Nefroptoza (prolaps bubrega).

Nefroptoza (prolaps bubrega) je stanje patološke pokretljivosti bubrega, u kojem se on pomiče iz svog ležišta i njegova pokretljivost pri zauzimanju vertikalnog položaja tijela prelazi fiziološke granice. Raspon normalne pokretljivosti bubrega u stojećem položaju varira od 1 do 2 cm, a na visini dubokog udaha - od 3 do 5 cm. Prekoračenje ovih parametara odredilo je drugi naziv za bolest - patološka pokretljivost bubrega (ren mobile). Kod pacijenata s nefroptozom bubreg lako zauzima i normalan i neuobičajen položaj.

Prije više od četiristo godina, Mesus (1561.) i Fr. de Pedemontium (1589.) postavili su temelje za proučavanje nefroptoze, ali interes za nju traje i danas.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Učestalost nefroptoze uvelike je povezana s konstitucijskim značajkama tijela, životnim uvjetima, prirodom obavljanog posla itd. Prevalencija ove urološke bolesti među ženama (1,54%) deset je ili više puta veća nego među muškarcima (0,12%). To se može objasniti osobitostima strukture i funkcioniranja ženskog tijela: šira zdjelica, slabljenje tonusa trbušne stijenke nakon trudnoće i poroda. U prosjeku se nefroptoza otkriva kod 1,5% žena i 0,1% muškaraca u dobi od 25 do 40 godina, a kod djece - u dobi od 8 do 15 godina. Patološka pokretljivost desnog bubrega opaža se mnogo češće, što je povezano s njegovim nižim položajem i slabim ligamentnim aparatom u usporedbi s lijevim bubregom. Sredinom stoljeća sugerirano je da patološko pomicanje bubrega može biti posljedica nepravilnog razvoja cirkulacije krvi u organu, zbog čega se vaskularna peteljka formira dulje. Osim toga, perirenalno tkivo kod takvih pacijenata je manje razvijeno, što doprinosi dodatnom pomicanju bubrega.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci nefroptoza

Brojni patogenetski čimbenici doprinose promjenama u aparatu bubrežnih ligamenata i predisponiraju razvoj nefroptoze. Glavni uzroci nefroptoze (prolapsa bubrega) su zarazne bolesti koje smanjuju aktivnost mezenhima, kao i nagli gubitak težine i smanjeni mišićni tonus trbušne stijenke. U potonjem slučaju, nefroptoza može biti dio splanhnoptoze.

Abdominalni ligamenti, bubrežno ležište koje tvore fascija, dijafragma i mišići trbušne stijenke te vlastiti fascialni i masni aparat igraju ulogu u održavanju bubrega u normalnom položaju. Desni bubreg fiksiran je peritonealnim naborima koji ga prekrivaju sprijeda i tvore niz ligamenata - lig. hepatorenal i lig. duodenorenale. Lijevi bubreg fiksiran je lig. pancreaticorenale i lig lienorenale. Vlaknasta kapsula, čvrsto srasla s bubrežnom zdjelicom i spaja se s njezinom membranom pri prelasku na bubrežnu peteljku, igra veliku ulogu u fiksiranju organa. Neka od vlaknastih vlakana same bubrežne kapsule dio su fascije koja prekriva dijafragmalnu cruru. Ovaj dio kapsule - lig. suspensorium rents - igra glavnu ulogu fiksiranja.

Masna kapsula bubrega - capsula adiposa renis - igra značajnu ulogu u održavanju ispravnog položaja organa. Smanjenje njezina volumena doprinosi razvoju nefroptoze i rotaciji bubrega oko žila bubrežne peteljke. Osim toga, ispravan položaj organa održava bubrežna fascija i vlaknaste trake u području gornjeg pola bubrega, kao i gusto masno tkivo između njega i nadbubrežne žlijezde. Posljednjih godina brojni autori izrazili su mišljenje da je uzrok nefroptoze generalizirana lezija vezivnog tkiva u kombinaciji s poremećajima hemostaze.

Unatoč stoljećima proučavanja nefroptoze, još uvijek ne postoji konsenzus o važnosti pojedinih anatomskih struktura za fiksiranje bubrega u koritu uz održavanje njegove fiziološke pokretljivosti, koja je neophodna za normalno funkcioniranje.

Posebno mjesto u nastanku i razvoju nefroptoze zauzima trauma, kod koje se zbog rupture ligamenata ili hematoma u području gornjeg segmenta bubrega pomiče iz svog ležišta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi nefroptoza

Za normalno funkcioniranje bubrega nužna je stabilnost tlaka u retroperitonealnom prostoru i pokretljivost organa unutar prvog lumbalnog kralješka. Kada su ti uvjeti ispunjeni, održava se pravilna cirkulacija krvi u bubregu i dolazi do potpunog otjecanja urina. Blago povećanje opsega pokreta bubrega, kako ortostatskih tako i respiratornih, donekle mijenja hemodinamiku organa i stvara uvjete za otjecanje urina iz zdjelice pod povećanim tlakom. Ove promjene su obično slabo izražene i često ne uzrokuju simptome nefroptoze.

Zbog toga je utvrđena velika razlika između broja ljudi s nefroptozom i broja ljudi koji pate od ove bolesti.

Ova činjenica ukazuje na velike kompenzacijske sposobnosti bubrega, što nam omogućuje da govorimo o asimptomatskom tijeku nefroptoze. Često liječnik slučajno otkrije povećanu pokretljivost bubrega prilikom pregleda pacijenta zbog neke druge bolesti. Ponekad taj slučajni nalaz postaje kronološki početak bolesti nefroptoze, budući da pacijenti, a često i liječnici, počinju objašnjavati sve simptome nefroptoze koje pacijent pokazuje ili razvija samo otkrivenom nefroptozom i u toj zabludi odlučuju se na neopravdanu operaciju.

Simptomi pokretnog bubrega u odsutnosti promjena u njegovoj hemo- i urodinamici su oskudni i jedva primjetni. Obično su simptomi nefroptoze ograničeni na umjerenu tupu bol u lumbalnoj regiji, koja se pojačava fizičkim naporom i nestaje u mirovanju ili kada je tijelo u horizontalnom položaju. Bol je refleksne prirode i uzrokovana je napetošću živčanih grana bubrežnog hiluma i njegovog ležišta. Istodobno se javljaju opća slabost, gubitak apetita, crijevne smetnje, gubitak težine, depresija i neurastenija.

Daljnja progresija nefroptoze dovodi do pojave novih ili značajnog pojačanja prethodno postojećih simptoma nefroptoze. Bol može poprimiti karakter bubrežne kolike. Do tog vremena obično se razvijaju komplikacije nefroptoze: pijelonefritis, bubrežna venska hipertenzija, arterijska hipertenzija, hidronefrotska transformacija. U brojnim opažanjima, napad pijelonefritisa, totalna makrohematurija i arterijska hipertenzija prvi su simptomi nefroptoze.

Faze

• Stadij I: pri udisaju se kroz prednji trbušni zid jasno osjeća donji segment bubrega, koji pri izdisaju ponovno prelazi u hipohondrij;
• Stadij II: cijeli bubreg izlazi iz hipohondrija kada je osoba u vertikalnom položaju, ali u horizontalnom položaju se vraća na svoje uobičajeno mjesto ili ga palpirajuća ruka lako i bezbolno ubacuje tamo;
• Stadij III: bubreg ne samo da potpuno izlazi iz hipohondrija, već se i lako pomiče u veliku ili malu zdjelicu.

Zbog osobitosti retroperitonealnog prostora, različite čvrstoće i duljine ligamentnog aparata, bubreg se ne spušta u strogo vertikalnom smjeru. Organ se, u procesu klizanja prema dolje u retroperitonealnom prostoru, okreće oko poprečne osi (žile-vrata-tijelo bubrega), uslijed čega se njegov donji pol približava srednjoj osi tijela, a gornji se pomiče na bočnu stranu, tj. bubreg se zabacuje unatrag. Ako su u I. stadiju nefroptoze te promjene neznatno izražene, tada u II. stadiju rotacija bubrega oko osi doseže značajan stupanj. U tom slučaju, bubrežne žile se oštro rastežu, a njihov promjer se smanjuje. Zabacivanje unatrag i rotacija bubrega dovode do uvijanja žila, dok se promjer bubrežne arterije smanjuje za 1,5-2 puta (što odgovara povećanju njezine duljine). Venski odljev iz spuštenog bubrega još je više usitan, što je povezano s uvijanjem glavne vene oko arterije. S povećanjem patološkog pomaka organa, povećava se i stupanj savijanja uretera, koji je inače dug, tako da u III. stadiju nefroptoze to savijanje može postati fiksno i dovesti do stvaranja perzistentnog proširenja bubrežne zdjelice i čašica zbog kronične opstrukcije otjecanja urina iz zdjelice, tj. do stvaranja pieloektazije.

Nefroptoza stadija II-III može uzrokovati značajan poremećaj bubrežne hemo- i urodinamike te limfnog odljeva. Sužavanje bubrežne arterije kao posljedica njezine napetosti i rotacije uzrokuje ishemiju bubrega, a poremećaj odljeva kroz bubrežnu venu iz istih razloga dovodi do venske hipertenzije. Što, u kombinaciji s poremećajem limfnog odljeva, doprinosi razvoju upalnog procesa - pijelonefritisa, uvelike uzrokujući njegov kronični tijek. Pijelonefritis može dovesti do razvoja priraslica oko bubrega (paranefritis), fiksirajući organ u patološkom položaju (fiksna nefroptoza)! Stalne promjene u patološkom rasponu pokreta bubrega utječu na živčane pleksuse (paraaortalne) vrata organa i njegovu inervaciju.

Promjene u hemodinamici i urodinamici glavni su čimbenici koji stvaraju preduvjete za razvoj pijelonefritisa ili vazorenalne hipertenzije, što pak tvori cjelokupnu kliničku sliku bolesti. Štoviše, hemodinamski poremećaji kod nefroptoze tipičniji su od poremećaja urodinamike gornjeg mokraćnog sustava. Treba napomenuti da venska hipertenzija i ishemija koje se javljaju kod nefroptoze mogu dovesti do prave nefrogene hipertenzije. Potonja je često prolazna i ovisi o položaju tijela. Često se ne dijagnosticira ili se pogrešno dijagnosticira (vegetativno-vaskularna hipertenzija itd.). Istodobno, arterijska hipertenzija kod takvih pacijenata otporna je na liječenje lijekovima.

Prije se vjerovalo da su morfološke i funkcionalne promjene u bubregu s nefroptozom slabo izražene. Međutim, pri pregledu biopsijskog materijala patološki pokretnog bubrega to nije potvrđeno. Najčešćim morfološkim promjenama kod nefroptoze smatraju se tireoidizacija tubula i atrofija njihovog epitela, infiltracija limfoidno-histiocitnim stanicama i neutrofilima. Rjeđe su intersticijska, periglomerularna i perivazalna skleroza, glomeruloskleroza. Kod kombinacije nefroptoze i kroničnog pijelonefritisa češće se opažaju stromalno-stanične i tubulo-stromalne promjene, rjeđe stromalno-vaskularne promjene. Otkrivaju se čak i u stadiju I bolesti i kratkom razdoblju kliničkih manifestacija te se smatraju indikacijom za kirurško liječenje nefroptoze.

Čimbenici koji određuju maksimalnu pokretljivost bubrega i promjene u njegovoj intraorganskoj hemodinamici:

• anatomska i topografska varijabilnost podrijetla vaskularne peteljke i njezina smjera (uzlazni, horizontalni, silazni);
• ograničena strukturna i fiziološka rastezljivost krvnih žila (av renalis).

Zbog toga se bubreg rijetko pomiče u zdjelicu, ali kada se to dogodi, rotira oko vaskularne peteljke, što je odlučujući faktor u pojavi hemodinamskih poremećaja. Potonji ovise o kutu rotacije u svim ravninama, dosežući 70° ili više. Hemodinamski poremećaji koji se javljaju pri rotaciji bubrega izraženiji su nego pri njegovom spuštanju.

Stadij I i II nefroptoze češće se dijagnosticiraju kod djece u dobi od 8-10 godina, a stadij III - u starijoj dobi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikacije i posljedice

Pijelonefritis je najčešća komplikacija nefroptoze.

Kronični pijelonefritis komplicira tijek potonjeg u 45% slučajeva, akutni gnojni pijelonefritis - u 3%, a akutni neopstruktivni pijelonefritis - u 8,7% slučajeva. Otežan venski odljev i poremećen prolaz urina kroz gornje mokraćne putove stvaraju povoljne uvjete za razvoj infekcije u intersticijskom tkivu bubrega. Pijelonefritis oštro pogoršava tijek bolesti. Javljaju se glavobolja, povećan umor, bolovi u trbuhu, vrućica, prolazna hipertenzija.

Hidronefrotska transformacija ne prati uvijek nefroptozu, budući da je opstrukcija odljeva urina kod ove bolesti privremena. Ova komplikacija je tipičnija za fiksnu nefroptozu s fiksnim pregibom uretera. Razvoj hidronefroze moguć je u prisutnosti dodatne žile, strikture uretera, ali hidronefrotska transformacija ili megaureter se javljaju rijetko.

Makro- i mikrohematurija kod nefroptoze obično su posljedica bubrežne venske hipertenzije. Izazivaju se fizičkim naporom, češće se javljaju do kraja radnog dana i mogu potpuno nestati nakon što pacijent miruje ili se nalazi u horizontalnom položaju. Bubrežna venska hipertenzija, karakteristična za nefroptozu, stvara potrebne uvjete za širenje vena fornikalnih zona i stvaranje venskog fornikalnog kanala.

Arterijska hipertenzija kao simptom nefroptoze je vazorenalne prirode, tj. uzrokovana je sužavanjem bubrežne arterije kao odgovor na njezinu napetost i torziju. Prvo se javlja ortostatska arterijska hipertenzija. Kod duljeg postojanja nefroptoze razvija se fibromuskularna stenoza bubrežne arterije zbog mikrotraume njezine stijenke s pravilnom napetošću i torzijom.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dijagnostika nefroptoza

Dijagnoza nefroptoze (prolapsa bubrega) sastoji se od ispitivanja pacijenta. Prilikom ispitivanja može se utvrditi da pojava tupe boli u odgovarajućoj polovici trbuha ili u lumbalnoj regiji ima jasnu vezu s fizičkim naporom, pojačava se u uspravnom položaju (obično u drugoj polovici dana) i smiruje se u vodoravnom položaju i u mirovanju. U slučaju hematurije povezane s nefroptozom, može se utvrditi sličan obrazac. Potrebno je razjasniti koje je bolesti pacijent bolovao, je li bilo nedavnih ozljeda, gubitka težine.

Tijekom pregleda pozornost se posvećuje asteničnom tipu tijela, slabom razvoju masnog tkiva i smanjenom mišićnom tonusu prednjeg trbušnog zida. Tijekom pregleda pacijenta i razgovora s njim posebna se pozornost posvećuje njegovom neuropsihijatrijskom stanju, razjašnjava se priroda glavobolje i prisutnost promjena u funkciji crijeva. Obično se kod pacijenta, posebno u uspravnom položaju, može palpirati spušteni bubreg! Kod svakog pacijenta sa sumnjom na nefroptozu krvni tlak mjeri se u dva položaja - sjedećem i ležećem. Na primjer, ujutro (u mirovanju) krvni tlak se mjeri u horizontalnom položaju pacijenta, zatim u uspravnom položaju nakon umjerene tjelovježbe (hodanje, lagano skakanje). Najtočnijom metodom za dijagnosticiranje arterijske hipertenzije kod nefroptoze smatra se svakodnevno praćenje arterijskog tlaka.

Kromocistoskopija kod nefroptoze relativno rijetko omogućuje otkrivanje kašnjenja u izlučivanju indigo karmina. Samo pacijenti s makrohematurijom, kod kojih je moguće točno utvrditi iz kojeg uretera se krv izlučuje u mjehur, trebaju hitnu cistoskopiju.

Trenutno, dijagnostika nefroptoze uglavnom uključuje korištenje neinvazivnih i minimalno invazivnih tehnika: ultrazvuka, ultrazvučnog Doppler snimanja bubrežnih žila (za otkrivanje hemodinamskih poremećaja), CT-a, MRI-a i digitalne subtrakcijske angiografije. U većini slučajeva, ove metode omogućuju točnu dijagnozu. Ekskretorna urografija koja se izvodi s pacijentom u horizontalnom i vertikalnom položaju ostaje važna. Pomak bubrega određuje se u odnosu na kralješke usporedbom njegovog položaja na rendgenskim snimkama snimljenim u navedenim položajima. Normalna pokretljivost bubrega je visina jednog do jednog i pol kralješka. Izraženija pokretljivost bubrega sugerira nefroptozu, što se može potvrditi ultrazvukom.

Radioizotopska dijagnostika nefroptoze bitna je za određivanje funkcije bubrega i njezinih promjena u stojećem položaju, kada je moguće zabilježiti i izmjeriti stupanj smanjene sekrecije i sporije evakuacije urina. U tom slučaju, otkriveno kršenje sekretorne funkcije bubrega, koje se povećava tijekom dinamičkog promatranja, smatra se dodatnom indikacijom za kirurško liječenje nefroptoze.

Retrogradna pielografija za nefroptozu se izvodi izuzetno rijetko i s velikim oprezom.

U dijagnozi nefroptoze (prolapsa bubrega), posebno komplicirane arterijskom hipertenzijom ili fornikalnim krvarenjem, arteriografija i venografija bubrega u vertikalnom položaju pacijenta nisu izgubile na važnosti. Ove studije omogućuju diferencijalnu dijagnozu s bubrežnom distopijom (prema razini polazišta bubrežne arterije) i utvrđivanje prisutnosti promjena u arterijskom i venskom sustavu organa.

Za odabir metode liječenja, utvrđivanje indikacija za operaciju i dijagnosticiranje splanhnoptoze provodi se rendgenski pregled gastrointestinalnog trakta (GIT).

Laboratorijske pretrage krvi i urina od velike su važnosti u otkrivanju komplikacija nefroptoze, omogućujući dijagnozu latentnog pijelonefritisa (bakteriurija, leukociturija) ili bubrežne venske hipertenzije. U potonjem slučaju opaža se ortostatska hematurija i/ili proteinurija.

[ 21 ]

Diferencijalna dijagnoza

Prije svega, provodi se diferencijalna dijagnostika nefroptoze i bubrežne distopije. U tu svrhu koristi se palpacija, ekskretorna urografija i rijetko retrogradna ureteropijelografija, ali apsolutno točna dijagnoza može se postaviti samo pomoću CT-a i angiografije. Bubrežna distopija karakterizira se odsutnošću pomicanja organa u hipohondriju nakon što se pacijent pomakne iz vertikalnog u horizontalni položaj, ali to se može primijetiti i kod fiksne nefroptoze.

Na ekskretornim urogramima, distopični bubreg koji još nije završio svoju fiziološku rotaciju duž vertikalne osi ima skraćeni, rastegnuti ureter koji se proteže iz bubrežne zdjelice smještene sprijeda ili lateralno. Samo angiografija može utvrditi prisutnost distopije i njezinu vrstu, što dokazuju arterije koje se protežu iz aorte ispod normalne razine. CT i angiografija pomažu u otkrivanju patološke pokretljivosti distopičnog bubrega (na primjer, kod lumbalne distopije) i određivanju potrebne razine fiksacije bubrega prilikom izvođenja nefropeksije u budućnosti.

Prilikom palpacije bubrega često se sumnja na tumor trbušnih organa, vodenicu žučnog mjehura, splenomegaliju, ciste i tumore jajnika, a ako je prisutna hematurija, liječnik mora isključiti mogući tumor bubrega. Vodeće dijagnostičke metode koje se koriste za diferencijalnu dijagnozu nefroptoze i navedenih bolesti su ultrazvuk, CT i aortografija.

U slučaju bubrežne kolike provodi se diferencijalna dijagnostika nefroptoze s akutnim bolestima trbušnih organa i ženskih genitalnih organa.

Liječenje nefroptoza

Koristi se konzervativno i kirurško liječenje nefroptoze. Konzervativno liječenje nefroptoze (prolapsa bubrega) uključuje upotrebu individualno odabranog elastičnog zavoja, koji pacijenti stavljaju ujutro u horizontalnom položaju tijela uz izdisanje prije ustajanja iz kreveta. Nošenje zavoja kombinira se s posebnim setom terapijskih vježbi za jačanje mišića prednjeg trbušnog zida i lumbosakralnih mišića. Većina ovih vježbi izvodi se u ležećem položaju ili na posebnom spravi za vježbanje s podignutim krajem stopala. Vježbe s opterećenjima u stojećem položaju, određeni sportovi vezani uz trčanje, skakanje, dizanje utega, padove oštro su ograničeni ili privremeno zabranjeni.

Iznimka je plivanje, koje ima pozitivan učinak u kompleksnom liječenju nefroptoze. Neki pacijenti moraju mijenjati poslove povezane s dugim hodanjem, nošenjem teških predmeta, vibracijama. Ako je pacijent izgubio puno kilograma prije pojave kliničkih simptoma nefroptoze, liječenje nefroptoze (prolapsa bubrega) kombinira se s pojačanom prehranom kako bi se povećao sloj masnog tkiva oko bubrega. Slijeđenje ovih preporuka, s jedne strane, pomaže u smanjenju stupnja nefroptoze. S druge strane, služi kao prevencija komplikacija uzrokovanih patološkim pomicanjem bubrega.

Nefroptoza, otkrivena slučajno ili kao posljedica ili komponenta opće splanhnoptoze, ne smatra se obveznom indikacijom za operaciju.

Nefroptoza se liječi uglavnom konzervativnim metodama, a samo u rijetkim slučajevima (u 1-5% pacijenata) provodi se kirurško liječenje nefroptoze. Sastoji se od fiksiranja bubrega u njegovo normalno ležište. Nužan uvjet za operaciju je kombinacija snažne i pouzdane fiksacije uz očuvanje fiziološke pokretljivosti bubrega. Istodobno s uklanjanjem patološkog pomaka bubrega, uklanja se i njegova rotacija oko vertikalne osi. Osim toga, operacija ne smije promijeniti položaj fiziološke osi bubrega i dovesti do razvoja upalnog procesa oko njega (osobito u području njegove peteljke i LMS-a).

Indikacije za operaciju nefroptoze:

• bol koja onesposobljava pacijenta:
• pijelonefritis otporan na konzervativno liječenje;
• vazorenalna hipertenzija, obično ortostatska arterijska hipertenzija;
• bubrežna venska hipertenzija s forepkalnim krvarenjem;
• hidronefroza;
• nefrolitijaza.

Kontraindikacije: opća splenomegalija, stariji pacijenti, teške interkurentne bolesti koje nerazumno povećavaju rizik od kirurške intervencije.

Preoperativna priprema ovisi o komplikacijama nefroptoze koje zahtijevaju nefropeksiju. U slučaju pijelonefritisa propisuje se antibakterijsko i protuupalno liječenje; u slučaju fornikalnog krvarenja, hemostatska terapija; u slučaju arterijske hipertenzije, antihipertenzivni lijekovi itd. Tri dana prije operacije, podnožje pacijentovog kreveta podiže se za 20-25 cm kako bi se pacijent prilagodio položaju u kojem će biti nakon operacije. Proučavanje koagulograma je od posebne važnosti, budući da će pacijent nakon operacije dugo vremena biti na mirovanju u krevetu. Osim toga, ovaj položaj tijela osigurava kretanje bubrega prema gore i pomaže u smanjenju ili uklanjanju boli. Istovremeno, pacijenti bi trebali naučiti mokriti ležeći u krevetu.

Od kraja prošlog stoljeća opisano je preko 150 metoda nefropeksije. Oduševljenje raznim metodama njezina izvođenja prije 1930-ih zamijenilo je razočaranje u kirurško liječenje nefroptoze, povezano s visokom učestalošću neuspješnih rezultata. Novi patogenetski aspekti nefroptoze, razjašnjeni 1950-ih, ponovno su probudili interes za problem kirurškog liječenja bolesti. Do tada su mnoge od prethodno opisanih metoda fiksacije bubrega izgubile na značaju i više se nisu koristile. Neke od njih zadržale su, ako ne praktičnu, onda barem povijesnu vrijednost.

Svi postojeći kirurški tretmani nefroptoze mogu se podijeliti u sljedeće skupine:

• fiksacija bubrega šavovima umetnutim u vlaknastu kapsulu ili parenhim organa;
• fiksacija na fibroznu kapsulu bubrega bez šivanja ili korištenja njegovih režnjeva s djelomičnom dekapsulacijom organa;
• fiksacija ekstrarenalnim tkivima (perinefričko tkivo, mišići) bez šivanja ili sa šivanjem fibrozne kapsule.

Najčešće intervencije prve skupine uključuju:

• operacija prema SP Fedorovu: fiksacija bubrega katgutom br. 5 za fibroznu kapsulu do 12. rebra;
• slična tehnika prema Kelly Dodson (1950.) s fiksacijom ne samo na 12. rebro, već i na lumbalne mišiće;
• modifikacija Domingueove metode (1980.), u kojoj se fiksacija suspenzijom nadopunjuje šivanjem paranefričke masti na lumbalne mišiće, podupirući bubreg ispod donjeg pola.

Druga skupina operacija uključuje metode Alberran-Mariona, Vogela i Naratha, čiji je opći princip fiksacija bubrega za 12. rebro pomoću izrezanih režnjeva ili u tunelu fibrozne kapsule.

Kod operacija treće skupine koriste se različiti aloplastični materijali za fiksiranje bubrega na XII ili XI rebro: kapron, najlon, perlon, teflon bez perforacije i s perforacijom u obliku traka, mreža, visećih mreža itd.

Gore navedene operacije nisu pronašle široku primjenu, jer osiguravaju pouzdanu i snažnu fiksaciju bubrega, često dovode do razvoja recidiva, lišavaju bubreg fiziološke pokretljivosti, čime narušavaju njegovu hemo- i urodinamiku. Često nakon njihove provedbe postoji potreba za drugom operacijom. Osim toga, sintetski materijali uzrokuju razvoj značajnog upalnog procesa oko bubrega s stvaranjem ožiljaka, koji također lišavaju organ pokretljivosti i mijenjaju položaj njegove uzdužne osi.

Najfiziološkijim operacijama trenutno se smatraju četvrta skupina, koje omogućuju postizanje nefropeksije pomoću mišićnih režnjeva.

Najuspješnijom se smatra Rivoirova metoda (1954.) u kojoj se bubreg fiksira mišićnim režnjem na 12. rebro, što organu praktički oduzima pokretljivost. Godine 1966. predložena je modifikacija ove intervencije - Pytel-Lopatkinova operacija, koja je pronašla najširu rasprostranjenost. Obično se izvodi pod endotrahealnom anestezijom s kontroliranim disanjem.

Predloženo je nekoliko modifikacija ove intervencije. U prisutnosti dodatne žile u donjem segmentu bubrega, EB Mazo (1966.) predložio je cijepanje mišićnog režnja kako bi se spriječila njegova kompresija. Yu. A. Pytel (1978.) preporučio je da se nefropeksija uvijek izvodi s podijeljenim mišićnim režnjem ne samo radi sigurnije fiksacije organa, već i radi sprječavanja oscilatornih pokreta bubrega na lateralnu i medijalnu stranu. MD Javad-Zade (1976.) predložio je provođenje mišićnog režnja u poprečnom subkapsularnom tunelu ispod donjeg pola bubrega. Yu. S. Tashiev (1976.) koristio je fascialno-mišićni režanj s poprečnog trbušnog mišića za fiksaciju bubrega.

Nakon operacije pacijent obično ostaje u krevetu do 14. dana. Tijekom prvih sedam dana podnožje kreveta podiže se za 10-15 cm. Protuupalna terapija se nastavlja 10-14 dana. Kako bi se spriječilo naprezanje tijekom defekacije, pacijentima se propisuje laksativ i mikroklizme. Nakon prestanka iscjetka iz rane, drenaža se uklanja.

Trenutno je predstavljeno nekoliko novih metoda kirurškog liječenja nefroptoze. Osoblje Omske državne medicinske akademije predložilo je metodu mini-pristupačne nefropeksije, koja se sastoji od korištenja prstenastog retraktora s iluminatorom za formiranje kirurškog polja tipa "bačve" kako bi se smanjila trauma tijekom nefropeksije i održao dovoljan funkcionalni učinak.

Autori iz Jekaterinburga u svom radu koriste metodu minimalno invazivne nefropeksije, čija je osobitost korištenje retroperitoneoskopa i binokularne optike s 4-6-strukim povećanjem, što pomaže u smanjenju broja komplikacija u intra- i postoperativnom razdoblju, smanjenju vremena kirurške intervencije i ranijoj aktivaciji pacijenata u postoperativnom razdoblju.

Zagovornici izvođenja nefropeksije perkutanom nefrostomijom tvrde da je učinkovita u kirurškom liječenju nefroptoze i da se po rezultatima može usporediti s laparoskopskom nefropeksijom (88,2% zadovoljavajućih rezultata). Bit metode je izvođenje perkutane nefrostomije kod nefroptoze. Drenaža nefrostome uklanja se nekoliko dana nakon operacije. Međutim, treba uzeti u obzir da ova operacija uzrokuje ozljedu bubrežnog parenhima, što povećava vjerojatnost komplikacija poput bubrežnog krvarenja, subkapsularnog hematoma bubrega, dugotrajnih nezacjeljujućih fistula, curenja urina, gnojno-upalnih procesa u retroperitonealnom prostoru itd. U vezi s raširenim uvođenjem minimalno invazivnih kirurških metoda liječenja u urološkoj praksi, trenutno se široko koristi metoda laparoskopske nefropeksije.

Tehnika njegove provedbe razlikuje se od tradicionalne operacije prema N.A. Lopatkinu.

U posljednjem desetljeću nefropeksija se sve više izvodi laparoskopski, ali budući da bubreg nije široko izoliran, nemoguće je eliminirati rotaciju organa suspendiranjem za gornji segment. U tom smislu, brojni autori predlažu modificiranu fiksaciju bubrega umjetnim materijalima, posebno podijeljenim režnjem od prolenske mrežice, što omogućuje izravnavanje gore spomenutog nedostatka laparoskopske nefropeksije. Istovremeno, potonja omogućuje postizanje dobrih i zadovoljavajućih udaljenih rezultata u 98,3% slučajeva.

Tehnika laparoskopske nefropeksije

Kirurški zahvat se izvodi iz četiri laparoporta, a pacijent leži na zdravoj strani sa spuštenim uzglavljem operacijskog stola.

Za razliku od tradicionalne operacije prema N.A. Lopatkinu, prerezani fibrozni most duž prednje površine bubrega prekrižen je u sredini. Mišićni režanj iz m. iliopsoasa, čiji je distalni kraj vezan polisorb koncem, postavlja se na prednju površinu bubrega između režnja odljuštene fibrozne kapsule i visoko je fiksiran koncem za masnu kapsulu. Odljušteni listovi fibrozne kapsule postavljaju se na mišićni snop i fiksiraju s 4-6 titanskih kopči.

Nakon što je bubreg fiksiran, stražnji listić parijetalnog peritoneuma zatvara se s nekoliko titanskih kopči ili se šiva atraumatskim koncem pomoću Endostich uređaja ili intraabdominalnim ručnim šavom. Retroperitonealni prostor se drenira tankom cijevi tijekom 12-24 sata.

Pacijenti u postoperativnom razdoblju šest dana strogo miruju u krevetu (uzglavlje kreveta je spušteno). Nedostatak ove verzije laparoskopske nefropeksije (kao i otvorene nefropeksije) smatra se dugim boravkom pacijenta u krevetu.

Fiksacija bubrega polipropilenskom mrežicom omogućuje pacijentu ranu aktivaciju: može hodati sljedeći dan.

Tehnika fiksacije bubrega kod nefroptoze polipropilenskom mrežicom je sljedeća. Pristup se izvodi iz tri laparoporta smještena na zahvaćenoj strani. Trokari promjera 10 i 11 mm postavljaju se na prednji trbušni zid: trokar promjera 10 mm - duž srednjeklavikularne linije u razini pupka, 11 mm - duž prednje aksilarne linije (ispod rebarnog luka) i jedan trokar promjera 5 mm - duž prednje aksilarne linije iznad krila iliuma.

Preporučljivo je umetnuti trokar za laparoskop s kosom optikom duž prednje aksilarne linije u razini pupka.

Traka polipropilenske mrežice širine 2 cm i duljine 7-8 cm fiksira se krznarskom iglom pomoću dvije U-oblikovne ligature kroz rez na koži duljine 1 cm ispod 12. rebra duž prednje skapularne linije na mišiće lumbalne regije. Čvorovi U-oblikovnih šavova uranjaju se duboko u potkožno tkivo, a na ranu na koži nanosi se jedan prekinuti šav. Drugi kraj polipropilenske mrežice uzdužno se prereže za 3-4 cm i fiksira se hernijskim staplerom u obliku slova "V" na prednjoj površini bubrega, pomaknut prema gore retraktorom.

Prilikom izvođenja laparoskopske nefropeksije u ranom postoperativnom razdoblju, fiziološki parametri pokretljivosti bubrega se obnavljaju mnogo ranije (u usporedbi s otvorenom metodom). Ta se činjenica može objasniti nježnijom laparoskopskom tehnikom. Pacijent se aktivira rano nakon operacije, što značajno poboljšava psihoemocionalno stanje pacijenta i predodređuje miran daljnji tijek postoperativnog razdoblja.

Prognoza

Prognoza nefroptoze je povoljna. Recidivi bolesti su rijetki. Izbor kirurške tehnike i prognoza bolesti u cjelini ovise o istodobnim bolestima bubrega (hidronefroza, urolitijaza, pijelonefritis), kod kojih je kirurška intervencija popraćena liječenjem otkrivene nefroptoze.