Kronični maksilarni sinusitis

Kronični sinusitis je kronična upala maksilarnog sinusa, kronični maksilarni sinusitis (sinusitis maxillam chronica, highmoritis chronica).

Metoda za masovni neinvazivni pregled velikog kontingenta ljudi mogla bi biti diafanoskopija maksilarnih sinusa ili fluorografija paranazalnih sinusa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Epidemiologija bolesti nije povezana sa životom u određenoj regiji svijeta. U raznim regijama Ukrajine i nizu drugih zemalja, mikrobna flora kod kroničnog paranazalnog sinusitisa često je sličnog sastava. Redovito ponavljajuće epidemije gripe i respiratornih virusnih infekcija uzrokuju smanjenje svih čimbenika koji štite nosnu šupljinu i paranazalne sinuse. Posljednjih godina uočena je veza između pojave sinusitisa i nepovoljnih čimbenika okoliša: prašine, dima, plina, otrovnih emisija u atmosferu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Uzroci kronični maksilarni sinusitis

Uzročnici bolesti često su predstavnici kokne mikroflore, posebno streptokoki. Posljednjih godina zabilježena su tri oportunistička mikroorganizma kao uzročnika - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catharrhalis. Često su izolirane gljive, anaerobi i virusi. Također se primjećuje stvaranje različitih vrsta agresivnih udruga koje povećavaju virulenciju patogena.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Donju stijenku sinusa tvori alveolarni nastavak: kod značajnog broja ljudi u lumen sinusa strše korijeni 4 ili 5 zuba, koji kod nekih od njih nisu ni prekriveni sluznicom. U tom smislu, upalni proces iz usne šupljine često se širi u lumen maksilarnog sinusa. Kada se razvije granulom zuba, on može dugo latentno teći i biti slučajno otkriven.

Gornja stijenka sinusa, koja je ujedno i donja stijenka orbite, vrlo je tanka, ima veliki broj dehiscencija kroz koje žile i živci sluznice komuniciraju sa sličnim formacijama orbite. Kada se tlak u lumenu sinusa poveća, patološki iscjedak se može proširiti u orbitu.

Dokazano je da se bolest često razvija kod osoba s mezomorfnim tipom strukture skeleta lica. Glavnu ulogu ima jedan ili drugi stupanj začepljenja prirodnog izlaza maksilarnog sinusa, što uzrokuje kršenje drenaže i aeracije njegove sluznice. Od ne male važnosti je kršenje nosnog disanja povezano s deformacijama nosne pregrade, sinehija, adenoida itd. Razvoj bolesti olakšava povećanje agresivnosti patogenih mikroorganizama, stvaranje njihovih asocijacija (bakterijsko-bakterijske, bakterijsko-virusne, virusno-virusne), smanjenje brzine mukocilijarnog transporta u lumenu sinusa i u nosnoj šupljini. Osim toga, predisponirajućim faktorom smatra se nepotpuni oporavak od akutnog rinitisa, kada se upalne pojave sluznice nosne šupljine šire na strukture ostiomeatalnog kompleksa, posebno u prisutnosti patologije strukture njegovih sastavnih struktura. To remeti kretanje zraka i muko-ilijarni transport te doprinosi razvoju sinusitisa. Sinusitis je često popraćen zahvaćenošću obližnjih paranazalnih sinusa (etmoidnog i frontalnog) u upalni proces. Trenutno se smatra da u razvoju sinusitisa, uključujući i maksilarni sinusitis, ulogu imaju alergijski čimbenici, stanje općeg i lokalnog imuniteta, poremećaji mikrocirkulacije sluznice, vazomotorne i sekretorne komponente te značajni poremećaji vaskularne i tkivne propusnosti.

Patološka anatomija. Od posebnog je kliničkog interesa gore spomenuta klasifikacija M. Lazeanua, primijenjena na kronični sinusitis, koja, iako se bitno ne razlikuje od klasifikacije B. S. Preobrazhenskog, omogućuje nam da na problem sagledamo s gledišta koncepata i tumačenja prihvaćenih u inozemstvu. Autor identificira sljedeće patomorfološke oblike:

1. kronični kataralni maksilarni sinusitis vakuo (zatvoreni oblik), kod kojeg je drenažna funkcija sinusa odsutna ili smanjena na razinu koja ne osigurava normalnu ventilaciju; u ovom obliku sluznica sinusa je difuzno hiperemična, zadebljana, u sinusu se nalazi serozni transudat; karakteriziraju ga česte egzacerbacije;
2. kronični gnojni maksilarni sinusitis; karakteriziran prisutnošću u sinusu "starog" gustog gnoja s kazeoznim masama, izrazito neugodnog mirisa; sluznica je produktivno zadebljana, želatinoznog izgleda, sive boje, ponekad mesnatocrvena, s područjima ulceracije, opsežnim zonama nekrobioze, na čijoj razini se nalaze područja izložene kosti s elementima osteitisa i osteomijelitisa;
3. kronični polinozni maksilarni sinusitis, kod kojeg se u sluznici mogu naći različite vrste natomorfoloških promjena; najtipičnija od njih je proliferacija epitela, koji najčešće zadržava višeslojnu cilindričnu strukturu cilijarnog epitela i sposobnost lučenja sluznih žlijezda; ova vrsta proliferacije višeslojnog cilindričnog epitela naziva se "pilasti zubi" i, s obzirom na obilno lučenje vrčastih stanica i sluznih žlijezda, upravo to čini osnovu za stvaranje polipoznih masa;
4. kronični cistični maksilarni sinusitis, čija je pojava uzrokovana zadržavanjem sekreta sluznih žlijezda; nastale mikrociste mogu biti tankostijene, ležeći u površinskom sloju sluznice, i debelostijene, ležeći u dubokim slojevima sluznice sinusa;
5. kronični hiperplastični maksilarni sinusitis karakterizira zadebljanje i hijalinizacija vaskularnih pleksusa, u kombinaciji s fibrozom sluznice;
6. Kronični kazeozni maksilarni sinusitis karakterizira punjenje cijelog maksilarnog sinusa kazeoznim masama neugodnog mirisa, koje, vršeći pritisak na okolna tkiva, uništavaju ih i šire se u nosnu šupljinu, tvoreći opsežne komunikacije potonjeg ne samo s maksilarnim sinusom, već i s etmoidnim labirintom i frontalnim sinusom;
7. Kronični kolesteatom maksilarnog sinusitisa nastaje kada epidermis prodre u sinusnu šupljinu, koja tvori svojevrsnu bijelu ljusku s bisernim sjajem (matrix), koja se sastoji od sitnih epitelnih ljuskica, unutar kojih se nalazi pastasta, masna masa s izrazito neugodnim mirisom.

Ovo je patološka slika kroničnog gnojnog maksilarnog sinusitisa. Njihovi različiti oblici mogu se pojaviti u raznim kombinacijama, ali uvijek napreduju gore navedenim redoslijedom.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi kronični maksilarni sinusitis

Često je jedina pritužba pacijenata izvan egzacerbacije otežano disanje na nos, izraženo u različitom stupnju, sve do potpunog izostanka. Iscjedak iz nosa kod akutnog sinusitisa je obilan, mukopurulentan, često gnojan, posebno tijekom razdoblja egzacerbacije. Patognomoničnim znakom smatra se najveća količina iscjetka u jutarnjim satima.

Kod sinusitisa često se javljaju pritužbe na osjećaj "pritiska" ili "težine" u području očnjaka i korijena nosa na strani upale, a bol se može širiti u supercilijarna ili temporalna područja. Kod kroničnog procesa, posebno tijekom razdoblja pogoršanja, priroda boli je difuzna, klinička slika je slična trigeminalnoj neuralgiji.

Često je kronična upala u maksilarnom sinusu popraćena oštećenjem njuha u obliku hiposmije, ponekad anosmije. Lakrimacija se javlja prilično rijetko zbog zatvaranja nazolakrimalnog kanala.

Sinusitis je često bilateralni. Pogoršanje karakterizira hipertermija s febrilnim brojkama, malaksalost i opća slabost uz očuvanje svih gore navedenih znakova bolesti.

Kliničke oblike kroničnog sinusitisa neki autori klasificiraju prema sljedećim značajkama:

1. etiologijom i patogenezom - rinopatije i odontogeni sinusitis;
2. prema patomorfološkim znakovima - kataralni, gnojni, polipozni, hiperplastični, osteomijelitički, infektivno-alergijski itd.;
3. prema mikrobiološkim karakteristikama - uobičajeni mikrobiot, influenca, specifični, mikotički, virusni itd.;
4. prema dominantnom simptomu - sekretorni, opstruktivni, cefalgični, anosmički itd.;
5. prema kliničkoj težini - latentni, često pogoršani i perzistentni oblici;
6. po prevalenciji - monosinusitis, hemisinusitis, polihemisinusitis, pansinusitis;
7. po znaku kompliciranosti - jednostavni nekomplicirani i komplicirani oblici;
8. prema dobi - sinusitis kod djece i starijih osoba.

Međutim, treba napomenuti da je ova klasifikacija isključivo didaktičke prirode, ukazujući samo na različite aspekte jednog patogenetskog procesa, u čijem su razvoju prisutni svi ili većina naznačenih znakova, a pojava nekih znakova može biti sekvencijalna ili se može pojaviti istodobno.

Simptomi kroničnog sinusitisa dijele se na lokalne subjektivne, lokalne objektivne i opće.

Subjektivni lokalni simptomi kroničnog sinusitisa odražavaju se u pritužbama pacijenata na jednostrani gnojni iscjedak iz nosa (kod monosinusitisa), stalne glavobolje, koje se periodično pojačavaju s lokalizacijom bolnog žarišta u maksilarnom sinusu. Kriza boli podudara se s razdobljima pogoršanja kroničnog procesa, bol zrači u temporalnu i orbitalnu regiju. Kod odontogenog kroničnog sinusitisa, bol se kombinira s odontalgijom na razini oboljelog zuba. Pacijenti se također žale na osjećaj punoće i rastegnutosti u području zahvaćenog sinusa i okolnih tkiva, neugodan, ponekad truo miris iz nosa (subjektivna kakozmija), što uzrokuje mučninu i gubitak apetita kod pacijenta. Jedan od glavnih subjektivnih simptoma je pritužba na otežano disanje na nos, začepljenost nosa, pogoršanje osjeta mirisa, koji je opstruktivne prirode.

Objektivni lokalni simptomi kroničnog sinusitisa. Prilikom pregleda pacijenta, pozornost se privlači na difuznu hiperemiju i oticanje vanjskih membrana oka i sluznice suznih kanala, kronični dermatitis u području nosnog predvorja i gornje usne, uzrokovan stalnim gnojnim iscjetkom iz odgovarajuće polovice nosa (impetigo, ekcem, ekskorijacije, pukotine itd.), koji ponekad izazivaju razvoj sikoze i furunkula nosnog predvorja. Kod pogoršanja kroničnog sinusitisa, bol se otkriva palpacijom odgovarajućih točaka: u području izlaska inferoorbitalnog živca, u području očnjaka i unutarnjeg kuta oka. VI Voyachekov test s pahuljicama ili rinomanometrija ukazuje na jednostranu nepotpunu ili potpunu opstrukciju nosnog disanja. Prilikom pregleda korištenog rupčića nalaze se žute mrlje s gustim kazeoznim inkluzijama i prugama krvi. Kada su mokre, ove mrlje ispuštaju izuzetno neugodan truli miris, koji se, međutim, razlikuje od smrdljivog mirisa ozene i slatkasto-slatkog mirisa rinosklerome. U ovom slučaju se utvrđuje i objektivna kakozmija. Obično je kod banalnog kroničnog sinusitisa očuvan osjet mirisa, što dokazuje subjektivna kakozmija, ali uz uključivanje stanica etmoidnog labirinta u proces i stvaranje polipa koji zatvaraju olfaktornu pukotinu, opaža se jednostrana, rjeđe bilateralna hipo- ili anosmija. Također se primjećuju objektivni znakovi disfunkcije suzne funkcije zbog edema sluznice u području suzne točke i poremećaja pumpne funkcije SM-a.

Tijekom prednje rinoskopije u nosnim prolazima odgovarajuće strane otkrivaju se gusti mukopurulentni ili kremasti iscjedak, često s primjesom kazeoznih masa, prljavožute boje, koji se suše u kraste koje je teško odvojiti od sluznice. U srednjem i zajedničkom nosnom prolazu često se nalaze polipi različitih veličina; srednja i donja nosna školjka su uvećane, hipertrofirane i hiperemične. Često se opaža slika lažne dvostruke srednje nosne školjke, koja je uzrokovana edemom infundibuluma sluznice, koji prolabira iz gornjeg dijela srednjeg nosnog prolaza u zajednički nosni prolaz (Kaufmannov jastučić). Srednja nosna školjka često ima bulozan izgled, hiperemična je i zadebljana.

Kod anemije sluznice u području srednjeg nosnog prolaza otkriva se znak obilnog gnojnog iscjetka iz maksilarnog sinusa koji, kada se glava nagne prema naprijed, kontinuirano teče niz donju nosnu školjku i nakuplja se na dnu nosne šupljine. Njihovo uklanjanje dovodi do novog nakupljanja gnoja, što ukazuje na prisutnost voluminoznog spremnika iscjetka u maksilarnom sinusu. Stražnjom rinoskopijom uočava se prisutnost gnojnih masa u hoanama koje se oslobađaju iz srednjeg nosnog prolaza na stražnji kraj srednje nosne školjke u smjeru nazofarinksa. Često stražnji kraj ove nosne školjke kod kroničnog sinusitisa poprima oblik polipa i povećava se do veličine hoanalnog polipa.

Pregledom zuba odgovarajuće polovice alveolarnog nastavka mogu se otkriti njihove bolesti (duboki karijes, parodontitis, apikalni granulom, fistula u području desni itd.).

Opći simptomi kroničnog sinusitisa. Glavobolje koje se pojačavaju tijekom razdoblja pogoršanja i pri naginjanju glave, kašljanju, kihanju, ispuhivanju nosa, tresenju glave. Kranio-cervikalno-facijalne neuralgične krize koje se javljaju tijekom razdoblja pogoršanja, najčešće u hladnoj sezoni; opći fizički i intelektualni umor; znakovi kroničnog izvora infekcije.

Klinički tijek karakteriziraju razdoblja remisije i pogoršanja. U toploj sezoni mogu se javiti razdoblja prividnog oporavka, ali s početkom hladnog vremena bolest se obnavlja s novom snagom: javljaju se opće i zračeće glavobolje, pojavljuje se mukopurulentni, zatim gnojni i gnojni iscjedak iz nosa, pogoršava se nosno disanje, povećava se opća slabost, raste tjelesna temperatura, u krvi se pojavljuju znakovi opće zarazne bolesti.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Obrasci

Razlikuju se kataralni, gnojni, parijetalno-hiperplastični, polipozni, fibrozni, cistični (mješoviti oblici), komplicirani i alergijski sinusitis.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Dijagnostika kronični maksilarni sinusitis

U fazi procjene anamnestičkih podataka važno je prikupiti informacije o prethodnim respiratornim bolestima, uključujući druge paranazalne sinusitise, akutne respiratorne virusne infekcije. Pacijenta treba detaljno pitati o prisutnosti boli i području gornje čeljusti, stomatološkim pregledima, mogućim manipulacijama i intervencijama na zubima i strukturama alveolarnog nastavka. Potrebno je pitati o prethodnim pogoršanjima bolesti, njihovoj učestalosti, osobitostima liječenja, kirurškim zahvatima na strukturama nosa i paranazalnih sinusa, tijeku postoperativnog razdoblja,

Fizikalni pregled

Palpacija u području projekcije prednjeg zida maksilarnog sinusa kod pacijenta s kroničnim sinusitisom uzrokuje blago pojačanje lokalne boli, koja je ponekad odsutna. Perkusija prednjeg zida sinusa nije dovoljno informativna, budući da se iznad njega nalazi značajna masa mekog tkiva.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Testovi

U nedostatku komplikacija bolesti, opći testovi krvi i urina daju malo informacija.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Instrumentalno istraživanje

Prednja rinoskopija otkriva hiperemiju i edem sluznice nosne šupljine, dok je lumen srednjeg nosnog prolaza često zatvoren. U tim slučajevima se provodi anemizacija sluznice. Patognomonični rinoskopski simptom za sinusitis je "traka gnoja" u srednjem nosnom prolazu, tj. ispod sredine srednje nosne školjke,

Prisutnost polipa u nosnoj šupljini ukazuje na uzrok poremećaja drenažne funkcije prirodnih izlaznih otvora jednog ili više sinusa. Polipozni proces rijetko je izoliran i gotovo uvijek je obostran.

Tijekom orofaringoskopije pozornost se posvećuje karakteristikama sluznice desni, stanju zuba na strani upaljenog maksilarnog sinusa, karijesnim zubima i ispunima. Ako postoji plombirani zub, izvodi se perkusija njegove površine; u slučaju patoloških promjena na njemu, bit će bolno. U tom slučaju obavezna je konzultacija sa stomatologom.

Neinvazivna dijagnostička metoda je diafanoskopija s Heringovom lampom. U zamračenoj prostoriji uvodi se u usnu šupljinu pacijenta, koji zatim čvrsto hvata njezinu bazu usnama. Prozirnost upaljenog maksilarnog sinusa uvijek je smanjena. Metoda je obavezna za primjenu kod trudnica i djece. Treba imati na umu da smanjenje intenziteta sjaja maksilarnog sinusa ne ukazuje uvijek na razvoj upalnog procesa u njemu.

Glavna metoda instrumentalne dijagnostike je radiografija. Ako je potrebno, tijekom dijagnostičke punkcije izvodi se rendgenski snimak s kontrastom sinusa, uvodeći 1-1,5 m kontrastnog sredstva u njegov lumen. Najbolje ga je uvesti izravno u rendgenskoj sobi. Preporučuje se provođenje postupka dok pacijent leži na leđima prije snimanja u poluaksijalnoj projekciji, a zatim - u lateralnoj, na strani upaljenog sinusa. Ponekad se na rendgenskim snimkama s kontrastnim sredstvom može vidjeti zaobljena sjena u području alveolarnog nastavka, što ukazuje na prisutnost ciste, ili simptom "nazubljenosti", što ukazuje na prisutnost polipa u lumenu sinusa.

CT može pružiti točnije podatke o prirodi razaranja u stijenkama maksilarnog sinusa, uključenosti drugih paranazalnih sinusa i obližnjih struktura facijalnog kostura u upalni proces. MRI pruža više informacija ako postoje mekotkivne formacije u lumenu sinusa.

U nedostatku jasnih dokaza o prisutnosti upalnog procesa u maksilarnom sinusu, ali prisutnosti neizravnih znakova, dijagnostička punkcija može se izvesti pomoću Kulikovsky igle. Igla se umetne u svod donjeg nosnog prolaza, zatim se okrene zakrivljenim dijelom medijalno i probije se stijenka sinusa.

Druga metoda invazivne dijagnostike je endoskopija, koja omogućuje razjašnjenje prirode i karakteristika upalnog procesa izravnim vizualnim pregledom. Studija se provodi nakon mikromaksilarne antrotomije pomoću trokara ili rezača umetanjem optičkog endoskopa s određenim kutom gledanja.

Diferencijalna dijagnoza

Prije svega, potrebno je razlikovati bolest od trigeminalne neuralgije, kod koje su bolovi "pekuće" prirode, pojavljuju se iznenada, njihov izgled može biti izazvan stresnom situacijom ili preseljenjem iz tople prostorije na ulicu, gdje je temperatura niža. Bolovi su paroksizmalne prirode, izraženi palpacijom vlasišta, često popraćeni parestezijom i sinestezijom polovice lica. Pritisak na izlazne točke grana trigeminalnog živca uzrokuje oštru bol, za razliku od pacijenata sa sinusitisom.

Kada lokalna glavobolja dominira kliničkim simptomima i nema iscjetka iz nosa, odlučujući element diferencijalne dijagnoze je anemija sluznice srednjeg nosnog prolaza, nakon čega se u nosnoj šupljini pojavljuje eksudat ili „traka gnoja“, što ukazuje na začepljenje prirodnog izlaza maksilarnog sinusa.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Prisutnost dentalne ili oralne patologije zahtijeva konzultaciju sa stomatologom. Po potrebi, sanitarne mjere: liječenje karijesnih zuba, vađenje istih ili korijena itd. Ponekad može biti potrebna konzultacija s maksilofacijalnim kirurgom. U slučaju kliničkih znakova trigeminalne neuralgije, indicirana je konzultacija s neurologom radi temeljite diferencijalne dijagnostike.

Liječenje kronični maksilarni sinusitis

Ciljevi liječenja kroničnog sinusitisa su: obnova drenaže i prozračivanja zahvaćenog sinusa, uklanjanje patološkog iscjetka iz njegovog lumena, poticanje reparativnih procesa.

Indikacije za hospitalizaciju

Prisutnost znakova pogoršanja kroničnog sinusitisa: jaka lokalna bol, iscjedak iz nosa na pozadini hipertermije, potvrđeni radiološki znakovi bolesti, kao i nedostatak učinka konzervativnog liječenja unutar 2-3 dana, pojava kliničkih znakova komplikacija.

Liječenje kroničnog sinusitisa bez lijekova

Fizioterapeutski tretman: elektroforeza s antibioticima na prednjoj stijenci sinusa, fonoforeza hidrokortizona, uključujući u kombinaciji s oksitetraciklinom, izlaganje ultrazvuku ili ultravisokim frekvencijama na području sinusa, zračenje terapijskim helij-neonskim laserom, intrasinusna fonoforeza ili zračenje helij-neonskim laserom.

Kod "svježih" oblika kroničnog sinusitisa, koji su karakterizirani zahvaćenošću sluznice sinusa i ograničenih područja periosta u patološki proces, izlječenje se može postići nekirurškim metodama (kao kod akutnog sinusitisa), uključujući punkcije, drenažu, uvođenje proteolitičkih enzima u sinus s naknadnim ispiranjem sinusa, uklanjanje liziranog gnoja i uvođenje antibiotika pomiješanih s hidrokortizonom. Nekirurško liječenje daje brz učinak uz istovremeno saniranje uzročnih žarišta infekcije odontogene ili limfadenoidne lokalizacije, uz korištenje ljekovitih učinaka na endonazalne strukture, kao i uklanjanje polipoznih formacija iz nosne šupljine radi poboljšanja drenažne funkcije preostalih paranazalnih sinusa. Antialergijske mjere s primjenom antihistaminika od velike su važnosti u nekirurškom liječenju.

SZ Piskunov i suradnici (1989.) predložili su originalnu metodu liječenja kroničnog sinusitisa korištenjem lijekova na bazi polimera. Autori navode antibiotike, kortikosteroide i enzime kao lijekove, a derivati celuloze (metilceluloza, natrijeva sol CMC-a, hidroksipropilmetilceluloza i polivinil alkohol) mogu se koristiti kao polimerni nosač.

Ponovljeni preventivni tečajevi provedeni tijekom hladne sezone, kada se posebno često javljaju pogoršanja kroničnog sinusitisa, u pravilu ne dovode uvijek do potpunog oporavka, čak i ako se poduzme niz preventivnih mjera i radikalno se eliminiraju čimbenici rizika za ovu bolest (liječenje žarišta infekcije, jačanje imunološkog sustava, uklanjanje loših navika itd.).

Dakle, unatoč kontinuiranom poboljšanju nekirurških metoda liječenja upalnih bolesti paranazalnih sinusa, njihov broj se u posljednje vrijeme nije smanjio, a prema nekim podacima čak se i povećao. Prema mnogim autorima, to je posljedica i tendencije promjene patomorfoze mikrobiote u cjelini i promjena na gore u imunološkoj obrani tijela. Kao što su primijetili V.S. Agapov i sur. (2000.), stanje imunodeficijencije prema različitim pokazateljima opaža se kod gotovo 50% zdravih donora, a njegov stupanj raste s razvojem upalnog procesa u tijelu. To je dijelom posljedica povećanja oblika mikroorganizama otpornih na antibiotike kao rezultat raširene i ponekad neracionalne upotrebe bioloških antibakterijskih lijekova, kao i općih promjena u tijelu prema slabljenju sistemske i lokalne homeostaze pri primjeni kemoterapijskih sredstava, utjecaja nepovoljnih okolišnih kućnih i industrijskih uvjeta te drugih čimbenika rizika. Sve to dovodi do smanjenja aktivnosti imunološke i nespecifične reaktivnosti, poremećaja neurotrofičkih funkcija kako na razini makrosustava tako i u području staničnih membrana. Stoga je u kompleksnom liječenju pacijenata s bolestima paranazalnih sinusa i ORL organa općenito, uz općeprihvaćena simptomatska i antibakterijska sredstva, potrebno uključiti imunomodulatornu i imunokorektivnu terapiju.

Trenutno, unatoč prilično kompletnom arsenalu medicinskih sredstava koja utječu na reaktivnost organizma u cjelini i lokalne reparativno-regenerativne procese rana, nemoguće je sa sigurnošću govoriti o postojanju znanstveno provjerenog složenog sustava koji učinkovito „djeluje“ u navedenom smjeru. U većini slučajeva, propisivanje odgovarajućih lijekova je empirijske prirode i temelji se uglavnom na principu „pokušaja i pogrešaka“. U ovom slučaju, prednost se daje kemijskim i biološkim lijekovima, a sustavnom jačanju imuniteta i nespecifične otpornosti pribjegava se samo kada tradicionalno liječenje ne daje željeni rezultat. Pri korištenju kemijskih lijekova i antibiotika, kako s pravom primjećuju V. Sagapov i sur. (2000.), oni neizbježno ulaze u metabolizam u makroorganizmu, što često dovodi do pojave alergijskih i toksičnih reakcija i, kao posljedica toga, do razvoja značajnih kršenja prirodnih mehanizama specifične i nespecifične zaštite tijela.

Navedene odredbe potiču znanstvenike na traženje novih, ponekad nekonvencionalnih, načina liječenja upalnih bolesti bakterijske geneze u različitim organima i sustavima, uključujući ORL organe i maksilofacijalni sustav. Morfogenetsko, inervacijalno, adaptivno-trofičko, cirkulatorno itd. jedinstvo posljednja dva organska sustava omogućuje nam da govorimo o zajedničkom svojstvu i mogućnosti primjene identičnih principa terapije i identičnih načina liječenja na njih u slučaju kroničnih gnojno-upalnih bolesti.

I u stomatologiji i u otorinolaringologiji razvijaju se metode biljne medicine korištenjem infuzija, uvaraka i ekstrakata biljnog podrijetla. Međutim, osim biljne medicine, postoje i druge mogućnosti korištenja tzv. netradicionalnih sredstava za liječenje patološkog stanja razmatranog u ovom odjeljku. Stoga se pod vodstvom prof. V. S. Agapova razvija novi obećavajući smjer u liječenju kroničnih gnojnih procesa u stomatologiji, što bi vjerojatno trebalo biti zanimljivo ORL stručnjacima. Govorimo o korištenju ozona u kompleksnom liječenju kroničnih tromo gnojnih zaraznih i upalnih bolesti maksilofacijalne regije. Terapijski učinak ozona određen je njegovim visokim oksidacijsko-redukcijskim svojstvima, koja, kada se primjenjuju lokalno, imaju štetan učinak na bakterije (posebno učinkovite na anaerobe), viruse i gljivice. Studije su pokazale da je sistemsko djelovanje ozona usmjereno na optimizaciju metaboličkih procesa u odnosu na proteinsko-lipidne komplekse staničnih membrana, povećanje koncentracije kisika u njihovoj plazmi, sintezu biološki aktivnih tvari, pojačavanje aktivnosti imunokompetentnih stanica, neutrofila, poboljšanje reoloških svojstava i funkcije prijenosa kisika u krvi, kao i stimuliranje učinka na sve procese ovisne o kisiku.

Medicinski ozon je smjesa ozona i kisika dobivena iz ultračistog medicinskog kisika. Metode i područja primjene medicinskog ozona, kao i njegovo doziranje, uglavnom ovise o njegovim svojstvima, koncentraciji i izloženosti, utvrđenima u određenoj fazi liječenja. Pri višim koncentracijama i produljenom djelovanju, medicinski ozon daje izražen baktericidni učinak, pri nižim koncentracijama - potiče reparativne i regenerativne procese u oštećenim tkivima, doprinoseći obnavljanju njihove funkcije i strukture. Na temelju toga, medicinski ozon se često uključuje u kompleksno liječenje pacijenata s tromim upalnim procesima, uključujući gnojne bolesti i nedovoljnu učinkovitost antibakterijskog liječenja.

Spora gnojna upala je patološki proces sa stalnim napredovanjem u hipoergičnom toku, koji je teško liječiti tradicionalnim nekirurškim metodama. Koristeći iskustvo korištenja medicinskog ozona u maksilofacijalnoj i plastičnoj kirurgiji u otorinolaringologiji, moguće je postići značajan uspjeh u složenom liječenju mnogih ORL bolesti, pri čemu učinkovitost liječenja može biti uvelike određena svojstvima medicinskog ozona. Takve bolesti mogu uključivati ozone, kronični gnojni sinusitis i otitis u pre- i postoperativnom razdoblju, apscese, flegmone, osteomijelitis, onkološke procese rana u ORL organima itd.

Lokalna primjena medicinskog ozona sastoji se od uvođenja ozonizirane izotonične otopine natrijevog klorida u periferiju upalnih infiltrata, ispiranja gnojnih rana i šupljina (npr. paranazalnih sinusa, šupljine otvorenog peritonzilarnog apscesa ili šupljine otogenog ili rinogenog apscesa mozga nakon operacije itd.) ozoniziranom destiliranom vodom. Opća ozonska terapija uključuje intravenske infuzije ozonizirane izotonične otopine natrijevog klorida i manju autohemoterapiju, naizmjenično svaki drugi dan.

Liječenje kroničnog sinusitisa lijekovima

Dok se ne dobiju rezultati mikrobiološke pretrage iscjetka, mogu se koristiti antibiotici širokog spektra - amoksicilin, uključujući i u kombinaciji s klavulanskom kiselinom, cefotaksim, cefazolin, roksitromicin itd. Na temelju rezultata kulture treba propisati ciljane antibiotike. Ako nema iscjetka iz sinusa ili se ne može dobiti, nastaviti liječenje prethodnim lijekom. Fenspirid se može propisati kao jedan od lijekova za protuupalnu terapiju. Liječenje antihistaminicima provodi se mebhidrolinom, kloropiraminom, zbastinom itd. Propisuju se vazokonstriktorne kapi za nos (dekongestiv), na početku liječenja - blago djelovanje (otopina efedrina, dimethinden s fenilefrinom, a umjesto uzimanja kapi ili spreja noću može se koristiti gel), ako nema učinka unutar 6-7 dana, liječenje se provodi imidazolnim lijekovima (nafazolin, ksilometazolin, oksimetazolin itd.).

Anemizacija sluznice prednjeg dijela srednjeg nosnog prolaza provodi se pomoću vazokonstriktornih lijekova (otopine adrenalina, oksimetazolina, nafazolina, ksilometazolina itd.).

Kretanje ljekovitih pripravaka provodi se nakon anemizacije sluznice radi uvođenja smjesa ljekovitih pripravaka u sinuse, uključujući antibiotike širokog spektra i suspenziju hidrokortizona. Razlika tlaka, zbog koje se smjesa kreće u lumen sinusa, stvara se kao rezultat izolacije nosne šupljine i nazofarinksa mekim nepcem kada pacijent izgovara samoglasnički zvuk (na primjer, "u") i negativnog tlaka u nosnoj šupljini koji stvara električni aspirator.

Pomoću YAMIK katetera stvara se negativni tlak u nosnoj šupljini, što omogućuje aspiraciju patološkog sadržaja iz paranazalnih sinusa jedne polovice nosa, a njihov lumen ispunjava se lijekom ili kontrastnim sredstvom.

Kirurško liječenje kroničnog sinusitisa

Punkcijsko liječenje sinusitisa u našoj zemlji je "zlatni standard" i koristi se i u dijagnostičke i u terapijske svrhe - za evakuaciju patološkog sadržaja iz njegovog lumena. Ako tekućina za ispiranje tijekom punkcije sinusa sadrži bijele, tamnosmeđe ili crne mase, može se posumnjati na gljivičnu infekciju, nakon čega je potrebno otkazati antibiotike i provesti antifungalno liječenje. Ako se sumnja na anaerobe kao uzročnika (neugodan miris iscjetka, negativan rezultat bakteriološkog pregleda sadržaja), treba provesti oksigenaciju lumena sinusa nakon ispiranja njegove šupljine ovlaženim kisikom tijekom 15-20 minuta.

Ako je potrebna dugotrajna drenaža sinusa i lijekovi se uvode u njegov lumen 2-3 puta dnevno, kroz donji nosni prolaz ugrađuje se posebna sintetička drenaža od termoplastične mase koja se može ostaviti do 12 dana bez narušavanja trofizma tkiva.

Mikro maksilarna sinusotomija izvodi se pomoću posebnih trokara (Kozlova - Carl Zeiss, Njemačka; Krasnozhenz - MFS, Rusija) u središtu prednjeg zida sinusa iznad korijena 4. zuba. Nakon što se lijevak umetne u lumen sinusa, pregledava se krutim endoskopima s optikom od 0° i 30° te se provode naknadne terapijske manipulacije, ispunjavajući zadane zadatke. Obavezni element intervencije je uklanjanje formacija koje ometaju normalno funkcioniranje prirodnog izlaza, te obnova potpune drenaže i aeracije sinusa. Šivanje rane mekog tkiva se ne provodi. U postoperativnom razdoblju provodi se konvencionalna antibakterijska terapija.

Ekstranazalna disekcija prema Caldwell-Lucu izvodi se rezanjem mekih tkiva u području prijelaznog nabora od 2. do 5. zuba kroz prednju stijenku sinusa. Formira se otvor koji je dovoljan za pregled i manipulaciju u njegovom lumenu. Iz sinusa se uklanjaju patološke formacije i iscjedak, a u području unutarnje stijenke i u donjem nosnom prolazu stvara se anastomoza s nosnom šupljinom. Kada se ukloni značajna količina promijenjene sluznice, na dno sinusa postavlja se U-oblikovani režanj iz njezina nepromijenjenog područja. Meka tkiva se čvrsto zašiju.

Daljnje upravljanje

Vazokonstriktori blagog djelovanja koriste se 4-5 dana. U postoperativnom razdoblju potrebna je nježna njega rane - ne koristiti četkicu za zube 7-8 dana, isprati predvorje usne šupljine adstringentnim pripravcima nakon obroka,

Približna razdoblja nesposobnosti za rad u slučaju pogoršanja kroničnog sinusitisa bez znakova komplikacija u slučaju konzervativnog liječenja punkcijama sinusa su 8-10 dana. Primjena ekstranazalne intervencije produžuje razdoblje za 2-4 dana.

Informacije za pacijenta

• Čuvajte se propuha.
• Cijepljenje serumom protiv gripe provesti u jesensko-zimskom razdoblju.
• Kod prvih znakova akutne respiratorne virusne infekcije ili gripe, obratite se stručnjaku.
• Ako liječnik preporuči, provedite kiruršku sanaciju nosne šupljine kako biste obnovili nosno disanje i normalnu arhitekturu njegovih struktura.

Prevencija

Prevencija je održavanje slobodnog nosnog disanja i normalne anatomije struktura nosne šupljine, posebno ostiomeatalnog kompleksa. Prevencija bolesti je poštivanje ispravnog higijenskog režima. Kako bi se spriječio razvoj kroničnog sinusitisa, potrebna je kirurška sanacija struktura nosne šupljine radi vraćanja nosnog disanja.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prognoza

Prognoza je povoljna ako se slijede gore navedeni savjeti i pravila.

[ 40 ]