Maligni tumori jajnika

Primarni rak je maligni tumor koji prvenstveno zahvaća jajnik. Sekundarni rak jajnika (cistadenokarcinom) je najčešći maligni tumor ovog organa. Najčešće se razvija u seroznim, rjeđe mucinoznim cistadenomima. Sekundarne lezije jajnika uključuju endometrioidni cistadenokarcinom, koji se često razvija kod mladih žena koje pate od primarne neplodnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Incidencija se kreće od 3,1 slučaja na 100 000 žena u Japanu do 21 slučaja na 100 000 žena u Švedskoj. Diljem svijeta više od 200 000 žena godišnje oboli od raka jajnika, a oko 100 000 umre od te bolesti. Rak epitela najčešće se javlja kod bjelkinja u industrijaliziranim zemljama sjeverne i zapadne Europe i Sjeverne Amerike, a najrjeđe u Indiji i Aziji.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Faktori rizika

• poremećaji menstrualnog ciklusa: rana menarha, rana (prije 45 godina) ili kasna (nakon 55 godina) menopauza, krvarenje iz maternice;
• reproduktivna funkcija (neplodnost);
• fibroidi maternice;
• genitalna endometrioza;
• hiperplastični procesi endometrija;
• operacije tumora unutarnjih genitalnih organa uz očuvanje jednog ili oba jajnika;
• bolesti mliječnih žlijezda (mastopatija, fibroadenomatoza).

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Klinički tijek malignih tumora jajnika karakterizira agresivnost, kratko razdoblje udvostručenja tumora i univerzalna priroda metastaza. Regionalni limfni čvorovi za jajnike su ilijakalni, lateralni sakralni, paraaortalni i ingvinalni limfni čvorovi. Put implantacije udaljenih metastaza je dominantan - u parijetalni i visceralni peritoneum, pleuru, karcinomatozni ascites i hidrotoraks. Limfogene metastaze (u paraaortalne i ilijakalne kolektore) opažaju se u 30-35% primarnih pacijenata. Hematogene metastaze u plućima i jetri nikada nisu izolirane. Često se utvrđuju na pozadini opsežne implantacije i limfogene diseminacije.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi maligni tumori jajnika

Maligni tumori jajnika karakteriziraju se sljedećim simptomima: bol u trbuhu (vučenje, stalna, pojačavajuća, iznenadna, paroksizmalna itd.), promjene općeg stanja (umor, slabost, suha usta itd.), gubitak težine, povećanje trbuha, promjene u menstrualnoj funkciji, pojava acikličkog krvavog iscjetka iz genitalnog trakta itd.

Faze

Trenutno onkologija koristi TNM klasifikaciju malignih tumora jajnika:

T – primarni tumor.

• T0 – primarni tumor nije otkriven.
• T1 – tumor je ograničen na jajnike.
  • T1A – tumor je ograničen na jedan jajnik, nema ascitesa.
  • T1B – tumor je ograničen na oba jajnika, nema ascitesa.
  • T1C - tumor je ograničen na jedan ili oba jajnika, u abdominalnom lavažu prisutni su ascites ili maligne stanice.
• T2 – tumor zahvaća jedan ili oba jajnika s proširenjem na parametrije.
  • T2A - tumor s proširenjem i/ili metastazama u maternicu i/ili jedan ili oba jajovoda, ali bez zahvaćenosti visceralnog peritoneuma i bez ascitesa.
  • T2B – tumor se širi na druga tkiva i/ili zahvaća visceralni peritoneum, ali bez ascitesa.
  • T2C - tumor se širi u maternicu i/ili jedan ili oba jajovoda i/ili druga zdjelična tkiva. Ascites.
• T3 - tumor zahvaća jedan ili oba jajnika, proteže se u tanko crijevo ili omentum, ograničen je na zdjelicu ili postoje intraperitonealne metastaze izvan zdjelice ili u retroperitonealnim limfnim čvorovima.

N – regionalni limfni čvorovi.

• N0 - nema znakova oštećenja regionalnih limfnih čvorova.
• N1 – postoji oštećenje regionalnih limfnih čvorova.
• NX – nedovoljno podataka za procjenu stanja regionalnih limfnih čvorova.

M – udaljene metastaze.

• M0 – nema znakova udaljenih metastaza.
• Ml – postoje udaljene metastaze.
• MX – nedovoljno podataka za određivanje udaljenih metastaza.

U praksi se koristi klasifikacija raka jajnika ovisno o stadiju tumorskog procesa, što se određuje na temelju kliničkog pregleda i tijekom operacije.

Stadij I – tumor je ograničen na jajnike:

• Stadij 1a – tumor je ograničen na jedan jajnik, nema ascitesa;
• Stadij 16 – tumor je ograničen na oba jajnika;
• Stadij 1b – tumor je ograničen na jedan ili oba jajnika, ali postoji jasan ascites ili se u ispirku otkrivaju atipične stanice.

Stadij II – tumor zahvaća jedan ili oba jajnika i širi se u područje zdjelice:

• Stadij IIa – širenje i/ili metastaze na površini maternice i/ili jajovoda;
• Stadij IIb – širenje na druga zdjelična tkiva, uključujući peritoneum i maternicu;
• Stadij IIb – proširen kao u IIa ili II6, ali postoji očit ascites ili se u ispircima otkrivaju atipične stanice.

Stadij III – širenje na jedan ili oba jajnika s metastazama u peritoneum izvan zdjelice i/ili metastazama u retroperitonealne limfne čvorove:

• Stadij IIIa – mikroskopske metastaze u peritoneumu;
• Stadij IIIb – makrometastaze u peritoneumu manje ili jednake 2 cm;
• Stadij IIIb – metastaze u peritoneumu veće od 2 cm i/ili metastaze u regionalnim limfnim čvorovima i omentumu.

Stadij IV – proširenje na jedan ili oba jajnika s udaljenim metastazama (udaljeni limfni čvorovi, jetra, pupak, pleura). Ascites.

[ 17 ], [ 18 ]

Dijagnostika maligni tumori jajnika

Dob pacijenta, koja određuje učestalost pojave različitih tumora, napredovanje bolesti i prognozu liječenja.

Pacijentova profesija, posebno ona povezana s izloženošću nepovoljnim proizvodnim i okolišnim čimbenicima, može biti faktor rizika za razvoj tumorskih procesa.

Opći pregled: boja kože, gubitak težine, oticanje nogu, povećanje trbuha, stanje perifernih limfnih čvorova, palpacija trbuha (veličina, bolnost, pokretljivost, konzistencija tumora, prisutnost ascitesa).

Ginekološki pregled i vaginalno-rektalni pregled: stanje vrata maternice i tijela maternice, prisutnost tumora u dodacima, njegova veličina, konzistencija, povezanost s okolnim organima, stanje rektovaginalnog septuma, Douglasove vrećice i parametrija.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Dodatne metode istraživanja

Ultrazvuk zdjeličnih organa, kompjuterizirana tomografija i magnetska rezonancija, punkcija Douglasove vrećice s naknadnim citološkim pregledom ispirka, dijagnostička laparoskopija (laparotomija) s ekspresnom biopsijom i uzimanjem briseva-otisaka radi razjašnjenja histotipa tumora te revizija trbušnih organa (u slučaju malignog tumora određuje se opseg širenja procesa).

Kako bi se razjasnilo stanje susjednih organa i značajke topografije tumora, indicirana je irigoskopija, ekskretorna urografija, fibrogastroskopija, rendgenski pregled prsnih organa itd.

Imunološke metode za ranu dijagnozu raka jajnika – određivanje tumorskih biljega CA-125 (za serozni i slabo diferencirani adenokarcinom), CA-119 (za mucinozni cistadenokarcinom i endometrioidni cistadenokarcinom), glikoproteinskog hormona (za granulozocelularni i mucinozni rak jajnika).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liječenje maligni tumori jajnika

Osnovni principi liječenja pacijenata s različitim tumorima jajnika

Benigni tumori - U reproduktivnoj dobi (do 45 godina) - uklanjanje materničnih dodataka na zahvaćenoj strani. U slučaju bilateralnih tumora u mladih žena - resekcija tumora s mogućim očuvanjem tkiva jajnika. U pre- i postmenopauzi - supravaginalna amputacija ili ekstirpacija maternice s dodacima.

Maligni tumori - U stadijima I i II liječenje započinje kirurškim zahvatom (ekstirpacija maternice s dodacima i uklanjanje velikog omentuma), nakon čega slijedi kemoterapija. U stadijima III i IV liječenje započinje polikemoterapijom, nakon čega slijedi citoreduktivna operacija (maksimalno moguće uklanjanje tumorskih masa i metastaza, supravaginalna amputacija ili ekstirpacija maternice s dodacima, uklanjanje velikog omentuma i metastatskih čvorova). Nakon toga, ponovljeni ciklusi polikemoterapije.

Granični tumori - Indicirana je ekstirpacija maternice s dodacima i omentektomija. Kod mladih žena moguća je operacija očuvanja organa (uklanjanje tumora i resekcija velikog omentuma), koja se nadopunjuje s nekoliko ciklusa adjuvantne polikemoterapije (osobito u slučaju invazije tumorske kapsule ili prisutnosti implantacijskih metastaza).

Trenutno se smatra adekvatnim sveobuhvatno liječenje pacijenata s malignim tumorima jajnika: kombinacija kirurškog zahvata s polikemoterapijom i/ili daljinskim zračenjem zdjelice i trbušne šupljine. U većini slučajeva poželjno je započeti liječenje kirurškim zahvatom. U slučaju ascitesa i hidrotoraksa, pripravci platine mogu se primijeniti u trbušnu ili pleuralnu šupljinu. Polikemoterapija uključuje nekoliko antitumorskih lijekova s različitim mehanizmima djelovanja. U postoperativnom razdoblju polikemoterapija se provodi nakon dobivanja rezultata histološkog pregleda odstranjenih organa.

Standardni režimi za polikemoterapiju raka jajnika

Shema	Sastav, tečaj
SR	Cisplatin – 75 mg/ m2 i ciklofosfamid 750 mg/ m2 intravenski svaka 3 tjedna, 6 ciklusa
SAR	Cisplatin – 50 mg/ m2, doksorubicin 50 mg/ m2 i ciklofosfamid 500 mg/m2 intravenski svaka 3 tjedna, 6 ciklusa
Taksani	Paklitaksel – 135 mg/m2 / 24 h, cisplatin 75 mg/ m2 intravenski svaka 3 tjedna, 6 ciklusa

Većina lijekova ima nuspojave povezane s potiskivanjem hematopoeze u koštanoj srži i razvojem leukopenije, trombocitopenije, čija se maksimalna težina javlja do kraja drugog tjedna nakon tečaja. U tom smislu, potrebno je pratiti krvnu sliku i prekinuti liječenje antitumorskim lijekovima kada broj leukocita padne ispod 3 x 10 ⁶ /l, a trombocita ispod 1 x 10 ⁶ /l.

Pacijentova tolerancija lijekova i težina reakcija koje se javljaju tijekom njihove upotrebe također su od značajne važnosti. Posebno, primjena ciklofosfamida uzrokuje mučninu, povraćanje, alopeciju, ponekad bolove u mišićima i kostima, glavobolju, a u rijetkim slučajevima toksični hepatitis i cistitis.

U fazi kemoterapije potrebno je težiti postizanju potpune regresije bolesti (nestanak svih manifestacija bolesti, normalizacija razine CA-125), a zatim učvrstiti učinak provođenjem 2-3 dodatna ciklusa. Nakon postizanja djelomične regresije, kemoterapiju treba nastaviti do trenutka kada se tijekom posljednja dva ciklusa liječenja uoči stabilizacija procesa, procijenjena veličinom rezidualnih tumorskih masa i vrijednošću tumorskih markera. U tim slučajevima, broj ciklusa liječenja za većinu pacijenata kreće se od 6 do 12, ali ne manje od 6.

Za određivanje doze kemoterapijskih lijekova izračunava se površina tijela (u m2) ^. U prosjeku, s visinom od 160 cm i tjelesnom težinom od 60 kg, površina tijela je 1,6 m2 ^, s visinom od 170 cm i težinom od 70 kg - 1,7 ^m2.

Trenutno, radioterapija nije neovisna metoda liječenja pacijenata s tumorima jajnika i preporučuje se kao jedna od faza kombiniranog liječenja u postoperativnom razdoblju. Postoperativna radioterapija indicirana je za pacijentice s kliničkim stadijem I i II, kao i u stadiju III nakon citoreduktivnih kirurških zahvata koji smanjuju volumen tumorskih masa u trbušnoj šupljini. Najčešće se distantna gama terapija koristi na trbušnu šupljinu u dozi od 22,5-25 graya uz dodatno zračenje male zdjelice (do 45 g). U tim stadijima postoperativno zračenje nadopunjuje se "preventivnom" kemoterapijom tijekom 2-3 godine. Radioterapija pacijenata s malignim tumorima jajnika kliničkog stadija IV ostaje neriješen problem, budući da se prisutnost velikih tumorskih masa i/ili izljeva u seroznim šupljinama smatra kontraindikacijom za radioterapiju. Kod takvih pacijenata, izbor dodatnih metoda liječenja uz operaciju treba se odlučiti u korist kemoterapije.

Prema Međunarodnoj federaciji opstetričara i ginekologa (RGO), petogodišnje preživljavanje za sve stadije raka jajnika ne prelazi 30-35%, petogodišnje preživljavanje u stadiju I iznosi 60-70%; II - 40-50%; III - 10-15%; stadij IV - 2-7%.

Prevencija

1. Periodični pregledi (2 puta godišnje) ultrazvukom zdjeličnih organa (1 put godišnje) žena s faktorima rizika za rak jajnika: menstrualna i reproduktivna disfunkcija, fibroidi maternice, benigne ciste jajnika, kronične upalne bolesti dodataka maternice itd.
2. Korekcija anovulacije i hiperstimulacije ovulacije steroidnom kontracepcijom (primarna prevencija raka jajnika).
3. Suvremena dijagnostika benignih i graničnih tumora jajnika i njihovo kirurško liječenje (sekundarna prevencija raka jajnika).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prognoza

Petogodišnje stope preživljavanja (zaokružene na najbliži cijeli broj) za epitelni rak jajnika prema FIGO stadiju su sljedeće:

• Stadij IA - 87%
• Stadij IB - 71%
• Stadij IC - 79%
• Stadij IIA - 67%
• Stadij IIB - 55%
• Stadij IIC - 57%
• Stadij IIIA - 41%
• Stadij IIIB - 25%
• Stadij IIIC - 23%
• Stadij IV - 11%

Sveukupno, preživljavanje je oko 46%.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]