Liquorhea: znakovi, kako liječiti

U kliničkoj praksi, likvoreja se dijagnosticira kada cerebrospinalna tekućina (liquor cerebrospinalis) iz jednog ili drugog razloga prelazi sustav cerebrospinalne tekućine, gdje ova biološka tekućina kontinuirano cirkulira, pružajući zaštitu mozgu i leđnoj moždini, prehranu njihovim tkivima i uklanjanje metaboličkih produkata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

U odraslih bolesnika s traumatskom ozljedom mozga, incidencija curenja cerebrospinalne tekućine iz nosa iznosi 1,7-6,5% i tri je puta češća od curenja cerebrospinalne tekućine iz uha.

Klinička statistika pokazuje veću stopu – do 10% – posttraumatskog curenja cerebrospinalne tekućine kod prijeloma kostiju baze lubanje. Istovremeno, curenje cerebrospinalne tekućine iz nosa prati najmanje 40 od 100 slučajeva prijeloma kostiju lubanje lica.

U prosjeku, spontana nazalna rinoreja uzrokovana cerebrospinalnom tekućinom čini 3,5% svih slučajeva rinoreje uzrokovane cerebrospinalnom tekućinom.

U neurokirurškoj i ORL-endokirurškoj praksi, incidencija likvornih fistula i postoperativnog curenja likvora prelazi 50% i predstavlja ozbiljan problem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci likvoreja

Stručnjaci glavne uzroke curenja cerebrospinalne tekućine, kao i čimbenike rizika za djelomično izlijevanje cerebrospinalne tekućine, povezuju s prijelomima i ozljedama kralježnice, kod kojih je oštećena dura mater leđne moždine i utvrđuje se posttraumatično curenje cerebrospinalne tekućine.

Postoji i posttraumatski bazal likvor povezan s komplikacijama i posljedicama traumatske ozljede mozga, posebno s prijelomima kostiju lubanjskog svoda (frontalnog) ili njegove baze (etmoidne, temporalne, sfenoidne, okcipitalne kosti).

Ovisno o lokalizaciji curenja cerebrospinalne tekućine kod traumatske ozljede mozga, postoje takve vrste kao što su nazalna likvoreja, odnosno likvoreja iz nosa (rinolikvoreja ili nazalna likvoreja), i otolikvoreja - likvoreja iz uha ili auralna likvoreja.

Često curenje cerebrospinalne tekućine prema van ima jatrogenu etiologiju, kada do postoperativnog curenja cerebrospinalne tekućine dolazi zbog stvaranja likvornih fistula (fistula) tijekom kirurških zahvata na mozgu, na bilo kojem od paranazalnih sinusa (tijekom uklanjanja cista, polipa, tumora), tijekom rinoplastike itd.

Među uzrocima postoperativne likvoreje uha je ugradnja kohlearnih implantata kod osoba s problemima sluha. A razvoj spinalne likvoreje može zakomplicirati izvođenje dijagnostičke i terapijske lumbalne punkcije (šifra za curenje cerebrospinalne tekućine tijekom spinalne punkcije je G97.0) ili epiduralne anestezije - ako se ne slijedi tehnika izvođenja ovih manipulacija.

Simptomatska likvoreja opaža se zbog poremećaja integriteta moždanih ventrikula ili subarahnoidnih cisterni (cisternae subarachnoidales) koje ulaze u cerebrospinalni likvor tijekom upale mozga (encefalitis) i njegovih membrana (meningitis). Ova vrsta curenja likvora karakteristična je i za kongenitalne anomalije u obliku moždanih hernija - meningokele, te kongenitalne defekte labirinta uha, te tumore leđne moždine i mozga (osobito u hipofizi).

Razlozi zašto se netraumatska - spontana likvoreja iz nosa može pojaviti i povremeno prestati mogu biti povezani i s idiopatskim porastom intrakranijalnog tlaka i s defektima u kostima sfenoidnog sinusa ili etmoidnog labirinta, posebno etmoidne kosti - u slučajevima relativno visokog položaja maksilarnog sinusa.

[ 9 ], [ 10 ]

Faktori rizika

Prema istraživačkim podacima, osim neurokirurške ili otorinolaringološke kirurške intervencije i navedenih manipulacija, faktori rizika mogu uključivati intrakranijski rastuće (duboko u subarahnoidni prostor) tumore mozga i kongenitalne ciste ispunjene cerebrospinalnom tekućinom.

Također, prisutnost hidrocefalusa i akromegalije povezane s razvojem adenoma hipofize; genetski određene anatomske abnormalnosti koštanih struktura lubanje ili moždanih ovojnica; sindrom praznog selle, kao i nasljedna kolagenoza, poznata kao Marfanov sindrom, igraju glavnu ulogu u razvoju spontano nastale nazalne cerebrospinalne likvorne rinoreje.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Kod prijeloma kostiju ili operacija na mozgu i leđnoj moždini, patogeneza likvoreje posljedica je činjenice da oštećenje njihove tvrde ljuske može dovesti do stvaranja fistule ili hernijalne vrećice u zoni prijeloma (ili one s defektom zatvaranja kirurškog šava). U oba slučaja, likvorni sustav prestaje biti hermetičan.

Kroz fistulu, cerebrospinalna tekućina slobodno curi iz subarahnoidnog prostora spinalnog živca, a to je curenje cerebrospinalne tekućine iz spinalnog živca.

Pod utjecajem intrakranijalnog tlaka, kila perforira, a zatim cerebrospinalna tekućina teče u epiduralni prostor spinalnog kanala ili izlazi iz subarahnoidnog prostora mozga ispunjenog cerebrospinalnom tekućinom (smještenom ispod arahnoidne membrane). Odatle, kroz nosnu komisuru mozga, cerebrospinalna tekućina ulazi u sinuse i istječe kroz nosne prolaze, a u slučaju aurikularne cerebrospinalne tekućine - iz vanjskog slušnog kanala.

Osim toga, iz različitih razloga, integritet cerebrospinalnih likvorskih kanala pia mater mozga može biti poremećen, što povećava rizik od spontanog curenja likvora iz nosa.

Veća učestalost curenja cerebrospinalne tekućine kod prijeloma kostiju baze lubanje objašnjava se lokalizacijom cisterni ispunjenih cerebrospinalnom tekućinom u subarahnoidalnom prostoru ove regije.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi likvoreja

Prvi znakovi nazalne likvoreje su ispuštanje gotovo bezbojne prozirne tekućine kroz jedan od nosnih prolaza. Curenje se obično pojačava ako se glava nagne prema naprijed. Kod otolikvoreje, cerebrospinalna tekućina intenzivnije teče iz ušnih kanala kada se glava nagne na stranu, a sluh u tom uhu može se smanjiti.

Ružičasta nijansa izlučene cerebrospinalne tekućine ukazuje na prisutnost krvi u njoj.

Simptomi curenja cerebrospinalne tekućine iz nosa mogu se manifestirati i kao noćni kašalj, što se objašnjava protokom cerebrospinalne tekućine u dišne putove u ležećem položaju.

Budući da se intrakranijalni tlak može smanjiti, glavobolje nisu isključene. A intenzivna spinalna likvoreja popraćena je općom dehidracijom tijela i povećanom suhoćom kože.

Komplikacije i posljedice

Koja je opasnost od likvoreje? Kada volumen likvoreje istekne i nije kompenziran, smanjuje se njezina resorpcija, intrakranijalni tlak i punjenje moždanih žila krvlju, što je prepuno atrofije tkiva i oštećenja moždanih struktura, što dovodi do funkcionalnih poremećaja središnjeg i autonomnog živčanog sustava - sve do razvoja terminalnog stanja.

Osim toga, različite vrste likvoreje karakteriziraju posljedice i komplikacije povezane s dodavanjem infekcije. Dakle, u nedostatku odgovarajućeg liječenja, nazalna likvoreja može dovesti do meningitisa, encefalitisa, upale moždanih ventrikula (ependimitis), intrakranijalnog nakupljanja zraka (pneumocefalus), kao i upale bronha i želuca (ako pacijent proguta iscurelu cerebrospinalnu tekućinu).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dijagnostika likvoreja

Sveobuhvatna dijagnostika likvoreje uključuje analizu cerebrospinalne tekućine koja procuri, kao i test na uljnu mrlju koja ostaje kada se tkivo s uzorkom tekućine izlučene iz nosa ili uha osuši.

Instrumentalna dijagnostika se koristi primjenom rinoskopije, otoskopije, radiografije, CT-a i magnetske rezonancije mozga (leđne moždine).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diferencijalna dijagnoza

Za identifikaciju mogućeg rinitisa ( alergijskog ili seroznog), upale labirinta unutarnjeg uha, kao i neoplazmi u mozgu ili paranazalnim sinusima, provodi se diferencijalna dijagnostika.

Liječenje likvoreja

Konzervativno liječenje likvoreje – u bolničkim uvjetima, uz mirovanje u krevetu (s podignutim uzglavljem kreveta u slučaju rino- ili otolikvoreje) – uključuje uzimanje lijekova koji pomažu u smanjenju intrakranijalnog tlaka, a u tu svrhu propisuju se diuretici (osmotski ili petljski), kao i derivati acetazolamida koji usporavaju proizvodnju likvora – Diacarb ili Diumeride (0,25 g dnevno).

Osim toga, koriste se antiedemski i protuupalni lijekovi iz skupine kortikosteroida (parenteralno), antibiotici iz skupine cefalosporina (ovisno o stanju pacijenta - parenteralno ili oralno), kao i analgetski i protuupalni lijekovi iz skupine NSAID-a (u tabletama ili intramuskularno).

Ako diuretici i Diacarb nisu dovoljno učinkoviti, a tlak cerebrospinalne tekućine je povišen, koristi se spinalna punkcija s ugradnjom lumbalne drenaže.

Operacija može biti potrebna zbog curenja cerebrospinalne tekućine - posttraumatskog, postoperativnog ili spontanog. A glavni zadaci kirurške intervencije (endoskopske transnazalne ili transkranijalne) su uklanjanje ciste, ispravljanje defekta ili zatvaranje likvorske fistule kako bi se zaustavilo curenje likvora i vratilo hermetičko stanje lubanje.

Prevencija

Ne postoje specifična sredstva za sprječavanje curenja cerebrospinalne tekućine kod pacijenata, a medicinske preporuke odnose se na neurokirurško liječenje kraniocerebralnih ozljeda i tehnike izvođenja operacija na kralježnici, mozgu, paranazalnim sinusima te postupke poput spinalne punkcije.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognoza

Uz sve negativne posljedice curenja cerebrospinalne tekućine i moguće komplikacije ove patologije, teško je predvidjeti njezin ishod. Međutim, liječenje curenja cerebrospinalne tekućine uzrokovanog umjerenom TBI uspješno je u dvije trećine slučajeva i ograničeno je na terapiju lijekovima.