obično imuno-hemolitička) i / ili trombocitopenija. U 2-4% slučajeva na površini stanica leukemije može biti prisutan monoklonski imunoglobulinski serum.

Kliničko stadija koristi se za prognozu i liječenje. Najčešći sustavi stacioniranja su Rai i Binet sustavi, prvenstveno na temelju hematoloških promjena i volumena lezija.

[6], [7], [8]

Liječenje kronične limfocitne leukemije

Specifična terapija uključuje kemoterapiju, glukokortikoide, monoklonska protutijela i radioterapiju. Ovi lijekovi mogu ublažiti simptome bolesti, ali nije dokazano povećanje stope preživljavanja bolesnika s njihovom uporabom. Pretjerano liječenje je opasnije od nedovoljne terapije.

Kemoterapija

Kemoterapija se daje kao odgovor na razvoj simptoma bolesti, uključujući i općih simptoma (povišena temperatura, noćno znojenje, označen slabost, gubitak težine), značajan hepatomegalijom, splenomegalija i / ili limfadenopatijom; limfocitoza više od 100 000 / mkl; infekcije, uz anemiju, neutropenu i / ili trombocitopeniju. Alkilacijskih sredstava, posebno klorambucil kao jedino sredstvo ili u kombinaciji s glukokortikoidima dugo formira osnovu liječenja kronična limfocitna leukemija, fludarabin, ali je učinkovitiji lijek. Razdoblja remisije s njegovom uporabom dulje su nego kod liječenja s drugim lijekovima, iako nije otkriveno povećanje vremena preživljavanja pacijenata. Kada leukemija vlasastih stanica je pokazala visoku učinkovitost interferona, ali dezoksikoformitsina i 2-klordeoksiadenozin. Bolesnici s leukemijom i prolimfocitičku limfomatozne leukemije obično zahtijevaju kombinirane kemoterapije režima, i oni su često vidjeli samo djelomični odgovor na terapiju.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Glukokortikoidna terapija

Imunološka hemolitička anemija i trombocitopenija su indikacije za terapiju glukokortikoidima. Upotreba prednisolona 1 mg / kg oralno jednom dnevno u bolesnika s naprednom kroničnom limfocitnom leukemijom ponekad dovodi do zadivljujućeg brzog poboljšanja, iako je trajanje učinka često malen. Metaboličke komplikacije i povećanje učestalosti i težine infekcija zahtijevaju mjere predostrožnosti s produljenom uporabom prednizolona. Upotreba prednisolona s fludarabinom povećava rizik od infekcija uzrokovanih Pneumocystis jirovecima (nekada P. Carinii) i Listeria.

Monoklonska terapija antitijelima

Rituximab je prvo monoklonsko protutijelo koje se uspješno koristi za liječenje limfoidnih maligniteta. Udio djelomičnog odgovora kod standardnih doza u bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom iznosi 10-15%. U prethodno neliječenim pacijentima stopa odgovora bila je 75% s potpunom remisijom u 20% bolesnika. Stopa odgovora za alemtuzumab u bolesnika koji su prethodno liječeni refrakterom na fludarabin je 75%, a kod bolesnika koji nisu bili liječeni 75-80%. Problemi povezani s imunosupresijom su češći kod primjene alemtuzumaba nego rituximabom. Rituximab se koristi u kombinaciji s fludarabinom ili s fludarabinom i ciklofosfamidom; ove kombinacije značajno povećavaju učestalost postizanja potpune remisije u oba prethodno primljenih i neobrađenih pacijenata. Trenutno, alemtuzumab u kombinaciji s rituksimabom i kemoterapijom koristi se za liječenje minimalne rezidualne bolesti, što dovodi do učinkovite uklanjanja infiltracije koštane srži stanicama leukemije. Kada se koristi alemtuzumab, dolazi do ponovne aktivacije citomegalovirusa i drugih oportunističkih infekcija.

Radioterapija

Za kratkotrajno ublažavanje simptoma bolesti, limfadenopatiju, jetru i slezeni može se liječiti lokalnom radioterapijom. Ponekad je djelotvorno provesti cjelovito ozračivanje tijela u malim dozama.

Prognoza za kroničnu limfocitnu leukemiju

Medijan životnog vijeka bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom B-stanica ili komplikacija je oko 7-10 godina. Preživljavanje bez liječenja u bolesnika sa stupnjem 0 i II u vrijeme dijagnoze je 5 do 20 godina. Pacijenti s fazom III ili IV umiru unutar 3-4 godine od trenutka dijagnoze. Progresija s razvojem nedostatka koštane srži obično prati kratkotrajni životni vijek. U bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom, postoji velika vjerojatnost razvijanja sekundarnih karcinoma, posebice raka kože.

Unatoč napredovanju kronične limfocitne leukemije, kod nekih je bolesnika klinička simptomatologija odsutna već nekoliko godina; liječenje nije indicirano dok bolest ne napreduje ili se njegovi simptomi razvijaju. Liječenje, u pravilu, nedostižno je, a liječenje pruža olakšanje simptoma i produljenje života pacijenta. Potporna terapija uključuje transfuziju mase eritrocita ili korištenje eritropoetina u anemiji; transfuzija trombocita s krvarenjem zbog trombocitopenije; antimikrobni lijekovi za bakterijske, gljivične ili virusne infekcije. Budući da neutropenija i agammaglobulinemia smanjuju obranu tijela od bakterija, antibiotska terapija mora biti baktericidna. Treba razmotriti potrebu za terapijskim infuzijama imunoglobulina u bolesnika s hipogammaglobulinemijom i povratnim ili vatrenim infekcijama ili s profilaktičkim ciljem u razvoju više od dvije teške infekcije unutar 6 mjeseci.